Approche coronale (cadavre)

CHAPITRE 1

L’approche coronale est très utile lorsqu’il est nécessaire d’exposer le squelette facial supérieur ou moyen. Lorsque nous faisons l’incision, nous chercherons également l’artère temporale superficielle, qui est couramment accessible pour obtenir une biopsie de l’artère temporale. La nécessité de l’approche coronale est souvent due à un traumatisme facial, tel qu’une fracture du sinus frontal, des fractures orbitaires ou des fractures du zygoma. L’anatomie pertinente que nous allons rechercher aujourd’hui est les couches spécifiques du cuir chevelu, et nous rechercherons plus d’architecture osseuse qu’autre chose, ce qui inclut les orbites et l’arc zygomatique. Les éléments clés de la procédure sont la dissection jusqu’au plan sous-galéal et la dissection antérieure aux structures importantes telles que les orbites et l’arc zygomatique.

CHAPITRE 2

D’accord, donc, l’approche coronale est utile lorsque l’accès au tiers moyen supérieur du squelette facial est nécessaire. De toute évidence, cela peut également être utile lorsque vous tentez de prélever une greffe d’os crânien ou pour faire face à une sorte de traumatisme crânien ou de voûte. Lorsque les incisions sont étirées, elles devraient normalement être à l’intérieur d’un homme et d’une femme, à environ 4 à 5 cm derrière la racine des cheveux, peut-être même plus en arrière chez un homme, car vous devez tenir compte de la possibilité d’une calvitie masculine au fur et à mesure que la vie progresse, et chez un enfant, elle devrait être encore plus en arrière pour tenir compte de la croissance de l’enfant. Chez un patient avec des cheveux, vous pouvez utiliser des attaches torsadées pour créer une partie, puis provoquer une séparation des cheveux. Il est généralement mal vu de se raser les cheveux, bien que cela soit possible. Vous pouvez à nouveau utiliser des attaches torsadées, ou vous pouvez utiliser une gelée pour simplement mater les cheveux et créer une raie. Chez un patient chauve, évidemment, on peut faire l’incision où on veut. Nous allons donc commencer par faire l’incision, avec une incision préauriculaire, nous allons également essayer d’identifier l’artère et la veine temporales superficielles aujourd’hui. Faisons donc une incision dans le pli et faisons-la vers le bas, de sorte que vous ameniez l’incision jusqu’au lobule dans le pli préauriculaire. Nous ferons la même chose de l’autre côté. Et puis nous passions dans la racine des cheveux, jusqu’à la racine des cheveux là-bas. Et l’incision peut être décalée. Il peut venir antérieurement sur la ligne médiane lorsque vous vous approchez du sommet. Alors, amenez-le un peu plus en avant comme ça. Oui. Et voilà. Et encore une fois, il tombera ici dans le pli cutané préauriculaire, jusqu’au lobule. Et normalement, la lidocaïne avec de l’épinéphrine serait infiltrée pour les saignements. Nous allons commencer par la ligne médiane et nous allons essentiellement disséquer latéralement jusqu’aux crêtes temporales supérieures, en particulier pour ne pas entrer dans les muscles temporaux et rencontrer des saignements. Ainsi, les couches que nous allons parcourir au départ sont sous l’acronyme de SCALP, qui signifie peau, tissu conjonctif, aponévrose et muscle, tissu aréolaire lâche et péricrâne, ou périoste comme on l’appellerait dans d’autres os. Lors de cette incision, nous ferons d’abord des marques de hachures afin de savoir exactement où réaligner le cuir chevelu lors de la fermeture. Faisons donc 3 petites marques de hachage verticales. Et cela peut traverser la peau jusqu’au tissu conjonctif. Nous aide à réaligner les choses lorsque nous fermons la ligne d’incision.

CHAPITRE 3

Ensuite, nous commencerons par la ligne médiane, et nous passerons par - d’abord nous passerons par la peau et le tissu conjonctif et jusqu’à la galée, jusqu’au tissu aréolaire lâche. La peau et le tissu sous-cutané ne sont vraiment pas séparables. C’est dans ce plan que l’on rencontrerait... Permettez-moi d’y prendre une gaze. Oui, merci. Que l’on rencontrerait généralement des glandes sudoripares et des follicules pileux. Et cela se ferait normalement avec une lame de 15 ou 10. Donc, nos premières couches seront la peau et le tissu conjonctif, nous allons passer par la galée et nous allons chercher ce tissu aréolaire lâche, ce plan adipeux lâche. Normalement, vous rencontreriez des saignements à ce stade, si, si l’électrocautérisation est utilisée, on craindrait d’endommager les follicules pileux et de laisser une cicatrice assez proéminente et évidente. Alors que nous essayons de retrouver notre avion dans le cadavre... S’il s’agissait d’un patient vivant, nous appliquerions des clips de Raney pour contrôler les saignements, et généralement sur une éponge. Ainsi, à chaque pas, un clip Raney serait placé pour contrôler l’hémorragie à ce stade du jeu. Il semble donc que nous ayons rencontré notre quatrième des cinq couches, qui se trouve juste au-dessus du péricrâne.

Et nous allons appliquer cela à la ligne temporelle supérieure. Et nous le ferons spécifiquement pour ne pas entrer dans le muscle temporal, ce qui entraînerait des saignements assez importants. Donc, si nous pouvons porter l’incision latéralement à la ligne temporale supérieure, alors nous pouvons fondamentalement, carrément disséquer inférieure, puis placer des ciseaux, et écarter les ciseaux, et couper entre les ciseaux, afin d’éviter de couper dans le muscle temporal. Essayons donc la dissection contondante, voyons si vous pouvez passer en dessous de cela, et essayons de la faire descendre quelque part ici. Essayez de le tourner comme ça, oui. Et venir plus plat, comme ça. Voyez si vous pouvez le faire sous-prendre. Je ne sais pas si vous le pouvez. Nous sommes donc en train de disséquer la couche supérieure à la couche supérieure du fascia temporal. Assez bien démonté. Oui. Ainsi, avec l’introduction d’un ciseau, nous pouvons alors étendre notre gamme... Est-ce que c’est - pouvez-vous voir notre ligne là-bas ? Je ne peux pas le voir. Vous voulez redessiner cela ? oui. Si vous pouvez le voir, c’est très bien. En utilisant les ciseaux, nous protégeons le muscle temporal et réduisons notre risque de saignement. Et cela peut être transporté jusqu’à l’arcade zygomatique. Alors venons-en ici. Et maintenant, je suis à la racine de l’arc zygomatique. Je vais le porter comme un pré-auriculaire. Vous voulez venir en plein dans le pli préauriculaire là-bas.

Ainsi, l’incision préauriculaire peut descendre jusqu’au lobule de l’oreille.

Encore une fois, nous allons disséquer carrément dans le plan sous-galéal. Pour protéger le muscle temporal. Et souvent, à ce moment-là, on remarquerait la couche luisante de la couche superficielle du fascia temporal, qui, à la ligne temporale supérieure, est contiguë au péricrâne. Et encore une fois, cette dissection peut être poussée jusqu’à la racine zygomatique, directement dans la région préauriculaire. On peut noter ce qui semble être un vaisseau, qui serait ici, qui serait l’artère temporale superficielle. Nous allons essayer de disséquer cela.

Génial. D’accord. Ensuite, l’incision préauriculaire sera pratiquée directement dans le pli préauriculaire. Jusqu’au lobule de l’oreille. Maintenant, si nous essayons de trouver l’artère temporale superficielle... Et vous pouvez voir l’échouage du tissu aréolaire lâche dans le plan sous-galéal. On peut donc noter ce qui semble être l’artère temporale superficielle dans le plan sous-galéal. D’accord, et si je ferme cela, c’est environ un centimètre derrière le bord de la plaie, juste dans cette zone ici.

CHAPITRE 4

Nous allons donc continuer notre dissection, donc nous allons disséquer franchement, en venant de la crête, ici. Venons-en à ceci - le sommet. Nous allons donc disséquer franchement, et cela peut être fait soit avec une coupe arrière avec une lame de scalpel, soit avec les doigts, soit avec l’extrémité castor d’un - d’un malt numéro 9, ou Tessier. Nous allons donc maintenant essayer de lever le rabat. Venez franchement. Alors, venez en dessous, et nous allons le descendre. Et nous allons le réduire à environ 4 mm au-dessus des jantes supraorbitales. Chez un patient vivant, ce plan est très clair et dissèque très facilement. Et essayez de venir d’ici, et essayez de venir comme même... oui, juste comme ça. Donc, à travers la peau du cadavre, cette fine peau de cadavre, vous pouvez voir avec quelle facilité ce plan se développe. Et encore une fois, cela sera pris à environ 4 cm au-dessus des jantes supraorbitaires. Disons donc à propos de... oui, c’est probablement bien là, et juste venir tout droit tout le long. D’accord. D’accord. Ainsi, vous pouvez voir la couche scintillante de la couche superficielle du fascia temporal, et en profondeur, vous pouvez voir le muscle temporal. Le bord supérieur du muscle temporal se trouve sur la ligne temporale supérieure. Et encore une fois, ce fascia est contigu au péricrâne.

CHAPITRE 5

D’accord. À ce stade, nous ferions une incision dans le péricrâne de la ligne temporale supérieure d’un côté à l’autre ligne temporale supérieure, et nous allons le faire maintenant. Pourquoi ne prenez-vous pas cela, n’allez-vous pas d’ici à ici, et passez tout droit, de l’autre côté. Il suffit de descendre tout droit, en plein dans l’os. D’accord, et puis...

CHAPITRE 6

Donc, si vous regardez attentivement, vous pouvez maintenant voir le péricrâne tel que nous l’avons disséqué. C’est donc le périoste. Continuez là-bas. Et au fur et à mesure que nous disséquons au-dessus de la racine du nez, nous commencerons à identifier la suture nasofrontale.

CHAPITRE 7

Ainsi, notre prochaine étape pour relâcher davantage le lambeau est de faire une incision de la racine du zygoma, jusqu’à la ligne temporale supérieure reliant notre incision initiale. Et cela se fera à travers la couche superficielle du fascia temporal, et la dissection sera alors faite juste en profondeur jusqu’à cette couche. Donc, venez juste à travers le fascia, pas plus. Il est important à ce stade de faire très attention à ne pas couper le muscle, pour éviter les saignements. J’essaie donc d’identifier ici - c’est la couche superficielle du fascia temporal, et notre incision sera juste à travers cela. Vous pouvez voir ici, ceci - ce sont les fibres du muscle temporal. Et c’est le coussinet adipeux temporal superficiel. Nous allons donc passer à travers la couche superficielle du fascia temporal. Et en gros, c’est de la racine du zygoma jusqu’à l’endroit où - à l’aspect latéral de l’orbite - à l’aspect latéral du bord supraorbitaire. Ensuite, nous ferons une dissection, juste en profondeur jusqu’à cette couche. Jusqu’à la racine, ou jusqu’à l’arcade zygomatique. Et voilà, parfait.

CHAPITRE 8

Nous avons donc maintenant traversé la couche superficielle du fascia temporal. Nous rencontrerons le coussinet adipeux temporal superficiel. Si nous traversions le muscle, nous rencontrerions la couche profonde du fascia temporal, et de l’autre côté de la couche profonde du fascia temporal, nous aurions l’extension temporale du coussinet adipeux buccal. Et au plus profond de cela, nous serions à l’os temporal. Donc, encore une fois, cette dissection est effectuée jusqu’à la face supérieure de l’arc zygomatique. Vous le sentez ? Oui, on pourrait le relier au pré-auriculaire là-bas. D’accord, allez-y. En restant dans ce plan, nous évitons la branche temporale du nerf facial, qui devrait se trouver dans le plan galéal, ou dans le fascia pariétal temporal. Nous allons maintenant nous connecter à notre incision préauriculaire et à notre incision coronale. Ici, nous traversons les muscles préauriculaires et restons juste en avant du méat acoustique externe. D’accord, alors connectons-nous - vous voyez ça juste là ? Connectons ces gars-là. Génial. Maintenant, disséquons un peu plus ici - êtes-vous descendu jusqu’à l’arche ? En fait, vous êtes en avant de l’arche. Donc, si vous vous sentez... J’ai l’impression d’être là, j’ai l’impression de frapper. Nous avons juste besoin... Enlever ça ? Oui, allez-y. D’accord.

CHAPITRE 9

Nous allons donc passer au côté droit. Encore une fois, vous pouvez noter ici, le muscle temporal, la ligne temporale supérieure, le muscle temporal, et vous pouvez voir le coussinet adipeux temporal superficiel à travers la couche superficielle du fascia temporal. Oui, nous allons maintenant faire une incision de la racine du zygoma jusqu’à l’aspect supérieur du bord orbitaire supérieur. Nous allons le faire juste à travers la couche superficielle du fascia temporal - vous allez venir ici en tant que cible. Chez un patient vivant, il s’agit d’une couche assez dense, blanche et scintillante qui est assez facile à identifier. Et encore une fois, nous allons disséquer jusqu’à l’aspect supérieur de l’arc zygomatique. Donc, nous sommes juste latéraux à l’orbite ici, et nous restons juste en profondeur - jusqu’à la couche superficielle du fascia temporal, et nous rencontrons le coussinet adipeux temporal superficiel.

CHAPITRE 10

Nous sommes donc maintenant à l’aspect supérolatéral de l’orbite. Et nous sommes sur le point d’exposer la suture frontozygomatique. Allons-y, faisons d’abord les arches. D’accord, oui, descendez tout de suite. Donc, encore une fois, dans ce lambeau, nous trouverions - latéralement à l’endroit où nous travaillons, nous trouverions la branche temporale du nerf facial et le fascia temporopariétal. Pouvez-vous le sentir bien, juste là, juste là, vous êtes juste dessus. Ainsi, il y a un périoste qui recouvre l’arc zygomatique, et nous essayons de disséquer sur la surface profonde de la couche superficielle du fascia temporal, jusqu’à l’aspect supérieur de l’arc. Et une fois que nous sommes complètement au niveau de l’arc, nous ferons ensuite une incision le long de l’aspect supérieur de l’arc pour libérer complètement le rabat. Pouvez-vous simplement essayer de vous tenir prêt, et sentir la pointe, et simplement vous mettre en attente. Nous sommes donc maintenant à l’aspect supérieur du zygoma, et nous disséquons sur l’arc zygomatique. C’est donc le processus frontal vers le zygoma, nous allons le long de l’arc, nous revenons au processus temporel. Et nous allons maintenant disséquer brusquement le périoste de l’arc, pour obtenir une libération supplémentaire du volet. Essayez de venir vers l’avant et de revenir en arrière plutôt que de commencer au milieu. Compris? Je frappe l’os juste là. Génial. Il faudra peut-être traverser un peu plus de tissu là-bas. D’accord, allez-y. Pardon. Venez là, coupez juste là. Voyez juste ici, il y a comme un- Drop in juste là. Oui, voici donc la suture frontozygomatique. Ouais, je pense que nous allons probablement bien, non ? Et maintenant, si nous remarquons, nous voyons le faisceau neurovasculaire supraorbitaire.

CHAPITRE 11

Et comme je dissèque vers le bas, je suis juste sur la suture nasofrontale. Il s’agit ici de la suture nasofrontale. Un instrument peut être placé, peut être avancé jusqu’à la jonction du support nasal cartilagineux et osseux.

CHAPITRE 12

C’est alors l’aspect supérieur de l’orbite, et nous allons disséquer le bord orbitaire latéral à la recherche du tendon canthal latéral. Chez un patient vivant, l’os inférieur au faisceau neurovasculaire supraorbitaire peut être libéré avec un ciseau pour permettre une exposition supplémentaire de l’orbite. Donc, comme vous pouvez le voir, l’approche coronale est excellente pour une fracture du complexe zygomatique-zygomaticomaxillaire, qui impliquerait la suture zygomaticofrontale ou l’arc zygomatique. Ainsi, là où il y a un arc zygomatique comminutif, il peut être entièrement exposé, réduit, puis fixé de manière rigide. Alors que nous disséquons médialement à travers l’orbite, faisons-le, pour que je puisse le faire. Les structures que nous rencontrerons sont le tendon canthal médial, puis environ 24 mm en arrière de la crête lacrymale antérieure et de la paroi médiale de l’orbite, nous trouverons le faisceau neurovasculaire ethmoïdal antérieur, environ 36 mm en arrière de la crête lacrymale antérieure, nous rencontrerons le- pouvez-vous l’enlever ? Nous rencontrerons le faisceau neurovasculaire ethmoïdal postérieur, et à environ 42 mm en arrière, nous rencontrerons le nerf optique. Il y a donc le tendon canthal médial, qui s’insère dans la crête lacrymale antérieure. Et puis, postérieurement, nous rencontrerions le faisceau neurovasculaire ethmoïdal antérieur. Et ici, nous notons le faisceau neurovasculaire ethmoïdal postérieur. Il est également intéressant de noter la graisse périorbitaire, qui est également périostée, mais la graisse périorbitaire, qui devient importante en suspension de l’orbite. Si nous devions revenir à 42 mm, nous rencontrerions alors le nerf optique et il y a généralement au moins 3 mm entre le foramen ethmoïdal postérieur et le nerf optique. Maintenant, si nous devions avoir une fracture frontale du sinus, nous pourrions la réduire, si nous avions une fracture orbitale, avec une dissection supplémentaire, nous pourrions exposer toute la bordure orbitaire inférieure et permettre le placage de celle-ci. Nous pouvons plaquer la suture frontozygomatique, nous pouvons plaquer l’arcade. Cela donne évidemment une quantité assez importante d’exposition pour la réduction des fractures. Si, à ce stade, nous voulions prendre une greffe d’os crânien, alors nous avons une excellente exposition pour le faire.

CHAPITRE 13

Donc, si nous devions fermer cela, alors nous pexy essentiellement le périoste au niveau de la ligne temporale supérieure. Nous le ferions un peu mieux. Nous le surcousions essentiellement pour avoir une bonne suspension du milieu du visage, puis nous fermions... Nous fermions notre plaie avec des sutures résorbables 2-0 dans la couche de tissu conjonctif, et nous faisions soit des agrafes, soit des sutures 2-0 pour la peau, et nous les enlevions en 7 à 10 jours si nous faisions des sutures ou des agrafes.