Estapedotomía (Endaural)

La otosclerosis es una afección caracterizada por un crecimiento óseo anormal que inhibe el movimiento del estribo, lo que conduce a una pérdida gradual de la audición conductiva. Las opciones de tratamiento abarcan la observación, el uso de audífonos y la intervención quirúrgica. Si el paciente opta por la cirugía, se puede realizar una estapedotomía o una estapedectomía para liberar el estribo del hueso esclerótico. En el caso de una estapedotomía realizada con un abordaje endoaural, el acceso al oído medio se obtiene a través de una incisión menor que se extiende desde el canal auditivo anterior hasta la incisura, también conocida como escotadura intertragal. A continuación, el cirujano procede a extraer la superestructura del estribo, crea una abertura en el reposapiés del estribo y, a continuación, coloca una prótesis en la abertura, que luego se conecta al yuno. Los resultados de este procedimiento son generalmente positivos, y el 90-95% de los pacientes experimentan una mejora en la audición.

Pérdida auditiva conductiva; Otosclerosis; Stapedectomy; cirugía mínimamente invasiva; otología; Espacio aire-hueso.

El oído medio contiene tres pequeños huesos conocidos como huesecillos: el martillo, el yunque y el estribo. Estos huesos juegan un papel vital en la audición al transmitir vibraciones desde la membrana timpánica a la ventana oval del oído medio. El estribo es el hueso más pequeño del cuerpo humano y conecta el yunque con la ventana ovalada. La interrupción de la conducción de las vibraciones desde la membrana timpánica hasta el oído medio conduce a la pérdida auditiva conductiva. Una posible causa de la pérdida auditiva conductiva es la otosclerosis, que ocurre en aproximadamente el 10% de la población caucásica; es menos común en las poblaciones japonesas y sudamericanas y rara en los afroamericanos. ¹ En pacientes con otosclerosis, el crecimiento anormal del hueso da lugar a la fijación de la placa del estribo. ^{La fijación de 1-3} estribos impide el mecanismo de conducción normal del oído, lo que provoca una pérdida auditiva progresiva, tinnitus y mareos. ¹

El tratamiento de la otosclerosis incluye observación, audífonos y cirugía. La intervención quirúrgica estándar para la otosclerosis es la extirpación completa del estribo (estapedectomía) o la fenestración de la placa del pie (estapedotomía) y el reemplazo con un implante protésico. ^Se retira la superestructura del estribo y se sustituye por una prótesis, restableciendo así la conducción y la audición en ambos procedimientos. Numerosos estudios han demostrado las altas tasas de éxito y la estabilidad a largo plazo de ambos procedimientos; Sin embargo, en comparación con la estapedectomía, se ha demostrado que la estapedotomía proporciona una mejor mejora de la audición de alta frecuencia y tasas de complicaciones más bajas. ^4,5 La extracción del estribo se puede lograr bajo microscopía utilizando láseres o microtaladros. En una estapedotomía, se retira la superestructura del estribo y se hace una fenestración en el reposapiés. A continuación, se inserta una prótesis de estribo en la fenestración y se fija al yunque.

En una estapedotomía o estapedectomía, se puede acceder al oído medio mediante un abordaje endoaural o transcanal. ⁵ En un abordaje endoaural, como se discutió aquí, se accede al estribo a través de una incisión que se extiende desde el canal auditivo anterior hasta la incisura (escotadura intertragal). El abordaje postaural utiliza una incisión curva en el surco postauricular. Un abordaje transcanal utiliza una incisión cutánea de 8 a 10 mm lateral a la membrana timpánica para acceder al estribo, lo que proporciona una visualización limitada de la superestructura del estribo. ⁵ El enfoque seleccionado generalmente se basa en las preferencias del paciente y del cirujano.

Los pacientes con otosclerosis suelen presentar una pérdida auditiva gradualmente progresiva que puede ser simétrica o asimétrica. Los pacientes también pueden describir una mejora de la audición en ambientes ruidosos (paracusia de Willis). ⁶ Algunos pacientes pueden tener antecedentes familiares de otosclerosis, ya que los estudios han sugerido un patrón de herencia autosómico dominante con penetrancia variable. ⁷

Los pacientes con otosclerosis tendrán oídos externos normales y canales acústicos externos normales en un examen físico. Las membranas timpánicas serán de color blanco nacarado, transparentes, no retraídas ni abultadas, y sin signos de inflamación. Una prueba de Webber y Rinne con un diapasón de 512 Hz mostrará una conducción ósea mayor que la conducción aérea en el oído afectado, con lateralización hacia el lado del oído afectado (prueba negativa [anormal]). ^3,4,6 Un audiograma mostrará una pérdida auditiva conductiva o mixta ≥ 25 db en todas las frecuencias. Además, la evaluación del reflejo acústico se puede lograr presentando un sonido acústicamente alto y evaluando la contracción del músculo estapedio. Una deflexión temprana positiva en la evaluación del reflejo acústico es un signo distintivo de otosclerosis. Se puede realizar otomicroscopía para evaluar el movimiento de los huesecillos y descartar la perforación como causa de la pérdida auditiva conductiva. Si bien la otomicroscopía es una parte esencial de un examen completo del oído, no se usa específicamente para descartar el derrame. En cambio, la timpanometría es el método preferido para detectar la presencia de un derrame. ³

La tomografía computarizada (TC) del hueso temporal se utiliza de forma selectiva cuando se considera la cirugía en niños y en pacientes con fijación congénita del estribo. ⁶ La TC también se puede utilizar para descartar el síndrome de chorro perilinfático ligado al cromosoma X (LCR) y la dehiscencia del canal semicircular superior, que son contraindicaciones y no son susceptibles de estapedotomía. ⁶

Los pacientes con otosclerosis suelen presentar una pérdida auditiva progresiva que suele comenzar en la cuarta década de la vida. ³ Dos tercios de los pacientes son mujeres, y la mayoría presenta pérdida auditiva bilateral.

Las opciones para el tratamiento de la otosclerosis incluyen la observación, los audífonos para amplificar el audio y la intervención quirúrgica. ^3,6

El objetivo del tratamiento es mejorar la audición, aunque no se espera que la cirugía revierta el tinnitus. ^3,6

Se considera seriamente a los pacientes para la cirugía si tienen pérdida auditiva conductiva con una prueba de Rinne negativa (anormal) que se ha demostrado que es secundaria a la fijación del estribo del reposapiés. Además, los pacientes con umbrales de conducción ósea adecuados y buenos umbrales de habla y reconocimiento de palabras en las pruebas audiométricas son buenos candidatos quirúrgicos. ^3,6 La estapedotomía está contraindicada en pacientes con infecciones activas del oído medio, perforación de la membrana timpánica, malformación del oído interno o hidropesía endolinfática (enfermedad de Ménière).

El Dr. John Shea fue el primero en realizar una estapedectomía en 1959. ⁴ Desde su aparición, las innovaciones en las técnicas, los materiales de las prótesis y el diseño han mejorado la seguridad y los resultados. Los avances posteriores en los materiales de las prótesis, así como la aparición de los microtaladros y los láseres, permitieron a los cirujanos extraer solo una parte del estribo y perforar un pequeño orificio en el reposapiés para instalar una prótesis en forma de pistón, y así se creó la estapedotomía. En estudios que compararon los resultados de la estapedotomía y la estapedectomía, se encontró que la estapedotomía proporciona una mejor mejoría de la audición de alta frecuencia y tasas de complicaciones más bajas. ^4,5

La estapedotomía se puede realizar bajo anestesia general o local, dependiendo del estado de salud y las preferencias del paciente. La posición del paciente se hace de manera que el cirujano pueda ver directamente el canal auditivo desde una posición sentada. Después de la preparación y el drapeado, se realiza una incisión desde el canal auditivo anterior hasta la incisura (muesca intertragal) y se logra la hemostasia con cauterio bipolar. A continuación, la unión ósea cartilaginosa se expone mediante disección roma y afilada. El tejido blando se eleva inferiormente a lo largo del plano subperióstico utilizando una lanceta House para crear un colgajo timpanomeatal. El exceso de fascia se elimina para evitar el desarrollo de un colesteatoma de canal, una acumulación de desechos queratináceos debajo de la piel que pueden causar otorrea y dolor. El colgajo timpanomeatal avanza hasta el anillo timpático, que luego se eleva para proporcionar acceso al espacio del oído medio. Se evalúa el movimiento de los huesecillos para confirmar la fijación del estribo. A continuación, se utiliza una cureta ósea para extraer hueso del conducto auditivo externo óseo para proporcionar una mejor exposición y permitir la visualización de toda la cadena osicular, el tendón estapedial, el nervio facial y la ventana redonda. Se tiene cuidado para evitar daños en la cuerda timpánica, lo que provocaría una alteración del gusto. La distancia se mide desde el reposapiés hasta el largo proceso del yunque para la colocación de la prótesis. A continuación, se utiliza un láser de CO₂ con fibra de guía de ondas ajustada a una configuración de baja potencia (4 W, duración de pulso de 100 ms) para eliminar los crus posteriores del estribo y cortar el tendón estopodial. Luego, la estapedotomía se realiza utilizando el láser o un microtaladro para hacer una abertura en el estribo. El pistón de la prótesis de estribo se inserta en la estapedotomía, y el crozet se coloca sobre el yunque y se engarza en su lugar mediante el láser o el engarzado manual si es necesario. La fascia se coloca en la ventana oval para sellarla y prevenir una fístula perilinfática. La incisión se cierra y se coloca Gelfoam empapado en solución salina a lo largo de los bordes del colgajo de la membrana timpánica para mantener su posición. La incisión está bien oculta en la muesca intertragal. El tiempo total de funcionamiento es de aproximadamente 90 minutos y la pérdida de sangre suele ser mínima.

En el postoperatorio, el paciente puede ser dado de alta el mismo día o ser admitido para observación durante toda la noche, dependiendo de la preferencia del cirujano. ⁶ Los pacientes deben evitar las actividades que provoquen cambios de presión (sonarse la nariz, viajar en avión, bucear) y evitar que el agua entre en el oído durante 3 a 4 semanas. El seguimiento postoperatorio generalmente ocurre a 1 mes y a los 3-4 meses después de la cirugía para evaluar el sitio quirúrgico, la función del nervio facial y para la audiometría completa. Las complicaciones de la cirugía incluyen, entre otras: pérdida auditiva neurosensorial (0,2-3%, puede ser profunda), daño al nervio facial (muy raro), daño al nervio de la cuerda timpánica que resulta en disgeusia permanente o temporal (30%), necrosis del yunque, tinnitus, vértigo, desequilibrio, laberintitis serosa/supurativa y granuloma reparador. ^3,6,8 Las náuseas y el vértigo se pueden controlar con antieméticos.

Varios estudios han demostrado la seguridad y eficacia de la estapedotomía. ^1,2,4,8 Los resultados son favorables; El cierre del espacio aire-hueso dentro de los 10-15 dB se logra en el 90-95% de los pacientes. La audición no cambia en el 10% y empeora en el 1%, y el 1% de los pacientes perderán la audición después de la cirugía. ³

La estapedotomía existe como un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo para la otosclerosis con excelentes resultados y éxito a largo plazo en la mayoría de los pacientes. El enfoque endoaural proporciona una excelente visualización del estribo y las estructuras circundantes, optimizando así la seguridad y la eficiencia. Los emocionantes avances en tecnología y técnicas continúan mejorando los resultados y la seguridad de la estapedotomía, como el procedimiento sin prótesis Laser STAMP que ha mostrado resultados prometedores. ⁴ En el procedimiento láser STAMP, se utiliza un láser de argón HGM para vaporizar el crus anterior del estribo y el tercio anterior del reposapiés, asegurando la transección completa y la movilidad de los dos tercios posteriores del reposapiés, seguido del sellado del espacio perilinfático con tejido adiposo. ¹⁰

El equipo especial para este procedimiento incluye:^6,9

• Instrumentos de bandeja microscópica estándar para los oídos.
• Láser: CO₂ o iridio.
• Microtaladro: 0,6–0,8 mm.
• Prótesis de estribo: existen muchos tipos; La selección generalmente se basa en la preferencia del cirujano.
• Varilla de medición: para medir la distancia entre el reposapiés estapedial y el yunque.
• Engarzadoras de estribo McGee: para asegurar la prótesis (si se usa un lazo de alambre).

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se refiere este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.