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  • 1. Exposition gegenüber der Oberschenkelarterie
  • 2. Exposition gegenüber der Arteria poplitea
  • 3. Proximale Bindung der Leitung an den gemeinsamen Oberschenkelknochen
  • 4. Schließung
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Femur-zu-distaler Bypass mit Conduit (Cadaver)

Samuel Schwartz, MD; Adam Tanious, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Ziehen Sie eine Linie dazwischen, es ist Ihr Leistenband. Richtig, in Ordnung, also, das ist Ihr Leistenband, ASAS zum Schamtuberkel, und im Wesentlichen richtig - machen Sie einen Längseinschnitt, der den Mittelpunkt der 2 überspannt, war ein Drittel darüber und zwei Drittel darunter, okay?

Fühlen wir, ob wir eine thrombosierte Oberschenkelarterie fühlen könnten. Es fühlt sich an, als wäre da etwas direkt drin, aber ich kann es nicht wirklich abgrenzen, wirklich erzählen.

Das Leistenband sollte bald anstehen. Ist es nicht genau dort? Ja, also, es gibt das Leistenband, das unser wichtigstes Wahrzeichen ist, das wir wirklich zuerst identifizieren. Weitlaners. Danke. Und die Vene genau dort. Ja, rechter Winkel. Du willst ein paar 3-0's werfen? Ich würde einfach ein großes Stück davon nehmen, damit wir einfach ... Abbinden? Ja, binden Sie einfach das Ganze ab, oder ich würde von hier nach hier gehen, wie ein riesiger Umzug, weißt du? Nehmen wir so ein 3:0 und binden es dann so ab. Ja, das ist in Ordnung. Ich dachte eher an so etwas, weißt du? Okay. In Ordnung, also lasst uns einfach weiter marschieren. Scharf oder unverblümt? Ich denke, lasst uns scharf machen, bis wir die Arterie identifizieren. Also, was ich tippe - was ich normalerweise mache, ist, die untere Grenze - Schwanzgrenze des Leistenbandes abzugrenzen, das hier ein wenig geklebt ist. Ich möchte mich aber darauf einlassen, weißt du? Das ist also mehr davon hier unten, und lassen Sie uns das alles einfach hochziehen. Wechseln Sie eigentlich zum Debakey. Ja, also mal sehen, lasst uns einfach diesen Weg gehen - bis wir wirklich diesen Raum haben. Okay, jetzt lassen Sie uns einfach ein Gefühl dafür nehmen und sehen, was wir haben. Lassen Sie uns etwas davon offen nehmen. Ich denke, wir müssen ein bisschen medialer sein. Lassen Sie uns noch einmal ein Gefühl dafür nehmen. Ich denke, es ist genau hier. Spüren Sie diese röhrenförmige Struktur, genau dort? Oh, genau hier? Ja. Wir haben also bereits eine Seite ligiert, also binden Sie diese Seite. Also, wirklich kommen wir im Wesentlichen nur zur Hauptarterie des Oberschenkels. Jetzt nehmen wir einfach ein Gefühl, es ist genau hier. Fühlen Sie es. Spüren Sie das? Okay. Also werde ich genau hier auf dieser Seite festhalten und im Wesentlichen direkt darauf reduzieren. Hier ist also ein Stein, sie hat eine riesige Plakette in ihrer gemeinsamen Oberschenkelarterie, was schön war, denn das gibt einem die Möglichkeit, es in einer pulslosen Arterie leichter zu finden. Medialer Zirkumflex. Ja, ich würde sagen, vielleicht sogar minderwertige epigastrische Erscheinung, oder? Ja, ich denke, wir sind - also müssen wir jetzt auf diese Seite kommen. Also werde ich das einfach nehmen und einfach irgendwie durchkommen. Also zieh diese Seite dort für mich hoch. Vielen Dank. Ich bin auf der Suche nach einem seitlichen Zweig. Lassen Sie uns einen richtigen Winkel bekommen. Normalerweise gehen wir herum, damit wir die Vene nicht verletzen, aber wir werden es jetzt einfach nehmen, auf diese Weise - normalerweise ist es eine mediale bis laterale. Jetzt haben wir also etwas, das wie der distale gemeinsame Femur isoliert aussieht - ich lasse Sie nur einen Finger darauf für mich legen. Und jetzt haben wir hier möglicherweise eine Verzweigung - zur oberflächlichen Oberschenkelarterie und zur Profunda. Okay, lassen Sie uns einen gekrümmten Metz oder einen gekrümmten Mayos bekommen. 3:0-Unentschieden? Es gibt also eine Gabelung genau dort, oder? Okay, rechter Winkel, verstanden. Dies ist also eher ein lateraler zirkumflexer Femurzweig, der selten vom gewöhnlichen Femur abgesehen wird. Nicht häufig zu sehen. Ich werde dies halten, wenn Sie im Wesentlichen die SFA und Profunda oder zumindest SFA isoliert haben wollen. Ja, das sollte sein - vielleicht ist das ein Zweig genau dort, oder? Kommen Sie unter diesen Bereich. Siehst du das? Es hat dieses angebundene Ding - das Aussehen eines Zweiges. Einen richtigen Winkel bekommen? Ja. Wieder 3:0-Unentschieden. Vielen Dank. Es gibt also einen kleinen Seitenzweig, der aus dem SFA kommt, den wir gerade kontrollieren. Nein, ich denke, das ist in Ordnung, nur um es so zu machen, hier gehst du. Okay, gut. Sie hat also eine tief hängende Gabelung. Ein guter Weg, um im Wesentlichen die Profunda-Kontrolle zu erlangen, besteht darin, Ihren gemeinsamen Oberschenkelknochen und Ihren SFA zu nehmen, sie beide medial zu drehen und dann - nehmen Sie Ihren Metz - und dann einfach ein bisschen mehr von dieser Profunda. Ja, das ist wahrscheinlich der venöse Ast, der die Profunda kreuzt, also brauchen wir das nicht zu nehmen. Also halten Sie diese hier für mich und ich werde diesen rechten Winkel nehmen. Eine Möglichkeit, dies zu tun, besteht im Wesentlichen darin, es durch Ausschluss zu erhalten. Sie nehmen also eine Gefäßschleife um den gemeinsamen Oberschenkelknochen. Bring es auf die Seite von dir. Und dann nehmen Sie es um den SFA herum, und jetzt haben Sie im Wesentlichen die Profunda-Kontrolle. Das ist also im Wesentlichen eine Exposition eines Femurkomplexes. Lassen Sie uns nun das distale Ziel erreichen. Okay.

KAPITEL 2

Sie nehmen also im Wesentlichen den Rand der Tibia, die hier ist, und Sie sind etwa eine Fingerbreite hinterher. Also, was - was ist hier bis hier. Das ist der Beginn des Einschnitts, vielleicht möchten wir ihn verlängern.

Und in dieser Exposition nehmen wir den Magenmuskel und reflektieren ihn posterior. Und dann werden die Sartorius-gracilis und Semitendinosus anterior reflektiert und können tatsächlich geteilt werden. Auch in dieser Exposition könnten wir zu der größeren Samhenvene für einen Bypass gelangen, auf die wir stoßen können.

Machen Sie weiter, versuchen Sie einfach, dies aus dem Weg zu räumen. In Ordnung, also binden Sie Ihre Seite. Also komm hier durch, nur scharf. Der Muskel in diesen ist wirklich verklebt, also bleib ein wenig - ich werde ein wenig anterior schummeln. Sehen Sie, ob Sie dort ein Flugzeug bekommen können. Es gibt ein bisschen ein Flugzeug, verstehst du? Also komm so mit, ja. Betrügen Sie ein wenig vorne. Erweitern Sie dies ein wenig. Also, jetzt nimm - nimm weiter diesen Muskel, da gehst du hin. Also wollen wir nur reflektieren - das ist das Gastrokum, und nehmen es hier ein bisschen höher mit der Haut auf. Also genau hier? Ja, das ist in Ordnung. Ist das ein Zweig genau dort? 3:0-Unentschieden. Das sieht also nach potentiell dem Saphen aus. Basierend auf seinem Vektor verläuft es entlang des hinteren Aspekts des Knies und mehr posterior. Ja, wir packen das in Richtung Ihnen, genau. Einfach hier durch? Ja, das ist in Ordnung. Also mussten wir diesen gastroschen Nachhinein weiter mobilisieren. Bleiben Sie also an seiner Grenze. Jetzt nehme ich ein Gefühl. Ja, also fühlen Sie sich genau dort, wo sich die Oberschenkelkompensation oder die Kniekehlenarterie befindet. Sie können diese röhrenförmige komprimierte Struktur tief spüren. Es wird nicht einfach sein, es zu entlarven. Das ist potentiell ein wenig popliteal. Vielen Dank. Entschuldigung, ich verschiebe die Tabelle. Schneiden Sie das dort ab. Okay. Ich dachte, dass das das vordere Tibia ist, das davon kommt, in diese Richtung geht, oder...? Ja, ich denke schon. Genau da? Genau da. Also, das könnte ein Tibia-Peroneal-Rumpf sein, und dann tief innen - wenn Sie darauf zeigen - das könnte das vordere Tibia sein, dann ist der Below-Knee-Pop im Wesentlichen direkt darüber. Okay?

KAPITEL 3

Dies ist so anterior wie möglich. Glücklich genau dort? Ja, das ist in Ordnung. Und wir schneiden gerade durch, und dann? Ja, nur die vordere Wand, nur um intraluminal zu werden. Okay. Mal sehen- Metz. Okay. Halte deine Seite ein wenig offen, ich werde dieses kleine Stück der Wand abnehmen, nur um es ein bisschen größer zu machen. Okay? Und lass mich sehen - lass deine Seite los, wenn - und wenn du greifst, mach es einfach wie eine volle Dicke, da es sich trennt, weißt du? Das ist also ziemlich vernünftig. Lass uns ein bisschen höher gehen. Dies ist also eine Arteriotomie im Femur. Großartig. Lass uns ein paar Aufenthalte bekommen.

Dies ist also ein 5-0 für einen Aufenthalt. Okay. Nur um die Wohnung der Wand zu halten? Ja, nur um wach zu bleiben, ja. Genau, ja, genau. Wir versuchen, es wie bei 50% Midpoint zu machen, weißt du, was wahrscheinlich ungefähr dort ist, wo du warst. Ich nehme einen SNaP.

An diesem Punkt würde der Patient also vollständig mit Klammern am Femur, der oberflächlichen Oberschenkelarterie und der Profunda-Arterie gehäpariniert werden. Und dann trimmen wir jetzt im Wesentlichen das Transplantat angemessen. Haben Sie 1 weitere SNaP? Jetzt schauen wir uns im Wesentlichen nur die Größe unserer Graftotomie an und bestätigen, dass es sich um die Länge unserer Arteriotomie handelt, was ich denke.

Okay. Um den Fallschirm zu starten, machen wir im Wesentlichen 2- wie eine Matratze im hinteren Teil des Transplantats. Machen Sie sie gleichwertig. Gut. Und dann halte das einfach hoch, und ich werde mit dieser Seite beginnen. Im Gegensatz zur Halsschlagader möchten Sie also gute, anständige Tiefenbisse der Arterie nehmen. Es sind also 3 auf jeder Seite, um einen echten Fallschirm zu machen, aber Sie könnten sogar über 5 steigen. Und das hat - da sie so eine dünne Dame ist, ist dies bei weitem eine bessere Belichtung als der Pop. Ich nehme einen SNaP. Gotcha. Ja, ein bisschen mehr Aufmerksamkeit auf diese, ja. Es ist also in der Regel out-to-in auf dem Transplantat. Und dann in-to-out auf dem Gefäß, das Sie das Transplantat auf Venen oder Arterie nähen. Okay, also, halten Sie das, und dann werde ich diese Seite hier halten, und dann gehen wir im Wesentlichen nur hin und her, bis das herunterkommt. Ziehen Sie Ihre ein wenig nach oben. Also, ich werde nur ein paar auf meiner Seite Vorhand machen, und dann könntest du auf deiner Seite übernehmen und Vorhand machen. Okay. Wir müssen mehr Reisen auf der Arterieseite machen. Also, wenn es Ihnen nichts ausmacht, sich eine Schere zu schnappen und einfach den Aufenthalt auszuschneiden. Jetzt gehen wir also im Wesentlichen über die 50%-Marke hinaus. Was auch immer Proline du mir gegeben hast, ist das 5-0? Ich meine, es ist großartig. Wir nehmen - nun, wenn Sie einen anderen offen haben. Ja. Oh, perfekt. Okay, wenn ich es in 1 nehme, oder? Ja, das können Sie. Da gehst du, Nadeln zu dir. Ja, vielleicht 1 mehr. Und ich mag es, dass Sie mit Ihrer Reise diagonal sind, weil wir mehr Arterien-Make-up als alles andere brauchen. Und das wird SNaPed? Ja. Also, ja, nehmen Sie es einfach auf beiden Seiten davon und feuern Sie es einfach durch. Oh, du willst es, oder tust du... Ja, nur ein U-Stich. Ich werde es einfach in 2 tun. Ja, das ist ein guter Aufruf. Vicryl, nur um zu schließen. Vicryl? Ja. Vicryl, wie 2-0 oder 3-0, was auch immer Sie haben, und dann einfach - Sie könnten auch eine subkutikuläre machen. Okay. Was wir jetzt tun, ist, dass wir das verankern, was sie den Zeh des Transplantats nennen. Diese letzten Bits hier, wir müssen gute dicke Bisse auf dem gemeinsamen Oberschenkelknochen nehmen, weil diese Arterie auf dieser Seite ein wenig ausgedünnt ist. Es besteht also keine Notwendigkeit, ein Spülmanöver durchzuführen - Sie könnten die gesamte Anastomose abschließen -, da Sie das distale Transplantat noch offen haben. Also schneiden Sie mich genau hier. Und dann das zurück, ja. Also, Boitano, wir nehmen einige - wie Vicryl. Vielen Dank. Das ist also die proximale Anastomose, die im Wesentlichen mit einem Fallschirm-Stil abgeschlossen wird.

KAPITEL 4

Und wir werden diesen Einschnitt tatsächlich schließen - angesichts der Tatsache, dass das Distale ein wenig tief ist und sehr schwer zu visualisieren sein wird, weil alles gleich aussieht.