Abordagem coronal (cadáver)

CAPÍTULO 1

A abordagem coronal é muito útil quando é necessário expor o esqueleto facial superior ou médio. Quando fizermos a incisão, também estaremos procurando a artéria temporal superficial, que é comumente acessada para obter uma biópsia da artéria temporal. A necessidade da abordagem coronal geralmente se deve a trauma facial, como fratura do seio frontal, fraturas orbitais ou fraturas do zigoma. A anatomia relevante que vamos procurar hoje são as camadas específicas do couro cabeludo, e estaremos procurando por uma arquitetura óssea mais do que qualquer outra coisa, que inclui as órbitas e o arco zigomático. As partes principais do procedimento são a dissecção até o plano subgaleal e a dissecção anterior a estruturas importantes, como as órbitas e o arco zigomático.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, então, a abordagem coronal é útil quando o acesso ao terço médio superior do esqueleto facial é necessário. Obviamente, também pode ser útil ao tentar colher um enxerto ósseo craniano ou lidar com algum tipo de trauma craniano ou de abóbada. Quando as incisões são retiradas, elas normalmente devem estar dentro de um macho e uma fêmea, cerca de 4 a 5 cm atrás da linha do cabelo, talvez ainda mais para trás em um macho, pois você tem que levar em conta a possibilidade de calvície masculina à medida que a vida avança, e em uma criança, deve estar ainda mais para trás para explicar o crescimento da criança. Em um paciente com cabelo, você pode usar laços de torção para criar uma parte e, em seguida, causar uma separação do cabelo. Geralmente é desaprovado raspar o cabelo, embora isso seja possível. Você pode usar novamente laços de torção ou pode usar uma geléia para apenas foscar o cabelo e criar uma parte. Em um paciente que é careca, obviamente, podemos fazer a incisão onde quisermos. Então, vamos começar fazendo a incisão, com uma incisão pré-auricular, também vamos tentar identificar a artéria e a veia temporal superficial hoje. Então, vamos fazer - apenas fazer como uma pré- como uma incisão de vinco e fazê-la para baixo - para que você traga a incisão até o lóbulo na prega pré-auricular. Faremos a mesma coisa do outro lado. E então passávamos na linha do cabelo, até a linha do cabelo. E a incisão pode ser escalonada. Pode vir anteriormente na linha média à medida que você se aproxima do vértice. Então, traga-o um pouco mais anteriormente assim. Sim. Aí está. E, novamente, ele cairá aqui no vinco da pele pré-auricular, até o lóbulo. E normalmente a lidocaína com epinefrina seria infiltrada para sangramento. Vamos começar na linha média e vamos basicamente dissecar lateralmente até as cristas temporais superiores, especificamente para não entrar nos músculos temporais e encontrar sangramento. Então, as camadas pelas quais vamos passar inicialmente estão sob o acrônimo de SCALP, que significa pele, tecido conjuntivo, aponeurose e músculo, tecido areolar frouxo e pericrânio, ou periósteo, como seria conhecido em outros ossos. Ao fazer essa incisão, inicialmente faremos marcas de hachura para sabermos exatamente onde realinhar o couro cabeludo após o fechamento. Então, vamos fazer 3 pequenas marcas de hash verticais. E isso pode passar pela pele até o tecido conjuntivo. Ajuda-nos a realinhar as coisas quando fechamos a linha de incisão.

CAPÍTULO 3

E então começaremos na linha média, e passaremos - primeiro passaremos pela pele e pelo tecido conjuntivo e pela gálea, até o tecido areolar solto. A pele e o tecido subcutâneo não são realmente separáveis. É neste plano que se encontraria... Deixe-me ter uma gaze lá. Sim, obrigado. Esse geralmente encontraria glândulas sudoríparas e folículos pilosos. E isso normalmente seria feito com uma lâmina de 15 ou 10. Então, nossas primeiras camadas serão pele e tecido conjuntivo, vamos passar pela gálea e vamos procurar esse tecido areolar solto, plano gorduroso solto. Normalmente, você encontraria sangramento neste momento, se - se o eletrocautério for usado, haveria preocupação de danificar os folículos pilosos e, em seguida, deixar uma cicatriz bastante proeminente e óbvia. Então, enquanto tentamos encontrar nosso avião no cadáver... Se este fosse um paciente vivo, estaríamos aplicando clipes de Raney - para controlar o sangramento e, geralmente, sobre uma esponja. Assim, a cada passo, um clipe de Raney seria colocado para controlar o sangramento nesta fase do jogo. Então, parece que encontramos nossa quarta das cinco camadas, que está logo acima do pericrânio.

E vamos levar isso até a linha temporal superior. E faremos isso especificamente para não entrarmos no músculo temporal, o que resultaria em sangramento bastante significativo. Então, se pudermos realizar a incisão lateral à linha temporal superior, então podemos dissecar basicamente, sem rodeios, inferiormente, e então colocar uma tesoura, espalhar a tesoura e cortar entre as tesouras, para evitar cortar o músculo temporal. Então, vamos tentar a dissecação contundente, ver se você pode chegar lá embaixo e tentar derrubá-la - em algum lugar aqui embaixo. Tente virar assim, sim. E venha mais lisonjeado, assim. Veja se você consegue obtê-lo. Eu não sei se você pode. Então, agora estamos dissecando - superior - à camada superior da fáscia temporal. Derrubando muito bem. Sim. Então, com a introdução de uma tesoura, podemos estender nossa linha... É isso - você pode ver nossa linha lá? Eu não consigo ver isso. Quer redesenhar isso? Sim. Se você pode ver, tudo bem. Ao usar a tesoura, protegemos o músculo temporal e diminuímos o risco de sangramento. E isso pode ser levado até o arco zigomático. Então, vamos aqui. E agora, estou basicamente na raiz do arco zigomático. Vou carregá-lo como um pré-auricular. Você quer vir direto no vinco pré-auricular lá.

E assim, a incisão pré-auricular pode chegar até o lóbulo da orelha.

Então, novamente, vamos dissecar sem rodeios - no plano subgaleal. Para proteger o músculo temporal. E muitas vezes, neste momento, nota-se a camada brilhante da camada superficial da fáscia temporal, que na linha temporal superior é contígua ao pericrânio. E, novamente, essa dissecção pode ser feita até a raiz zigomática, bem na área pré-auricular. Pode-se notar o que parece ser um vaso, que estaria aqui, que seria a artéria temporal superficial. Vamos tentar dissecar isso.

Legal. Okey. E então a incisão pré-auricular será feita bem na prega pré-auricular. Até o lóbulo da orelha. Agora, se tentarmos encontrar a artéria temporal superficial... E você pode ver o encalhe do tecido areolar frouxo no plano subgaleal. Assim, pode-se notar o que parece ser a artéria temporal superficial no plano subgaleal. Ok, e se eu fechar isso, fica cerca de um centímetro atrás da margem da ferida, bem nessa área aqui.

CAPÍTULO 4

Então, vamos continuar agora com nossa dissecação, então vamos dissecar sem rodeios, vindo da crista, aqui. Vamos chegar a isso - o topo. Então, vamos dissecar sem rodeios, e isso pode ser feito com o corte traseiro com uma lâmina de bisturi, pode ser feito com os dedos, ou a extremidade Beaver de um malte número 9, ou Tessier. Então, vamos tentar agora levantar a aba. Venha sem rodeios lá. Então venha por baixo, e nós vamos baixá-lo. E vamos reduzir isso para cerca de 4 mm acima das bordas supraorbitais. Em um paciente vivo, esse plano é muito claro e disseca muito facilmente. E tente vir - venha daqui, e tente vir como mesmo - sim, assim mesmo. Então, através da pele do cadáver, aquela pele fina do cadáver, você pode ver com que rapidez esse plano é desenvolvido. E, novamente, isso será levado a cerca de 4 cm acima das bordas supraorbitais. Então, vamos dizer a cerca de - sim, provavelmente está tudo bem ali mesmo, e simplesmente passar direto por todo o caminho. Okey. Okey. Então você pode ver a camada brilhante da camada superficial da fáscia temporal, e no fundo disso, você pode ver o músculo temporal. A borda superior do músculo temporal é encontrada na linha temporal superior. E, novamente, essa fáscia é contígua ao pericrânio.

CAPÍTULO 5

Okey. Neste ponto, faríamos uma incisão no pericrânio da linha temporal superior de um lado para a outra linha temporal superior, e faremos isso agora. Por que você não pega isso, vai daqui até aqui e passa direto. Basta descer direto, direto para o osso. Ok, e então...

CAPÍTULO 6

Então, se você olhar com cuidado, agora você pode ver o pericrânio como o dissecamos. Então este é o periósteo. Continue indo lá. E à medida que dissecamos acima da raiz do nariz, começaremos a identificar a sutura nasofrontal.

CAPÍTULO 7

Portanto, nosso próximo passo para liberar ainda mais o retalho é fazer uma incisão da raiz do zigoma, até a linha temporal superior que se conecta com nossa incisão inicial. E isso será feito através da camada superficial da fáscia temporal, e a dissecação será feita profundamente nessa camada. Então venha apenas através da fáscia, não mais. É importante, neste momento, ter muito cuidado ao cortar o músculo, para evitar sangramento. Então, estou tentando identificar aqui - essa é a camada superficial da fáscia temporal, e nossa incisão será apenas através dela. Você pode ver aqui, estas são as fibras do músculo temporal. E esta é a almofada de gordura temporal superficial. Então, vamos passar pela camada superficial da fáscia temporal. E basicamente é da raiz do zigoma até onde - para o aspecto lateral da órbita - para o aspecto lateral da borda supraorbital. E então faremos dissecação - apenas profundamente nessa camada. Todo o caminho até a raiz, ou todo o caminho até o arco zigomático. Aí está, perfeito.

CAPÍTULO 8

Então, agora passamos pela camada superficial da fáscia temporal. Encontraremos a almofada de gordura temporal superficial. Se fôssemos através do músculo, encontraríamos a camada profunda da fáscia temporal e, do outro lado da camada profunda da fáscia temporal, teríamos a extensão temporal da almofada de gordura bucal. E no fundo disso, estaríamos no osso temporal. Então, novamente, essa dissecção é realizada até o aspecto superior do arco zigomático. Você sente isso? Sim, pode conectá-lo ao pré-auricular lá. Ok, vá em frente. Ao permanecer neste plano, evitamos o ramo temporal do nervo facial, que deveria estar basicamente no plano galeal, ou na fáscia parietal temporal. Então, agora vamos nos conectar à nossa incisão pré-auricular e à nossa incisão coronal. Aqui, estamos passando pelos músculos pré-auriculares e permanecendo - logo anterior ao meato acústico externo. Ok, então vamos nos conectar - veja isso aí? Vamos conectar esses caras. Legal. Agora, vamos dissecar aqui um pouco mais - você está no arco? Na verdade, você está anteriormente até o arco. Então, se você se sente ... Eu sinto que estou bem ali, sinto que estou acertando. Nós só precisamos... Tirar isso? Sim, vá em frente. Okey.

CAPÍTULO 9

Então, vamos para o lado direito. Então, novamente, você pode notar aqui, músculo temporal, linha temporal superior, músculo temporal, e você pode ver a almofada de gordura temporal superficial através da camada superficial da fáscia temporal. Sim, então agora vamos fazer uma incisão da raiz do zigoma até apenas o aspecto superior da borda orbital superior. Vamos fazer isso apenas através da camada superficial da fáscia temporal - você virá aqui como seu alvo. Em um paciente vivo, esta é uma camada bastante densa, branca e brilhante que é bastante fácil de identificar. E, novamente, vamos dissecar até o aspecto superior do arco zigomático. Então, estamos apenas laterais à órbita aqui, e estamos ficando apenas profundamente - na camada superficial da fáscia temporal, e estamos encontrando a almofada de gordura temporal superficial.

CAPÍTULO 10

Então, estamos agora no aspecto superolateral da órbita. E estamos prestes a expor a sutura frontozigomática. Vamos lá, vamos fazer os arcos primeiro. Ok, sim, apenas desça. Então, novamente, neste retalho, encontraríamos - lateralmente onde estamos trabalhando, encontraríamos o ramo temporal do nervo facial e a fáscia temporoparietal. Você pode sentir certo, bem ali, bem ali, você está certo. Então, há um periósteo que se sobrepõe ao arco zigomático, e estamos tentando dissecar a superfície profunda da camada superficial da fáscia temporal, até o aspecto superior do arco. E quando estivermos totalmente no arco, faremos uma incisão ao longo do aspecto superior do arco para liberar totalmente o retalho. Você pode apenas tentar ficar de espera, e apenas sentir a ponta, e apenas esperar. Então, estamos agora no aspecto superior do zigoma e estamos dissecando no arco zigomático. Então, este é o processo frontal para o zigoma, estamos indo ao longo do arco, de volta ao processo temporal. E agora vamos dissecar nitidamente o periósteo do arco, para obter mais liberação do retalho. Tente vir anteriormente e apenas trabalhar para trás, em vez de começar no meio. Você entendeu? Estou batendo no osso ali mesmo. Legal. Pode ser necessário passar por um pouco mais de tecido lá. Ok, vá em frente. Desculpa. Venha aí, corte ali mesmo. Veja aqui, há como uma queda ali. Sim, então aqui está a sutura frontozigomática. Sim, acho que provavelmente estamos bem, certo? E agora, se notarmos, vemos o feixe neurovascular supraorbital.

CAPÍTULO 11

E enquanto eu disseco inferiormente, estou bem na sutura nasofrontal. Esta aqui é a sutura nasofrontal. Um instrumento pode ser colocado, pode ser - avançado até a junção do suporte nasal cartilaginoso e ósseo.

CAPÍTULO 12

Este é então o aspecto superior da órbita, e vamos dissecar a borda orbital lateral procurando o tendão cantal lateral. Em um paciente vivo, o osso inferior ao feixe neurovascular supraorbital pode ser liberado com um cinzel para permitir maior exposição da órbita. Então, como você pode ver, a abordagem coronal é excelente para uma fratura do complexo zigomático-zigomático-maxilar, que envolveria a sutura zigomático-frontal ou o arco zigomático. Portanto, onde há um arco zigomático cominutivo, ele pode ser totalmente exposto, reduzido e, em seguida, rigidamente fixado. À medida que dissecamos medialmente através da órbita, vamos fazer isso, para que eu possa fazer aquilo. As estruturas que encontraremos são o tendão cantal medial e, cerca de 24 mm posterior à crista lacrimal anterior e à parede medial da órbita, encontraremos o feixe neurovascular etmoidal anterior, cerca de 36 mm posterior à crista lacrimal anterior, encontraremos o- você pode derrubar isso? Encontraremos o feixe neurovascular etmoidal posterior e, cerca de 42 mm posterior, encontraremos o nervo óptico. Portanto, há o tendão cantal medial, inserindo-se na crista lacrimal anterior. E então, posteriormente, encontraríamos o feixe neurovascular etmoidal anterior. E aqui notamos o feixe neurovascular etmoidal posterior. Também é interessante notar a gordura periorbital, que novamente também é periosteal, mas a gordura periorbital, que se torna importante na suspensão da órbita. Se voltássemos para 42 mm, encontraríamos o nervo óptico e geralmente há pelo menos 3 mm entre o forame etmoidal posterior e o nervo óptico. Agora, se tivéssemos uma fratura do seio frontal, poderíamos reduzi-la, se tivéssemos uma fratura orbital, com mais dissecção, podemos expor toda a borda orbital inferior e permitir o revestimento dela. Podemos plaquear a sutura frontozigomática, podemos plaquear o arco. Isso obviamente dá uma quantidade bastante significativa de exposição para redução de fraturas. Se, neste ponto, quiséssemos fazer um enxerto ósseo craniano, então temos uma excelente exposição para fazer isso.

CAPÍTULO 13

Então, se fôssemos fechar isso, basicamente fecharíamos o periósteo no nível da linha temporal superior. Faríamos isso um pouco superior. Essencialmente, costuraríamos isso para que tivéssemos uma boa suspensão do meio da face e depois fecharíamos ... Fecharíamos nossa ferida com suturas absorvíveis 2-0 na camada de tecido conjuntivo, e faríamos grampos ou suturas 2-0 para a pele, e os retiraríamos em 7 a 10 dias se fizéssemos suturas ou grampos.