Stapedotomie (endaural)

Otosklerose resultiert aus einem abnormalen Knochenwachstum, das die Bewegung des Steigbügels verhindert und zu einem fortschreitenden Schallleitungsschwerhörigkeit führt. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Beobachtung, Hörgeräte und chirurgische Eingriffe. Wenn eine Operation gewünscht wird, kann entweder eine Stapedotomie oder eine Stapedektomie durchgeführt werden, um den Steigbügel vom sklerotischen Knochen zu befreien. Bei einer Stapodomie mit ohrenförmigem Zugang wird das Mittelohr durch einen kleinen Schnitt vom vorderen Gehörgang zur Inzisur (intertragale Kerbe) erreicht. Der Chirurg entfernt die Steigbügelsuprastruktur, macht eine Öffnung in die Fußplatte des Steigbügels, setzt dann eine Prothese in die Öffnung ein und verbindet die Prothese mit dem Incus. Die Ergebnisse sind günstig, mit einer Verbesserung des Hörvermögens bei 90–95 % der Patienten.

Schallleitungsschwerhörigkeit; Otosklerose; Stapedektomie; minimal-invasive Chirurgie; Otologie; Luft-Knochen-Lücke.

Das Mittelohr enthält drei kleine Knochen, die als Gehörknöchelchen bekannt sind: den Knöchel, den Incus und den Steigbügel. Diese Knochen spielen eine wichtige Rolle beim Hören, indem sie Schwingungen vom Trommelfell auf das ovale Fenster des Mittelohrs übertragen. Der Steigbügel ist der kleinste Knochen im menschlichen Körper und verbindet den Incus mit dem ovalen Fenster. Eine Störung der Schwingungsleitung vom Trommelfell zum Mittelohr führt zu einer Schallleitungsschwerhörigkeit. Eine mögliche Ursache für Schallleitungsschwerhörigkeit ist Otosklerose, die bei etwa 10 % der kaukasischen Bevölkerung auftritt. sie ist in der japanischen und südamerikanischen Bevölkerung seltener und bei Afroamerikanern selten. ¹ Bei Patienten mit Otosklerose führt ein abnormales Knochenwachstum zu einer Fixierung der Fußplatte des Steigbügels. ^{1, 2, 3} Die Winkelfixierung verhindert den normalen Leitungsmechanismus des Ohrs, was zu fortschreitendem Hörverlust, Tinnitus und Schwindel führt. ¹

Die Behandlung der Otosklerose umfasst Beobachtung, Hörgeräte und Operationen. Der chirurgische Standardeingriff bei Otosklerose ist entweder die vollständige Entfernung des Steigbügels (Stapedektomie) oder die teilweise Entfernung des Steigbügels (Stapedotomie) und der Ersatz durch ein prothetisches Implantat. ⁴ Beide Verfahren befreien den Steigbügel vom sklerotischen Knochen, so dass er sich frei bewegen kann, wodurch die Erregungsleitung und das Gehör wiederhergestellt werden. Zahlreiche Studien belegen die hohen Erfolgsraten und die Langzeitstabilität beider Verfahren; Im Vergleich zur Stapedektomie hat sich jedoch gezeigt, dass die Stapedotomie eine bessere Verbesserung des Hochtonhörens und geringere Komplikationsraten bietet. ^{4, 5} Die Entfernung des Steigbügels kann unter Mikroskopie mit Lasern oder Mikrobohrern durchgeführt werden, obwohl Laser der Goldstandard sind. Bei einer Stapedotomie werden die hinteren Crus des Steigbügels entfernt und eine Fensterung in der Fußplatte vorgenommen. Anschließend wird eine Steigbügelprothese in die Fensterung eingeführt und am Incus befestigt.

Bei einer Stapedotomie oder Stapedektomie kann das Mittelohr durch einen entauralen, postauralen oder transkanalalen Zugang erreicht werden. ⁵ Bei einem enohralen Zugang, wie hier diskutiert, wird der Zugang zum Steigbügel durch einen Schnitt erreicht, der sich vom vorderen Gehörgang bis zur Inzisur erstreckt (intertragale Kerbe). Der postaurale Zugang verwendet einen gekrümmten Schnitt im postaurikulären Sulcus. Bei einem transkanalalen Zugang wird ein Schnitt im Trommelfell verwendet, um Zugang zum Steigbügel zu erhalten, wodurch ein Hautschnitt entfällt, aber eine eingeschränkte Visualisierung der Steigbügelsuprastruktur ermöglicht. ⁵ Der gewählte Ansatz basiert in der Regel auf den Präferenzen des Patienten und des Chirurgen.

Patienten mit Otosklerose weisen in der Regel einen allmählich fortschreitenden Hörverlust auf, der entweder symmetrisch oder asymmetrisch sein kann. Hörschwierigkeiten können durch Essen verschlimmert werden, und klassischerweise beschreiben Patienten ein verbessertes Hören in lauten Umgebungen (Paracusis of Willis). ⁶ Einige Patienten haben möglicherweise eine familiäre Vorgeschichte von Otosklerose, da Studien auf ein autosomal-dominantes Vererbungsmuster mit variabler Penetranz hindeuten. ⁷

Bei der körperlichen Untersuchung haben Patienten mit Otosklerose normale Außenohren und normale äußere akustische Kanäle. Die Trommelfelle sind perlweiß, klar, nicht zurückgezogen oder gewölbt und ohne Anzeichen einer Entzündung. Ein Webber-und-Rinne-Test mit einer 512-Hz-Stimmgabel zeigt eine Knochenleitung, die größer ist als die Luftleitung in der betroffenen Luft, mit Lateralisation zur Seite des betroffenen Ohres (negativer Test [abnormal]). ^{3, 4, 6} Ein Audiogramm zeigt einen Schallleitungs- oder kombinierten Hörverlust ≥ 25 db über alle Frequenzen an. Darüber hinaus kann die Beurteilung des akustischen Reflexes durch die Darstellung eines akustisch lauten Tons und die Beurteilung der Kontraktion des Stapedius-Muskels erreicht werden. Eine positive frühe Ablenkung bei der Beurteilung des akustischen Reflexes ist pathognomonisch für Otosklerose. ³ Die Otomikroskopie kann auch durchgeführt werden, um die Bewegung der Gehörknöchelchen zu beurteilen und eine Perforation oder einen Erguss als Ursache der Schallleitungsschwerhörigkeit auszuschließen.

Computertomographie (CT) des Schläfenbeins wird selektiv eingesetzt, wenn eine Operation bei Kindern und Patienten mit angeborener Steigbügelfixation in Betracht gezogen wird. ⁶ Die CT kann auch verwendet werden, um ein X-chromosomales perilymphatisches (Liquor) Gusher-Syndrom und eine obere Bogengangdehiszenz auszuschließen, die beide Kontraindikationen sind und für eine Stapedotomie nicht geeignet sind. ⁶

Patienten mit Otosklerose weisen in der Regel einen fortschreitenden Hörverlust auf, der typischerweise im 4. Lebensjahrzehnt beginnt. ³ Zwei Drittel der Patienten sind weiblich und die Mehrheit weist einen beidseitigen Hörverlust auf.

Zu den Optionen zur Behandlung von Otosklerose gehören Beobachtung, Hörgeräte zur Verstärkung des Audios und chirurgische Eingriffe. ^{3, 6}

Das Ziel der Behandlung ist es, das Gehör zu verbessern, obwohl eine Operation den Tinnitus voraussichtlich nicht rückgängig machen wird. ^{3, 6}

Patienten werden dringend für eine Operation in Betracht gezogen, wenn sie eine Schallleitungsschwerhörigkeit mit negativem (abnormalem) Rinne-Test haben, der sich in der Otomikroskopie als sekundär zur Fixierung der Fußplatte des Steigbügels erwiesen hat. Darüber hinaus sind Patienten mit ausreichenden Knochenleitungsschwellen und guten Sprachschwellen und Worterkennung bei audiometrischen Tests gute chirurgische Kandidaten. ^{3, 6} Die Stapedotomie ist kontraindiziert bei Patienten mit aktiven Mittelohrentzündungen, Trommelfellperforation, Innenohrfehlbildung oder endolymphatischem Hydrops (Morbus Menière).

Dr. John Shea war der erste, der 1959 eine Stapedektomie durchführte. ⁴ Seit seiner Einführung haben Innovationen in den Bereichen Techniken, Prothesenmaterialien und Design die Sicherheit und die Ergebnisse verbessert. Spätere Fortschritte bei den Prothesenmaterialien sowie das Aufkommen von Mikrobohrern und Lasern ermöglichten es den Chirurgen, nur ein Stück des Steigbügels zu entfernen und ein kleines Loch in die Fußplatte zu bohren, um eine kolbenförmige Prothese zu installieren, und so entstand die Stapedotomie. In Studien, in denen die Ergebnisse der Stapedotomie und der Stapedektomie verglichen wurden, wurde festgestellt, dass die Stapedotomie zu einer besseren Verbesserung des Hochtonhörvermögens und niedrigeren Komplikationsraten führt. ^{4, 5}

Die Stapedotomie kann je nach Gesundheitszustand und Präferenz des Patienten entweder unter Vollnarkose oder unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Der Patient wird in Rückenlage mit vom Chirurgen abgewandtem Kopf positioniert und das Bett um 180 Grad gedreht. Nach dem Vorbereiten und Drapieren wird ein Schnitt vom vorderen Gehörgang bis zur Inzisur (intertragale Kerbe) gemacht und die Hämostase mit bipolarer Kauterisierung erreicht. Dann wird die knöcherne Knorpelverbindung sowohl durch stumpfe als auch durch scharfe Dissektion freigelegt. Das Weichgewebe wird entlang der subperiostalen Ebene mit einer Hauslanzette nach unten angehoben, um einen Tympanomeatallappen zu erzeugen. Überschüssige Faszien werden entfernt, um die Entwicklung eines Kanal-Cholesteatoms zu vermeiden, einer Ansammlung von keratinaceösen Ablagerungen unter der Haut, die Otorrhoe und Schmerzen verursachen können. Der Paukenlappen wird bis zum Paukenanulus vorgeschoben, der dann angehoben wird, um den Zugang zum Mittelohrraum zu ermöglichen. Die Bewegung der Gehörknöchelchen wird beurteilt, um die Fixierung des Steigbügels zu bestätigen. Eine Knochenkürette wird dann verwendet, um Knochen aus dem knöchernen äußeren Gehörgang zu entfernen, um eine bessere Belichtung zu ermöglichen und die Visualisierung der gesamten Gehörknöchelchenkette, der Steigbügelsehne, des Gesichtsnervs und des runden Fensters zu ermöglichen. Es wird darauf geachtet, dass die Chorda tympani nicht beschädigt werden, was zu Geschmacksstörungen führen würde. Der Steigbügel wird von der Fußplatte bis zur Unterseite des Incus für die Prothesenanpassung vermessen. Ein CO_{2 -} Laser mit Waveguide-Faser auf eine niedrige Leistungseinstellung (4 W, 100 ms Pulsdauer) wird dann verwendet, um die hinteren Krusten des Steigbügels zu entfernen und die Steigbügelsehne zu durchtrennen. Dann wird die Stapedotomie entweder mit dem Laser oder einem Mikrobohrer durchgeführt, um eine Öffnung in die Fußplatte des Steigbügels zu schaffen. Der Kolben der Steigbügelprothese wird in die Stapodomie eingesetzt, das Crozet wird über dem Incus positioniert und bei Bedarf mit dem Laser oder manuellem Crimpen eingepresst. Die Faszie wird in das ovale Fenster eingesetzt, um es abzudichten und eine eitrige Fistel zu verhindern. Der Schnitt wird verschlossen und mit Kochsalzlösung getränkter Gelschaum wird entlang der Ränder des Trommelfelllappens platziert, um seine Position zu halten. Der Schnitt ist in der intertragalen Kerbe gut versteckt. Die Gesamtbetriebszeit beträgt etwa 90 Minuten, und der Blutverlust ist in der Regel minimal.

Postoperativ kann der Patient je nach Wunsch des Chirurgen noch am selben Tag nach Hause entlassen oder zur nächtlichen Beobachtung aufgenommen werden. ⁶ Die Patienten sollten Aktivitäten, die Druckveränderungen verursachen (Naseputzen, Flugreisen, Tauchen) vermeiden und verhindern, dass Wasser in ihr Ohr eindringt, und 3-4 Wochen lang verhindern, dass Wasser in ihr Ohr eindringt. Die postoperative Nachsorge erfolgt in der Regel 1 Monat und 3–4 Monate nach der Operation, um die Operationsstelle, die Funktion des Gesichtsnervs und die vollständige Audiometrie zu beurteilen. Zu den Komplikationen nach einer Operation gehören unter anderem: Schallempfindungsschwerhörigkeit (0,2–3 %, kann schwerwiegend sein), Schädigung des Gesichtsnervs (sehr selten), Schädigung des Nervus chorda tympani, die zu dauerhafter oder vorübergehender Dysgeusie führt (30 %), Incusnekrose, Tinnitus, Schwindel, Ungleichgewicht, seröse/eitrige Labyrinthitis und reparatives Granulom. ^{3, 6, 8} Übelkeit und Schwindel können mit Antiemetika behandelt werden.

Mehrere Studien haben die Sicherheit und Wirksamkeit der Stapedotomie nachgewiesen. ^{1, 2, 4, 8} Die Ergebnisse sind günstig; Der Verschluss der Luft-Knochen-Lücke innerhalb von 10–15 dB wird bei 90–95 % der Patienten erreicht. Das Gehör ist bei 10 % unverändert und bei 1 % schlechter, und 1 % der Patienten verliert nach der Operation das Gehör. ³

Die Stapedotomie ist eine minimal-invasive chirurgische Behandlung der Otosklerose mit hervorragenden Ergebnissen und langfristigem Erfolg bei den meisten Patienten. Der entaurale Ansatz bietet eine hervorragende Visualisierung des Steigbügels und der umgebenden Strukturen und optimiert so die Sicherheit und Effizienz. Spannende Fortschritte in Technologie und Technik verbessern weiterhin die Ergebnisse und die Sicherheit der Stapodomie, wie z. B. prothesenfreie Verfahren, die vielversprechende Ergebnisse gezeigt haben. ⁴

Spezielle Ausrüstung für dieses Verfahren umfasst:^{6, 9}

• Mikroskopisch kleine Standard-Ohrschaleninstrumente.
• Laser: CO₂ oder Iridium.
• Mikrobohrer: 0,6–0,8 mm.
• Steppenprothesen: Es gibt viele Arten; Die Auswahl basiert in der Regel auf der Präferenz des Chirurgen.
• Messstab: Zum Messen des Abstandes zwischen der Steigbügelfußplatte und dem Incus.
• McGee Steigbügel-Crimper: Zur Sicherung der Prothese (wenn eine Drahtschlaufe verwendet wird).

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.