コロナルアプローチ(死体)

第1章

冠状アプローチは、上部または中央の顔面骨格を露出させる必要がある場合に非常に役立ちます。切開を行う際には、側頭動脈生検のために一般的にアクセスされる浅層側頭動脈も探します。冠状側アプローチの必要性は、前頭洞骨折、眼窩骨折、または大顎骨骨折などの顔面外傷によることが多いです。今日注目する解剖学的特徴は頭皮の特定の層であり、骨構造、特に眼窩や頬骨アーチなどを重視します。手技の重要な部分は、頭蓋下平面までの剥離と、眼窩や頬骨弓などの重要な構造の前方の剥離です。

第2章

さて、冠状アプローチは顔の骨格の上部中央3分の1にアクセスする必要がある場合に役立ちます。もちろん、頭蓋骨移植片の採取や頭蓋骨・金庫外傷の治療にも役立ちます。切開を引くときは、通常、男性も女性も、生え際の約4〜5cm後方、男性の場合はさらに後方に入るべきです。男性型脱毛の可能性を考慮し、子どもの場合は成長を考慮してさらに後方に位置するべきです。髪の毛のある患者さんなら、どちらのツイストタイを使って部分を作り、髪の毛を分離させることができます。髪を剃ることは一般的に良く思われませんが、それは可能です。ツイストタイを使うか、ジェリーで髪をマットにしてパーツを作ることもできます。禿げている患者なら、当然、好きなところに切開を入れることができます。まずは前耳切開から始め、表層側頭動脈と静脈の特定も試みます。では、前耳の溝のような切開をして、下に切開します。耳前折りの小葉まで切り込みます。向こう側でも同じことをします。そして生え際を通り過ぎ、生え際まで進みました。切開はずらして入れることもあります。頂点に近づくにつれて、正中線の前方に現れることもあります。だから、もう少し前方に持ってきて。はい。さあ行こう。そしてまた、耳前皮膚のしわの中、葉まで落ちます。通常、リドカインとエピネフリンを浸潤して出血します。まずは正中線から始め、基本的に上側頭筋まで横方向に切り離していきます。特に側頭筋に入って出血しないようにするためです。最初に見ていく層はSCALPという略称で、皮膚、結合組織、腱膜と筋肉、緩い乳輪組織、そして頭蓋周(他の骨では骨膜)の略です。この切開をする際は、まずハッチマークを作って、閉じたときに頭皮を正確に位置合わせできるようにします。では、縦方向に小さなハッシュマークを3つ作りましょう。そして、これは皮膚を通って結合組織にまで及ぶことがあります。切開線を閉じるときに体を整えるのに役立つんだ。

第3章

そして、まずは中央から始めて、皮膚と結合組織を通り、亀頭を通って、緩んだ乳輪組織へと進みます。皮膚と皮下組織は本当に分離できません。この次元で出会うのは...ガーゼを貸してくれ。はいありがとうございます。通常は汗腺や毛包に遭遇するでしょう。通常は15番か10番の刃で行われます。最初の層は皮膚と結合組織で、ガレアを通ってゆるい乳輪組織や脂肪面を探します。通常、電気焼灼を使うと毛包を傷つけ、かなり目立つ目立つ瘢痕が残るのではないかという懸念があるので、この時点で出血が起こります。だから、死体の中で飛行機を探している間に...もしこれが生きた患者なら、出血を抑えるためにラニークリップを装着し、通常はスポンジで使うでしょう。そのため、この段階で一歩ごとにレイニークリップが挿入され、出血を制御する形で進められました。つまり、5層のうち4番目の層、つまり頭蓋のすぐ上に到達したようです。

そしてこれを上側頭線まで行います。そして、側頭筋に入り込まないように特にそうします。そうするとかなりの出血が起きるからです。ですから、切開を上側頭線の外側に持てれば、下側を鈍く切り離し、ハサミを当ててはさみを広げ、その間に切り込むことで側頭筋を切らないようにできます。じゃあ鈍い解剖を試してみよう。そこの下に入れるか試して、ここまで下まで。そうやって回してみて、はい。そしてもっと平らに、こうやって。下に入れられるか試してみて。できるかどうかはわかりません。今、側頭筋膜の上層を解離しています。かなりうまく倒しています。はい。では、ハサミを導入すれば、私たちはラインを伸ばすことができます...あれは...あそこに私たちのラインが見える?見えない。それを描き直したい?はい。見えればそれでいいです。ハサミを使うことで側頭筋を保護し、出血のリスクを減らすことができます。そしてこれは頬骨弓まで下にまで伝わることができます。じゃあ、ここに来よう。そして今、私は基本的に頬骨弓の根部にいます。これを耳前として運ぶつもりです。耳前くぼみのすぐ中に入ってください。

そのため、耳前切開は耳の小葉まで下にまで及ぶことがあります。

ですので、率直に分析します—蓋幕下平面で。側頭筋を守るためです。この時期には、側頭筋膜の表層の光沢のある層が、上側頭線で頭蓋と隣接しているのがよく観察されます。そしてこの解剖は、耳前部の頬骨根まで徹底的に進めることができます。血管のように見えるものがここにあって、表浅側頭動脈にあたります。その点を詳しく解き明かしてみます。

すごい。大丈夫です。そして、耳前溝の右側に前耳切開を行います。耳の葉状の部分まで。さて、表層側頭動脈を探してみると...そして、頭蓋下平面に緩んだ乳輪組織のストランディングが見えます。ですので、頭蓋下平面にある表浅側頭動脈のようなものが注目できます。はい、これを閉じると、傷の縁から約1センチ後ろ、このあたりです。

第4章

では、これから解剖を続けます。ここからはっきりと、ここから直接解剖します。さあ、ここから始めよう――トップから。これからはストレートに解剖しますが、これはメス刃で裏切りしたり、指で切ったり、ナンバー9モルトのビーバーエンドやテシエで行うこともできます。では、今からフラップを持ち上げてみます。はっきり言ってくれ。だから下に入って、降ろそう。そして、これを眼窩上縁より約4mm上まで下げていきます。生体患者の場合、この平面は非常にクリアで、容易に剥離できます。そして、ここから来て、ちょっと来てみて、そう、そう、そんな感じで。ですから、薄い死体の皮膚を通して、その平面がどれほど容易に発達しているかがわかります。そして再び、これを眼窩上縁の約4cm上まで移動させます。ですので、だいたい...はい、おそらくそこは問題なく、まっすぐ全く渡ってくれます。大丈夫です。大丈夫です。側頭筋膜の表層の光沢のある層が見え、その奥に側頭筋が見えます。側頭筋の上縁は上側頭線に位置します。そしてこの筋膜は頭蓋と連続しています。

第5章

大丈夫です。この時点で、片側の上側頭線からもう片側の上側頭線まで頭蓋に切開を入れます。今からそれを行います。それを持って、ここからここまで行って、まっすぐ横切ってくれ。まっすぐ骨の奥まで降りてきて。じゃあ...

第6章

よく見ると、解剖した頭蓋骨が見えます。これが骨膜です。そのまま続けてください。鼻根の上を解剖すると、鼻前頭縫合線の特定が始まります。

第7章

次に、フラップをさらに解放するために、頬骨の根から最初の切開部に接続する上側頭線まで切開を入れます。これは側頭筋膜の表層を通して行われ、その後、その層のすぐ奥まで剥離を行います。だから、ただファシアだけを通って、もうそれ以上はダメだ。この時点では、出血を防ぐために筋肉を切る際には非常に注意することが大切です。ここで特定しようとしているのは、側頭筋膜の表層で、切開はそのまま通るところです。ここに見えるのは、これが側頭筋の線維です。そしてこれが――浅い側頭脂肪パッドです。ですので、側頭筋膜の浅層を少し通り抜けます。基本的には、大頬骨の根から眼窩の外側側、そして眼窩上縁の外側側へとかけてのことです。そしてこの層の奥深くまで解剖します。根元まで、あるいは頬骨弓までずっと下まで。はい、完璧です。

第8章

さて、今度は側頭筋膜の表層を通過しました。浅い側頭脂肪パッドに出会います。筋肉を通ると、側頭筋膜の深い層に出会い、その深い層の反対側には頬脂肪パッドの側頭部分があります。そしてその深いところで、私たちは側頭骨に到達する。この解剖は頬骨弓の上側まで行われます。感じる?はい、そこは前耳とつながっているかもしれません。よし、やってみろ。この平面に留まることで、顔面神経の側頭枝、つまり頭頭頂筋膜にあるべき側頭神経枝を避けられます。では、これから前耳切開と冠切開を接続します。ここでは前耳筋を通って外音道のすぐ前方に留まっています。じゃあ繋げよう―ここを見てみろよ?あいつらをつなげよう。すごい。さて、もう少し詳しく見てみましょう。アーチまでは分かりましたか?実際、前方はアーチまで下がっています。だからもし感じたら...まるでそこにいるような気がして、そこにたどり着いている気がします。ただ...それを下ろす?はい、どうぞ。大丈夫です。

第9章

じゃあ、右側に行こう。ここでも、側頭筋、上側頭線、側頭筋、そして側頭筋膜の浅層を通して表層側頭脂肪パッドが見えます。はい、これから大頬骨の根から上眼窩縁の上側だけに切開を入れます。私たちは側頭筋膜の表層だけを通して行う予定で、あなたはここにターゲットとして来ます。生体患者の場合、これはかなり密で白く光沢のある層で、比較的簡単に識別できます。そして再び、頬骨弓の上側まで詳しく見ていきます。ここは眼窩の外側に位置し、側頭筋膜の浅層に少し深く留まっています。そして、浅い側頭脂肪パッドに出会っています。

第10章

さて、今は眼窩の上外側側にいます。そしてこれから前接合縫合を露出させようとしています。さあ、まずアーチをやろう。うん、すぐに降りてきて。この弁の中に、作業している側方に顔面神経の側頭枝と側頭頂筋膜が見つかります。感じる?ちょうどそこ、そこ、ちょうどいい感じだ。骨膜が大顎弓の上に重なっていて、側頭筋膜の浅層の深い表面から上側弓の上側まで解剖しようとしています。アーチが完全に入ったら、アーチの上部に沿って切開してフラップを完全に解放します。ただ待機して、先端を感じて待機してみてくれないか?今、頬骨の上側に来て、頬骨弓に下まで切り離しています。これは前頭部から頬骨への突起で、アーチに沿って、また側頭突起に戻っています。そして今から、骨弓から骨膜を鋭く切り離して、フラップのさらなる解放を図ります。前方から来て、真ん中から始めるのではなく後ろに回ってみて。そうです。骨に当たってるよ。すごい。もう少し組織を通す必要があるかもしれません。よし、やってみろ。すみません。そこへ、ここでカット。ほら、ここにドロップインがあるんだ。はい、こちらが前頭接合縫合です。うん、たぶん大丈夫だよね?そして今、気づくと眼窩上神経血管束が見えます。

第11章

下を解剖すると、ちょうど鼻前頭縫合のところにいます。これが鼻前頭縫合です。器具は軟骨と骨の鼻の接合部まで挿入し、最後まで前進させることも可能です。

第12章

これが眼窩の上側であり、外側眼窩の縁を切り離して外側眼窩腱を探します。生体患者では、眼窩上神経血管束より下の骨をノミで解放し、さらに眼窩を露出させることが可能です。ご覧の通り、冠状アプローチは、頬骨前頭縫合や頬骨弓を含む頬骨上顎複合体の骨折に非常に適しています。つまり、粉砕された頬骨弓がある場合は、完全に露出させて縮小し、その後硬く固定することができます。眼窩の内側を切り離しながら――これをやろう、そうすれば私もあれができる。私たちが出会う構造は内側の頭角腱で、そして前方涙峰の約24mm後方、そして眼窩の内側壁の後方に、前篩骨神経血管束が見つかります。前滴水娼の約36mm後方に位置し、そこには――これを下げてもらえますか?後篩骨神経血管束に出会い、約42mm後方には視神経に出会います。内側眼角腱が前方の涙娴に挿入されます。そして後方には前篩骨神経血管束に遭遇します。ここで、後篩骨神経血管束に注目します。また、眼窩周囲脂肪もまた骨膜にあたりますが、眼窩脂肪は眼窩の懸浮において重要な役割を果たします。もし42mmに戻すと、視神経に出会い、通常、後篩骨孔と視神経の間に少なくとも3mmの隙間があります。もし前頭洞骨折があれば、さらに解剖することで下眼窩リム全体を露出させ、それを装填できるようにすることができます。前接合縫合を板付けできるし、アーチも板を貼る。これにより骨折の軽減にかなりの量の露出が生まれます。もし今、頭蓋骨移植片を取るなら、それを行うための優れた露出環境があります。

第13章

もしこれを閉じたら、骨膜を上側頭線のレベルでペキシー(ペクシー)することになります。私たちはそれを少し上手くやるでしょう。基本的にはそれを覆い合わせて、顔の中央部分をしっかりサスペンションし、その後閉じるつもりです...結合組織層に2-0吸収性縫合糸で傷口を閉じ、皮膚にはホチキスか2-0縫合糸を施し、縫合やホチキスをすると7〜10日でそれらを取り除きました。