Estapedotomía (Endaural)

La otosclerosis es el resultado de un crecimiento óseo anormal que impide el movimiento del estribo y conduce a una pérdida progresiva de la audición conductiva. Las opciones de tratamiento incluyen observación, audífonos e intervención quirúrgica. Si se desea cirugía, se puede realizar una estapedotomía o una estapedectomía para liberar el estribo del hueso esclerótico. En una estapedotomía con abordaje endoaural, se accede al oído medio a través de una pequeña incisión desde el canal auditivo anterior hasta la incisura (escotadura intertragal). El cirujano retira la superestructura del estribo, hace una abertura en el estribo y luego coloca una prótesis en la abertura y conecta la prótesis al yunque. Los resultados son favorables, con mejoría de la audición en el 90-95% de los pacientes.

Hipoacusia conductiva; Otosclerosis; Stapedectomy; cirugía mínimamente invasiva; otología; Espacio aire-hueso.

El oído medio contiene tres pequeños huesos conocidos como huesecillos: el martillo, el yunque y el estribo. Estos huesos desempeñan un papel vital en la audición al transmitir vibraciones desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído medio. El estribo es el hueso más pequeño del cuerpo humano y conecta el yunque con la ventana ovalada. La interrupción de la conducción de las vibraciones desde la membrana timpánica hasta el oído medio conduce a la pérdida auditiva conductiva. Una posible causa de la pérdida auditiva conductiva es la otosclerosis, que ocurre en aproximadamente el 10% de la población caucásica; es menos común en las poblaciones japonesas y sudamericanas y rara en los afroamericanos. ¹ En pacientes con otosclerosis, el crecimiento anormal del hueso da lugar a la fijación del estribo de la placa del pie. ^{1, 2, 3} La fijación del estribo impide el mecanismo de conducción normal del oído, lo que provoca una pérdida auditiva progresiva, tinnitus y mareos. ¹

El tratamiento de la otosclerosis incluye observación, audífonos y cirugía. La intervención quirúrgica estándar para la otosclerosis es la extirpación completa del estribo (estapedectomía) o la extirpación parcial del estribo (estapedotomía) y la sustitución por un implante protésico. ⁴ Ambos procedimientos liberan el estribo del hueso esclerótico, lo que le permite moverse libremente, restaurando así la conducción y la audición. Numerosos estudios han demostrado las altas tasas de éxito y estabilidad a largo plazo de ambos procedimientos; Sin embargo, en comparación con la estapedectomía, se ha demostrado que la estapedotomía proporciona una mejor mejoría auditiva de alta frecuencia y menores tasas de complicaciones. ^{4, 5} La extracción del estribo se puede lograr bajo microscopía utilizando láseres o microtaladros, aunque los láseres son el estándar de oro. En una estapedotomía, se extirpa el crus posterior del estribo y se realiza una fenestración en el reposapiés. A continuación, se inserta una prótesis de estribo en la fenestración y se fija al yunque.

En una estapedotomía o estapedectomía, se puede acceder al oído medio mediante un abordaje endoaural, postaural o transcanal. ⁵ En un abordaje endaural, como se discutió aquí, se accede al estribo a través de una incisión que se extiende desde el canal auditivo anterior hasta la incisura (escotadura intertragal). El abordaje postaural utiliza una incisión curva en el surco postauricular. Un abordaje transcanal utiliza una incisión en la membrana timpánica para acceder al estribo, lo que elimina la necesidad de una incisión en la piel, pero proporciona una visualización limitada de la superestructura del estribo. ⁵ El enfoque seleccionado suele basarse en las preferencias del paciente y del cirujano.

Los pacientes con otosclerosis suelen presentar una pérdida auditiva gradualmente progresiva que puede ser simétrica o asimétrica. La dificultad auditiva puede empeorar con la comida, y clásicamente los pacientes describirán una mejora de la audición en ambientes ruidosos (paracusis de Willis). ⁶ Algunos pacientes pueden tener antecedentes familiares de otosclerosis, ya que los estudios han sugerido un patrón de herencia autosómico dominante con penetrancia variable. ⁷

En el examen físico, los pacientes con otosclerosis tendrán oídos externos normales y canales acústicos externos normales. Las membranas timpánicas serán de color blanco nacarado, transparentes, no retraídas ni abultadas, y sin signos de inflamación. Una prueba de Webber y Rinne con un diapasón de 512 Hz mostrará una conducción ósea mayor que la conducción aérea en el aire afectado, con lateralización hacia el lado del oído afectado (prueba negativa [anormal]). ^{3, 4, 6} Un audiograma mostrará una pérdida auditiva conductiva o mixta ≥ 25 db en todas las frecuencias. Además, la evaluación del reflejo acústico se puede lograr presentando un sonido acústicamente alto y evaluando la contracción del músculo estapedio. La desviación temprana positiva en la evaluación del reflejo acústico es patognomónica para la otosclerosis. ³ También se puede realizar otomicroscopía para evaluar el movimiento de los huesecillos y descartar perforación o derrame como la causa de la pérdida auditiva conductiva.

La tomografía computarizada (TC) del hueso temporal se utiliza de forma selectiva cuando se considera la cirugía en niños y en pacientes con fijación congénita del estribo. ⁶ La TC también se puede utilizar para descartar el síndrome de chorro perilinfático ligado al cromosoma X (LCR) y la dehiscencia del canal semicircular superior, que son contraindicaciones y no son susceptibles de estapedotomía. ⁶

Los pacientes con otosclerosis suelen presentar una pérdida auditiva progresiva que suele comenzar en la 4ª década de la vida. ³ Dos tercios de los pacientes son mujeres, y la mayoría presenta hipoacusia bilateral.

Las opciones para el tratamiento de la otosclerosis incluyen la observación, los audífonos para amplificar el audio y la intervención quirúrgica. ^{3, 6}

El objetivo del tratamiento es mejorar la audición, aunque no se espera que la cirugía revierta el tinnitus. ^{3, 6}

Se considera seriamente la cirugía de los pacientes si tienen pérdida auditiva conductiva con resultado negativo (anormal) en la prueba de Rinne que se ha demostrado que es secundaria a la fijación de la placa del estribo en la otomicroscopía. Además, los pacientes con umbrales de conducción ósea adecuados y buenos umbrales del habla y reconocimiento de palabras en las pruebas audiométricas son buenos candidatos quirúrgicos. ^{3, 6} La estapedotomía está contraindicada en pacientes con infecciones activas del oído medio, perforación de la membrana timpánica, malformación del oído interno o hidropesía endolinfática (enfermedad de Ménière).

El Dr. John Shea fue el primero en realizar una estapedectomía en 1959. ⁴ Desde su aparición, las innovaciones en las técnicas, los materiales de las prótesis y el diseño han mejorado la seguridad y los resultados. Los avances posteriores en los materiales de las prótesis, así como la aparición de los microtaladros y los láseres, permitieron a los cirujanos extraer solo una parte del estribo y perforar un pequeño orificio en el reposapiés para instalar una prótesis en forma de pistón, y así se creó la estapedotomía. En estudios que compararon los resultados de la estapedotomía y la estapedectomía, se encontró que la estapedotomía proporciona una mejor mejoría auditiva de alta frecuencia y tasas de complicaciones más bajas. ^{4, 5}

La estapedotomía se puede realizar bajo anestesia general o local, dependiendo del estado de salud y la preferencia del paciente. El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza girada hacia el cirujano y la cama se gira 180 grados. Después de la preparación y el drapeado, se realiza una incisión desde el canal auditivo anterior hasta la incisura (muesca intertragal) y se logra la hemostasia con cauterización bipolar. A continuación, la unión ósea cartilaginosa se expone mediante disección roma y aguda. El tejido blando se eleva inferiormente a lo largo del plano subperióstico utilizando una lanceta de la casa para crear un colgajo timpanomeatal. El exceso de fascia se elimina para evitar el desarrollo de un colesteatoma de canal, una acumulación de restos queratináceos debajo de la piel que pueden causar otorrea y dolor. El colgajo timpanomeatal avanza hasta el anillo timpático, que luego se eleva para proporcionar acceso al espacio del oído medio. Se evalúa el movimiento de los huesecillos para confirmar la fijación del estribo. A continuación, se utiliza una cureta ósea para extraer hueso del conducto auditivo externo óseo para proporcionar una mejor exposición y permitir la visualización de toda la cadena osicular, el tendón estapedial, el nervio facial y la ventana redonda. Se tiene cuidado de evitar daños en la cuerda timpánica, lo que provocaría una alteración del gusto. El estribo se mide desde el reposapiés hasta la superficie inferior del yunque para la colocación de la prótesis. A continuación, se utiliza un láser de CO₂ con fibra de guía de ondas ajustada a un ajuste de baja potencia (4 W, duración de pulso de 100 ms) para eliminar el crus posterior del estribo y cortar el tendón estapedial. Luego, la estapedotomía se realiza utilizando el láser o un microtaladro para hacer una abertura en el estribo. El pistón de la prótesis de estribo se inserta en la estapedotomía, y el crozet se coloca sobre el yunque y se engarza en su lugar mediante el láser o el engarzado manual si es necesario. La fascia se coloca en la ventana ovalada para sellarla y evitar una fístula purulenta. La incisión se cierra y se coloca Gelfoam empapado en solución salina a lo largo de los bordes del colgajo de la membrana timpánica para mantener su posición. La incisión está bien oculta en la muesca intertragal. El tiempo total de funcionamiento es de aproximadamente 90 minutos y la pérdida de sangre suele ser mínima.

En el postoperatorio, el paciente puede ser dado de alta el mismo día o ser admitido para observación durante la noche, según la preferencia del cirujano. ⁶ Los pacientes deben evitar las actividades que provoquen cambios de presión (sonarse la nariz, viajar en avión, bucear) y evitar que el agua entre en el oído durante 3-4 semanas. El seguimiento postoperatorio generalmente ocurre a 1 mes y a los 3-4 meses después de la cirugía para evaluar el sitio quirúrgico, la función del nervio facial y para una audiometría completa. Las complicaciones de la cirugía incluyen, entre otras: pérdida auditiva neurosensorial (0,2-3%, puede ser profunda), daño al nervio facial (muy raro), daño al nervio de la cuerda timpánica que resulta en disgeusia permanente o temporal (30%), necrosis del yunque, tinnitus, vértigo, desequilibrio, laberintitis serosa/supurativa y granuloma reparador. ^{3, 6, 8} Las náuseas y el vértigo se pueden controlar con antieméticos.

Varios estudios han demostrado la seguridad y eficacia de la estapedotomía. ^{1, 2, 4, 8} Los resultados son favorables; El cierre de la brecha aire-hueso dentro de los 10-15 dB se logra en el 90-95% de los pacientes. La audición no cambia en el 10% y empeora en el 1%, y el 1% de los pacientes perderá la audición después de la cirugía. ³

La estapedotomía existe como un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo para la otosclerosis con excelentes resultados y éxito a largo plazo en la mayoría de los pacientes. El enfoque endoaural proporciona una excelente visualización de los estribos y las estructuras circundantes, optimizando así la seguridad y la eficiencia. Los emocionantes avances en tecnología y técnicas continúan mejorando los resultados y la seguridad de la estapedotomía, como los procedimientos sin prótesis que han mostrado resultados prometedores. ⁴

El equipo especial para este procedimiento incluye:^{6, 9}

• Instrumentos de bandeja de oído microscópicos estándar.
• Láser: CO₂ o iridio.
• Microtaladro: 0,6–0,8 mm.
• Prótesis de estribo: Existen muchos tipos; Por lo general, la selección se basa en la preferencia del cirujano.
• Varilla de medir: Para medir la distancia entre el reposapiés estapedial y el yunque.
• Engarzadoras de estribos McGee: Para asegurar la prótesis (si se usa un lazo de alambre).

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.