Procédure d’incision de l’artère fémorale et d’anastomose proximale (cadavre)

Le pontage fémoral-poplité/distal est une procédure utilisée pour traiter la maladie de l’artère fémorale. Il est effectué pour contourner la partie rétrécie ou bloquée de l’artère principale de la jambe, en redirigeant le sang à travers un vaisseau sanguin sain transplanté ou à travers un matériau de greffe fabriqué par l’homme. Ce vaisseau ou greffon est cousu au-dessus et au-dessous de l’artère malade de sorte que le sang circule à travers le nouveau vaisseau ou greffon. Le matériau de dérivation utilisé peut être soit la grande veine saphène de la même jambe, soit une greffe synthétique de polytétrafluoroéthylène (PTFE) ou de Dacron. Le blocage est dû à l’athérosclérose qui provoque une maladie vasculaire périphérique. Cette procédure est recommandée pour les patients atteints d’une maladie vasculaire périphérique pour lesquels la prise en charge médicale n’a pas amélioré les symptômes, pour ceux qui ont des douleurs à la jambe au repos qui interfèrent avec la qualité de vie et la capacité de travailler, pour les plaies non cicatrisantes et pour les infections ou la gangrène de la jambe où il existe un risque de perte de membre causée par une diminution du flux sanguin. Nous montrons ici comment effectuer une procédure d’incision de l’artère fémorale et d’anastomose proximale sur un cadavre. Cette procédure est couramment utilisée lors de la réalisation d’un pontage fémoro-poplité sous le genou pour rétablir le flux sanguin dans les zones touchées par des blocages artériels ou des blessures.

Maladie artérielle périphérique ; revascularisation, pontage fémoro-poplitéal, claudication intermittente, maladie vasculaire périphérique.

On estime que les maladies artérielles et aortiques périphériques (DAPA) touchent environ 113 millions de personnes âgées de 40 ans et plus dans le monde, dont près de la moitié (43 %) dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. La prévalence mondiale est de 1,5 % et augmente avec l’âge. ¹⁶ La cause la plus fréquente de maladie artérielle périphérique est l’athérosclérose ; Les causes moins fréquentes comprennent les troubles inflammatoires de la paroi artérielle (vascularite) et les artériopathies non inflammatoires, telles que la dysplasie fibromusculaire. ¹⁴ La maladie artérielle périphérique peut être classée en deux types principaux : la maladie proximale, affectant les régions aorto-iliaque et fémoro-poplitée, et la maladie distale, qui affecte la région infra-poplitée. ¹⁵

Le pontage de l’artère fémorale à distale est un moyen de revascularisation pour inverser les symptômes de l’AOMI. La mise en place d’un conduit non autogène entre l’artère fémorale superficielle (AFS), au-dessus de l’occlusion, et une artère distale rétablit un flux sanguin adéquat. Cela permet la cicatrisation des ulcères, diminue la claudication et normalise l’indice de pression systolique (IPS).

La sténose de l’AFS due à l’athérosclérose conduit à une AOMI, qui peut être asymptomatique ou présenter des symptômes classiques de claudication ou une gêne à la jambe atypique pour la claudication. ¹⁷ La claudication est généralement ressentie dans les mollets, les cuisses, les fesses ou les pieds pendant l’exercice. La douleur peut être décrite comme une douleur, des crampes ou une sensation de fatigue. Au début, les patients peuvent présenter une douleur, des crampes ou une faiblesse dans le membre affecté pendant l’exercice qui s’améliore au repos. Au fur et à mesure que l’athérosclérose s’aggrave, la douleur se présentera au repos. Un sous-groupe de patients peut présenter une ischémie critique aiguë ou chronique des membres. L’ischémie chronique menaçant les membres (ITLC) est un stade grave de l’artériopathie oblitérante périphérique (MAP). Il s’agit d’une présentation chronique sévère de l’AOMI qui sous-tend de mauvais résultats des membres sans intervention. Il implique une réduction significative du flux sanguin vers les membres, entraînant divers symptômes graves, y compris une douleur intense qui survient souvent au repos et s’aggrave généralement la nuit. Cette douleur peut être persistante et peut ne pas être soulagée par le repos. D’autres symptômes comprennent des membres froids et engourdis avec une sensation de picotement, une peau pâle, brillante, lisse et glabre, des plaies non cicatrisantes et des pouls faibles ou absents. Les patients atteints de CLTI présentent souvent une ulcération ou une gangrène des orteils à l’examen. Un autre symptôme que les patients peuvent présenter est l’atrophie musculaire. ^14,16

Les facteurs de risque courants sont divisés en deux groupes : les facteurs de risque traditionnels et les facteurs non traditionnels. Les facteurs de risque communs traditionnels comprennent le tabagisme, l’hypertension, le diabète sucré, un taux élevé de LDL-C, l’âge, le sexe et l’hérédité polygénique. Les facteurs de risque non traditionnels comprennent le surpoids, la sédentarité, les troubles du sommeil, le mode de vie stressant, l’alcool, l’alimentation, l’état environnemental, des niveaux élevés de marqueurs d’inflammation et de thrombose, des taux élevés de lipoprotéines(a) et d’homocystéine, des maladies rénales chroniques et des maladies auto-immunes. Les facteurs de risque spécifiques aux femmes comprennent la ménopause, l’hypertension et le diabète induits par la grossesse. ^14,16 Le symptôme classique de la claudication intermittente ne se manifeste que chez environ 10 % des patients atteints d’AOMI avec ~50 % des patients se plaignant d’autres symptômes de la jambe. ¹

La palpation du pouls, l’auscultation du bruit fémoral, carotidien et abdominal, l’auscultation cardiaque et l’observation des jambes et des pieds doivent faire partie de l’examen vasculaire. ¹⁶ L’examen physique peut révéler une extrémité décolorée et froide, une diminution du pouls distal de la pédale, des plaies chroniques non cicatrisantes et un bruit sur l’artère affectée. Les signes d’un remplissage capillaire anormal doivent être suivis d’un test de Buerger dans lequel le pied du patient est élevé à 45 degrés, et la pâleur se présentera en raison d’une diminution de l’apport artériel. D’autres symptômes peuvent être présents : perte de cheveux, changement de couleur des ongles et éventuellement gangrène.

Il existe divers questionnaires conçus pour évaluer différents aspects des mesures des résultats rapportés par les patients (PROM), y compris le statut fonctionnel, mental et social. ¹⁶

Les tests non invasifs comprennent la mesure de l’indice de pression systolique de la cheville, de la pression artérielle segmentaire, ainsi que des tests d’analyse de forme d’onde Dopler sur tapis roulant.

Les tests sur tapis roulant, suivant des critères standardisés, sont la référence pour évaluer les performances de marche. Les patients marchent jusqu’à la douleur maximale pour déterminer la distance de marche maximale (MWD) et indiquer quand la douleur commence à définir la distance de marche sans douleur (PFWD). Le test de marche de six minutes (6MWT) évalue les performances de marche fonctionnelle. Pour la force des membres inférieurs, la dynamométrie isocinétique et le test SPPB (Short Physical Performance Battery), tous deux avec une bonne fiabilité test-retest, doivent être utilisés. ¹⁶

L’indice de pression systolique (IPA) est un outil peu coûteux et largement utilisé pour diagnostiquer et surveiller l’AOMI, tant au repos qu’après l’exercice. L’IPS au repos a une sensibilité de 68 à 84 % et une spécificité de 84 à 99 % pour le diagnostic de l’AOMI. Un IPS ≤0,90 confirme l’AOMI, tandis que les valeurs >1,40 indiquent des « artères non compressibles ». Un IPS >1,40, souvent observé dans des affections telles que le diabète, l’insuffisance rénale sévère ou l’âge avancé, est associé à des événements cardiovasculaires et à un risque de mortalité plus élevés. Pour l’IPS >1,40), il est recommandé d’évaluer l’indice toe-brachial (TCC) au repos. ^14,16

La mesure de l’IPS est recommandée comme test de première intention pour le dépistage et le diagnostic de l’AOMI. Dans le cas d’artères de cheville non compressibles ou d’un indice ABI>1,40 de pression systolique, l’analyse de la forme d’onde TcPO2 ou Doppler est recommandée. ¹⁶

L’échographie duplex, qui combine l’échographie et l’imagerie Doppler, est une méthode rentable et accessible pour visualiser la plaque d’athérosclérose dans les artères périphériques. L’échographie duplex est recommandée comme méthode d’imagerie de première intention pour le dépistage et le diagnostic de l’AOMI.  Il est également fréquemment utilisé pour évaluer la perméabilité des stents ou des greffons après une revascularisation. L’angiographie conventionnelle est recommandée pour les patients symptomatiques envisagés pour une revascularisation. La TDM et/ou l’ARM sont recommandées comme imagerie adjuvante. La TDM offre une meilleure résolution spatiale et une meilleure visualisation de la calcification, mais peut surestimer la sténose en raison de l’effet de floraison. L’ARM permet d’évaluer les parois artérielles, la lumière et la perfusion tissulaire autour du territoire artériel. ^{14, 16}

Au fur et à mesure que l’athérosclérose s’aggrave, la gravité des symptômes de l’AOMI progresse. Il existe deux systèmes de classification couramment utilisés :

Classification de Rutherford :¹⁰

• Stade 0 – Asymptomatique
• Étape 1 – Claudication légère
• Étape 2 – Claudication modérée
• Stade 3 – Claudication sévère
• Étape 4 – Douleur au repos
• Stade 5 – Ulcère ischémique
• Stade 6 – Ulcères ischémiques sévères ou gangrène franc

Classification de Fontaine :¹⁰

• Stade I – Asymptomatique
• Stade IIa – Claudication intermittente après une distance de marche de > 200 m
• Stade IIb – Claudication intermittente après une distance de marche < 200 m
• Stade III – Douleur au repos
• Stade IV – Ulcères ischémiques ou gangrène

Récemment, le comité des directives des membres inférieurs de la Society for Vascular Surgery (SVS) a créé un nouveau système de classification des membres menacés. Il est basé sur les critères de la plaie, de l’ischémie et des infections du pied. ¹¹

• Grade 0 – ABI >0,80, pression systolique de la cheville >100 mmHg, pression des orteils (tcpO2) >60 mmHg
• Grade 1 – ABI 0,6 à 0,79, pression systolique de la cheville 70 à 100 mmHg, tcpO2 40 à 59 mmHg
• Grade 2 – ABI 0,4 à 0,59, pression systolique de la cheville 50 à 70 mmHg, tcpO2 30 à 39 mmHg
• Grade 3 – ABI <0,39, pression systolique de la cheville <50 mmHg, tcpO2 <30 mmHg

Les patients atteints d’AOMI doivent recevoir un traitement médical optimal. Avant une claudication sévère, des changements de mode de vie tels que l’arrêt du tabac, une alimentation saine, la perte de poids, l’entraînement physique supervisé et la gestion des facteurs de risque tels que les antihypertenseurs, les médicaments hypocholestérolémiants, le contrôle optimal de la glycémie et les médicaments antithrombotiques peuvent réduire les complications et la progression de l’athérosclérose. ¹⁶

La revascularisation est recommandée lorsque les symptômes persistent malgré l’exercice et le traitement médical, et qu’il y a de bonnes chances de soulagement des symptômes (à l’exclusion d’autres affections comme l’insuffisance cardiaque ou les maladies pulmonaires). Il est également indiqué pour le sauvetage des membres dans l’ischémie critique des membres.

Les procédures de revascularisation comprennent les procédures endovasculaires (angioplastie par ballonnet, endoprothèse expansible), l’endartériectomie, les procédures de pontage (axillo-fémoral, fémoral-fémoral, fémoral-poplitée, fémoral distal). Les procédures endovasculaires dans l’artère fémorale superficielle entraînent souvent des taux élevés de resténose. Diverses technologies, telles que les endoprothèses à élution médicamenteuse, les endoprothèses couvertes et les ballonnets enrobés de médicament, sont actuellement à l’étude pour réduire ces taux. Le pontage chirurgical est recommandé lorsque les approches endovasculaires échouent ou ne sont pas réalisables. Le pontage aorto-fémoral est efficace pour la maladie aorto-oto-iliaque, avec une perméabilité allant jusqu’à 90 % à 5 ans. Pour les patients inaptes à la chirurgie, une greffe axillaire-fémorale peut être utilisée. L’endartériectomie est préférée pour les lésions courantes de l’artère fémorale. La veine saphène est idéale pour le pontage infra-inguinal, tandis qu’un conduit prothétique peut être utilisé pour le pontage fémoral-poplité si l’artère poplitée au-dessus du genou est ciblée. Le pontage fémoro-tibial est une option pour l’ischémie critique des membres avec une maladie infrapoplitée. ¹⁴

Un traitement alternatif au pontage est l’angioplastie transluminale percutanée (ATP) avec ou sans endoprothèse, qui est une chirurgie peu invasive.

Les progrès médicaux récents ont conduit à la mise au point de nouveaux outils pour traiter les maladies avancées. Malgré ces progrès, le pontage chirurgical ouvert conserve son importance. Le choix d’une technique appropriée dépend de la présentation clinique et de la gravité de la lésion. Le PTA, étant moins invasif, assure une récupération rapide, cependant, son efficacité peut être compromise en cas de blocages sévères. Au contraire, le pontage fémoral-distal, bien qu’il soit plus invasif et qu’il ait une période de récupération prolongée, s’avère être une solution efficace pour les blocages sévères. Par conséquent, le choix entre l’ATP et le pontage dépend de la gravité du blocage et de l’état général du patient.

De plus, après un pontage ou un PTA, un programme d’exercice supervisé s’est avéré efficace pour améliorer la distance de marche. ² Si l’AOMI a évolué vers des ulcères ischémiques graves ou une gangrène, l’amputation est pratiquée.

Le pontage de l’artère fémorale-distale rétablira un flux sanguin adéquat vers l’extrémité affectée. Une bonne perfusion tissulaire réduira la douleur, la faiblesse et l’engourdissement dans les membres inférieurs. La résolution de la claudication permet au patient de reprendre ses activités physiques. La bonne cicatrisation des plaies et la croissance normale des cheveux reprennent une fois que la circulation sanguine est rétablie.

L’AOMI a touché plus de 113 millions de personnes âgées de 40 ans et plus dans le monde, dont 42,6 % dans des pays où l’indice sociodémographique (IDS) est faible à moyen. La prévalence de l’AOMI a augmenté de 72 % entre 1990 et 2019, compte tenu d’un taux de croissance de 45 % de la population mondiale. ³

Il existe plusieurs voies de traitement en fonction de la gravité de la maladie et de l’emplacement du blocage. Dans cet article, un pontage de l’artère fémorale-distale avec une greffe de Dacron a été réalisé. 

La perméabilité est une mesure permettant de déterminer si la revascularisation doit être effectuée à nouveau. Dans les pontages sous le genou, le Dacron par rapport à d’autres greffons tels que l’autologue, le polytétrafluoroéthylène (PTFE) avec et sans brassard veineux, la veine ombilicale humaine (HUV) et le polyuréthane (PUR) n’a montré aucune différence dans la perméabilité primaire des années après l’opération. ⁴ Cependant, dans les pontages au-dessus du genou, les greffes veineuses autologues ont démontré une meilleure perméabilité primaire par rapport aux greffes prothétiques. Parmi les greffes prothétiques, Dacron sans soutien externe avait de meilleurs taux de perméabilité primaire 24 mois plus tard. ⁴ Dans les pontages sous le genou, n’importe quel choix de greffe serait approprié, mais avec les pontages au-dessus du genou, une greffe veineuse autologue s’est avérée plus bénéfique à long terme.

L’endoscopie a contribué à faire progresser le domaine de la chirurgie vasculaire et a été appliquée au prélèvement de veines pour les pontages. En plus d’un prélèvement veineux endoscopique (EVH), il existe un prélèvement veineux ouvert (OVH). Alors que l’EVH est moins invasive et semble bénéfique, l’OVH de la veine saphène supérieure avait des taux plus élevés de perméabilité primaire après 5 ans, mais la perméabilité secondaire n’était pas significativement meilleure que l’EVH. ⁵ Bien que l’OVH ait montré des taux de perméabilité primaire significativement meilleurs, il y a une augmentation de l’incidence des infections du site opératoire au site de l’incision artérielle. ⁵

Le choix de la procédure de prélèvement doit être déterminé au cas par cas, et les infections du site opératoire peuvent être gérées avec des antibiotiques.

Traditionnellement, le pontage s’est avéré plus efficace dans la perméabilité primaire à long terme. ⁶ Des études récentes ont montré que la perméabilité primaire est meilleure chez les patients qui ont subi une ATP avec pose d’une endoprothèse par rapport au pontage traditionnel de l’artère fémorale. ⁷ Le choix entre l’ATP ou le pontage artériel fémoral-poplité/distal dépend du patient, de ses facteurs de risque et de l’état d’avancement de sa maladie. Le pontage est associé à une incidence accrue d’infections superficielles des plaies et à une durée de séjour plus longue. ⁸ Malgré les complications périopératoires, un plus grand nombre de patients ayant subi un pontage étaient exempts de symptômes 4 ans plus tard. ⁸ Bien que les patients ayant subi un pontage soient plus à l’abri des symptômes, les taux de réintervention étaient similaires entre les patients ayant subi un ATP et les patients ayant subi un pontage. ⁸ Les traitements endovasculaires peuvent être très efficaces, mais le pontage traditionnel est tout aussi efficace.

La revascularisation et le prélèvement veineux peuvent être effectués par endoscopie ou ouvertes, et de nombreux facteurs jouent dans la voie choisie. Des tentatives de combinaison de techniques ouvertes et endovasculaires ont été faites pour la revascularisation de patients diabétiques atteints de gangrène. Une angioplastie peropératoire par ballonnet (IBA) combinée de l’AFS avec un pontage distal a montré des échecs de greffe périopératoires, des taux de mortalité et des taux de perméabilité à 2 ans similaires à ceux du pontage fémoral-distal et du pontage poplitéal-distal.  9

À la suite d’un pontage fémoral-distal sans complication, le processus de réadaptation est généralement marqué par plusieurs étapes. Les patients sont généralement capables de s’asseoir pour la première fois après environ 1,7 jour. La capacité de marcher de manière autonome est généralement atteinte vers la marque des 5,7 jours, à condition qu’il n’y ait pas d’événements indésirables majeurs. La première séance d’exercice supervisée a généralement lieu environ 6,9 jours après l’opération. En moyenne, la durée du séjour à l’hôpital de ces patients est d’environ 19,2 jours. Cette chronologie fournit un guide général aux patients et aux fournisseurs de soins de santé dans la gestion des attentes de récupération après ce type de chirurgie. ¹³

Rien à divulguer.

Greffe de PTFE.

Le Massachusetts General Hospital a donné son consentement pour que le cadavre mentionné dans cette vidéo soit utilisé pour l’éducation des professionnels de la santé et est conscient que les informations seront publiées en ligne.