Hemicolectomía robótica derecha para adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado: análisis multimedia de una técnica contemporánea

CAPÍTULO 1

En general, usted quiere - tratar de evitar la extracción de la línea media. Esa es la tasa más alta de hernia. Así que muchas veces hago Pfannenstiel en los dos puntos izquierdos. En los dos puntos de la derecha, generalmente solo usaré los trócares grapados como sitio de extracción, que está fuera de la línea media. Probablemente tiene la tasa de hernia más baja. Probablemente ligeramente más bajo que el - Pfannenstiel, incluso. Por lo tanto, Optiview trocar nos permite ver las capas a medida que insertamos. Es ligeramente subóptimo porque es un alcance de 30 °, pero aún así es suficiente para ver lo que necesitamos. Siempre debes dejar el obturador adentro porque de lo contrario es un canal directo hacia adentro y saldrá toda la insuflación. Presiona el botón de sello de aire. Crea un circuito de flujo continuo por lo que está succionando e insuflando continuamente. Mantiene el neumo a un ritmo más constante, por lo que si coloca el irrigador de succión y lo pone en succión completa, aún mantendrá todo el campo de visión. También proporciona evacuación continua de humo. Y esto es simplemente, básicamente lo hace un poco más silencioso. ¿Podemos tener las luces de la habitación apagadas?

Siempre me gusta mirar dónde estaba el - Veress, asegurarme de que no haya lesiones en nada en el cuadrante superior izquierdo. Ahora, debido a que esto es, aunque las biopsias iniciales son benignas, al igual que fue un caso maligno, observaremos los lóbulos bilaterales del hígado para asegurarnos de que no haya nada sospechoso de propagación maligna. Y lo mismo para el revestimiento peritoneal. Lo cual, aparte del sitio de Veress, parece bastante normal. Cuchillo.

Ocho.

Muy bien, voy a trasladar esto hasta aquí. Y comience con el lejano y trabaje en esta dirección. Tu asistente. Y eso va a ser un 8. Así que van a ser 8, 8, 12.

Entonces, en algunos casos, para ciertas lesiones, querrá inspeccionar la cavidad peritoneal para buscar un tatuaje. En este caso, sabemos endoscópicamente que lo identificaron específicamente en la válvula ileocecal, pero si es algo en lo que no visualizaron directamente la anatomía, es en la hepática, dicen que está en la flexión hepática o la flexión esplénica o transversal o, y es algo que han tatuado. Muchas veces quieres verificar la ubicación antes de poner tus trócares. De lo contrario, es posible que no esté configurado para el funcionamiento correcto. Aquí con el Xi, ya que es una colocación lineal del puerto, es decir, menos problemática porque nos da un poco de flexibilidad para las colectomías izquierda o derecha, ya sea una de la misma colocación del trócar.

Así que estamos tratando de exponer el aspecto medial del mesenterio del colon derecho. A veces el epiplón está en el camino. ¿Podemos hacer un poco menos de RT? Así que tuvimos que tomar una decisión sobre qué enfoque íbamos a hacer, de lateral a medial versus de medial a lateral. Está determinado por su capacidad para exponer esto: el pedículo ileocólico, que en este caso particular es un poco difícil porque tiene un poco de grasa retroperitoneal. Puede ser más fácil una vez que tenga un brazo extra para retraerme de esa manera. Bien. Eso funcionará. Muy bien, Brian. Vamos a atracar.

CAPÍTULO 2

Tenemos un objetivo. ¿Tienes un objetivo primero? Bien.

[Robot hablando] Apunte el endoscopio a la anatomía del objetivo y, a continuación, mantenga pulsado el botón de orientación.

Solo pregúntale a los representantes de da Vinci, te lo dirán. Te dirán qué tan inteligente es el robot.

[Robot hablando] Segmentación completa.

Si alguna vez te fijas, la alineación es aproximadamente ...

[Robot hablando] Ahora para el brazo restante.

La trayectoria de los trocares. Entonces, si alguna vez lo necesita, en una situación en la que no puede apuntar por alguna razón, generalmente es, una forma general de hacerlo sin, realmente hacer la orientación. Solo para asegurarse de que esté alineado. Tip-Up y una tijera. Tip-Up.

Bipolar fenestrado.

A veces tienes que empujar esto hacia atrás por un minuto mientras visualizamos estos dos. Así que sigue eso. Ahora puedes balancear ese trocar de nuevo. Sí. Un poco. Se ve bien.

CAPÍTULO 3

Así que la intención aquí es tratar de hacer medial-to-lateral porque probablemente el 85% de las colectomías en el regazo de EE.UU. mínimamente invasivas se realizan de medial a lateral. La razón es ...

¿Por qué? ¿Es solo porque es más fácil o ...?

Sí, porque cuando trabajas de lateral a medial en un espacio confinado, siempre estás tirando de la anatomía hacia la cámara. Puede hacerlo de esa manera, y a veces, e incluso en este caso, podemos encontrar que tenemos que hacerlo, pero le permite, número uno, obtener un control vascular temprano y trabajar lejos de la cámara.

Lo que estamos tratando de hacer es identificar la unión ileocecal, que es, probablemente aquí. Se puede ver el íleon terminal. Velo de Treves. Una vez que encuentras la unión ileocecal, ahí es donde quieres sostener el colon y retraerte. Toda esta grasa está un poco atrapada aquí graciosa.

Sí, a eso estoy tratando de aferrarme. Y tiene mucha grasa mesentérica, lo que lo hace un poco desafiante. Y así sigo mirando hacia atrás.

Más o menos - estaba tratando de tirar del - ciego hacia adelante un poco. Ese es el íleon ahí mismo. Así que normalmente quieres agarrar esta almohadilla gorda y levantarla, y por lo general es esto, va a ser esta columna aquí mismo. Ahora bien, esto no está exponiendo tan bien como cabría esperar. Creo que es solo porque tiene mucha grasa. ¿Pero ves cómo funciona esta carpa aquí arriba? Muy bien, ¿puedes entrar por el puerto asistente con un agarrador Dorsey? Muy bien, trata de agarrar este fajo de grasa. Sí, ahora levanta - arriba y lejos - Déjalo ir por un segundo. Ve más abajo. Justo ahí. Bien. Ahora levántalo hacia la pared abdominal, eso es bueno. Y - está bien. Si empiezo a golpearte, dímelo. Porque estoy, podría comenzar, trataré de estar debajo de ti. Así que eso va a levantar esta columna de tejido aquí. Y tenemos que ser cautelosos, las cosas que puede lesionar en esta área suelen ser el duodeno.

Justo ahí.

La respuesta no es Roanoke.

Y es diferente a esta cosa púrpura aquí mismo. Sí. Entonces, una vez que hemos inciso el peritoneo donde debería estar el pedículo ileocólico, queremos, ese vaso que estamos viendo es probablemente la vena ileocólica. Y luego esta otra cosa púrpura aquí abajo es el duodeno. No queremos operar el duodeno hoy, así que me verán empujándolo. Esto es solo para empujar sin rodeos el duodeno hacia abajo Mira, cuando levanto el mesenterio, tiende a tirar del duodeno hacia arriba, así que estoy tratando de mantener esto fuera de nuestro camino. La cabeza del páncreas estará fuera de esta dirección.

Lo que estoy haciendo ahora es, ahora que el duodeno está fuera de nuestro camino, está aquí abajo, y he levantado esos vasos en el aire. Y quieres sortear los buques. Y en realidad voy a esqueletizarlos un poco, ya que estamos usando un sellador de recipientes. Si va directamente a través de la grasa con un sellador de vasos y trata de sellarlos, es posible que no selle el recipiente por completo, por lo que - Va a sacar algo de este tejido de su alrededor.

Hay un buen número de pequeños vasos colaterales y linfáticos que pueden causar algo de supuración por aquí.

Una vez que esto está esqueletizado, entonces puedes encontrarte con el pedículo. Ahora, notarán que mientras me preparo para sellar este pedículo con mi mano izquierda, estoy bajando mi mano izquierda para disminuir la tensión que estoy sosteniendo el recipiente. Esto es para que no rasgue el recipiente ya que lo estoy sellando con el dispositivo de energía. Si es así, simplemente se avulsionará y tendrá mucho sangrado. Y luego me moveré distalmente. Puedes ver algo de ateroma del recipiente saliendo.

Y luego lo divido desde arriba. Comienza a retraerse hacia abajo, así que puedes imaginar si esto se avulsa y está sangrando y se retrae hacia abajo en el retroperitoneo, por lo general, sí. Esto está sangrando un poco desde esta parte trasera, así que estoy tratando de levantar un poco el recipiente con la mano izquierda, solo sellar este borde. Otra ventaja del instrumento robótico es tener dos dispositivos bipolares separados funcionando al mismo tiempo.

Entonces, una vez que tenga eso, entonces el extremo distal del pedículo ileocólico está todo en este tejido.

Entonces, una vez que hemos tomado el pedículo, volvemos al mismo plano, nuevamente, manteniendo el duodeno bajo. Y vamos a empujar el retroperitoneo hacia abajo también, así que ese es este avión aquí mismo. Así que esto está bajando la grasa retroperitoneal. Mientras haces esto, tienes que trabajar continuamente la mano izquierda más profundamente para proporcionar más contratracción para que continúes empujando esto hacia abajo. Y vas a trabajar debajo del colon transverso y derecho hasta llegar a la reflexión peritoneal lateral. Así que de nuevo, duodeno, barriéndola suavemente. Y luego, eventualmente, pueden ver que me he abierto paso aquí Y pueden ver el hígado del otro lado, así que, esto es, lo que queda de una especie de ligamento hepatocólico.

Correcto. Así que todo aquí abajo va a ser grasa retroperitoneal, la fascia de Gerota. El riñón va a vivir allí. Y puedes ver a este tipo: este paciente en particular tiene una gran cantidad de esa grasa. Y eventualmente podremos ver la vesícula biliar.

Voy a tratar de mover mi mano izquierda más cerca de esta dirección, porque quiero, realmente asegurarme de que el duodeno esté abajo. La razón es que, a medida que vas a hacer tu anastomosis, no quieres que nada tire del duodeno, poniéndolo bajo tensión.

Y eso probablemente va a ser suficiente. Porque eso es, entonces estamos, casi a la línea media, si realmente nos fijamos en dónde nos estamos dividiendo aquí. Estamos subiendo al área de la fosa de la vesícula biliar. Eso es bastante bueno distal. Ahora, la otra cosa que puedo hacer es tomar esta mano, que se estaba retrayendo allí ahora, y llevarla debajo para ayudar a sostenerla, y eso va a permitirme cambiar dónde estoy sosteniendo la tensión con mi mano izquierda. Nuevamente, moviendo el tejido pedicular hacia el lado - .

Esta no es, de nuevo, la forma en que se ve la anatomía en un caso abierto, por lo que puede ser desorientador. Así que estoy, doblando la esquina para bajar por el peritoneal lateral, la reflexión peritoneal lateral derecha desde adentro. O puede voltear esto aquí abajo en un minuto, podemos voltearlo hacia abajo y tomarlo desde el lado lateral.

A veces esto: la grasa retroperitoneal está realmente abultada. Así que en este punto puede ser más fácil - dejar caer el colon. No estás sosteniendo nada, ¿correcto?

Ciego grande.

Oye, usaremos la grapadora 60.

Cuanto más te movilizas, más flexible se vuelve. Cuanto más difícil es ver. Ahí está nuestro pedículo. No debería haber nada atrapado debajo de allí ahora. Todo este intestino delgado está en el camino. Sí. Usaremos cargas azules. Sí.

¿Tienes ese agarrador por un segundo?

¿Puedes agarrar ese apéndice y llevarlo aquí a la derecha? Eso es bueno, detente.

Está bien, déjalo. Muy bien.

Conecta los puntos.

Ese es nuestro pedículo.

Ahora solo vamos a dividir el mesenterio en el íleon. Quedan algunos pequeños archivos adjuntos.

Grapadora en 3.

CAPÍTULO 4

Es una grapadora grande, es un 60, así que ...

Ahora bien, esta grapadora, cuando tú, mmm, funciona de manera diferente a la 45. No sé si hiciste algún caso de Salzburgo con esta grapadora. Así que a veces puede detenerse en medio del disparo para volver a agarrar y comprimir más. No debería en este caso, porque el íleon y el - el en el colon derecho son de paredes delgadas. A veces en el colon izquierdo hará eso. Simplemente mantén el pie en el pedal. Así que quieres ir a algún lugar aquí.

Y puede usar la grapadora como un agarrador para sostener el íleon hasta que pueda reajustarse con la mano izquierda y obtener una mejor mordida Quieres tratar de devolverlo hasta la mandíbula aquí para que tengas un buen espacio libre en las puntas y puedas ver que las puntas no van a dañar otra cosa, pero también para que no tengas que usar más de una carga de grapas. Creo que eso se ve bien.

Está bien, abre la mandíbula. Parece haber grapado todo el camino. Grapadora hacia fuera.

Muy bien Caleb, deberías ser capaz de grapar a través de esto. Cuando lo hagas, quiero que tires de esta tenia en la mandíbula en la esquina. ¿Bien?

Y de nuevo, quieres intentar inclinar la mandíbula hacia arriba, sí. Lo ideal es que queramos cruzarnos en un solo disparo si podemos.

Sí, es un poco ancho allí mismo, por lo que puede que no sea posible.

¿Es posible abrir la mandíbula e inclinar la muñeca ligeramente hacia atrás en esta dirección? ¿No? ¿Es eso tan bueno como se pone? Sí, está bien. Está bien. Sí, solo toma lo que tienes, y si tenemos que disparar de nuevo, estará bien.

Abre la mandíbula.

Sí, probablemente uno más.

CAPÍTULO 5

Ahora bien, esto debe ser completamente amputado en este punto después de su proximal y distal. A veces puede obtener una pequeña área de conexión continua, pero no lo parece. Voy a empujar todo esto hacia el cuadrante superior izquierdo y lo sacaremos al final. Eso es todo, se ha ido. Así que esto es lo que queda de nuestro transversal. Y es bastante móvil. Baja muy fácilmente. Y entonces nuestro íleon terminal debería estar sentado aquí mismo con él, y así está. Así que sólo tenemos que poner A a B.

7,5 mg.

¿Puedo tener unas tijeras en 3?

Muy bien, saca esta aguja. Esta parte blanca del bipolar fenestrado brilla y así puedes usarla como un control positivo si crees que el láser no está funcionando o algo así.

Así que no estoy muy contento con esta esquina aquí mismo. Esta grasa tampoco se está iluminando realmente.

¿Puedo tener una? Voy a necesitar otra carga de grapas. Serán al menos 2 cargas, por lo que puede abrir 2. Si no tienes 1.

Pero me gusta la capacidad de fluorescencia, angiografía, es poder revisar estos pequeños rincones y cosas.

Ahora lo más importante es no perder esta pequeña protuberancia de tejido. No, apuesto a que lo perderé allí arriba. Voy a ponerlo ahí mismo.

CAPÍTULO 6

Haga una colotomía aquí a lo largo de la - tenia. Haga una enterotomía en algún lugar aquí. Quieres, no quieres estar justo en la punta. Porque quieres tener espacio para suturar esto cerrado, así que tienes que venir aquí en alguna parte. Un par de centímetros - 1 cm a 2 cm. Y quieres estar en este lado antimeentérico. Correcto. Así que algo aquí, algo allá. Y luego pondremos la grapadora y la encenderemos.

Sí, en algún lugar, tal vez incluso aquí arriba. Ahora, uso un poco de cauterio para hacer estas aperturas. De lo contrario, sangran.

Sí, creo que estás dentro.

Parece que está dentro. Eso parece mucosa, ¿verdad?

Sí. Y pon el otro par, ponte la otra pierna de los pantalones.

Sí, quieres cerrar la mandíbula ligeramente. Aquí tienes. No todo el camino, solo un poco. Y de esa manera se desliza fácilmente. Eso parece bastante decente. Ese lado. Bien, sí. Bien. Y simplemente te levantas un poco, ya lo estás haciendo, pero adelante, eso es bueno. Simplemente sujete allí.

A medida que sacas la grapadora, debes tratar de mirar un poco la anastomosis para ver si ves algún sangrado masivo o algo así.

Eso se ve bastante bien, sin sangrado.

Ahora probablemente podamos, en este punto, puede soltar la sutura de estancia con su brazo extra.

Así que quieres usar eso para retirar un poco esta grasa de esta manera. Porque queremos poder ver esta anastomosis muy claramente. Está bien. Simplemente manténgalo así como eso. Ahora, mira, esta línea básica va de esta manera, la otra debajo.

De esta manera un poco, para que puedas ver - Así que esta línea básica va de esta manera. La otra línea de grapas posterior está de vuelta aquí. Este es el lugar más común para perderse cuando estás cerrando esto, está bien, así que - este lado posterior justo aquí, así que es realmente - tenemos que asegurarnos de conseguir, ya sabes, a través de todo el asunto.

Por lo tanto, puede ir: comience en este elemento básico como el ápice y póngalo como la otra esquina, o puede cerrarlo de esta manera. Entonces, en cualquier dirección. Sí, está bien. Y entonces mi técnica es: trato de usar la misma sutura y hago mordeduras de espesor completo en una dirección y luego corro a Lembert hacia atrás en la otra dirección con la misma sutura. A veces te quedas sin sutura porque esta es solo una sutura de 9 pulgadas, así que ... Con este, este tiene un bucle en el extremo, así que solo le das un mordisco y luego tienes que pasarlo por el pequeño bucle al final.

Puedes dejar el nudo si es necesario.

CAPÍTULO 7

Muy bien, ahora relaja ese otro brazo y trae el epiplón y amontonarlo a través de la anastomosis. Para que ya no lo veamos.

Se ve muy bien. ¿Tienes ese controlador de agujas?

Me gusta. Va a ir con el espécimen final. Simplemente lo tiraremos al cubo con él. Ve a buscar el espécimen. Está en el cuadrante superior izquierdo en alguna parte. Y quiero la parte de TI. Ese es el pedículo. Hay una línea básica. Ese es el final del colon. Eso funcionará. Solo dame ese final. Muy bien. Está bien. Ahora solo ... Muy bien. Vamos a desacoplar.

CAPÍTULO 8

[Sin diálogo.]