Reordenamiento tisular local para quemaduras químicas hipertróficas: Z-Plasty y VY-Plasty

Se ha demostrado que la cicatrización hipertrófica después de lesiones por quemaduras ocurre en hasta el 70% de los pacientes, lo que puede causar morbilidad psicológica y física a largo plazo. Se observa que el aumento de las tasas de depresión y ansiedad surge de la insatisfacción estética, lo que afecta la rehabilitación del paciente y la posterior interacción social. La movilidad se ve comprometida por las contracturas que se desarrollan dentro del tejido dañado, lo que lleva a una disminución del rango de movimiento y la función del área. Ambas secuelas dejan al paciente con una disminución general de la calidad de vida. Las técnicas quirúrgicas que implican el reordenamiento local del tejido, incluida la Z-plastia y la VY-plastia se pueden emplear para mejorar tanto la función como los efectos cosméticos de las cicatrices de quemaduras. Esencialmente, estas técnicas provocan una disminución de la tensión a través de un alargamiento del tejido contraído de hasta el 50-70%, lo que permite una mejor alineación estática y una mayor movilidad sobre las superficies articulares. Este video muestra la combinación de ambas técnicas de reordenamiento tisular aplicadas a las contracturas cicatriciales hipertróficas resultantes de lesiones por quemaduras previas. Los autores consideran que estas técnicas son una parte invaluable del arsenal de un cirujano reconstructivo cuando se acercan a la revisión de cicatrices.

Las quemaduras químicas de agentes ácidos, como se ve en este caso, causan daño a través de la necrosis de la coagulación y la citotoxicidad. Al igual que las lesiones térmicas más comunes, esto conduce a la destrucción de proteínas y cambios estructurales en el tejido directamente contactado por el producto químico. El tratamiento inicial consiste en la irrigación inmediata a baja presión del área afectada para eliminar completamente el agente y prevenir la propagación. La descontaminación puede tomar horas dependiendo del tipo de agente y la extensión de la lesión. El paciente puede ser tratado como un caso típico de quemadura, con reanimación de líquidos y precauciones para hipotermia, infección y rabdomiólisis. ^{1 Los} esfuerzos quirúrgicos de atención estándar para promover la curación en quemaduras profundas utilizan la escisión temprana y la cobertura con autoinjerto de piel de grosor dividido. ² Este tratamiento funciona como una profilaxis para el desarrollo de la infección y un medio para la reducción de la cicatrización severa.

La patogénesis de la formación de cicatrices progresa en tres fases precisas: inflamación, proliferación y remodelación. ³ La alteración en cualquiera de estos puede retrasar el proceso de curación. La etapa uno dura varios días donde el manejo temprano de la hemostasia se logra a través de la creación de un coágulo de fibrina. Luego, las reacciones de citoquinas inician el reclutamiento de los principales tipos de células responsables de la restauración de la barrera cutánea. La fase proliferativa está predominada por la formación de moléculas de colágeno y andamios a través de la activación de fibroblastos dérmicos profundos. Los fibroblastos también estimulan los miofibroblastos, que son responsables de la contracción de la herida. La epitelización ocurre en este momento también a partir de la migración celular sobre la matriz extracelular de transición. ⁴ La fase final de maduración y remodelación puede continuar durante años y tiene el mayor potencial de variación individual en las cualidades de la cicatriz.

Tanto la genética de un paciente como los rasgos del tejido juegan un papel en los procesos anormales de cicatrización. Las cicatrices hipertróficas son aquellas que se elevan por encima del nivel de la piel pero permanecen dentro del área original de la lesión cutánea, generalmente como resultado de una sobreproducción de colágeno. ⁵ Pueden surgir después de una variedad de lesiones cutáneas que involucran la dermis reticular, como traumatismos, quemaduras, cirugías, perforaciones en la piel y enfermedades infecciosas. Las áreas de alto riesgo para la formación incluyen lugares en el cuerpo que experimentan tensión dinámica o áreas de piel naturalmente tensa. La cicatrización hipertrófica es el tipo más común de tejido cicatricial en un paciente gravemente quemado y puede ser predominantemente generalizada. El sello distintivo es una desregulación en el colágeno con el reemplazo reducido del tipo III con colágeno tipo I. Los haces de colágeno excesivamente apretados, junto con la ausencia de elastina, durante aproximadamente 5 años después de una quemadura, y las células T profibróticas disminuyen la maleabilidad de la piel. ² La cicatriz resultante crea un área de la piel que es gruesa, irregularmente contorneada, rígida, con picazón y dolorosa. ² En general, cuanto más tiempo tarda una quemadura en sanar, mayor es el riesgo de cicatrización patológica.

Aquí presentamos a un hombre de 18 años por lo demás sano con un historial médico pasado de quemaduras químicas de seis años ubicadas a la derecha y la parte posterior de su cuello, y el lado derecho de su cara. Tuvo múltiples cirugías previas, incluidos injertos de piel y reordenamientos de tejidos para estas cicatrices hipertróficas. La principal queja del paciente fue la opresión extrema en el tejido cicatricial en la línea media de su cuello, lo que limitaba severamente la movilidad, particularmente durante la actividad deportiva recreativa. El área contiene piel normal y anormal que ha sufrido hipertrofia como resultado del movimiento crónico.

Las indicaciones para esta cirugía son la liberación de contracturas, la realineación a lo largo de las líneas de Langer (pliegues naturales de la piel) aliviando la tensión de la piel, aumentando la movilidad y creando una apariencia más estéticamente agradable de la cicatriz. ⁵ Teniendo en cuenta la extensa historia quirúrgica de este paciente, se favoreció un procedimiento pequeño con un resultado efectivo.

No hay contraindicaciones absolutas para esta cirugía. Cada caso se evalúa individualmente para evaluar la(s) intervención(es) quirúrgica(s) más adecuada(s). Antes de realizar esta cirugía, se deben tener en cuenta los siguientes factores: tabaquismo, control glucémico deficiente, uso actual de esteroides y antecedentes de cicatrices hipertróficas o enfermedad vascular, que pueden desempeñar un papel en el sangrado perioperatorio y la curación postoperatoria. ⁶ Además, las prioridades del paciente, la capacidad de descanso y recuperación, y la capacidad de hacer un seguimiento o someterse a procedimientos adicionales deben considerarse antes de la intervención.

Se encuestó el cuello del paciente para determinar la mejor ubicación y tejido a utilizar. Una pequeña área en el cuello anterior derecho y un área más grande en el cuello de la línea media anterior se decidieron como los lugares más ventajosos para una plastia Z típica y una plastia Z y VY, respectivamente. Estas ubicaciones se marcaron con un marcador estéril y se verificó la alineación correcta de la línea Langer. El anestésico local se infiltró a lo largo de los sitios marcados. En el sitio de la línea media, se realizó una incisión en la extremidad central, con el plano de disección para ambos procedimientos de plastia en el tejido subcutáneo. Se utilizó cauterización y succión para controlar el sangrado y despejar el campo quirúrgico. Las pinzas de mosquito ayudaron a diseccionar sin rodeos el área del tejido subcutáneo para localizar un punto de sujeción para la transposición de las puntas. Luego se inició la VY-plastia creando incisiones a lo largo de las líneas restantes. En el cierre de la plastia, se utilizaron las primeras suturas de proleno monofilamento para asegurar las puntas y asegurar una alineación adecuada. Luego se utilizaron suturas interrumpidas simples para la colocación de puntos de sutura para aliviar la tensión y suturas secundarias que equilibran la tensión. La segunda plastia fue dentro de un área de injerto de piel, con los ángulos más obtusos para orientar la cicatriz longitudinal en la dirección transversal. Después de la incisión a lo largo de las marcas, se usaron nuevamente fórceps para diseccionar sin rodeos el tejido subcutáneo, permitiendo que la herida se abriera. Se utilizó la misma técnica de cierre, colocando primero la punta y luego las suturas para aliviar la tensión.

Las intervenciones quirúrgicas se consideran solo después de que las terapias no quirúrgicas para reducir la cicatriz hipertrófica hayan fallado. ³ Se prefiere esperar aproximadamente un año después del evento, dando tiempo para la maduración de la cicatriz. ⁷ Debido a la relativa avascularidad de la cicatriz, existe un menor potencial de sangrado, mala toma de injerto y daño adicional. El tratamiento de las contracturas generalmente debe completarse a través de la liberación incisional inmediata. Esto disminuye la necesidad de una cubierta de piel en un procedimiento, proporcionando resultados más inmediatos. Una vez que se ha logrado la liberación en una contractura posterior a la quemadura, se pueden contemplar las decisiones de cobertura de la piel. Las principales opciones son los injertos de piel dividida y los colgajos de piel. El primero se utiliza para todas las contracturas como regla general, lo que permite que el sitio donante sane independientemente del sitio receptor. ⁸ El uso de colgajos de piel es más limitado, solo se usa en situaciones específicas cuando se deben abordar las articulaciones abiertas o las preocupaciones cosméticas. Los colgajos locales son útiles después de la maduración del injerto cuando se forman bandas de contracción alrededor de la unión de la piel, y la herida no sigue las líneas de tensión de Langer, lo que impide el rango normal de movimiento de las articulaciones. Esta situación es particularmente cierta en la población de quemaduras pediátricas debido a la incapacidad de las cicatrices hipertróficas para crecer para acomodar el crecimiento de los huesos largos.

Los dos procedimientos de colgajo utilizados, en este caso, son la Z-plastia y la VY-plastia. Los procedimientos de Z-plastia cambian la longitud y orientación de una cicatriz. Hay una variedad de diferentes tipos de Z-plasties, con una configuración elegida adaptada para adaptarse a la piel circundante y al tejido cicatricial. La versión más básica consiste en tres extremidades de igual longitud que forman dos solapas triangulares de 60° (Figura 1). La extremidad media está situada a lo largo del eje de la cicatriz. Esto permite alargar la contractura teóricamente en alrededor de un 75% y reorientarla en 90°. ⁸ Al ajustar la longitud y el ángulo de las extremidades, se puede obtener un mayor alargamiento de la cicatriz. Sin embargo, los ángulos que son demasiado grandes o demasiado pequeños crean más complicaciones para el colgajo. Los ángulos mayores de 75 ° causan demasiada tensión en la piel, mientras que los ángulos inferiores a 45 ° están relacionados con un mayor riesgo de necrosis del colgajo debido al flujo sanguíneo comprometido a las puntas.

Figura 1: Z-Plasty. El procedimiento Z-Plasty se muestra con la transposición de los dos colgajos. La línea inicial es perpendicular a las líneas de Langer. Al incidir y transponer las solapas a las esquinas opuestas, la cicatriz sufre una rotación de 90°, disminuyendo la tensión. 

La VY-plastia se puede utilizar para cubrir pequeños defectos y alargar estructuras (Figura 2). Las principales diferencias entre los dos procedimientos giran en torno al riesgo de complicaciones y las consideraciones dimensionales. El colgajo creado en esta configuración tiene un menor riesgo de compromiso vascular debido a haber mantenido su pedículo subcutáneo, reduciendo así el riesgo de necrosis del colgajo. ² Por lo tanto, sin que las dimensiones sean limitadas debido a consideraciones de perfusión, se pueden crear tamaños más individualizados. La base original, llamada borde de ataque, guía la altura del triángulo, generalmente de 1.5 a 2 veces su longitud. Al decidir la orientación, la punta del triángulo se coloca en línea con la contractura, lo que resulta en la transposición de tejido adicional en línea con la contractura.

Figura 2: VY-Plasty. El cierre VY-Plasty se representa aquí. Es un colgajo modificado utilizado para defectos pequeños y medianos, que preserva el suministro vascular. Se realiza una incisión triangular que alivia la tensión mediante la sutura de los lados laterales entre sí y el colgajo creado. 

Antes de la operación, el cirujano debe evaluar la cicatriz, evaluando la laxitud, la cantidad y la orientación de la piel. Estos factores determinan la variante más adecuada de la Z-plastia a utilizar y la ubicación más ventajosa. El cirujano también debe evaluar el riesgo de infección del sitio de la herida, lo que podría colocar al paciente en antibióticos profilácticos y aconsejar el cese de los anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios para prevenir el sangrado excesivo. Finalmente, el marcado preoperatorio meticuloso de la incisión planificada asegura la correcta orientación y alineación de los colgajos. Después del procedimiento, los pacientes pueden usar analgésicos de venta libre y rara vez requerirían alivio del dolor narcótico. El examen clínico del sitio quirúrgico debe realizarse dentro de uno o dos días, y las suturas se pueden retirar después de 2 semanas.

Las complicaciones más comunes que ocurren después de los procedimientos de Z-plastia y VY-plastia incluyen necrosis del colgajo, infección de la herida y el desarrollo de un hematoma subcutáneo. ^{9 La} tensión de la herida también puede ocurrir y causar desprendimiento del colgajo creado. El fenómeno de la trampilla, donde el tejido central de un colgajo se eleva debido al tirón hacia abajo de la cicatriz circundante, también es una complicación común. ⁹ Con una planificación cuidadosa y una técnica quirúrgica meticulosa, se pueden evitar la mayoría de las complicaciones. ¹⁰ Es importante informar a los pacientes de la posibilidad de tratamientos adyuvantes y la necesidad de procedimientos adicionales.

Tijeras Steven

#15 hoja de bisturí

Unidad de electrocauterización

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4-0 y 5-0 Sutura de proleno

Los autores no tienen intereses financieros que revelar en relación con este trabajo.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.