大腿動脈切断および近位吻合手術(死体)

大腿動脈から膝窩骨/遠位バイパス手術は、大腿動脈疾患の治療に用いられる手術です。これは、脚の主動脈の狭くなったり詰まった部分をバイパスし、移植された健康な血管または人工の移植片を経由して血液を迂回させるために行われます。この血管または移植片は、病んだ動脈の上下に縫い付けられ、新しい血管や移植片を通って血液が流れるようにします。使用されるバイパス材料は、同じ脚の大伏在静脈、または合成ポリテトラフルオロエチレン(PTFE)またはダクロン移植片のいずれかです。閉塞は末梢血管疾患を引き起こす動脈硬化によるものです。この処置は、医療的管理で症状が改善しない末梢血管疾患の患者、安静時に生活の質や仕事に支障をきたす脚の痛みがある患者、治癒しにくい傷、そして血流減少による四肢喪失の危険がある脚の感染症や壊疽患者に推奨されます。ここでは、死体における大腿動脈切断および近位吻合術の実施方法を示します。この手技は、動脈閉塞や損傷を受けた部位への血流回復のために膝下の大腿膝窩バイパス手術を行う際に一般的に用いられます。

末梢動脈疾患;血管再形成、大腿膝窩バイパス、間欠性跛行、末梢血管疾患。

末梢動脈・大動脈疾患(PAAD)は、世界中で40歳以上の約1億1,300万人に影響を及ぼし、そのうち約半数(43%)が低・中所得国に住んでいます。世界的な有病率は1.5%で、年齢とともに増加します。^末 梢動脈疾患の最も一般的な原因は動脈硬化です。あまり一般的でない原因には、動脈壁の炎症性疾患(血管炎)や線維筋形成不全のような非炎症性動脈症があります。^末 梢動脈疾患は大きく大きく2種類に分類できます。大腸関節および大腿膝窩領域に影響を与える近位疾患と、下膝窩領域に影響を与える遠位疾患です。¹⁵

大腿動脈から遠位動脈バイパスは、PADの症状を逆転させるための血行再形成の方法です。閉塞部の上方にある浅大腿動脈(SFA)と遠位動脈の間に非自家性導管を設置することで、十分な血流が回復します。これにより潰瘍の治癒が可能になり、跛行が減少し、足首腕帯指数(ABI)が正常化されます。

動脈硬化によるSFA狭窄症はPADを引き起こし、無症状の場合もあれば、跛行の典型的な症状、または跛行に典型的な脚の不快感がある場合もあります。¹⁷ クルーディケーションは通常、運動中にふくらはぎ、太もも、臀部、または足に感じられました。痛みは鈍感、痙攣、または疲労感と表現できます。当初は、運動中に痛み、けいれん、または影響を受けた四肢の筋力低下を感じることがあり、安静を取ると改善します。動脈硬化が悪化すると、痛みは安静時に現れます。患者のサブグループは急性または慢性の重症性四肢虚血を呈することがある。慢性四肢を脅かす虚血(CLTI)は末梢動脈疾患(PAD)の重度のステージです。これは重度の慢性PAD症状であり、介入なしに手足の悪化の原因となります。四肢への血流が著しく減少し、安静時にしばしば激しい痛みが起こり、夜間に悪化する重い症状を引き起こします。この痛みは持続することがあり、休息しても和らぐことはありません。その他の症状には、寒さやしびれを伴う手足のしびれ、青白く光沢のある滑らかな無毛の皮膚、治癒しない傷、弱いまたは全く脈がないなどがあります。CLTIの患者は検査時に足の指に潰瘍や壊疽が見られることが多いです。他の症状としては筋肉萎縮があります。^14、16

一般的なリスク要因は、伝統的なものと非伝統的なものの2つのグループに分けられます。従来の一般的なリスク要因には、喫煙、高血圧、糖尿病、高レベルのLDL-C、年齢、性別、多遺伝子遺伝が含まれます。非伝統的リスク要因には、過体重、座りがちな生活習慣、睡眠障害、ストレスの多い生活習慣、アルコール、食事、環境状態、高い炎症マーカーと血栓症、リポタンパク質(a)およびホモシステインの上昇、慢性腎臓病、自己免疫疾患などがあります。女性特有のリスク要因には更年期、妊娠時高血圧・糖尿病が含まれます。^14,16 間欠性跛行の古典的な症状はPAD患者の約10%にしか現れず、約50%が他の様々な脚の症状を訴えます。¹

脈拍、大腿、頸動脈、腹部の打撲聴診、心臓聴診、脚や足の観察も血管検査の一部である必要があります。¹⁶ 身体検査では、変色した冷たい肢、遠位足の脈拍減少、慢性的な治癒しない傷、影響を受けた動脈のあざが見つかることがあります。異常な毛細血管充填の所見に続いて、患者の足を45度まで高くするブエルガー検査を行い、動脈供給の減少により蒼白が現れます。他に見られる可能性のある症状には、脱毛、爪の色の変化、場合によっては壊疽の可能性もあります。

機能的、精神的、社会的地位など、患者報告アウトカム指標(PROM)のさまざまな側面を評価するために設計されたさまざまな質問票があります。¹⁶

非侵襲的検査には、足首の上腕指数、セグメント血圧の測定、さらにドプラー波形解析によるトレッドミル検査が含まれます。

標準化された基準に従うトレッドミルテストは、歩行パフォーマンスを評価するゴールドスタンダードです。患者は最大痛みが出るまで歩き、最大歩行距離(MWD)を決定し、痛みが痛みのない歩行距離(PFWD)を定義し始めたタイミングを示します。6分間歩行テスト(6MWT)は機能的な歩行パフォーマンスを評価します。下肢の筋力には、等速ダイナメトリーと短身体能力電池(SPPB)検査を用い、いずれも高いテスト・再検査の信頼性を持つ方法を用いるべきです。¹⁶

足首腕指指数(ABI)は、安静時および運動後のPADの診断とモニタリングに低コストで広く使われているツールです。安静時ABIの感度はPAD診断に対して68–84%、特異度は84–99%です。ABI≤0.90はPADを確定し、値>1.40は「非圧縮性動脈」を示します。ABI>1.40は糖尿病、重度腎不全、高齢などの疾患でよく見られ、心血管イベントや死亡率リスクの上昇と関連しています。ABI>1.40については、安静時趾腕上腕指数(TBI)の評価が推奨されます。^14、16

ABIの測定は、PADのスクリーニングおよび診断のための第一選択検査として推奨されます。非圧縮性足首動脈やABI>1.40の足趾上腕指数の場合は、TcPO2またはドップラー波形解析が推奨されます。¹⁶

超音波検査は超音波とドップラー画像診断を組み合わせたもので、末梢動脈の動脈硬化性プラークを可視化するための費用対効果が高くアクセスしやすい方法です。PADのスクリーニングと診断の第一選択的画像診断法として、二重超音波検査が推奨されます。 また、再血管化後のステントや移植片の開通性を評価するためにも頻繁に用いられます。血管再形成を検討中の症状のある患者には、従来の血管造影が推奨されます。CTAおよび/またはMRAは補助画像検査として推奨されます。CTAは空間分解能と石灰化の可視化を向上させますが、ブルーミング効果により狭窄を過大評価する可能性があります。MRAは動脈壁、腔内腔、動脈領域周辺の組織灌流の評価を可能にします。^14、16

動脈硬化が悪化するにつれて、PADの症状の重症度も進行します。一般的に使われる分類体系は2つあります。

ラザフォード分類:¹⁰

• ステージ0 – 無症状
• 第1段階 – 軽度の跛行
• 第2段階 – 中等度のクルーディケーション
• ステージ3 – 重度の跛行
• ステージ4 – 安静痛
• ステージ5 – 虚血性潰瘍
• ステージ6 – 重度の虚血性潰瘍またはフランク壊疽

フォンテーヌ分類:¹⁰

• ステージI – 無症状
• ステージIIa – 徒歩200m後に間欠性>跛行
• ステージIIb – 歩行距離200m後<間欠性跛行
• ステージIII – 安静時の痛み
• ステージIV – 虚血性潰瘍または壊疽

最近、血管外科学会(SVS)の下肢ガイドライン委員会が、脅威にさらされている四肢の新しい分類システムを作成しました。これは創傷、虚血、足の感染症の基準に基づいています。¹¹

• グレード0 – ABI >0.80、足首収縮期血圧>100 mmHg、つま先圧(tcpO2)>60 mmHg
• グレード1 – ABI 0.6–0.79、足首収縮期血圧70–100 mmHg、tcpO2 40–59 mmHg
• グレード2 – ABI 0.4–0.59、足首収縮期血圧50–70 mmHg、tcpO2 30–39 mmHg
• グレード3 – ABI <0.39、足首収縮期血圧<50 mmHg、tcpO2 <30 mmHg

PAD患者は最適な医療処置を受けるべきです。重度の跛行前には、禁煙、健康的な食事、減量、監督下の運動トレーニング、降圧薬、コレステロール低下薬、最適な血糖コントロール、抗血栓薬などのリスク因子の管理などの生活習慣の改善により、動脈硬化の合併症や進行を軽減できます。¹⁶

運動や医療療法を行っても症状が続く場合、血管再生が推奨され、心不全や肺疾患など他の疾患を除いて症状の緩和の可能性が高い場合です。また、重度の四肢虚血の四肢救済にも適応されています。

血管再形成術には、血管内手術(バルーン血管形成術、バルーン拡張ステント)、内膜摘出術、バイパス手術(腋窩大腿、大腿大腿動脈、大腿膝窩、大腿遠位)が含まれます。浅大腿動脈の血管内処置は、しばしば高い再狭窄率をもたらします。薬剤脱出ステント、カバーステント、薬剤コーティングバルーンなどの様々な技術が、これらの発生率を下げるために現在評価されています。血管内アプローチが失敗した場合や実現不可能の場合、外科的バイパスが推奨されます。大動脈大腿動脈バイパスは大腸腸関節症に効果的で、5年で最大90%の通気率があります。手術に適さない患者には、腋窩大腿骨移植片が使用されます。一般的な大腿動脈病変には動脈内摘出術が推奨されます。大補位静脈は下鼠窩バイパスに理想的であり、膝上動脈を標的とする場合は義肢導管で大腿–膝窩バイパスを行うことができます。大腿脛骨バイパスは、重篤な四肢虚血と後膝下疾患の選択肢です。¹⁴

バイパスの代替治療としては、ステントの有無にかかわらず経皮的腔内血管形成術(PTA)があり、これは低侵襲手術です。

最近の医療の進歩により、進行した病気を治療するための新しいツールが開発されました。これらの進歩にもかかわらず、オープン外科バイパスは依然として重要な存在です。適切な技法の選択は、臨床症状と病変の重症度に依存します。PTAは侵襲性が低いため迅速な回復を保証しますが、重度の閉塞の場合には効果が損なわれることがあります。一方で、大腿骨から遠位へのバイパスはより侵襲的で回復期間が長く、重度の閉塞に対して効果的な解決策であることが証明されています。したがって、PTAとバイパスの選択は、閉塞の重症度や患者の全体的な状態によって異なります。

さらに、バイパスやPTAの後には、監督付きの運動プログラムが歩行距離の改善に効果的であることが示されています。² PADが重度の虚血性潰瘍や壊疽に進行した場合は切断が行われます。

大腿動脈から遠位動脈バイパス手術により、影響を受けた末端への十分な血流が回復します。適切な組織灌流により、下肢の痛み、筋力低下、しびれが軽減されます。クルージケーションの解消により、患者は身体活動を再開できます。血流が回復すれば、傷の適切な治癒と正常な毛の成長が再開します。

PADは世界中で40歳以上の1億1300万人以上に影響を与え、そのうち42.6%は社会人口指数(SDI)が低〜中程度の国々に属していました。PADの有病率は1990年から2019年の間に72%増加し、世界人口の45%の成長率を考えるとそうです。³

病気の重症度や閉塞の場所によって治療への方法は複数あります。本記事では、大腿動脈から遠位動脈へのバイパス手術をダクロングラフトで実施しました。 

通位は再血管再形成が必要かどうかを判断するための指標です。膝下バイパスでは、Dacronは自家移植、ポリテトラフルオロエチレン(PTFE、静脈カフの有無)、ヒト臍帯静脈(HUV)、ポリウレタン(PUR)など他の移植片と比較して、術後数年経っても一次通融率に差はありませんでした。^しかし 、膝上バイパス術では、自家静脈移植片が義肢移植片よりも一次開通率が良好であることが示されました。義肢移植片のうち、外部支持なしのDacronは24か月後に一次開通率が良好でした。^膝 下バイパスではどの移植片でも適切ですが、膝上バイパスでは自家静脈移植の方が長期的により有益であることが証明されています。

内視鏡は血管外科の分野を発展させ、バイパスのための静脈採取にも応用されています。内視鏡静脈採取(EVH)に加え、開閉静脈採取(OVH)もあります。EVHは侵襲性が低く有益と思われますが、大伏在静脈のOVHは5年後に一次開通率が高く、二次開通率はEVHより有意に改善しませんでした。⁵ OVHは一次開通率が有意に改善されている一方で、動脈切開部での手術部位感染の発生率が増加しています。⁵

採取の手技の選択はケースバイケースで決定し、手術部位の感染は抗生物質で管理可能です。

伝統的に、バイパスは長期的な一次性開通においてより効果的であることが証明されてきました。⁶ 最近の研究では、従来の大腿動脈バイパスよりもPTAを施術した患者で一次通位が良好であることが示されています。⁷ PTAと大腿薺径/遠位動脈バイパスのどちらを選ぶかは、患者本人、そのリスク要因、そして病気の進行度によって異なります。バイパスは浅い創傷感染の発生率増加と入院期間の延長と関連しています。⁸ 周術期合併症にもかかわらず、4年後にはより多くのバイパス患者が症状を克服しました。^バイ パス患者は症状からの解放が大きい一方で、PTAを受けた患者とバイパス患者の再介入率は類似しました。⁸ 血管内治療は非常に効果的ですが、従来のバイパス手術も同様に効果的です。

血管再形成や静脈採取は内視鏡または開腹で行うことができ、選ばれる方法には多くの要因が影響します。壊疽を伴う糖尿病患者の血行再形成のために、開放術と血管内技術を組み合わせる試みが行われています。SFAの結合術中バルーン血管形成術(IBA)と遠位バイパス移植片では、大腿-遠位バイパス移植片および膝窩-遠位バイパス移植片と比較して、周術期の移植片失敗、死亡率、2年通位率が類似しました。⁹ 

大腿骨から遠位への併合症のないバイパス手術の後、リハビリテーションは通常、いくつかの重要な節目を迎えます。患者は通常、約1.7日後に初めて座ることができます。自立歩行能力は通常、重大な有害事象がなければ約5.7日目に達成されます。最初の監督付き運動は通常、手術後約6.9日目に行われます。平均して、このような患者の入院期間は約19.2日です。このタイムラインは、患者や医療提供者がこの種の手術後の回復期待を管理するための一般的な指針を提供します。¹³

特に開示することはない。

PTFE移植片。

マサチューセッツ総合病院は、このビデオで言及されている遺体が医療従事者の教育に使用されることに同意しており、情報がオンラインで公開されることを認識しています。