대퇴 동맥 절단 및 근위 문합 절차(사체)

대퇴골-대퇴골/원위 우회술은 대퇴 동맥 질환을 치료하는 데 사용되는 시술입니다. 다리 주요 동맥의 좁아지거나 막힌 부분을 우회하여 이식된 건강한 혈관 또는 인공 이식 재료를 통해 혈액의 방향을 바꾸기 위해 수행됩니다. 이 혈관 또는 이식편은 병든 동맥 위와 아래에 꿰매어 혈액이 새로운 혈관 또는 이식편을 통해 흐르도록 합니다. 사용되는 우회 재료는 동일한 다리의 대복재 정맥 또는 합성 폴리테트라플루오로에틸렌(PTFE) 또는 Dacron 이식편일 수 있습니다. 폐색은 말초 혈관 질환을 일으키는 죽상 동맥 경화증 때문입니다. 의학적 관리로 증상이 개선되지 않는 말초 혈관 질환 환자, 휴식 시 다리 통증으로 삶의 질과 작업 능력을 방해하는 환자, 치유되지 않는 상처, 혈류 감소로 인해 사지를 잃을 위험이 있는 다리의 감염 또는 괴저가 있는 환자에게 권장됩니다. 여기에서는 사체에서 대퇴 동맥 절단 및 근위 문합 절차를 수행하는 방법을 보여줍니다. 이 시술은 동맥이 막히거나 부상을 입은 부위의 혈류를 회복하기 위해 무릎 아래 대퇴골 우회술을 수행할 때 일반적으로 사용됩니다.

말초 동맥 질환; 혈관재생술, 대퇴골 우회술, 간헐적 파행, 말초 혈관 질환.

말초 동맥 및 대동맥 질환(PAAD)은 전 세계적으로 40세 이상 약 1억 1,300만 명에게 영향을 미치는 것으로 추정되며, 그 중 거의 절반(43%)이 저소득 및 중간 소득 국가에 있습니다. 전 세계 유병률은 1.5%이며 나이가 들면서 증가합니다. ¹⁶ 말초 동맥 질환의 가장 흔한 원인은 죽상 동맥 경화증입니다. 덜 흔한 원인으로는 동맥벽의 염증성 질환(혈관염)과 섬유근 이형성증과 같은 비염증성 동맥병증이 있습니다. ¹⁴ 말초 동맥 질환은 두 가지 주요 유형으로 분류할 수 있습니다: 대동맥 및 대퇴골 영역에 영향을 미치는 근위 질환과 대동맥 하부 영역에 영향을 미치는 원위 질환. ¹⁵명

대퇴골-원위 동맥 우회술은 PAD의 증상을 역전시키기 위한 혈관재생술의 수단입니다. 폐색 위의 표재성 대퇴 동맥(SFA)과 원위 동맥 사이에 비자생 도관을 배치하면 적절한 혈류가 회복됩니다. 이를 통해 궤양을 치유하고 파행을 줄이며 발목-상완 지수(ABI)를 정상화할 수 있습니다.

죽상동맥경화증으로 인한 SFA 협착증은 PAD로 이어지며, PAD는 무증상일 수도 있고, 전형적인 파행 증상을 보일 수도 있으며, 파행에 대해 비정형적인 다리 불편감이 있을 수 있습니다. ¹⁷ 운동 중에 종아리, 넓적다리, 엉덩이 또는 발에서 일반적으로 느낍니다. 통증은 쑤시거나, 경련하거나, 피로감을 느끼는 것으로 설명할 수 있습니다. 초기에 환자는 운동 중 영향을 받은 사지에 통증, 경련 또는 쇠약이 나타날 수 있으며 휴식을 취하면 개선됩니다. 죽상동맥경화증이 악화됨에 따라 휴식 중에도 통증이 나타나게 됩니다. 하위 그룹의 환자는 급성 또는 만성 중증 사지 허혈을 나타낼 수 있습니다. 만성 사지 위협 허혈(CLTI)은 말초 동맥 질환(PAD)의 심각한 단계입니다. 이는 심각한 만성 PAD 증상이며 중재 없이는 사지로 가는 혈류가 현저히 감소하여 휴식 시 자주 발생하고 일반적으로 밤에 악화되는 심한 통증을 포함하여 다양한 심각한 증상을 유발합니다. 이 통증은 지속될 수 있으며 휴식으로 완화되지 않을 수 있습니다. 다른 증상으로는 따끔거리는 느낌과 함께 차갑고 무감각한 팔다리, 창백하고 윤기가 나며 매끄럽고 털이 없는 피부, 치유되지 않는 상처, 약하거나 맥박이 없는 것 등이 있습니다. CLTI 환자는 검사 시 발가락의 궤양이나 괴저가 있는 경우가 많습니다. 환자가 나타낼 수 있는 다른 증상은 근육 위축입니다. ^14,16년

일반적인 위험 요인은 전통적 위험과 비전통적 위험의 두 그룹으로 나뉩니다. 전통적으로 흔한 위험 요인으로는 흡연, 고혈압, 진성 당뇨병, 높은 수준의 LDL-콜레스테롤, 연령, 성별 및 다유전자 유전 등이 있습니다. 비전통적 위험 요인에는 과체중, 좌식 생활 방식, 수면 장애, 스트레스가 많은 생활 방식, 알코올, 식단, 환경 상태, 높은 수준의 염증 지표 및 혈전증, 지단백(a) 및 호모시스테인 수치 상승, 만성 신장 질환 및 자가 면역 질환이 포함됩니다. 여성별 위험 요인으로는 폐경, 임신 유발 고혈압/당뇨병 등이 있습니다. ^14,16 간헐적 파행의 전형적인 증상은 PAD 환자의 약 10%에서만 나타나며, 환자의 ~50%는 다른 다양한 다리 증상을 호소합니다. ¹ 개

맥박 촉진, 대퇴골, 경동맥 및 복부 타박상 청진, 심장 청진, 다리와 발 관찰이 혈관 검사의 일부가 되어야 합니다. ¹⁶ 신체 검사를 통해 사지가 변색되고 차가워졌으며, 페달 말단의 맥박이 감소하고, 만성적으로 치유되지 않는 상처가 발생하고, 감염된 동맥에 멍이 들었음을 알 수 있습니다. 비정상적인 모세혈관 재충전이 발견되면 환자의 발을 45도까지 올리는 Buerger's test를 시행해야 하며, 동맥 공급 감소로 인해 창백함이 나타납니다. 나타날 수 있는 다른 증상으로는 탈모, 발톱 색깔 변화, 괴저가 있을 수 있습니다.

기능적, 정신적, 사회적 지위를 포함하여 PROM(Patient-Reported Outcome Measures)의 다양한 측면을 평가하기 위해 고안된 다양한 설문지가 있습니다. ¹⁶명

비침습적 검사에는 발목 상완 지수, 분절 혈압 측정 및 도플러 파형 분석 트레드밀 검사가 포함됩니다.

표준화된 기준을 따르는 트레드밀 테스트는 보행 성능을 평가하기 위한 황금 표준입니다. 환자는 최대 통증이 있을 때까지 걷다가 최대 보행 거리(MWD)를 결정하고 통증이 시작되는 시점을 표시하여 통증 없는 보행 거리(PFWD)를 정의합니다. 6분 보행 테스트(6MWT)는 기능적 보행 성능을 평가합니다. 하지 근력을 위해 등속 동력계와 SPPB(Short Physical Performance Battery) 테스트를 사용해야 하며, 둘 다 테스트-재테스트 신뢰성이 우수합니다. ¹⁶명

발목-상완 지수(ABI)는 휴식 중과 운동 후 PAD를 진단하고 모니터링하는 데 널리 사용되는 저비용 도구입니다. 휴식 ABI는 PAD 진단에서 68–84%의 민감도와 84–99%의 특이도를 갖습니다. ABI ≤0.90은 PAD를 확인하고, 값 >1.40은 '비압축성 동맥'을 나타냅니다. 당뇨병, 중증 신부전 또는 고령과 같은 상태에서 자주 나타나는 ABI >1.40은 높은 심혈관 질환 및 사망 위험과 관련이 있습니다. ABI >1.40의 경우 휴식 발가락 상완 지수(TBI)를 평가하는 것이 좋습니다. ^14,16년

ABI 측정은 PAD의 선별 및 진단을 위한 1차 검사로 권장됩니다. 비압축성 발목 동맥 또는 ABI>1.40 발가락-상완 지수의 경우 TcPO2 또는 도플러 파형 분석이 권장됩니다. ¹⁶명

초음파와 도플러 영상을 결합한 이중 초음파는 말초 동맥의 죽상경화성 플라크를 시각화하기 위한 비용 효율적이고 접근 가능한 방법입니다. 이중 초음파는 PAD 검사 및 진단을 위한 1차 영상 검사 방법으로 권장됩니다.  또한 혈관 재생술 후 스텐트 또는 이식편의 개통성을 평가하는 데 자주 사용됩니다. 기존 혈관 조영술은 혈관 재생술을 고려하는 증상이 있는 환자에게 권장됩니다. CTA 및/또는 MRA는 보조 이미징으로 권장됩니다. CTA는 더 나은 공간 해상도와 석회화 시각화를 제공하지만 블루밍 효과로 인해 협착증을 과대평가할 수 있습니다. MRA를 사용하면 동맥 영역 주변의 동맥벽, 내강 및 조직 관류를 평가할 수 있습니다. ^{14, 16}

죽상동맥경화증이 악화됨에 따라 PAD 증상의 중증도가 진행됩니다. 일반적으로 사용되는 두 가지 분류 시스템이 있습니다.

러더퍼드 분류:¹⁰

• 0단계 – 무증상
• 1단계 – 경미한 파행
• 2단계 – 중등도의 파행
• 3단계 – 심한 파행
• 4단계 – 휴식 통증
• 5단계 – 허혈성 궤양
• 6단계 – 심한 허혈성 궤양 또는 프랭크 괴저

퐁텐 분류:¹⁰

• I단계 – 무증상
• IIa 단계 – > 200m 도보 거리 후 간헐적 파행
• IIb 단계 – 도보 거리 < 200m 후 간헐적 파행
• 3단계 – 안정시 통증
• IV 단계 – 허혈성 궤양 또는 괴저

최근 혈관외과학회(Society for Vascular Surgery, SVS) 하지 가이드라인 위원회(Lower Extremity Guidelines Committee)는 멸종 위기에 처한 사지에 대한 새로운 분류 체계를 만들었습니다. 그것은 상처, 허혈 및 발 감염 기준을 기반으로합니다. ¹¹명

• 등급 0 – ABI >0.80, 발목 수축기 혈압 >100mmHg, 발가락 압박(tcpO2) >60mmHg
• 등급 1 – ABI 0.6–0.79, 발목 수축기 혈압 70–100 mmHg, tcpO2 40–59 mmHg
• 2등급 – ABI 0.4–0.59, 발목 수축기 혈압 50–70mmHg, tcpO2 30–39mmHg
• 3등급 – ABI <0.39, 발목 수축기 혈압 <50mmHg, tcpO2 <30mmHg

PAD 환자는 최적의 치료를 받아야 합니다. 심각한 파행이 발생하기 전에는 금연, 건강한 식단, 체중 감량, 지도 운동 훈련과 같은 생활 습관의 변화와 항고혈압제, 콜레스테롤 저하제, 최적의 혈당 조절, 항혈전제와 같은 위험 요인 관리를 통해 죽상동맥경화증의 합병증과 진행을 줄일 수 있습니다. ¹⁶명

운동과 의학적 치료에도 불구하고 증상이 지속되고 증상이 완화될 가능성이 높은 경우 혈관재생술을 사용하는 것이 좋습니다(심부전이나 폐 질환과 같은 다른 질환 제외). 또한 중요한 사지 허혈에서 사지 구조를 위해 표시됩니다.

혈관 내 시술(풍선 혈관 성형술, 풍선 확장 스텐트), 동맥 내막 절제술, 우회 시술(겨드랑이 대퇴, 대퇴 대퇴 대퇴, 대퇴골, 대퇴 원위)이 포함됩니다. 표재성 대퇴 동맥의 혈관 내 시술은 종종 높은 재협착률을 초래합니다. 현재 약물 용출 스텐트, 커버드 스텐트, 약물 코팅 풍선과 같은 다양한 기술이 이러한 비율을 줄이기 위해 평가 중입니다. 혈관 내 접근법이 실패하거나 실현 불가능한 경우 외과적 우회가 권장됩니다. 대동맥 대퇴 우회술은 대동맥 질환에 효과적이며, 5년 후 최대 90%의 개통력을 보입니다. 수술에 적합하지 않은 환자의 경우 겨드랑이-대퇴골 이식편을 사용할 수 있습니다. 동맥내막 절제술은 일반적인 대퇴동맥 병변에 선호됩니다. 복재정맥은 서혜부 우회술에 이상적이며, 무릎 위의 동맥을 대상으로 하는 경우 인공 도관을 대퇴골-관절 우회술에 사용할 수 있습니다. 대퇴골-경골 우회술은 대퇴골 하부 질환을 동반한 중증 사지 허혈에 대한 옵션입니다. ¹⁴명

우회술의 대체 치료법은 스텐트 삽입술을 유무에 관계없이 경피적 경피적 혈관 성형술(PTA)이며, 이는 최소 침습 수술입니다.

최근의 의학 발전은 진행성 질병을 치료하기 위한 새로운 도구의 개발로 이어졌습니다. 이러한 발전에도 불구하고 개복 수술 우회술은 여전히 그 중요성을 유지하고 있습니다. 적절한 기법의 선택은 임상 양상과 병변의 중증도에 따라 다릅니다. PTA는 덜 침습적이기 때문에 빠른 회복을 보장하지만 심각한 막힘의 경우 효능이 저하될 수 있습니다. 반대로, 대퇴골에서 원위부 우회술은 더 침습적이고 회복 기간이 길지만 심각한 폐색에 효과적인 솔루션임이 입증되었습니다. 결과적으로 PTA와 우회술 사이의 선택은 폐색의 심각성과 환자의 전반적인 상태에 따라 달라집니다.

또한 우회 또는 PTA 후 감독 운동 프로그램이 보행 거리를 개선하는 데 효과적인 것으로 나타났습니다. ² PAD가 심한 허혈성 궤양 또는 괴저로 진행된 경우 절단을 시행합니다.

대퇴부-원위 동맥 우회술은 영향을 받은 사지로 가는 적절한 혈류를 회복시킵니다. 적절한 조직 관류는 하지의 통증, 쇠약 및 무감각을 감소시킵니다. 파행의 해결은 환자가 신체 활동을 재개할 수 있도록 합니다. 혈류가 회복되면 상처가 적절하게 치유되고 정상적인 모발 성장이 재개됩니다.

PAD는 전 세계적으로 40세 이상 1억 1,300만 명 이상의 사람들에게 영향을 미쳤으며, 그 중 42.6%는 사회인구통계지수(SDI)가 낮거나 중간 수준인 국가에 있었습니다. PAD 유병률은 1990년에서 2019년 사이에 72% 증가했으며, 이는 세계 인구의 45% 증가율을 고려합니다. ³ 개

질병의 중증도와 막힌 위치에 따라 여러 가지 치료 경로가 있습니다. 이 기사에서는 Dacron 이식편을 사용한 대퇴부-원위 동맥 우회술을 수행했습니다. 

개통성은 혈관재생술을 다시 수행해야 하는지 여부를 결정하는 척도입니다. 무릎 아래 우회술에서 Dacron은 자가 이식편, 정맥 커프가 있거나 없는 폴리테트라플루오로에틸렌(PTFE), 인간 제대 정맥(HUV) 및 폴리우레탄(PUR)과 같은 다른 이식편과 비교하여 수술 후 몇 년 후 1차 개통에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. ⁴ 그러나 무릎 위 우회술에서 자가 정맥 이식편은 인공 정맥 이식편에 비해 더 나은 1차 개통성을 보여주었습니다. 인공 이식편 중에서, 외부 지원이 없는 Dacron은 24개월 후 1차 개통률이 더 높았습니다. ⁴ 무릎 아래 우회술에서는 어떤 이식편을 선택하는 것이 적절하지만, 무릎 위 우회술의 경우 자가 정맥 이식편이 장기적으로 더 유익한 것으로 입증되었습니다.

내시경 검사는 혈관 수술 분야를 발전시키는 데 도움이 되었으며 우회술을 위한 정맥 채취에 적용되었습니다. 내시경 정맥 채취(EVH) 외에도 개방 정맥 채취(OVH)가 있습니다. EVH는 덜 침습적이고 유익한 것으로 보이지만, 대복재정맥의 OVH는 5년 후 1차 개통률이 더 높았지만 2차 개통성은 EVH보다 유의하게 우수하지 않았습니다. ⁵ OVH는 1차 개통률이 유의하게 개선되었지만, 동맥 절개 부위에서 수술 부위 감염 발생률이 증가하고 있습니다. ⁵ 개

채취 절차의 선택은 사례별로 결정해야 하며, 수술 부위 감염은 항생제로 관리할 수 있습니다.

전통적으로 바이패스는 장기적인 1차 개통에서 더 효과적인 것으로 입증되었습니다. ⁶ 최근 연구에 따르면 스텐트 삽입술로 PTA를 받은 환자에서 전통적인 대퇴 동맥 우회술에 비해 일차 개통이 더 우수합니다. ⁷ PTA와 대퇴동맥/원위동맥 우회술 중 어느 것을 선택할지는 환자, 환자의 위험 요인 및 질병의 진행 정도에 따라 달라집니다. 우회술은 표재성 상처 감염의 발병률 증가와 입원 기간 연장과 관련이 있습니다. ⁸ 수술 전후 합병증에도 불구하고, 더 많은 우회 환자들이 4년 후 증상이 사라졌습니다. ⁸ 우회 환자는 증상으로부터 더 자유롭지만, PTA를 받은 환자와 우회술을 받은 환자 간에 재중재율은 비슷했습니다. ⁸ 혈관 내 치료가 매우 효과적일 수 있지만, 전통적인 우회 수술도 그에 못지않게 효과적입니다.

혈관 재생술 및 정맥 채취는 내시경 또는 개방으로 수행할 수 있으며 많은 요인이 선택한 경로에 영향을 미칩니다. 괴저가 있는 당뇨병 환자의 혈관재생술을 위해 개혈관 및 혈관 내 기술을 결합하려는 시도가 수행되었습니다. SFA와 원위 우회술의 수술 중 풍선 혈관 성형술(IBA)을 결합한 결과, 대퇴골 원위 우회 이식편 및 단골 원위 우회 이식편과 비교하여 수술 전후 이식 실패, 사망률 및 2년 개통률이 유사한 것으로 나타났습니다.  9 개

복잡하지 않은 대퇴골-원위 우회 수술 후 재활 과정은 일반적으로 몇 가지 이정표로 표시됩니다. 환자는 일반적으로 약 1.7일 후에 처음으로 앉을 수 있습니다. 독립적으로 걸을 수 있는 능력은 큰 부작용이 없는 한 일반적으로 5.7일 정도에 달성됩니다. 첫 번째 감독 운동 세션은 일반적으로 수술 후 약 6.9일 후에 이루어집니다. 이러한 환자의 입원 기간은 평균 약 19.2일입니다. 이 타임라인은 환자와 의료 서비스 제공자가 이러한 유형의 수술 후 회복 기대치를 관리하는 데 필요한 일반적인 가이드를 제공합니다. ¹³명

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PTFE 이식편.

매사추세츠 종합병원은 이 비디오에 언급된 시체가 의료 전문가 교육에 사용되는 데 동의했으며 정보가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.