Schnitt der Oberschenkelarterie und proximale Anastomose (Kadaver)

Die Femur-zu-Kniekehle/distale Bypass-Operation ist ein Verfahren zur Behandlung von Erkrankungen der Oberschenkelarterie. Es wird durchgeführt, um den verengten oder blockierten Teil der Hauptarterie des Beins zu umgehen und das Blut entweder durch ein transplantiertes gesundes Blutgefäß oder durch ein künstliches Transplantatmaterial umzuleiten. Dieses Gefäß oder Transplantat wird über und unter der erkrankten Arterie so genäht, dass Blut durch das neue Gefäß oder Transplantat fließt. Das verwendete Bypass-Material kann entweder die Vena saphena magna aus demselben Bein oder ein synthetisches Polytetrafluorethylen (PTFE) oder Dacron-Transplantat sein. Die Blockade ist auf Arteriosklerose zurückzuführen, die periphere Gefäßerkrankungen verursacht. Dieses Verfahren wird empfohlen für Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen, bei denen die medizinische Behandlung die Symptome nicht verbessert hat, für Patienten mit Ruheschmerzen in den Beinen, die die Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen, für nicht heilende Wunden und für Infektionen oder Gangrän des Beins, bei denen die Gefahr eines Verlusts der Gliedmaßen durch verminderte Durchblutung besteht. Hier zeigen wir, wie eine Femoralarterienschnitt und eine proximale Anastomose an einem Leichnam durchgeführt werden. Dieses Verfahren wird häufig bei der Durchführung eines Femur-Knie-Popliteal-Bypasses unterhalb des Knies angewendet, um die Durchblutung der von arteriellen Verstopfungen oder Verletzungen betroffenen Bereiche wiederherzustellen.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit; Revaskularisation, femoropoplitealer Bypass, Claudicatio intermittens, periphere Gefäßerkrankung.

Schätzungen zufolge sind weltweit rund 113 Millionen Menschen ab 40 Jahren von peripheren arteriellen und Aortenerkrankungen (PAAD) betroffen, von denen fast die Hälfte (43 %) in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen lebt. Die weltweite Prävalenz liegt bei 1,5 % und nimmt mit zunehmendem Alter zu. ¹⁶ Die häufigste Ursache der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ist Atherosklerose; Seltenere Ursachen sind entzündliche Erkrankungen der Artwand (Vaskulitis) und nicht-entzündliche Arteriopathien, wie z.B. die fibromuskuläre Dysplasie. ¹⁴ Die periphere arterielle Verschlusskrankheit kann in zwei Haupttypen eingeteilt werden: die proximale Erkrankung, die die aortoiliakale und femoropopliteale Region betrifft, und die distale Erkrankung, die den infrapoplitealen Bereich betrifft. ^{Nr. 15}

Der Bypass von der Femur-zu-distalen Arterie ist ein Mittel der Revaskularisierung, um die Symptome der pAVK umzukehren. Die Platzierung eines nicht-autogenen Kanals zwischen der oberflächlichen Oberschenkelarterie (SFA) oberhalb des Verschlusses und einer distalen Arterie stellt einen ausreichenden Blutfluss wieder her. Dies ermöglicht die Heilung von Geschwüren, verringert die Claudicatio und normalisiert den Knöchel-Arm-Index (ABI).

Eine SFA-Stenose aufgrund von Atherosklerose führt zu einer pAVK, die asymptomatisch sein kann oder klassische Symptome einer Claudicatio aufweist oder Beinbeschwerden aufweist, die für Claudicatio untypisch sind. ¹⁷ Claudicatio tritt während des Trainings typischerweise in den Waden, Oberschenkeln, Gesäß oder Füßen auf. Die Schmerzen können als Schmerzen, Krämpfe oder Müdigkeit beschrieben werden. Anfangs können Patienten während des Trainings Schmerzen, Krämpfe oder Schwäche in der betroffenen Extremität haben, die sich in der Ruhe bessern. Wenn sich die Atherosklerose verschlimmert, treten die Schmerzen in Ruhe auf. Eine Untergruppe von Patienten kann eine akute oder chronische kritische Ischämie der Gliedmaßen aufweisen. Die chronische gliedmaßenbedrohende Ischämie (CLTI) ist ein schweres Stadium der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Es handelt sich um eine schwere chronische pAVK-Präsentation, die ohne Intervention zu schlechten Ergebnissen der Gliedmaßen führt. Sie führt zu einer deutlich verminderten Durchblutung der Gliedmaßen, was zu verschiedenen schwerwiegenden Symptomen führt, einschließlich starker Schmerzen, die häufig in Ruhe auftreten und sich in der Regel nachts verschlimmern. Diese Schmerzen können anhaltend sein und können durch Ruhe nicht gelindert werden. Weitere Symptome sind kalte und taube Gliedmaßen mit Kribbeln, blasse, glänzende, glatte und haarlose Haut, nicht heilende Wunden und schwache oder fehlende Impulse. Patienten mit CLTI haben bei der Untersuchung häufig Geschwüre oder Gangrän der Zehen. Andere Symptome, die Patienten mit Muskelatrophie vorstellen können. ^14,16 kg

Häufige Risikofaktoren werden in zwei Gruppen unterteilt: traditionell und nicht-traditionell. Zu den traditionellen häufigen Risikofaktoren gehören Rauchen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, hoher LDL-C-Spiegel, Alter, Geschlecht und polygene Vererbung. Zu den nicht-traditionellen Risikofaktoren gehören Übergewicht, Bewegungsmangel, Schlafstörungen, stressiger Lebensstil, Alkohol, Ernährung, Umweltzustand, hohe Entzündungsmarker und Thrombosen, erhöhte Lipoprotein(a)- und Homocysteinspiegel, chronische Nierenerkrankungen und Autoimmunerkrankungen. Zu den frauenspezifischen Risikofaktoren gehören die Menopause, schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck/Diabetes. ^14,16 Das klassische Symptom der Claudicatio intermittens tritt nur bei etwa 10% der Patienten mit pAVK auf, wobei ~50% der Patienten über andere verschiedene Beinsymptome klagen. ¹

Die Pulspalpation, die Auskultation der Blutergreifung des Oberschenkelknochens, der Halsschlagader und des Abdomens, die Herzauskultation und die Beobachtung der Beine und Füße müssen Teil der Gefäßuntersuchung sein. ¹⁶ Die körperliche Untersuchung kann eine verfärbte und kühle Extremität, verminderte distale Pedalimpulse, chronische, nicht heilende Wunden und Blutergüsse über der betroffenen Arterie aufdecken. Den Befunden einer abnormalen Kapillarauffüllung sollte der Buerger-Test folgen, bei dem der Fuß des Patienten auf 45 Grad angehoben ist und aufgrund einer verminderten arteriellen Versorgung Blässe auftritt. Andere Symptome, die vorhanden sein können, sind Haarausfall, Veränderung der Zehennagelfarbe und möglicherweise Gangrän.

Es gibt verschiedene Fragebögen, mit denen verschiedene Aspekte von patient-reported outcome measures (PROMs) bewertet werden können, einschließlich des funktionellen, mentalen und sozialen Status. ¹⁶

Zu den nicht-invasiven Tests gehören die Messung des Knöchel-Arm-Index, des segmentalen Blutdrucks sowie die Dopler-Wellenformanalyse bei Laufbandtests.

Laufbandtests, die standardisierten Kriterien folgen, sind der Goldstandard für die Beurteilung der Gehleistung. Die Patienten gehen bis zum maximalen Schmerz, um die maximale Gehstrecke (MWD) zu bestimmen und anzugeben, wann der Schmerz beginnt, um die schmerzfreie Gehstrecke (PFWD) zu definieren. Der Sechs-Minuten-Gehtest (6MWT) beurteilt die funktionelle Gehleistung. Für die Festigkeit der unteren Gliedmaßen sollten die isokinetische Dynamometrie und der SPPB-Test (Short Physical Performance Battery) verwendet werden, die beide eine gute Test-Retest-Zuverlässigkeit aufweisen. ¹⁶

Der Knöchel-Arm-Index (ABI) ist ein kostengünstiges, weit verbreitetes Instrument zur Diagnose und Überwachung der pAVK, sowohl in Ruhe als auch nach dem Training. Die ruhende ABI hat eine Sensitivität von 68–84 % und eine Spezifität von 84–99 % für die pAVK-Diagnose. Ein ABI ≤0,90 bestätigt die pAVK, während Werte >1,40 auf "nicht kompressible Arterien" hinweisen. Ein ABI >1,40, der häufig bei Erkrankungen wie Diabetes, schwerem Nierenversagen oder fortgeschrittenem Alter auftritt, ist mit einem höheren kardiovaskulären Ereignis und Mortalitätsrisiko verbunden. Für ABI >1,40 wird die Bestimmung des ruhenden Zehen-Arm-Index (TBI) empfohlen. ^14,16 kg

Die Messung des ABI wird als Erstlinientest für das Screening und die Diagnose der pAVK empfohlen. Bei nicht kompressiblen Sprunggelenksarterien oder einem Zehen-Arm-Index von ABI>1,40 wird eine TcPO2- oder Doppler-Wellenformanalyse empfohlen. ¹⁶

Die Duplex-Sonographie, die Ultraschall und Doppler-Bildgebung kombiniert, ist eine kostengünstige und zugängliche Methode zur Visualisierung von atherosklerotischen Plaques in peripheren Arterien. Duplex-Ultraschall wird als erstes bildgebendes Verfahren für das pAVK-Screening und die Diagnose empfohlen.  Es wird auch häufig verwendet, um die Durchgängigkeit von Stents oder Transplantaten nach einer Revaskularisation zu beurteilen. Die konventionelle Angiographie wird für symptomatische Patienten empfohlen, die für eine Revaskularisation in Betracht gezogen werden. CTA und/oder MRA werden als adjuvante Bildgebung empfohlen. CTA bietet eine bessere räumliche Auflösung und Verkalkungsvisualisierung, kann aber aufgrund des Blooming-Effekts die Stenose überschätzen. Die MRA ermöglicht die Beurteilung der arteriellen Wände, des Lumens und der Gewebeperfusion um das arterielle Territorium. ^{14, 16}

Mit fortschreitender Atherosklerose schreitet die Schwere der pAVK-Symptome fort. Es gibt zwei häufig verwendete Klassifizierungssysteme:

Rutherford-Klassifizierung:¹⁰

• Stufe 0 – Asymptomatisch
• Stadium 1 – Leichte Claudicatio
• Stadium 2 – Mäßige Claudicatio
• Stadium 3 – Schwere Claudicatio
• Stufe 4 – Ruheschmerzen
• Stadium 5 – Ischämisches Geschwür
• Stadium 6 – Schwere ischämische Geschwüre oder offene Gangrän

Fontaine Klassifizierung:¹⁰

• Stadium I – Asymptomatisch
• Stadium IIa – Claudicatio intermittens nach Gehstrecke von > 200 m
• Stadium IIb – Claudicatio intermittens nach Gehstrecke < 200 m
• Stadium III – Schmerzen in Ruhe
• Stadium IV – Ischämische Geschwüre oder Gangrän

Vor kurzem hat das Komitee für die unteren Extremitäten der Society for Vascular Surgery (SVS) ein neues Klassifizierungssystem für bedrohte Gliedmaßen erstellt. Es basiert auf den Kriterien für Wunden, Ischämie und Fußinfektionen. ¹¹

• Grad 0 – ABI >0,80, systolischer Druck des Sprunggelenks >100 mmHg, Zehendruck (tcpO2) >60 mmHg
• Grad 1 – ABI 0,6–0,79, systolischer Druck des Sprunggelenks 70–100 mmHg, tcpO2 40–59 mmHg
• Grad 2 – ABI 0,4–0,59, systolischer Druck des Knöchels 50–70 mmHg, tcpO2 30–39 mmHg
• Grad 3 – ABI <0,39, systolischer Druck des Knöchels <50 mmHg, tcpO2 <30 mmHg

Patienten mit pAVK sollten eine optimale medizinische Behandlung erhalten. Vor einer schweren Claudicatio können Änderungen des Lebensstils wie Raucherentwöhnung, gesunde Ernährung, Gewichtsverlust, überwachtes Bewegungstraining und das Management von Risikofaktoren wie blutdrucksenkende Medikamente, cholesterinsenkende Medikamente, optimale Glukosekontrolle und antithrombotische Medikamente Komplikationen und das Fortschreiten der Atherosklerose reduzieren. ¹⁶

Eine Revaskularisierung wird empfohlen, wenn die Symptome trotz Bewegung und medizinischer Therapie bestehen bleiben und eine gute Chance auf eine Linderung der Symptome besteht (mit Ausnahme anderer Erkrankungen wie Herzinsuffizienz oder Lungenerkrankungen). Es ist auch indiziert für die Rettung von Gliedmaßen bei kritischer Ischämie der Gliedmaßen.

Zu den Revaskularisationsverfahren gehören endovaskuläre Verfahren (Ballonangioplastie, ballonexpandierbarer Stent), Endarteriektomie und Bypass-Verfahren (axillofemoral, femoral-femoral, femoral-popliteal, femoral-distal). Endovaskuläre Eingriffe in der oberflächlichen Oberschenkelarterie führen häufig zu hohen Restenoseraten. Verschiedene Technologien, wie z. B. medikamentenfreisetzende Stents, abgedeckte Stents und medikamentenbeschichtete Ballons, werden derzeit evaluiert, um diese Raten zu senken. Ein chirurgischer Bypass wird empfohlen, wenn endovaskuläre Zugänge versagen oder nicht durchführbar sind. Der aortofemorale Bypass ist wirksam bei Aortoiliakie-Erkrankungen mit einer Durchgängigkeit von bis zu 90 % nach 5 Jahren. Bei Patienten, die für eine Operation nicht geeignet sind, kann ein Achsel-Femur-Transplantat verwendet werden. Die Endarteriektomie wird bei häufigen Läsionen der Oberschenkelarterie bevorzugt. Die Vena saphena ist ideal für den infrainguinalen Bypass, während ein prothetischer Kanal für den femoral-poplitealen Bypass verwendet werden kann, wenn die Kniekehle oberhalb des Knies angegriffen wird. Der Femoral-Tibia-Bypass ist eine Option für kritische Ischämie der Gliedmaßen mit infrapoplitealer Erkrankung. ¹⁴

Eine alternative Behandlung zum Bypass ist die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit oder ohne Stent, bei der es sich um eine minimal-invasive Operation handelt.

Die jüngsten medizinischen Fortschritte haben zur Entwicklung neuer Instrumente zur Behandlung fortgeschrittener Erkrankungen geführt. Trotz dieser Fortschritte behält der offene chirurgische Bypass seine Bedeutung. Die Auswahl einer geeigneten Technik hängt vom klinischen Erscheinungsbild und der Schwere der Läsion ab. Da PTA weniger invasiv ist, gewährleistet es eine schnelle Genesung, aber seine Wirksamkeit kann bei schweren Verstopfungen beeinträchtigt werden. Im Gegenteil, der Femur-zu-Distal-Bypass erweist sich, obwohl er invasiver ist und eine verlängerte Erholungsphase hat, als wirksame Lösung für schwere Blockaden. Die Wahl zwischen PTA und Bypass hängt daher von der Schwere der Blockade und dem Gesamtzustand des Patienten ab.

Darüber hinaus hat sich nach einem Bypass oder PTA ein überwachtes Trainingsprogramm als wirksam bei der Verbesserung der Gehstrecke erwiesen. ² Wenn die pAVK zu schweren ischämischen Geschwüren oder Gangrän fortgeschritten ist, wird eine Amputation durchgeführt.

Ein Bypass von der Oberschenkel-zu-distalen Arterie stellt eine ausreichende Durchblutung der betroffenen Extremität wieder her. Eine gute Gewebedurchblutung verringert Schmerzen, Schwäche und Taubheitsgefühl in der unteren Extremität. Das Abklingen der Claudicatio ermöglicht es dem Patienten, seine körperlichen Aktivitäten wieder aufzunehmen. Die ordnungsgemäße Heilung von Wunden und der normale Haarwuchs werden wieder aufgenommen, sobald die Durchblutung wiederhergestellt ist.

Weltweit waren mehr als 113 Millionen Menschen im Alter von 40 Jahren und älter von pAVK betroffen, davon 42,6 % in Ländern mit niedrigem bis mittlerem soziodemografischen Index (SDI). Die PRAVK-Prävalenz stieg von 1990 bis 2019 um 72 %, wenn man eine Wachstumsrate von 45 % in der Weltbevölkerung berücksichtigt. ³

Es gibt mehrere Behandlungswege, abhängig von der Schwere der Erkrankung und dem Ort der Blockade. In diesem Artikel wurde ein Bypass von der Oberschenkel-zu-distalen Arterie mit einem Dacron-Transplantat durchgeführt. 

Die Durchgängigkeit ist ein Maß, um festzustellen, ob eine Revaskularisation erneut durchgeführt werden muss. Bei Bypässen unterhalb des Knies zeigte Dacron im Vergleich zu anderen Transplantaten wie autologen Transplantaten wie Polytetrafluorethylen (PTFE) mit und ohne Venenmanschette, humane Nabelvene (HUV) und Polyurethan (PUR) Jahre nach der Operation keine Unterschiede in der primären Durchgängigkeit. ⁴ Bei Bypässen oberhalb des Knies zeigten autologe Venentransplantate jedoch eine bessere primäre Durchgängigkeit im Vergleich zu prothetischen Transplantaten. Von den prothetischen Transplantaten hatte Dacron ohne externe Unterstützung 24 Monate später bessere primäre Durchgängigkeitsraten. ⁴ Bei Bypässen unterhalb des Knies wäre jede Wahl des Transplantats angemessen, aber bei Bypässen oberhalb des Knies hat sich ein autologes Venentransplantat langfristig als vorteilhafter erwiesen.

Die Endoskopie hat dazu beigetragen, das Gebiet der Gefäßchirurgie voranzubringen und wurde bei der Entnahme von Venen für Bypässe eingesetzt. Neben einer endoskopischen Venenentnahme (EVH) gibt es eine offene Venenentnahme (OVH). Während die EVH weniger invasiv ist und vorteilhaft zu sein scheint, hatte die OVH der Vena saphena major nach 5 Jahren eine höhere Rate an primärer Durchgängigkeit, aber die sekundäre Durchgängigkeit war nicht signifikant besser als die EVH. ⁵ Während OVH signifikant bessere primäre Durchgängigkeitsraten gezeigt hat, ist die Inzidenz von Infektionen an der Operationsstelle an der arteriellen Schnittstelle gestiegen. ⁵

Die Wahl des Verfahrens für die Entnahme sollte von Fall zu Fall festgelegt werden, und Wundinfektionen können mit Antibiotika behandelt werden.

Traditionell hat sich der Bypass bei langfristiger primärer Durchgängigkeit als wirksamer erwiesen. ⁶ Jüngste Studien haben gezeigt, dass die primäre Durchgängigkeit bei Patienten, die sich einer PTA mit Stenting unterzogen haben, besser ist als bei einem herkömmlichen Bypass der Oberschenkelarterie. ⁷ Die Wahl zwischen PTA und femoral-poplitealem/distalem Arterienbypass hängt vom Patienten, seinen Risikofaktoren und dem Fortgeschrittenenstadium seiner Erkrankung ab. Der Bypass ist mit einer erhöhten Inzidenz von oberflächlichen Wundinfektionen und einer längeren Verweildauer verbunden. ⁸ Trotz der perioperativen Komplikationen waren 4 Jahre später mehr Bypass-Patienten beschwerdefrei. ⁸ Während Bypass-Patienten eine größere Symptomfreiheit haben, waren die Reinterventionsraten bei Patienten, die sich einer PTA unterzogen, und bei Patienten, die sich einem Bypass unterzogen, ähnlich. ⁸ Endovaskuläre Behandlungen können sehr effektiv sein, aber die traditionelle Bypass-Operation ist genauso wirksam.

Revaskularisation und Venenentnahme können endoskopisch oder offen durchgeführt werden, und viele Faktoren spielen bei der Wahl des Weges eine Rolle. Für die Revaskularisation von Diabetikern mit Gangrän wurden Versuche unternommen, offene und endovaskuläre Techniken zu kombinieren. Eine kombinierte intraoperative Ballonangioplastie (IBA) der SFA mit distalem Bypass-Transplantat zeigte ähnliche perioperative Transplantatversagen, Mortalitätsraten und 2-Jahres-Durchgängigkeitsraten im Vergleich zum femoral-distalen Bypass-Transplantat und dem popliteal-distalen Bypass-Transplantat.  9

Nach einer unkomplizierten Bypass-Operation vom Femur nach dem distalen Bypass ist der Rehabilitationsprozess in der Regel von mehreren Meilensteinen geprägt. Die Patienten sind in der Regel nach ca. 1,7 Tagen zum ersten Mal in der Lage, zu sitzen. Die Fähigkeit, selbstständig zu gehen, wird in der Regel um die 5,7-Tage-Marke erreicht, sofern keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse auftreten. Die erste überwachte Trainingseinheit findet in der Regel etwa 6,9 Tage nach der Operation statt. Im Durchschnitt beträgt die Dauer des Krankenhausaufenthalts für solche Patienten etwa 19,2 Tage. Diese Zeitleiste bietet Patienten und Gesundheitsdienstleistern einen allgemeinen Leitfaden für den Umgang mit den Genesungserwartungen nach dieser Art von Operation. ¹³

Nichts offenzulegen.

PTFE-Transplantat.

Das Massachusetts General Hospital hat seine Zustimmung gegeben, dass der in diesem Video erwähnte Leichnam für die Ausbildung von medizinischem Fachpersonal verwendet wird, und ist sich bewusst, dass die Informationen online veröffentlicht werden.