Femoral Arter Kesme ve Proksimal Anastomoz İşlemi (Kadavra)

Femoral-popliteal/distal baypas cerrahisi, femoral arter hastalığını tedavi etmek için kullanılan bir prosedürdür. Bacağın ana arterinin daralmış veya tıkalı kısmını atlamak, kanı nakledilen sağlıklı bir kan damarı veya insan yapımı bir greft materyali yoluyla yönlendirmek için yapılır. Bu damar veya greft, yeni damar veya greftten kan akacak şekilde hastalıklı arterin üstüne ve altına dikilir. Kullanılan baypas materyali, aynı bacaktan alınan büyük safen ven veya sentetik bir politetrafloroetilen (PTFE) veya Dakron greft olabilir. Tıkanma, periferik vasküler hastalığa neden olan aterosklerozdan kaynaklanır. Bu prosedür, tıbbi yönetimin semptomları iyileştirmediği periferik vasküler hastalığı olan hastalar, yaşam kalitesini ve çalışma yeteneğini etkileyen istirahatte bacak ağrısı olanlar, iyileşmeyen yaralar ve enfeksiyonlar veya kangren için önerilir. Burada kadavrada femoral arter kesme ve proksimal anastomoz işleminin nasıl yapılacağını gösteriyoruz. Bu prosedür, arteriyel tıkanıklıklar veya yaralanmalardan etkilenen bölgelere kan akışını yeniden sağlamak için diz altı femoral-popliteal baypas yapılırken yaygın olarak kullanılır.

Periferik arter hastalığı; revaskülarizasyon, femoropopliteal baypas, aralıklı topallama, periferik vasküler hastalık.

Periferik arteriyel ve aort hastalıklarının (PAAD) dünya çapında 40 yaş ve üstü yaklaşık 113 milyon insanı etkilediği tahmin edilmektedir ve bunların yaklaşık yarısı (%43) düşük ve orta gelirli ülkelerde bulunmaktadır. Küresel prevalansı %1,5'tir ve yaşla birlikte artar. ¹⁶ Periferik arter hastalığının en yaygın nedeni aterosklerozdur; Daha az yaygın nedenler arasında arteriyel duvarın enflamatuar bozuklukları (vaskülit) ve fibromüsküler displazi gibi inflamatuar olmayan arteriyopatiler bulunur. ¹⁴ Periferik arter hastalığı iki ana tipe ayrılabilir: aortoiliak ve femoropopliteal bölgeleri etkileyen proksimal hastalık ve infrapopliteal alanı etkileyen distal hastalık. ¹⁵

Femoral-distal arter baypas, PAH semptomlarını tersine çevirmek için bir revaskülarizasyon aracıdır. Yüzeyel femoral arter (SFA) arasına, oklüzyonun üzerine ve distal arter arasına otojen olmayan bir kanalın yerleştirilmesi, yeterli kan akışını geri kazandırır. Bu, ülserlerin iyileşmesine izin verir, topallamayı azaltır ve ayak bileği-brakiyal indeksi (ABI) normalleştirir.

Ateroskleroza bağlı SFA darlığı, asemptomatik olabilen veya klasik topallama semptomlarına sahip olabilen veya topallama için atipik olan bacak rahatsızlığına sahip olabilen PAD'a yol açar. ¹⁷ Egzersiz sırasında tipik olarak baldırlarda, uyluklarda, kalçalarda veya ayaklarda hissedilen topallama. Ağrı, ağrı, kramp veya yorgunluk hissi olarak tanımlanabilir. Başlangıçta, hastalar dinlendikten sonra düzelen egzersiz sırasında etkilenen uzuvda ağrı, kramp veya güçsüzlük ile başvurabilirler. Ateroskleroz kötüleştikçe, ağrı dinlenme sırasında ortaya çıkacaktır. Bir alt grup hasta akut veya kronik kritik ekstremite iskemisi ile başvurabilir. Kronik ekstremiteyi tehdit eden iskemi (KLTI), periferik arter hastalığının (PAH) ciddi bir aşamasıdır. Ciddi bir kronik PAH prezentasyonudur ve müdahale olmaksızın kötü uzuv sonuçlarının temelini oluşturur Uzuvlara giden kan akışının önemli ölçüde azalmasını içerir, bu da genellikle istirahatte ortaya çıkan ve tipik olarak geceleri kötüleşen şiddetli ağrı da dahil olmak üzere çeşitli ciddi semptomlara yol açar. Bu ağrı kalıcı olabilir ve dinlenme ile giderilemeyebilir. Diğer semptomlar arasında karıncalanma hissi olan soğuk ve uyuşmuş uzuvlar, soluk, parlak, pürüzsüz ve tüysüz cilt, iyileşmeyen yaralar ve zayıf veya eksik nabızlar bulunur. CLTI'li hastalarda muayenede sıklıkla ayak parmaklarında ülserasyon veya kangren olur. Hastaların başvurabileceği diğer semptom kas atrofisidir. ^14,16

Ortak risk faktörleri geleneksel ve geleneksel olmayan olmak üzere iki gruba ayrılır. Geleneksel yaygın risk faktörleri arasında sigara, hipertansiyon, diabetes mellitus, yüksek LDL-K, yaş, cinsiyet ve poligenik kalıtım yer alır. Geleneksel olmayan risk faktörleri arasında aşırı kilo, hareketsiz yaşam tarzı, uyku bozuklukları, stresli yaşam tarzı, alkol, diyet, çevresel durum, yüksek düzeyde inflamasyon belirteçleri ve tromboz, yüksek lipoprotein (a) ve homosistein seviyeleri, kronik böbrek hastalığı ve otoimmün hastalık yer alır. Kadınlara özgü risk faktörleri arasında menopoz, gebeliğe bağlı hipertansiyon / diyabet bulunur. ^14,16 Aralıklı topallamanın klasik semptomu, PAH'lı hastaların sadece yaklaşık %10'unda görülür ve hastaların ~%50'si diğer çeşitli bacak semptomlarından şikayet eder. ¹

Nabız palpasyonu, femoral, karotis ve abdominal bruit oskültasyonu, kalp oskültasyonu ve bacak ve ayakların gözlemlenmesi vasküler muayenenin bir parçası olmalıdır. ¹⁶ Fizik muayene, renksiz ve soğuk bir ekstremite, azalmış distal pedal nabızları, kronik iyileşmeyen yaralar ve etkilenen arter üzerinde çürük ortaya çıkarabilir. Anormal bir kılcal dolum bulgularını, hastanın ayağının 45 dereceye yükseltildiği Buerger testi takip etmelidir ve arteriyel beslemenin azalması nedeniyle solukluk ortaya çıkacaktır. Mevcut olabilecek diğer semptomlar saç dökülmesi, ayak tırnağı renk değişikliği ve muhtemelen kangrendir.

İşlevsel, zihinsel ve sosyal durum dahil olmak üzere hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümlerinin (PROM'ler) farklı yönlerini değerlendirmek için tasarlanmış çeşitli anketler vardır. ¹⁶

Noninvaziv test, ayak bileği brakiyal indeksi, segmental kan basınçlarının yanı sıra Dopler dalga formu analizi koşu bandı testinin ölçümünü içerir.

Standartlaştırılmış kriterleri takip eden koşu bandı testi, yürüme performansını değerlendirmek için altın standarttır. Hastalar maksimum yürüme mesafesini (MWD) belirlemek için maksimum ağrıya kadar yürürler ve ağrının ağrısız yürüme mesafesini (PFWD) tanımlamaya başladığını belirtirler. Altı dakikalık yürüme testi (6MWT), fonksiyonel yürüme performansını değerlendirir. Alt ekstremite kuvveti için, her ikisi de iyi bir test-tekrar test güvenilirliğine sahip izokinetik dinamometri ve Kısa Fiziksel Performans Pili (SPPB) testi kullanılmalıdır. ¹⁶

Ayak bileği-brakiyal indeks (ABI), hem istirahatte hem de egzersiz sonrasında PAH'ı teşhis etmek ve izlemek için düşük maliyetli, yaygın olarak kullanılan bir araçtır. İstirahat ABI, PAH tanısı için %68-84 duyarlılığa ve %84-99 özgüllüğe sahiptir. ABI ≤0.90 PAD'yi doğrularken, >1.40 değerleri 'sıkıştırılamayan arterleri' gösterir.> Genellikle diyabet, şiddetli böbrek yetmezliği veya ileri yaş gibi durumlarda görülen bir ABI 1.40, daha yüksek kardiyovasküler olaylar ve mortalite riski ile ilişkilidir. ABI >1.40 için, istirahat ayak parmak-brakiyal indeksinin (TBI) değerlendirilmesi önerilir. ^14,16

PAH'ın taranması ve teşhisi için ilk basamak test olarak ABI ölçümü önerilmektedir. Sıkıştırılamayan ayak bileği arterleri veya ABI>1.40 ayak parmağı-brakiyal indeksi durumunda, TcPO2 veya Doppler dalga formu analizi önerilir. ¹⁶

Ultrason ve Doppler görüntülemeyi birleştiren dupleks ultrasonografi, periferik arterlerdeki aterosklerotik plağı görselleştirmek için uygun maliyetli ve erişilebilir bir yöntemdir. PAH taraması ve tanısı için birinci basamak görüntüleme yöntemi olarak dupleks ultrason önerilmektedir.  Revaskülarizasyonu takiben stentlerin veya greftlerin açıklığını değerlendirmek için de sıklıkla kullanılır. Revaskülarizasyon düşünülen semptomatik hastalar için konvansiyonel anjiyografi önerilir. Adjuvan görüntüleme olarak BTA ve/veya MRA önerilir. CTA, daha iyi uzamsal çözünürlük ve kalsifikasyon görselleştirmesi sağlar, ancak çiçeklenme etkisi nedeniyle darlığı abartabilir. MRA, arteriyel bölge etrafındaki arter duvarlarının, lümenin ve doku perfüzyonunun değerlendirilmesine izin verir. ^{14, 16}

Ateroskleroz kötüleştikçe, PAD semptom şiddeti ilerler. Yaygın olarak kullanılan iki sınıflandırma sistemi vardır:

Rutherford Sınıflandırması:¹⁰

• Aşama 0 – Asemptomatik
• Aşama 1 – Hafif topallama
• Aşama 2 – Orta derecede topallama
• Aşama 3 – Şiddetli topallama
• Aşama 4 – Dinlenme ağrısı
• Aşama 5 – İskemik ülser
• Aşama 6 – Şiddetli iskemik ülserler veya açık kangren

Fontaine Sınıflandırması:¹⁰

• Aşama I – Asemptomatik
• Aşama IIa – 200 m'> yürüme mesafesinden sonra aralıklı topallama
• Aşama IIb – 200 m'< yürüme mesafesinden sonra aralıklı topallama
• Aşama III – İstirahatte ağrı
• Evre IV – İskemik ülserler veya Kangren

Son zamanlarda, Vasküler Cerrahi Derneği (SVS) Alt Ekstremite Kılavuzları Komitesi, tehdit altındaki uzuvlar için yeni bir sınıflandırma sistemi oluşturdu. Yara, iskemi ve ayak enfeksiyonları kriterlerine dayanır. ¹¹

• Derece 0 – ABI >0.80, Ayak bileği sistolik basıncı >100 mmHg, Ayak basıncı (tcpO2) >60 mmHg
• Derece 1 – ABI 0.6–0.79, Ayak bileği sistolik basıncı 70–100 mmHg, tcpO2 40–59 mmHg
• Derece 2 – ABI 0.4–0.59, Ayak bileği sistolik basıncı 50–70 mmHg, tcpO2 30–39 mmHg
• Derece 3 – ABI <0.39, Ayak bileği sistolik basıncı <50 mmHg, tcpO2 <30 mmHg

PAH'lı hastalar optimal tıbbi tedavi almalıdır. Şiddetli topallamadan önce, sigarayı bırakma, sağlıklı beslenme, kilo kaybı, denetimli egzersiz eğitimi gibi yaşam tarzı değişiklikleri ve antihipertansif ilaçlar, kolesterol düşürücü ilaçlar, optimal glukoz kontrolü ve antitrombotik ilaçlar gibi risk faktörlerinin yönetimi aterosklerozun komplikasyonlarını ve ilerlemesini azaltabilir. ¹⁶

Egzersiz ve tıbbi tedaviye rağmen semptomlar devam ettiğinde revaskülarizasyon önerilir ve semptomların rahatlama şansı yüksektir (kalp yetmezliği veya akciğer hastalığı gibi diğer durumlar hariç). Ayrıca kritik uzuv iskemisinde uzuv kurtarma için endikedir.

Revaskülarizasyon işlemleri arasında endovasküler işlemler (balon anjiyoplasti, balonla genişletilebilir stent), endarterektomi, bypass işlemleri (aksillofemoral, femoral-femoral, femoral-popliteal, femoral distal) yer alır. Yüzeyel femoral arterdeki endovasküler işlemler sıklıkla yüksek restenoz oranlarına neden olur. İlaç salınımlı stentler, kapalı stentler ve ilaç kaplı balonlar gibi çeşitli teknolojiler şu anda bu oranları azaltmak için değerlendirilmektedir. Endovasküler yaklaşımlar başarısız olduğunda veya mümkün olmadığında cerrahi baypas önerilir. Aortofemoral baypas, aortoiliac hastalığı için etkilidir ve 5 yılda% 90'a kadar açıklık sağlar. Ameliyat için uygun olmayan hastalar için aksiller-femoral greft kullanılabilir. Endarterektomi sık görülen femoral arter lezyonlarında tercih edilir. Safen ven, endrakünal baypas için idealdir, diz üstü popliteal arter hedeflenirse femoral-popliteal baypas için protez bir kanal kullanılabilir. Femoral-tibial baypas, infrapopliteal hastalığı olan kritik ekstremite iskemisi için bir seçenektir. ¹⁴

Baypas için alternatif bir tedavi, minimal invaziv bir cerrahi olan stentli veya stentsiz perkütan transluminal anjiyoplastidir (PTA).

Son tıbbi gelişmeler, ilerlemiş hastalıkları tedavi etmek için yeni araçların geliştirilmesine yol açmıştır. Bu gelişmelere rağmen, açık cerrahi bypass önemini korumaktadır. Uygun bir tekniğin seçilmesi klinik tabloya ve lezyonun ciddiyetine bağlıdır. Daha az invaziv olan PTA, hızlı bir iyileşme sağlar, ancak ciddi tıkanıklık durumlarında etkinliği tehlikeye girebilir. Aksine, femoral-distal baypas, daha invaziv olmasına ve uzun bir iyileşme süresine sahip olmasına rağmen, ciddi tıkanıklıklar için etkili bir çözüm olduğunu kanıtlamaktadır. Sonuç olarak, PTA ve baypas arasındaki seçim, tıkanıklığın ciddiyetine ve hastanın genel durumuna bağlıdır.

Ek olarak, baypas veya PTA'dan sonra, denetimli bir egzersiz programının yürüme mesafesini iyileştirmede etkili olduğu gösterilmiştir. ² PAD şiddetli iskemik ülserlere veya kangrene ilerlemişse, amputasyon yapılır.

Femoral-distal arter baypas, etkilenen ekstremiteye yeterli kan akışını geri yükleyecektir. Uygun doku perfüzyonu alt ekstremitede ağrı, güçsüzlük ve uyuşukluğu azaltacaktır. Topallamanın çözülmesi, hastanın fiziksel aktivitelerine devam etmesini sağlar. Yaraların düzgün iyileşmesi ve normal saç büyümesi, kan akışı yeniden sağlandığında devam eder.

PAH, dünya çapında 40 yaş ve üstü 113 milyondan fazla insanı etkiledi ve bunların %42,6'sı düşük ila orta Sosyo-demografik İndekse (SDI) sahip ülkelerdeydi. PAD prevalansı, dünya nüfusundaki %45'lik bir büyüme oranı göz önüne alındığında, 1990'dan 2019'a kadar %72 artmıştır. ³

Hastalığın ciddiyetine ve tıkanıklığın konumuna bağlı olarak tedavi için birden fazla yol vardır. Bu makalede, Dacron grefti ile femoral-distal arter baypas yapıldı. 

Açıklık, revaskülarizasyonun tekrar yapılması gerekip gerekmediğini belirlemek için bir önlemdir. Diz altı baypaslarda Dacron, otolog, ven manşonlu ve manşetsiz politetrafloroetilen (PTFE), insan umbilikal veni (HUV) ve poliüretan (PUR) gibi diğer greftlere göre operasyon sonrası primer açıklık yıllarında fark göstermedi. ⁴ Bununla birlikte, diz üstü baypaslarda, otolog ven greftleri, protez greftlere kıyasla daha iyi primer açıklık göstermiştir. Protez greftlerden, dışarıdan destek almayan Dacron, 24 ay sonra daha iyi primer açıklık oranlarına sahipti. ⁴ Diz altı baypaslarda, herhangi bir greft seçimi uygun olacaktır, ancak diz üstü baypaslarda otolog ven greftinin uzun vadede daha faydalı olduğu kanıtlanmıştır.

Endoskopi, vasküler cerrahi alanının ilerlemesine yardımcı olmuş ve baypaslar için damarların toplanmasına uygulanmıştır. Endoskopik ven hasadına (EVH) ek olarak, açık ven hasadı (OVH) vardır. EVH daha az invaziv ve faydalı görünse de, büyük safen venin OVH'si 5 yıl sonra daha yüksek primer açıklık oranlarına sahipti, ancak sekonder açıklık EVH'den anlamlı olarak daha iyi değildi. ⁵ OVH önemli ölçüde daha iyi primer açıklık oranları gösterirken, arteriyel insizyon bölgesinde cerrahi alan enfeksiyonlarının insidansında bir artış vardır. ⁵

Hasat için prosedür seçimi vaka bazında belirlenmelidir ve cerrahi alan enfeksiyonları antibiyotiklerle kontrol edilebilir.

Geleneksel olarak, baypasın uzun vadeli birincil açıklıkta daha etkili olduğu kanıtlanmıştır. ⁶ Son zamanlarda yapılan çalışmalar, stentleme ile PTA uygulanan hastalarda geleneksel femoral arter baypasına kıyasla primer açıklığın daha iyi olduğunu göstermiştir. ⁷ PTA veya femoral-popliteal/distal arter baypas arasındaki seçim hastaya, risk faktörlerine ve hastalıklarının ne kadar ilerlemiş olduğuna bağlıdır. Bypass, yüzeysel yara enfeksiyonu insidansının artması ve daha uzun kalış süresi ile ilişkilidir. ⁸ Perioperatif komplikasyonlara rağmen, 4 yıl sonra daha fazla baypas hastası semptomlardan kurtuldu. ⁸ Baypas hastaları semptomlardan daha fazla özgürlüğe sahipken, PTA uygulanan hastalar ile baypas uygulanan hastalar arasında yeniden müdahale oranları benzerdi. ⁸ Endovasküler tedaviler oldukça etkili olabilir, ancak geleneksel baypas cerrahisi de aynı derecede etkilidir.

Revaskülarizasyon ve ven çıkarılması endoskopik veya açık olarak yapılabilir ve seçilen rotada birçok faktör rol oynar. Kangrenli diyabetik hastaların revaskülarizasyonu için açık ve endovasküler tekniklerin kombine edilmeye çalışılması için girişimlerde bulunulmuştur. SFA'nın distal baypas greft ile kombine intraoperatif balon anjiyoplastisi (İBA), femoral-distal baypas greft ve popliteal-distal baypas greft ile karşılaştırıldığında benzer perioperatif greft başarısızlıkları, mortalite oranları ve 2 yıllık açıklık oranları gösterdi.  9

Komplike olmayan bir femoral-distal baypas ameliyatının ardından, rehabilitasyon süreci tipik olarak birkaç kilometre taşı ile işaretlenir. Hastalar genellikle yaklaşık 1,7 gün sonra ilk kez oturabilecek duruma gelirler. Bağımsız olarak yürüme yeteneği, önemli bir advers olay olmaması koşuluyla, genellikle 5.7 günlük işaret civarında elde edilir. İlk denetimli egzersiz seansı tipik olarak ameliyattan yaklaşık 6.9 gün sonra gerçekleşir. Ortalama olarak, bu tür hastalar için hastanede kalış süresi yaklaşık 19.2 gündür. Bu zaman çizelgesi, hastalar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları için bu tür bir ameliyattan sonra iyileşme beklentilerini yönetmede genel bir kılavuz sağlar. ¹³

Açıklanacak bir şey yok.

PTFE aşısı.

Massachusetts General Hospital, bu videoda bahsedilen kadavranın sağlık profesyonellerinin eğitimi için kullanılmasına onay vermiştir ve bilgilerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.