Procedimento de Corte da Artéria Femoral e Anastomose Proximal (Cadáver)

A cirurgia de bypass femoral-poplítea/distal é um procedimento usado para tratar a doença da artéria femoral. É realizado para contornar a porção estreitada ou bloqueada da artéria principal da perna, redirecionando o sangue através de um vaso sanguíneo saudável transplantado ou através de um material de enxerto feito pelo homem. Este vaso ou enxerto é costurado acima e abaixo da artéria doente, de modo que o sangue flua através do novo vaso ou enxerto. O material de bypass utilizado pode ser a veia safena magna da mesma perna ou um enxerto sintético de politetrafluoretileno (PTFE) ou Dacron. O bloqueio é devido à aterosclerose que causa doença vascular periférica. Este procedimento é recomendado para pacientes com doença vascular periférica para os quais o tratamento médico não melhorou os sintomas, para aqueles com dor na perna em repouso que interfere na qualidade de vida e na capacidade de trabalhar, para feridas que não cicatrizam e para infecções ou gangrena da perna onde há perigo de perda de membro causada pela diminuição do fluxo sanguíneo. Aqui demonstramos como realizar o procedimento de corte da artéria femoral e anastomose proximal em um cadáver. Este procedimento é comumente usado ao realizar um bypass femoral-poplíteo abaixo do joelho para restaurar o fluxo sanguíneo para áreas afetadas por bloqueios ou lesões arteriais.

Doença arterial periférica; revascularização, bypass femoropoplíteo, claudicação intermitente, doença vascular periférica.

Estima-se que as doenças arteriais e aórticas periféricas (PAAD) afetem cerca de 113 milhões de pessoas com 40 anos ou mais em todo o mundo, das quais quase metade (43%) está em países de baixa e média renda. A prevalência global é de 1.5% e aumenta com a idade. ¹⁶ A causa mais comum de doença arterial periférica é a aterosclerose; Causas menos comuns incluem distúrbios inflamatórios da parede arterial (vasculite) e arteriopatias não inflamatórias, como displasia fibromuscular. ¹⁴ A doença arterial periférica pode ser categorizada em dois tipos principais: doença proximal, que afeta as regiões aorto-ilíaca e femoropoplítea, e doença distal, que afeta a área infrapoplítea. ¹⁵

A circulação extracorpórea da artéria femoral-distal é um meio de revascularização para reverter os sintomas da DAP. A colocação de um conduto não autógeno entre a artéria femoral superficial (SFA), acima da oclusão, e uma artéria distal restaura o fluxo sanguíneo adequado. Isso permite a cicatrização de úlceras, diminui a claudicação e normaliza o índice tornozelo-braquial (ITB).

A estenose da AFS decorrente da aterosclerose causa DAP, que pode ser assintomática ou pode ter sintomas clássicos de claudicação ou pode ter desconforto nas pernas atípico para claudicação. ¹⁷ A claudicação geralmente é sentida nas panturrilhas, coxas, nádegas ou pés durante o exercício. A dor pode ser descrita como dor, cólicas ou sensação de fadiga. Inicialmente, os pacientes podem apresentar dor, cãibras ou fraqueza no membro afetado durante o exercício, que melhora com o repouso. À medida que a aterosclerose piora, a dor se manifesta durante o repouso. Um subgrupo de pacientes pode apresentar isquemia crítica aguda ou crônica de membro. A isquemia crônica com risco de membro (CLTI) é um estágio grave da doença arterial periférica (DAP). É uma apresentação crônica grave da DAP e está subjacente a resultados ruins nos membros sem intervenção Envolve fluxo sanguíneo significativamente reduzido para os membros, levando a vários sintomas graves, incluindo dor intensa que geralmente ocorre em repouso e geralmente piora à noite. Essa dor pode ser persistente e pode não ser aliviada pelo repouso. Outros sintomas incluem membros frios e dormentes com sensação de formigamento, pele pálida, brilhante, lisa e sem pelos, feridas que não cicatrizam e pulsos fracos ou ausentes. Pacientes com CLTI geralmente apresentam ulceração ou gangrena dos dedos dos pés no exame físico. Outro sintoma que os pacientes podem apresentar é atrofia muscular. ^14,16

Os fatores de risco comuns são divididos em dois grupos: tradicionais e não tradicionais. Os fatores de risco comuns tradicionais incluem tabagismo, hipertensão, diabetes mellitus, LDL-C de alto nível, idade, sexo e herança poligênica. Os fatores de risco não tradicionais incluem sobrepeso, sedentarismo, distúrbios do sono, estilo de vida estressante, álcool, dieta, estado ambiental, altos níveis de marcadores de inflamação e trombose, níveis elevados de lipoproteína (a) e homocisteína, doença renal crônica e doença autoimune. Os fatores de risco específicos do sexo feminino incluem menopausa, hipertensão/diabetes induzida pela gravidez. ^14,16 O sintoma clássico de claudicação intermitente só se apresenta em aproximadamente 10% dos pacientes com DAP, com ~ 50% dos pacientes queixando-se de outros sintomas nas pernas. ¹

Palpação de pulso, ausculta femoral, carotídea e sopro abdominal, ausculta cardíaca e observação das pernas e pés precisam fazer parte do exame vascular. ¹⁶ O exame físico pode revelar uma extremidade descolorida e fria, diminuição dos pulsos pediosos distais, feridas crônicas que não cicatrizam e sopro sobre a artéria afetada. Os achados de um enchimento capilar anormal devem ser seguidos pelo teste de Buerger, no qual o pé do paciente é elevado a 45 graus e a palidez se manifestará devido à diminuição do suprimento arterial. Outros sintomas que podem estar presentes são perda de cabelo, mudança de cor das unhas dos pés e possivelmente gangrena.

Existem vários questionários projetados para avaliar diferentes aspectos das medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs), incluindo status funcional, mental e social. ¹⁶

O teste não invasivo inclui a medição do índice tornozelo-braquial, pressão arterial segmentar, bem como teste de esteira de análise de forma de onda Dopler.

O teste em esteira, seguindo critérios padronizados, é o padrão-ouro para avaliar o desempenho da caminhada. Os pacientes caminham até a dor máxima para determinar a distância máxima percorrida (DMC) e indicam quando a dor começa a definir a distância percorrida sem dor (DPTP). O teste de caminhada de seis minutos (TC6) avalia o desempenho funcional da caminhada. Para a força dos membros inferiores, deve-se utilizar a dinamometria isocinética e o teste Short Physical Performance Battery (SPPB), ambos com boa confiabilidade teste-reteste. ¹⁶

O índice tornozelo-braquial (ITB) é uma ferramenta de baixo custo e amplamente utilizada para o diagnóstico e monitoramento da DAP, tanto em repouso quanto após o exercício. O ITB em repouso tem uma sensibilidade de 68–84% e uma especificidade de 84–99% para o diagnóstico de DAP. Um ITB ≤0,90 confirma a DAP, enquanto os valores >1,40 indicam 'artérias não compressíveis'. Um ITB >1,40, frequentemente observado em condições como diabetes, insuficiência renal grave ou idade avançada, está associado a maiores eventos cardiovasculares e risco de mortalidade. Para ITB >1.40, recomenda-se avaliar o índice pé-braquial (TCE) em repouso. ^14,16

A medição do ITB é recomendada como teste de primeira linha para triagem e diagnóstico de DAP. No caso de artérias do tornozelo não compressíveis ou índice ABI>1.40 do dedo do pé-braquial, recomenda-se a análise da forma de onda TcPO2 ou Doppler. ¹⁶

A ultrassonografia duplex, que combina ultrassonografia e Doppler, é um método econômico e acessível para visualizar placas ateroscleróticas em artérias periféricas. A ultrassonografia duplex é recomendada como método de imagem de primeira linha para rastreamento e diagnóstico de DAP.  Também é frequentemente usado para avaliar a perviedade de stents ou enxertos após a revascularização. A angiografia convencional é recomendada para pacientes sintomáticos que estão sendo considerados para revascularização. A angiotomografia computadorizada (TC) e/ou a ARM são recomendadas como exames de imagem adjuvantes. A angiotomografia fornece melhor resolução espacial e visualização da calcificação, mas pode superestimar a estenose devido ao efeito de blooming. A ARM permite a avaliação das paredes arteriais, do lúmen e da perfusão tecidual ao redor do território arterial. ^{14, 16}

À medida que a aterosclerose piora, a gravidade dos sintomas da DAP progride. Existem dois sistemas de classificação comumente usados:

Classificação de Rutherford: ¹⁰

• Estágio 0 – Assintomático
• Estágio 1 – Claudicação leve
• Estágio 2 – Claudicação moderada
• Estágio 3 – Claudicação grave
• Estágio 4 – Dor de descanso
• Estágio 5 – Úlcera isquêmica
• Estágio 6 – Úlceras isquêmicas graves ou gangrena franca

Classificação de Fontaine: ¹⁰

• Estágio I – Assintomático
• Estágio IIa – Claudicação intermitente após distância percorrida de > 200 m
• Estágio IIb – Claudicação intermitente após caminhada < 200 m
• Estágio III – Dor em repouso
• Estágio IV – Úlceras isquêmicas ou gangrena

Recentemente, o Comitê de Diretrizes de Membros Inferiores da Society for Vascular Surgery (SVS) criou um novo sistema de classificação para membros ameaçados. Baseia-se nos critérios de ferida, isquemia e infecções nos pés. ¹¹

• Grau 0 – ITB >0,80, pressão sistólica do tornozelo >100 mmHg, pressão do dedo do pé (tcpO2) >60 mmHg
• Grau 1 – ITB 0,6–0,79, pressão sistólica do tornozelo 70–100 mmHg, tcpO2 40–59 mmHg
• Grau 2 - ITB 0,4–0,59, pressão sistólica do tornozelo 50–70 mmHg, tcpO2 30–39 mmHg
• Grau 3 – ITB <0,39, pressão sistólica do tornozelo <50 mmHg, tcpO2 <30 mmHg

Pacientes com DAP devem receber tratamento médico ideal. Antes da claudicação grave, mudanças no estilo de vida, como cessação do tabagismo, dieta saudável, perda de peso, treinamento físico supervisionado e manejo de fatores de risco, como medicamentos anti-hipertensivos, medicamentos para baixar o colesterol, controle glicêmico ideal e medicamentos antitrombóticos, podem reduzir as complicações e a progressão da aterosclerose. ¹⁶

A revascularização é recomendada quando os sintomas persistem apesar do exercício e da terapia médica, e há uma boa chance de alívio dos sintomas (excluindo outras condições, como insuficiência cardíaca ou doença pulmonar). Também é indicado para salvamento de membros em isquemia crítica de membros.

Os procedimentos de revascularização incluem procedimentos endovasculares (angioplastia com balão, stent expansível por balão), endarterectomia, procedimentos de bypass (axilofemoral, femoral-femoral, femoral-poplíteo, femoral distal). Os procedimentos endovasculares na artéria femoral superficial geralmente resultam em altas taxas de reestenose. Várias tecnologias, como stents farmacológicos, stents cobertos e balões farmacológicos, estão atualmente em avaliação para reduzir essas taxas. O bypass cirúrgico é recomendado quando as abordagens endovasculares falham ou não são viáveis. O bypass aortofemoral é eficaz para a doença aorto-ilíaca, com até 90% de permeabilidade em 5 anos. Para pacientes inadequados para cirurgia, um enxerto axilar-femoral pode ser usado. A endarterectomia é preferida para lesões comuns da artéria femoral. A veia safena é ideal para bypass infrainguinal, enquanto um conduto protético pode ser usado para bypass femoral-poplíteo se a artéria poplítea acima do joelho for direcionada. O bypass femorotibial é uma opção para isquemia crítica de membros com doença infrapoplítea. ¹⁴

Um tratamento alternativo ao bypass é a angioplastia transluminal percutânea (ATP) com ou sem implante de stent, que é uma cirurgia minimamente invasiva.

Avanços médicos recentes levaram ao desenvolvimento de novas ferramentas para o tratamento de doenças avançadas. Apesar desses avanços, o bypass cirúrgico aberto mantém sua importância. A seleção de uma técnica apropriada depende da apresentação clínica e da gravidade da lesão. A ATP, por ser menos invasiva, garante uma recuperação rápida, no entanto, sua eficácia pode ser comprometida em casos de bloqueios graves. Pelo contrário, o bypass femoral-distal, apesar de ser mais invasivo e ter um período de recuperação prolongado, mostra-se uma solução eficaz para bloqueios graves. Consequentemente, a escolha entre APT e bypass depende da gravidade do bloqueio e da condição geral do paciente.

Além disso, após bypass ou PTA, um programa de exercícios supervisionado demonstrou ser eficaz na melhoria da distância percorrida. ² Se a DAP progrediu para úlceras isquêmicas graves ou gangrena, a amputação é realizada.

O bypass da artéria femoral-distal restaurará o fluxo sanguíneo adequado para o membro afetado. A perfusão tecidual adequada diminuirá a dor, a fraqueza e a dormência na extremidade inferior. A resolução da claudicação permite que o paciente retome as atividades físicas. A cicatrização adequada de feridas e o crescimento normal do cabelo são retomados assim que o fluxo sanguíneo é restaurado.

A DAP afetou mais de 113 milhões de pessoas em todo o mundo com 40 anos ou mais, das quais 42,6% estavam em países com Índice Sociodemográfico (IDS) baixo a médio. A prevalência de DAP aumentou 72% de 1990 a 2019, considerando uma taxa de crescimento de 45% na população mundial. ³

Existem várias vias de tratamento, dependendo da gravidade da doença e da localização do bloqueio. Neste artigo, foi realizada uma ponte de safena femoral-distal com enxerto de Dacron. 

A perviedade é uma medida para determinar se a revascularização precisa ser realizada novamente. Nas pontes abaixo do joelho, o Dacron em comparação com outros enxertos, como autólogo, politetrafluoretileno (PTFE) com e sem manguito venoso, veia umbilical humana (HUV) e poliuretano (PUR) não mostrou diferenças na perviedade primária anos após a operação. ⁴ No entanto, nas pontes extrasionais, os enxertos de veia autóloga demonstraram melhor perviedade primária em comparação com os enxertos protéticos. Dos enxertos protéticos, o Dacron sem suporte externo apresentou melhores taxas de perviedade primária 24 meses depois. ⁴ Nas pontes abaixo do joelho, qualquer escolha de enxerto seria apropriada, mas com pontes acima do joelho, um enxerto de veia autóloga provou ser mais benéfico a longo prazo.

A endoscopia ajudou a avançar no campo da cirurgia vascular e tem sido aplicada à coleta de veias para pontes de safena. Além de uma colheita endoscópica de veias (EVH), há uma colheita de veias abertas (OVH). Embora a HVE seja menos invasiva e pareça benéfica, a HVE da veia safena magna teve taxas mais altas de perviedade primária após 5 anos, mas a perviedade secundária não foi significativamente melhor do que a HVE. ⁵ Embora a OVH tenha mostrado taxas de perviedade primária significativamente melhores, há um aumento na incidência de infecções do sítio cirúrgico no local da incisão arterial. ⁵

A escolha do procedimento para a colheita deve ser determinada caso a caso, e as infecções do sítio cirúrgico podem ser tratadas com antibióticos.

Tradicionalmente, o bypass provou ser mais eficaz na perviedade primária em longo prazo. ⁶ Estudos recentes mostraram que a perviedade primária é melhor em pacientes submetidos a APT com implante de stent em comparação com o bypass tradicional da artéria femoral. ⁷ A escolha entre APT ou bypass da artéria femoro-poplítea/distal depende do paciente, de seus fatores de risco e do grau de avanço da doença. O bypass está associado a um aumento da incidência de infecções superficiais da ferida e maior tempo de internação. ⁸ Apesar das complicações perioperatórias, mais pacientes com bypass estavam livres de sintomas 4 anos depois. ⁸ Embora os pacientes com bypass tenham maior ausência de sintomas, as taxas de reintervenção foram semelhantes entre os pacientes submetidos à APT e os pacientes submetidos ao bypass. ⁸ Os tratamentos endovasculares podem ser altamente eficazes, mas a cirurgia de ponte de safena tradicional é igualmente eficaz.

A revascularização e a coleta da veia podem ser feitas por via endoscópica ou aberta, e muitos fatores influenciam a rota escolhida. Tentativas de combinar técnicas abertas e endovasculares têm sido feitas para a revascularização de pacientes diabéticos com gangrena. Uma angioplastia com balão intraoperatória combinada (AIB) da SFA com enxerto de bypass distal mostrou falhas do enxerto perioperatório, taxas de mortalidade e taxas de perviedade de 2 anos semelhantes em comparação com o enxerto de bypass femoral-distal e o enxerto de bypass poplíteo-distal.  9

Após uma cirurgia de bypass femoral-distal sem complicações, o processo de reabilitação é tipicamente marcado por vários marcos. Os pacientes geralmente conseguem sentar-se pela primeira vez após aproximadamente 1,7 dias. A capacidade de andar de forma independente geralmente é alcançada em torno da marca de 5,7 dias, desde que não haja eventos adversos graves. A primeira sessão de exercícios supervisionados geralmente ocorre cerca de 6,9 dias após a cirurgia. Em média, o tempo de internação hospitalar desses pacientes é de cerca de 19,2 dias. Esta linha do tempo fornece um guia geral para pacientes e profissionais de saúde no gerenciamento das expectativas de recuperação após esse tipo de cirurgia. ¹³

Nada a divulgar.

Enxerto de PTFE.

O Hospital Geral de Massachusetts deu seu consentimento para que o cadáver referido neste vídeo seja usado para a educação de profissionais de saúde e está ciente de que as informações serão publicadas online.