고급 이형성증이 있는 세뇨관 선종에 대한 로봇 우측 반구 절제술: 현대 기술의 멀티미디어 분석
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챕터 1
일반적으로 정중선 추출을 피하려고 합니다. 그것은 가장 높은 탈장 비율입니다. 그래서 많은 경우 왼쪽 콜론에 Pfannenstiel을 할 것입니다. 오른쪽 콜론에서는 일반적으로 정중선에서 벗어난 스테이플링 투관침을 추출 부위로 사용합니다. 아마도 탈장 비율이 가장 낮을 것입니다. 아마도 Pfannenstiel보다 약간 낮을 것입니다. 따라서 Optiview 투관침을 사용하면 삽입할 때 레이어를 볼 수 있습니다. 30° 스코프이기 때문에 약간 차선책이지만 여전히 필요한 것을 보기에 충분합니다. 그렇지 않으면 직접 채널이 들어가고 모든 흡입이 나오기 때문에 항상 폐쇄기를 그대로 두고 싶습니다. 에어 씰 버튼을 누르십시오. 연속 흐름 회로를 생성하여 지속적으로 흡입 및 흡입합니다. 기압을 보다 일정한 속도로 유지하므로 흡입 세척기를 넣고 완전히 흡입하면 여전히 전체 시야를 유지합니다. 또한 지속적인 연기 배출을 제공합니다. 그리고 이것은 기본적으로 조금 더 조용하게 만듭니다. 방 조명을 끌 수 있습니까?
나는 항상 Veress가 어디에 있었는지 보고 왼쪽 상단 사분면에 부상이 없는지 확인하는 것을 좋아합니다. 이제 이것은 초기 생검이 양성임에도 불구하고 악성 사례와 마찬가지로 간의 양측 엽을 살펴보고 악성 확산에 대해 의심스러운 것이 없는지 확인합니다. 복막 안감도 마찬가지입니다. Veress 사이트 외에는 꽤 평범해 보입니다. 칼.
8.
좋아, 이걸 여기로 옮길게. 그리고 먼 것부터 시작하여이 방향으로 작업하십시오. 당신의 조수. 그리고 그것은 8이 될 것입니다. 그래서 8, 8, 12가 될 것입니다.
따라서 어떤 경우에는 특정 병변의 경우 문신을 찾기 위해 복강을 검사하고 싶을 것입니다. 이 경우 우리는 내시경으로 그것이 회장 판막에 있는 것으로 구체적으로 식별했다는 것을 알고 있지만, 해부학적 구조를 직접 시각화하지 않은 것이 있다면 그것은 간장에 있습니다 - 그들은 그것이 간 굴곡 또는 비장 굴곡 또는 횡단에 있다고 말합니다. 투관침을 넣기 전에 위치를 확인하고 싶은 경우가 많습니다. 그렇지 않으면 올바른 작업을 위해 설정되지 않을 수 있습니다. 여기 Xi의 경우 선형 포트 배치이기 때문에 왼쪽 결장술 또는 오른쪽 결장관침에 대해 동일한 투관침 배치에 약간의 유연성을 제공하기 때문에 문제가 적습니다.
그래서 우리는 오른쪽 결장 장간막의 내측 측면을 노출하려고 노력하고 있습니다. 때로는 omentum이 방해가됩니다. RT를 조금 덜 할 수 있을까요? 그래서 우리는 어떤 접근 방식을 할 것인지, 즉 내측에서 내측으로 또는 내측에서 외측으로 어떤 접근 방식을 할 것인지에 대해 결정을 내려야 했습니다. 그것은 이것을 노출시키는 능력에 의해 결정됩니다 - ileocolic pedicle,이 특별한 경우에는 그가 - 약간의 후 복막 지방을 가지고 있기 때문에 약간 어렵습니다. 그런 식으로 접을 수 있는 여분의 팔이 있으면 더 쉬울 수 있습니다. 그래. 작동합니다. 알았어, 브라이언. 도킹하자.
챕터 2
우리는 목표를 얻었습니다. 먼저 목표가 있습니까? 그래.
[로봇 말하기] 내시경이 대상 해부학을 가리키도록 한 다음 대상 버튼을 길게 누릅니다.
다빈치 담당자에게 물어보면 알려줄 것입니다. 그들은 로봇이 얼마나 똑똑한지 알려줄 것입니다.
[로봇 말하기] 타겟팅이 완료되었습니다.
혹시 보시면 정렬이 대략...
[로봇 말하기] 이제 나머지 팔을 위해.
투관침의 궤적. 따라서 어떤 이유로 타겟팅 할 수없는 상황에서 필요한 경우 일반적으로 타겟팅을하지 않고 실제로 타겟팅을 수행하는 일반적인 방법입니다. 일종의 정렬되어 있는지 확인하기 위해서입니다. 팁업과 가위. 팁업.
천공 양극성.
때로는 이 두 가지를 시각화하는 동안 잠시 뒤로 미뤄야 합니다. 그러니 그냥 따라하세요. 이제 투관침을 뒤로 돌릴 수 있습니다. 예. 조금. 좋아 보인다.
챕터 3
그래서 여기의 의도는 내측에서 외측으로 시도하는 것인데, 아마도 미국 무릎에서 최소 침습적인 결장 절제술의 85%가 내측에서 외측으로 이루어지기 때문입니다. 그 이유는...
왜 그렇습니까? 그냥 더 쉬워서 그런가요, 아니면...?
예, 제한된 공간에서 측면-내측 작업을 할 때 항상 해부학적 구조를 카메라 쪽으로 당기고 있기 때문입니다. 당신은 그런 식으로 할 수 있고, 때때로, 그리고 이 경우에도 우리는 우리가 해야 한다는 것을 알게 될 것입니다. 그러나 그것은 당신이 첫 번째로, 조기 혈관 조절을 얻고 카메라에서 멀리 떨어져 일할 수 있게 해줍니다.
우리가 하려고 하는 것은 회장 접합부를 식별하는 것인데, 아마도 여기에 있을 것입니다. 말단 회장을 볼 수 있습니다. 트레베스의 베일. ileocecal junction을 찾으면 결장을 잡고 수축시키고 싶은 곳입니다. 이 모든 지방은 여기에 붙어 있습니다.
네, 붙잡으려고 합니다. 그리고 그는 장간막 지방이 많아서 조금 어렵게 만듭니다. 그래서 계속 뒤를 돌아봅니다.
나는 일종의-맹장을 조금 앞으로 당기려고 노력했습니다. 바로 거기에 회장이 있습니다. 그래서 당신은 보통 이 뚱뚱한 패드를 잡고 들어 올리고 싶어하며, 보통 이것은 바로 여기 이 칼럼이 될 것입니다. 이제 이것은 내가 기대하는 것만 큼 멋지게 노출되지 않습니다. 나는 그가 뚱뚱한 것이 많기 때문이라고 생각한다. 하지만 이 텐트가 바로 여기에 어떻게 있는지 보십니까? 좋아, Dorsey 그래스퍼와 함께 보조 포트를 통해 들어올 수 있습니까? 좋아, 이 뚱뚱한 뭉치를 잡아봐. 그래, 이제 들어 올려 - 위로 올라가서 - 잠깐 놓아주세요. 더 낮게 내려가십시오. 바로 저기. 좋다. 이제 복벽쪽으로 들어 올리십시오. 그리고 - 알았어. 내가 널 때리기 시작하면, 말해줘. 왜냐하면, 나는 - 시작할지도 모르기 때문에, 나는 당신 밑으로 들어가려고 노력할 것입니다. 그래서 여기에서 이 조직 기둥을 들어 올릴 것입니다. 그리고 우리는 조심해야 합니다, 이 부위에서 다칠 수 있는 것들은 일반적으로 십이지장입니다.
바로 저기.
정답은 로어노크가 아닙니다.
그리고 그것은 바로 여기 있는 이 자줏빛과는 다릅니다. 예. 따라서 회장 척추경이 있어야 할 복막을 절개한 후에는 우리가 보고 있는 혈관이 아마도 회장 정맥일 것입니다. 그리고 여기 아래에 있는 다른 보라색 물질은 십이지장입니다. 우리는 오늘 십이지장에서 수술하고 싶지 않기 때문에 내가 그것을 밀어붙이는 것을 보게 될 것입니다. 이것은 십이지장을 무뚝뚝하게 아래로 밀어 넣는 것입니다. 보세요, 제가 장간막을 들어 올리면 십이지장을 위로 당기는 경향이 있기 때문에 이것을 방해하지 않으려고 노력하고 있습니다. 췌장의 머리는 이 방향으로 바깥쪽에 있을 것입니다.
제가 지금 하고 있는 것은 그냥―십이지장이 우리의 길에서 벗어났으니, 여기까지 내려왔고, 저는 그 배들을 공중으로 들어 올렸습니다. 그리고 당신은 배를 돌아 다니고 싶습니다. 그리고 저는 실제로 이것을 약간 골격화할 것입니다, 왜냐하면 우리는 선박 실러를 사용하고 있기 때문입니다. 용기 실러로 지방을 똑바로 통과하여 밀봉하려고 하면 용기를 완전히 밀봉하지 못할 수 있으므로 - 이 조직의 일부를 주변에서 빼낼 것입니다.
이곳을 통해 약간의 스며나오는 작은 담보 용기와 림프관이 상당히 많습니다.
이것이 골격화되면 척추경을 만날 수 있습니다. 이제 제가 이 척추경을 봉인할 준비를 할 때 왼손으로 배를 잡고 있는 장력을 줄이기 위해 왼손을 내리고 있다는 것을 알게 될 것입니다. 이것은 에너지 장치로 밀봉할 때 용기가 찢어지지 않도록 하기 위한 것입니다. 그렇다면, 그것은 단지 찢어지고 많은 출혈을 일으킬 것입니다. 그런 다음 멀리 이동할 것입니다. 선박에서 나오는 아테로 마를 볼 수 있습니다.
그런 다음 위에서 나눕니다. 아래로 수축하기 시작하므로 이것이 찢어지고 출혈이 있고 후복막으로 수축되는지 상상할 수 있습니다. 이건 이쪽에서 약간 피가 나기 때문에 왼손으로 혈관을 살짝 위로 당기고 이 가장자리를 막으려고 합니다. 로봇 기기의 또 다른 장점은 두 개의 개별 바이폴라 장치가 동시에 작동한다는 것입니다.
그래서, 일단 당신이 그것을 가지고 있으면 ileocolic 척추경의 말단부가 모두이 조직에 있습니다.
그래서 일단 우리가 척추경을 잡으면, 우리는 다시 같은 평면으로 돌아갑니다 - 십이지장을 아래로 유지합니다. 그리고 우리는 후복막도 아래로 밀어낼 것입니다, 그래서 그것이 바로 여기 있는 이 비행기입니다. 그래서 이것은 후복막 지방을 낮추고 있습니다. 이렇게 할 때 왼손을 계속 더 깊게 움직여 더 많은 역견인력을 제공하여 계속 아래로 밀어야 합니다. 그리고 측면 복막 반사에 도달할 때까지 횡단 및 오른쪽 결장 아래에서 작업하게 됩니다. 그래서 다시, 십이지장, 부드럽게 쓸어 내립니다. 그리고 결국에는 - 제가 여기를 돌파한 것을 볼 수 있습니다 그리고 반대편에 있는 간을 볼 수 있습니다, 그래서 - 이것은 - 일종의 간장 인대가 남아 있습니다.
맞는. 그래서 여기 아래에 있는 모든 것은 후복막 지방, 제로타의 근막이 될 것입니다. 신장은 그곳에 다시 살 것입니다. 그리고 당신은 이 사람을 볼 수 있습니다 - 이 특정 환자는 많은 양의 지방을 가지고 있습니다. 그리고 결국 우리는 담낭을 볼 수 있을 것입니다.
나는 십이지장이 내려 갔는지 확인하기 위해 왼손을이 방향으로 더 가깝게 움직이려고 노력할 것입니다. 그 이유는 문합을 할 때 십이지장을 잡아 당겨 긴장을 가하는 것을 원하지 않기 때문입니다.
그리고 그것으로 충분할 것입니다. 왜냐하면, 우리가 여기서 다시 나누고 있는 곳을 실제로 본다면 거의 중간선에 도달했기 때문입니다. 우리는 담낭 부위로 올라가고 있습니다. 그것은 꽤 좋은 말단입니다. 이제 제가 할 수 있는 또 다른 일은 지금 뒤로 물러나고 있던 이 손을 잡고 이 손을 아래로 가져와서 저것을 지탱하는 데 도움을 주는 것입니다. 다시 말하지만, 척추경 조직을 - 쪽으로 옮깁니다.
이것은 다시 말하지만, 열린 케이스에서 해부학을 보는 방식이 아니므로 방향 감각을 잃을 수 있습니다. 그래서 저는 - 측면 복막 아래로 내려오기 위해 모서리를 돌립니다 - 내부에서 오른쪽 측면 복막 반사. 또는 잠시 후에 여기에서 뒤집을 수 있습니다.
때때로이 후 복막 지방이 실제로 부풀어 오르고 있습니다. 따라서이 시점에서 콜론을 떨어 뜨리는 것이 더 쉬울 수 있습니다. 아무것도 들고 있지 않잖아요?
큰 맹장.
이봐, 우리는 60 스테이플러를 사용할 것이다.
더 많이 동원할수록 더 플로피가 됩니다. 보기가 더 어렵습니다. 우리의 척추가 있습니다. 지금 그 밑에 아무것도 잡히지 말아야 합니다. 이 모든 작은 창자가 방해가 됩니다. 예. 파란색 로드를 사용합니다. 예.
잠깐 그 집게가 있습니까?
그 부록을 잡고 여기 오른쪽으로 가져갈 수 있습니까? 좋아요, 그만하세요.
좋아, 떨어 뜨려. 좋습니다.
점들을 연결하십시오.
그것이 우리의 척추입니다.
이제 장간막을 회장으로 나눕니다. 약간의 첨부 파일이 남았습니다.
스테이플러 3.
챕터 4
큰 스테이플러, 60이라서...
이제이 스테이플러는 45 개와 다르게 작동합니다. 이 스테이플러로 잘츠부르크의 사례를 수행했는지 모르겠습니다. 따라서 때로는 발사 중간에 멈추어 더 많이 압축하고 압축할 수 있습니다. 이 경우에는 회장과 오른쪽 결장에 있는 벽이 얇기 때문에 해서는 안 됩니다. 때로는 왼쪽 콜론에서 그렇게 할 것입니다. 페달에 발을 올려 놓기만 하면 됩니다. 그래서 여기 어딘가에 가고 싶습니다.
그리고 스테이플러를 집는 사람으로 사용하여 왼손으로 재조정하고 더 잘 물릴 수 있을 때까지 회장을 잡을 수 있습니다. 팁에 좋은 여유 공간이 있고 팁이 다른 것을 다치게 하지 않는다는 것을 알 수 있도록 여기 턱으로 완전히 되돌려 놓으려고 합니다. 또한 둘 이상의 스테이플 로드를 사용할 필요가 없습니다. 나는 그것이 좋아 보인다고 생각한다.
좋아, 턱을 열어라. 끝까지 스테이플러로 고정된 것 같습니다. 스테이플러 아웃.
좋아, 케일럽, 당신은 이것을 가로질러 스테이플할 수 있어야 합니다. 그럴 때 이 테니아를 모퉁이의 턱으로 끌어당겼으면 합니다. 그래?
그리고 다시, 당신은 턱을 위로 기울이고 싶습니다 - 그렇습니다. 이상적으로는 가능하면 한 번의 발사로 건너고 싶습니다.
예, 바로 거기에 약간 넓기 때문에 불가능할 수도 있습니다.
턱을 열고 손목을 이 방향으로 약간 뒤로 기울일 수 있습니까? 아니요? 그게 좋은 건가요? 네 괜찮아요. 좋아요. 그래, 네가 가진 걸 가져가고, 우리가 다시 발사해야 한다면 괜찮을 거야.
턱을 엽니 다.
예, 아마도 하나 더.
챕터 5
이제 이것은 근위부와 원위부 후 이 시점에서 완전히 절단되어야 합니다. 때로는 지속적인 연결의 작은 영역을 얻을 수 있지만 그렇게 보이지 않습니다. 나는 이 모든 것을 왼쪽 상단 사분면으로 밀어 넣고 마지막에 꺼낼 것입니다. 그게 다야. 여기 우리의 횡단에 남은 것이 있습니다. 그리고 그것은 상당히 모바일입니다. 그것은 매우 쉽게 내려옵니다. 그리고 우리의 말기 회장이 바로 여기에 앉아있을 것입니다. 그래서 우리는 A를 B에 넣기만 하면 됩니다.
7.5 밀리그램.
3에서 가위를 가질 수 있습니까?
좋아, 이 바늘을 꺼라. 천공된 양극성의 이 흰색 부분은 빛나므로 레이저가 작동하지 않는다고 생각되면 긍정적인 대조군으로 사용할 수 있습니다.
그래서 저는 바로 여기 이 코너가 마음에 들지 않습니다. 이 지방도 실제로 켜지지 않습니다.
다른 스테이플 로드가 필요할 수 있습니까? 최소 2개의 로드가 될 것이므로 2개를 열 수 있습니다. 없는 경우 1.
하지만 저는 형광, 혈관 조영술 기능이 있는 것이 대단한 일이며, 이 작은 모서리와 사물을 확인할 수 있다는 것을 좋아합니다.
이제 가장 중요한 것은 이 작은 조직 덩어리를 잃지 않는 것입니다. 아니 - 나는 그것을 잃을 것이라고 장담한다. 나는 그것을 바로 거기에 넣을 것이다.
챕터 6
테니아를 따라 여기에서 colotomy를 만드십시오. 여기 어딘가에 장 절개술을하십시오. 당신은 원합니다 - 당신은 팁에 옳고 싶지 않습니다. 봉합할 공간이 필요하기 때문에 여기 어딘가로 올라와야 합니다. 몇 센티미터 - 1cm에서 2cm. 그리고 당신은 이 항문적 측면에 있기를 원합니다. 맞는. 그래서 여기 뭔가, 저기 뭔가. 그런 다음 스테이플러를 넣고 발사합니다.
예, 어딘가에 - 어쩌면 여기까지도. 이제 저는 이 구멍을 만들기 위해 약간의 소작을 사용합니다. 그렇지 않으면 피를 흘립니다.
네, 들어오신 것 같아요.
들어간 것 같습니다. 점막 같죠?
네. 그리고 다른 한 켤레를 넣으십시오-바지의 다른 다리를 입으십시오.
예, 턱을 약간 닫고 싶습니다. 잘 했어요. 전부는 아니지만 약간만. 그렇게 하면 쉽게 미끄러집니다. 꽤 괜찮아 보입니다. 그쪽. 네, 그렇습니다. 대. 그리고 당신은 그것에 대해 약간 들어 올리고, 당신은 이미 그것을하고 있지만, 계속하십시오 - 그것은 좋습니다. 그냥 거기에 고정하십시오.
스테이플러를 꺼낼 때 문합을 조금 들여다보고 다량의 출혈이나 다른 것이 보이는지 확인하고 싶을 것입니다.
출혈이 없는 꽤 좋아 보입니다.
이제 우리는 아마도 할 수 있습니다 -이 시점에서 여분의 팔로 봉합사를 놓을 수 있습니다.
그래서 당신은 그것을 사용하여 이 지방을 이런 식으로 조금 뒤로 당기고 싶습니다. 우리는 이 문합을 매우 명확하게 볼 수 있기를 원하기 때문입니다. 좋습니다. 그냥 그렇게 잡아라. 자, 보세요, 이 스테이플 라인은 이쪽으로 가고 있고, 다른 하나는 아래에 있습니다.
이 방법으로 조금, 그래서 당신은 볼 수 있습니다 - 그래서 이 스테이플 라인은 이런 식으로 갑니다. 뒤쪽의 다른 스테이플 라인이 여기로 돌아왔습니다. 이것은 당신이 이것을 닫을 때 놓치는 가장 흔한 장소입니다, 좋아요, 그래서 - 이 뒤쪽 바로 여기, 그래서 그것은 정말로- 우리는 우리가 얻을 수 있도록 해야 합니다 - 알다시피, 전체에 걸쳐.
따라서 이 스테이플을 정점으로 시작하여 이것을 다른 모서리로 놓거나 이런 식으로 닫을 수 있습니다. 그래서, 어느 방향으로든. 네, 괜찮습니다. 그래서 제 기술은 - 나는 같은 봉합사를 사용하려고 노력하고 한 방향으로 전층 물기를 한 다음 같은 봉합사로 Lembert를 다른 방향으로 다시 돌립니다. 때때로 당신은 봉합사가 부족하기 때문에 - 그것은 단지 9 인치 봉합사이기 때문에... 이것으로 - 이것은 끝에 루프가 있으므로 한 입 베어 물고 끝에 있는 작은 루프를 통해 실행해야 합니다.
필요한 경우 매듭을 남길 수 있습니다.
챕터 7
좋아, 이제 다른 팔의 긴장을 풀고 망막을 가져와 문합을 가로질러 쌓습니다. 그래서 우리는 더 이상 그것을 볼 수 없습니다.
좋아 보인다. 그 바늘 드라이버가 있습니까?
그런 식으로. 최종 표본과 함께 갈 것입니다. 우리는 그것과 함께 양동이에 던질 것입니다. 표본을 찾으러 가십시오. 왼쪽 상단 사분면 어딘가에 있습니다. 그리고 나는 TI 부분을 원한다. 그것은 척추경입니다. 스테이플 라인이 있습니다. 그것이 결장의 끝입니다. 작동합니다. 그 끝을 내게 줘. 좋습니다. 좋습니다. 이제 그냥... 좋습니다. 도킹을 해제합시다.