Procedimiento de corte de la arteria femoral y anastomosis proximal (cadáver)

La cirugía de derivación femoral a poplítea/distal es un procedimiento que se utiliza para tratar la enfermedad de las arterias femorales. Se realiza para evitar la parte estrechada o bloqueada de la arteria principal de la pierna, redirigiendo la sangre a través de un vaso sanguíneo sano trasplantado o a través de un material de injerto artificial. Este vaso o injerto se cose por encima y por debajo de la arteria enferma, de modo que la sangre fluye a través del nuevo vaso o injerto. El material de derivación utilizado puede ser la vena safena grande de la misma pierna o un injerto sintético de politetrafluoroetileno (PTFE) o dacrón. La obstrucción se debe a la aterosclerosis que causa enfermedad vascular periférica. Este procedimiento se recomienda para pacientes con enfermedad vascular periférica en los que el tratamiento médico no ha mejorado los síntomas, para aquellos con dolor en la pierna en reposo que interfiere con la calidad de vida y la capacidad para trabajar, para heridas que no cicatrizan y para infecciones o gangrena de la pierna donde existe el peligro de pérdida de la extremidad causada por la disminución del flujo sanguíneo. Aquí demostramos cómo realizar el corte de la arteria femoral y el procedimiento de anastomosis proximal en un cadáver. Este procedimiento se usa comúnmente cuando se realiza un bypass femoral-poplíteo por debajo de la rodilla para restaurar el flujo sanguíneo a las áreas afectadas por obstrucciones o lesiones arteriales.

Enfermedad arterial periférica; revascularización, bypass femoropoplíteo, claudicación intermitente, enfermedad vascular periférica.

Se estima que las enfermedades arteriales y aórticas periféricas (EAP) afectan a alrededor de 113 millones de personas de 40 años o más en todo el mundo, de las cuales casi la mitad (43%) se encuentran en países de ingresos bajos y medianos. La prevalencia mundial es del 1,5% y aumenta con la edad. ¹⁶ La causa más común de enfermedad arterial periférica es la aterosclerosis; Las causas menos comunes incluyen trastornos inflamatorios de la pared arterial (vasculitis) y arteriopatías no inflamatorias, como la displasia fibromuscular. ¹⁴ La enfermedad arterial periférica se puede clasificar en dos tipos principales: enfermedad proximal, que afecta a las regiones aortoilíaca y femoropoplítea, y enfermedad distal, que afecta al área infrapoplítea. ¹⁵

La derivación de la arteria femoral a distal es un medio de revascularización para revertir los síntomas de la EAP. La colocación de un conducto no autógeno entre la arteria femoral superficial (SFA), por encima de la oclusión, y una arteria distal restablece el flujo sanguíneo adecuado. Esto permite la cicatrización de las úlceras, disminuye la claudicación y normaliza el índice tobillo-brazo (ITB).

La estenosis de SFA debida a la aterosclerosis conduce a la EAP, que puede ser asintomática o puede tener síntomas clásicos de claudicación o puede tener molestias en las piernas que son atípicas para la claudicación. ¹⁷ Claudicación que suele sentirse en las pantorrillas, los muslos, los glúteos o los pies durante el ejercicio. El dolor puede describirse como dolor, calambres o sensación de fatiga. Inicialmente, los pacientes pueden presentar dolor, calambres o debilidad en la extremidad afectada durante el ejercicio que mejora con el descanso. A medida que la aterosclerosis empeora, el dolor se presentará durante el reposo. Un subgrupo de pacientes puede presentar isquemia crítica aguda o crónica de las extremidades. La isquemia crónica que amenaza las extremidades (CLTI, por sus siglas en inglés) es una etapa grave de la enfermedad arterial periférica (EAP). Es una presentación crónica grave de la EAP y subyace a los malos resultados de las extremidades sin intervención. Implica una reducción significativa del flujo sanguíneo a las extremidades, lo que provoca varios síntomas graves, incluido el dolor intenso que a menudo ocurre en reposo y generalmente empeora por la noche. Este dolor puede ser persistente y puede que no se alivie con reposo. Otros síntomas incluyen extremidades frías y entumecidas con sensación de hormigueo, piel pálida, brillante, lisa y sin pelo, heridas que no cicatrizan y pulsos débiles o ausentes. Los pacientes con CLTI a menudo tienen ulceración o gangrena de los dedos de los pies en el examen. Otro síntoma que pueden presentar los pacientes es la atrofia muscular. ^14,16

Los factores de riesgo comunes se dividen en dos grupos: tradicionales y no tradicionales. Los factores de riesgo comunes tradicionales incluyen el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes mellitus, el colesterol LDL-alto, la edad, el sexo y la herencia poligénica. Los factores de riesgo no tradicionales incluyen sobrepeso, estilo de vida sedentario, trastornos del sueño, estilo de vida estresante, alcohol, dieta, estado ambiental, niveles altos de marcadores de inflamación y trombosis, niveles elevados de lipoproteína (a) y homocisteína, enfermedad renal crónica y enfermedad autoinmune. Los factores de riesgo específicos de las mujeres incluyen la menopausia, la hipertensión inducida por el embarazo y la diabetes. ^14,16 El síntoma clásico de la claudicación intermitente solo se presenta en aproximadamente el 10% de los pacientes con EAP, con ~50% de los pacientes quejándose de otros síntomas diversos en las piernas. ¹

La palpación del pulso, la auscultación femoral, carotídea y abdominal, la auscultación del corazón y la observación de las piernas y los pies deben formar parte del examen vascular. ¹⁶ El examen físico puede revelar una extremidad descolorida y fría, disminución de los pulsos distales del pie, heridas crónicas que no cicatrizan y soplo sobre la arteria afectada. Los hallazgos de un relleno capilar anormal deben ser seguidos por la prueba de Buerger en la que el pie del paciente se eleva a 45 grados y se presentará palidez debido a la disminución del suministro arterial. Otros síntomas que pueden estar presentes son pérdida de cabello, cambio de color en las uñas de los pies y posiblemente gangrena.

Existen varios cuestionarios diseñados para evaluar diferentes aspectos de las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM), incluido el estado funcional, mental y social. ¹⁶

Las pruebas no invasivas incluyen la medición del índice tobillo-brazo, la presión arterial segmentaria, así como las pruebas en cinta rodante de análisis de forma de onda Dopler.

Las pruebas en cinta rodante, siguiendo criterios estandarizados, son el estándar de oro para evaluar el rendimiento al caminar. Los pacientes caminan hasta el dolor máximo para determinar la distancia máxima de caminata (MWD) e indican cuándo comienza el dolor para definir la distancia de caminata sin dolor (PFWD). La prueba de caminata de seis minutos (6MWT) evalúa el rendimiento funcional de la marcha. Para la fuerza de las extremidades inferiores, se debe utilizar la dinamometría isocinética y la prueba de batería corta de rendimiento físico (SPPB), ambas con buena fiabilidad test-retest. ¹⁶

El índice tobillo-brazo (ITB) es una herramienta de bajo coste y ampliamente utilizada para el diagnóstico y seguimiento de la EAP, tanto en reposo como después del ejercicio. El ITB en reposo tiene una sensibilidad del 68-84% y una especificidad del 84-99% para el diagnóstico de EAP. Un ITB ≤0,90 confirma la EAP, mientras que los valores >1,40 indican "arterias no compresibles". Un ITB >1,40, que a menudo se observa en afecciones como la diabetes, la insuficiencia renal grave o la edad avanzada, se asocia con mayores eventos cardiovasculares y riesgo de mortalidad. Para el ITB >1,40, se recomienda evaluar el índice pie-brazo (TCE) en reposo. ^14,16

Se recomienda la medición del ITB como prueba de primera línea para el cribado y el diagnóstico de la EAP. En el caso de arterias de tobillo no compresibles o índice pie-brazo ABI>1,40, se recomienda el análisis de forma de onda TcPO2 o Doppler. ¹⁶

La ecografía dúplex, que combina la ecografía y las imágenes Doppler, es un método rentable y accesible para visualizar la placa aterosclerótica en las arterias periféricas. Se recomienda la ecografía dúplex como método de imagen de primera línea para la detección y el diagnóstico de la EAP.  También se utiliza con frecuencia para evaluar la permeabilidad de stents o injertos tras la revascularización. La angiografía convencional se recomienda para los pacientes sintomáticos que se están considerando para la revascularización. Se recomiendan la ATC y/o la ARM como imágenes adyuvantes. El CTA proporciona una mejor resolución espacial y visualización de la calcificación, pero puede sobrestimar la estenosis debido al efecto de floración. La ARM permite evaluar las paredes arteriales, la luz y la perfusión tisular alrededor del territorio arterial. ^{14 y 16}

A medida que la aterosclerosis empeora, la gravedad de los síntomas de la EAP progresa. Existen dos sistemas de clasificación comúnmente utilizados:

Clasificación de Rutherford:¹⁰

• Etapa 0 – Asintomático
• Etapa 1 – Claudicación leve
• Etapa 2 – Claudicación moderada
• Etapa 3 – Claudicación severa
• Etapa 4 – Dolor en reposo
• Etapa 5 – Úlcera isquémica
• Etapa 6 – Úlceras isquémicas graves o gangrena franca

Clasificación de Fontaine:¹⁰

• Etapa I – Asintomático
• Etapa IIa – Claudicación intermitente después de una distancia de > 200 m
• Etapa IIb – Claudicación intermitente después de caminar una distancia < 200 m
• Etapa III – Dolor en reposo
• Etapa IV – Úlceras isquémicas o gangrena

Recientemente, el Comité de Pautas de Extremidades Inferiores de la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS, por sus siglas en inglés) creó un nuevo sistema de clasificación para las extremidades amenazadas. Se basa en los criterios de heridas, isquemia e infecciones del pie. ¹¹

• Grado 0 – ITB >0,80, presión sistólica del tobillo >100 mmHg, presión en los dedos del pie (tcpO2) >60 mmHg
• Grado 1: ITB 0,6-0,79, presión sistólica del tobillo 70-100 mmHg, tcpO2 40-59 mmHg
• Grado 2: ITB 0,4-0,59, presión sistólica del tobillo 50-70 mmHg, tcpO2 30-39 mmHg
• Grado 3 – ITB <0,39, presión sistólica del tobillo <50 mmHg, tcpO2 <30 mmHg

Los pacientes con EAP deben recibir un tratamiento médico óptimo. Antes de la claudicación grave, los cambios en el estilo de vida, como dejar de fumar, una dieta saludable, la pérdida de peso, el entrenamiento con ejercicios supervisados y el tratamiento de factores de riesgo como los fármacos antihipertensivos, los fármacos reductores del colesterol, el control óptimo de la glucosa y los fármacos antitrombóticos pueden reducir las complicaciones y la progresión de la aterosclerosis. ¹⁶

La revascularización se recomienda cuando los síntomas persisten a pesar del ejercicio y la terapia médica, y hay una buena probabilidad de alivio de los síntomas (excluyendo otras afecciones como insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar). También está indicado para el salvamento de extremidades en isquemia crítica de extremidades.

Los procedimientos de revascularización incluyen procedimientos endovasculares (angioplastia con balón, stent expandible con balón), endarterectomía, procedimientos de bypass (axilofemoral, femoral-femoral, femoral-poplíteo, femoral distal). Los procedimientos endovasculares en la arteria femoral superficial a menudo resultan en altas tasas de reestenosis. Actualmente se están evaluando diversas tecnologías, como los stents liberadores de fármacos, los stents cubiertos y los balones recubiertos de fármacos, para reducir estas tasas. El bypass quirúrgico se recomienda cuando los abordajes endovasculares fallan o no son factibles. El bypass aortofemoral es eficaz para la enfermedad aortoilíaca, con hasta un 90% de permeabilidad a los 5 años. Para los pacientes no aptos para la cirugía, se puede utilizar un injerto axilar-femoral. La endarterectomía es preferible para las lesiones comunes de la arteria femoral. La vena safena es ideal para la derivación infrainguinal, mientras que un conducto protésico se puede utilizar para la derivación femoral-poplítea si se dirige la arteria poplítea por encima de la rodilla. La derivación femoral-tibial es una opción para la isquemia crítica de las extremidades con enfermedad infrapoplítea. ¹⁴

Un tratamiento alternativo al bypass es la angioplastia transluminal percutánea (ATP) con o sin colocación de stent, que es una cirugía mínimamente invasiva.

Los avances médicos recientes han llevado al desarrollo de nuevas herramientas para el tratamiento de enfermedades avanzadas. A pesar de estos avances, el bypass quirúrgico abierto conserva su importancia. La selección de una técnica adecuada depende de la presentación clínica y de la gravedad de la lesión. El PTA, al ser menos invasivo, asegura una rápida recuperación, sin embargo, su eficacia puede verse comprometida en casos de bloqueos graves. Por el contrario, el bypass femoral a distal, a pesar de ser más invasivo y tener un período de recuperación prolongado, demuestra ser una solución eficaz para las obstrucciones graves. En consecuencia, la elección entre la ATP y la derivación depende de la gravedad de la obstrucción y del estado general del paciente.

Además, después de la derivación o la PTA, se ha demostrado que un programa de ejercicio supervisado es eficaz para mejorar la distancia al caminar. ² Si la EAP ha progresado a úlceras isquémicas graves o gangrena, se realiza la amputación.

La derivación de la arteria femoral a distal restablecerá el flujo sanguíneo adecuado a la extremidad afectada. La perfusión tisular adecuada disminuirá el dolor, la debilidad y el entumecimiento en la extremidad inferior. La resolución de la claudicación permite al paciente reanudar sus actividades físicas. La cicatrización adecuada de las heridas y el crecimiento normal del cabello se reanudan una vez que se restablece el flujo sanguíneo.

La EAP afectó a más de 113 millones de personas de 40 años o más en todo el mundo, de las cuales el 42,6% se encontraba en países con un índice sociodemográfico (IDS) bajo a medio. La prevalencia de la EAP aumentó un 72% entre 1990 y 2019, considerando una tasa de crecimiento del 45% en la población mundial. ³

Existen múltiples vías de tratamiento en función de la gravedad de la enfermedad y la ubicación de la obstrucción. En este artículo, se realizó una derivación de la arteria femoral a distal con un injerto de dacrón. 

La permeabilidad es una medida para determinar si es necesario volver a realizar la revascularización. En los bypass por debajo de la rodilla, el dacrón en comparación con otros injertos como el autólogo, el politetrafluoroetileno (PTFE) con y sin manguito venoso, la vena umbilical humana (HUV) y el poliuretano (PUR) no mostraron diferencias en la permeabilidad primaria años después de la operación. ⁴ Sin embargo, en los bypass por encima de la rodilla, los injertos de venas autólogas demostraron una mejor permeabilidad primaria en comparación con los injertos protésicos. De los injertos protésicos, el dacrón sin soporte externo tuvo mejores tasas de permeabilidad primaria a los 24 meses. ⁴ En los bypass por debajo de la rodilla, cualquier elección de injerto sería apropiada, pero con los bypass por encima de la rodilla, un injerto de vena autóloga ha demostrado ser más beneficioso a largo plazo.

La endoscopia ha ayudado a avanzar en el campo de la cirugía vascular y se ha aplicado a la extracción de venas para derivaciones. Además de la recolección endoscópica de venas (EVH), existe una recolección de venas abiertas (OVH). Si bien la EVH es menos invasiva y parece beneficiosa, la OVH de la vena safena mayor tuvo tasas más altas de permeabilidad primaria después de 5 años, pero la permeabilidad secundaria no fue significativamente mejor que la EVH. ⁵ Si bien OVH ha mostrado tasas de permeabilidad primaria significativamente mejores, hay un aumento en la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico en el sitio de la incisión arterial. ⁵

La elección del procedimiento para la recolección debe determinarse caso por caso, y las infecciones del sitio quirúrgico se pueden tratar con antibióticos.

Tradicionalmente, el bypass ha demostrado ser más eficaz en la permeabilidad primaria a largo plazo. ⁶ Estudios recientes han demostrado que la permeabilidad primaria es mejor en los pacientes que se sometieron a PTA con colocación de stent en comparación con el bypass tradicional de la arteria femoral. ⁷ La elección entre la PTA o la derivación de la arteria femoral-poplítea/distal depende del paciente, de sus factores de riesgo y de lo avanzada que esté su enfermedad. La derivación se asocia con una mayor incidencia de infecciones superficiales de la herida y una mayor duración de la estancia. ⁸ A pesar de las complicaciones perioperatorias, más pacientes con bypass estaban libres de síntomas 4 años después. ⁸ Si bien los pacientes con bypass tienen una mayor ausencia de síntomas, las tasas de reintervención fueron similares entre los pacientes que se sometieron a PTA y los pacientes que se sometieron a bypass. ⁸ Los tratamientos endovasculares pueden ser muy efectivos, pero la cirugía de bypass tradicional es igual de eficaz.

La revascularización y la extracción de venas se pueden realizar por vía endoscópica o abierta, y son muchos los factores que influyen en la vía elegida. Se han realizado intentos de combinar técnicas abiertas y endovasculares para la revascularización de pacientes diabéticos con gangrena. Una angioplastia intraoperatoria combinada con balón (AIB) de la SFA con injerto de derivación distal mostró fracasos perioperatorios del injerto, tasas de mortalidad y tasas de permeabilidad a 2 años similares en comparación con el injerto de derivación femoral-distal y el injerto de derivación poplíteo-distal.  9

Después de una cirugía de bypass femoral a distal sin complicaciones, el proceso de rehabilitación suele estar marcado por varios hitos. Por lo general, los pacientes pueden sentarse por primera vez después de aproximadamente 1,7 días. La capacidad de caminar de forma independiente generalmente se logra alrededor de la marca de 5,7 días, siempre que no haya eventos adversos importantes. La primera sesión de ejercicio supervisado suele producirse alrededor de los 6,9 días después de la cirugía. En promedio, la duración de la estancia hospitalaria de estos pacientes es de unos 19,2 días. Este cronograma proporciona una guía general para los pacientes y los proveedores de atención médica sobre el manejo de las expectativas de recuperación después de este tipo de cirugía. ¹³

Nada que revelar.

Injerto de PTFE.

El Hospital General de Massachusetts ha dado su consentimiento para que el cadáver al que se hace referencia en este vídeo se utilice para la educación de los profesionales de la salud y es consciente de que la información se publicará en línea.