Abordaje Coronal (Cadáver)

CAPÍTULO 1

El abordaje coronal es muy útil cuando es necesario exponer el esqueleto facial superior o medio. Cuando hagamos la incisión, también buscaremos la arteria temporal superficial, a la que comúnmente se accede para obtener una biopsia de la arteria temporal. La necesidad del abordaje coronal a menudo se debe a un traumatismo facial, como una fractura de seno frontal, fracturas orbitarias o fracturas de cigoma. La anatomía relevante que vamos a buscar hoy son las capas específicas del cuero cabelludo, y buscaremos más arquitectura ósea que cualquier otra cosa, que incluye las órbitas y el arco cigomático. Las partes clave del procedimiento son la disección hasta el plano subgaleal y la disección anterior a estructuras importantes como las órbitas y el arco cigomático.

CAPÍTULO 2

Muy bien, el abordaje coronal es útil cuando es necesario acceder al tercio medio superior del esqueleto facial. Obviamente, también puede ser útil cuando se intenta extraer un injerto óseo craneal o para tratar algún tipo de traumatismo craneal o de bóveda. Cuando se extraen las incisiones, normalmente deben estar tanto en un hombre como en una mujer, a unos 4 o 5 cm detrás de la línea del cabello, tal vez incluso más atrás en un hombre, ya que hay que tener en cuenta la posibilidad de calvicie de patrón masculino a medida que avanza la vida, y en un niño, debe estar aún más atrás para tener en cuenta el crecimiento del niño. En un paciente con cabello, puede usar lazos de torsión para crear una raya y luego causar una separación del cabello. Por lo general, está mal visto afeitarse el vello, aunque es posible. Puedes volver a usar lazos giratorios o puedes usar una gelatina para matizar el cabello y crear una raya. En un paciente que es calvo, obviamente, podemos hacer la incisión donde queramos. Así que vamos a empezar haciendo la incisión, con una incisión preauricular, también vamos a tratar de identificar la arteria temporal superficial y la vena hoy. Así que vamos a hacer, solo hacer una incisión en el pliegue y hacerla hacia abajo, de modo que lleves la incisión hasta el lobulillo en el pliegue preauricular. Haremos lo mismo en el otro lado. Y luego pasábamos por la línea del cabello, hasta la línea del cabello. Y la incisión se puede escalonar. Puede aparecer anteriormente en la línea media a medida que te acercas al vértice. Así que tráelo un poco más hacia adelante de esa manera. Sí. Aquí tienes. Y, por otra parte, caerá aquí en el pliegue de la piel preauricular, hasta el lobulillo. Y normalmente la lidocaína con epinefrina se infiltraría para el sangrado. Vamos a empezar en la línea media y básicamente vamos a diseccionar lateralmente hasta las crestas temporales superiores, específicamente para no entrar en los músculos temporales y encontrar sangrado. Entonces, las capas por las que vamos a pasar inicialmente están bajo el acrónimo de SCALP, que significa piel, tejido conectivo, aponeurosis y músculo, tejido areolar suelto y pericráneo, o periostio como se le conocería en otros huesos. Al hacer esta incisión, inicialmente haremos marcas de eclosión para saber exactamente dónde realinear el cuero cabelludo al momento del cierre. Así que vamos a hacer como 3 pequeñas marcas verticales. Y esto puede atravesar la piel hasta el tejido conectivo. Nos ayuda a realinear las cosas cuando cerramos la línea de incisión.

CAPÍTULO 3

Y luego comenzaremos en la línea media, y pasaremos, primero pasaremos por la piel y el tejido conectivo y a través de la galea, hasta el tejido areolar suelto. La piel y el tejido subcutáneo realmente no son separables. Es en este plano que uno encontraría... Déjame una gasa ahí. Sí, gracias. Que uno generalmente se encontraría con glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Y esto normalmente se haría con una hoja de 15 o 10. Entonces, nuestras primeras capas serán la piel y el tejido conectivo, vamos a pasar por la galea y vamos a buscar ese tejido areolar suelto, plano graso suelto. Normalmente, se encontraría con sangrado en este punto, si, si se utiliza la electrocauterización, existiría la preocupación de dañar los folículos pilosos y luego dejar una cicatriz bastante prominente y obvia. Así que mientras tratamos de encontrar nuestro avión en el cadáver... Si se tratara de un paciente vivo, estaríamos aplicando pinzas Raney para controlar el sangrado y, por lo general, sobre una esponja. Entonces, con cada paso, se colocaría un clip de Raney para controlar el sangrado en esta etapa del juego. Así que parece que nos hemos encontrado con la cuarta de las cinco capas, que está justo encima del pericráneo.

Y esto lo llevaremos a la línea temporal superior. Y lo haremos específicamente para no entrar en el músculo temporal, lo que resultaría en un sangrado bastante significativo. Entonces, si podemos llevar la incisión lateral a la línea temporal superior, entonces podemos básicamente, diseccionar sin rodeos inferiormente, y luego colocar unas tijeras, y extender las tijeras, y cortar entre las tijeras, para evitar cortar el músculo temporal. Así que intentemos una disección contundente, veamos si puedes meterte por debajo de allí, y tratemos de bajarlo, en algún lugar de aquí. Intenta darle la vuelta así, sí. Y venir más plano, así. A ver si puedes meterlo debajo. No sé si puedes. Así que ahora estamos diseccionando, superior, a la capa superior de la fascia temporal. Derribando bastante bien. Sí. Entonces, con la introducción de una tijera, podemos extender nuestra línea ... ¿Es eso, puedes ver nuestra línea allí? No puedo verlo. ¿Quieres volver a dibujar eso? Sí. Si puedes verlo, está bien. Al usar las tijeras, protegemos el músculo temporal y disminuimos nuestro riesgo de sangrado. Y esto puede ser llevado hasta el arco cigomático. Así que vamos aquí. Y ahora, estoy básicamente en la raíz del arco cigomático. Voy a llevarlo como preauricular. Ud. quiere venir justo en el pliegue preauricular allí.

Y así, la incisión preauricular puede llegar hasta el lóbulo de la oreja.

Así que, de nuevo, diseccionaremos sin rodeos en el plano subgaleal. Para proteger el músculo temporal. Y a menudo, en este momento, uno notaría la capa brillante de la capa superficial de la fascia temporal, que en la línea temporal superior es contigua al pericráneo. Y de nuevo, esta disección se puede llevar hasta la raíz cigomática, justo en el área preauricular. Se puede notar lo que parece ser un vaso, que estaría aquí, que sería la arteria temporal superficial. Trataremos de diseccionar eso.

Bien. Bien. Y luego se hará una incisión preauricular justo en el pliegue preauricular. Hasta el lóbulo de la oreja. Ahora, si tratamos de encontrar la arteria temporal superficial... Y se puede ver el trenzamiento del tejido areolar suelto en el plano subgaleal. Por lo tanto, se puede observar lo que parece ser la arteria temporal superficial en el plano subgaleal. Bien, y si cierro esto, está aproximadamente un centímetro detrás del margen de la herida, justo en esta área aquí.

CAPÍTULO 4

Así que vamos a continuar ahora con nuestra disección, así que vamos a diseccionar sin rodeos, viniendo de la cresta, aquí. Vayamos a esto: a la cima. Así que vamos a diseccionar sin rodeos, y esto se puede hacer con un corte posterior con una hoja de bisturí, se puede hacer con los dedos, o el extremo castor de a- de una malta número 9, o Tessier. Así que ahora intentaremos levantar la solapa. Ven sin rodeos. Así que ven abajo, y lo bajaremos. Y vamos a reducir esto a unos 4 mm por encima de los bordes supraorbitales. En un paciente vivo, este plano es muy claro y se disecciona muy fácilmente. Y traten de venir, vengan de aquí, y traten de venir así, sí, así como así. Así que a través del cadáver de la piel, esa delgada piel de cadáver, se puede ver con qué facilidad se desarrolla ese plano. Y de nuevo, esto se llevará a unos 4 cm por encima de los bordes supraorbitarios. Así que digamos que sí, probablemente esté bien allí mismo, y simplemente cruza todo el camino. Bien. Bien. Así que puedes ver la capa brillante de la capa superficial de la fascia temporal, y en lo profundo de eso, puedes ver el músculo temporal. El borde superior del músculo temporal se encuentra en la línea temporal superior. Y de nuevo, esta fascia es contigua al pericráneo.

CAPÍTULO 5

Bien. En este punto, haríamos una incisión en el pericráneo desde la línea temporal superior de un lado hasta la otra línea temporal superior, y lo haremos ahora. ¿Por qué no toman eso, van de aquí para acá, y pasan de aquí, directamente al otro lado? Ve directamente hacia abajo, directo al hueso. Bien, y luego...

CAPÍTULO 6

Así que, si te fijas bien, ahora puedes ver el pericráneo tal y como lo hemos diseccionado. Así que este es el periostio. Sigue allí. Y a medida que diseccionemos por encima de la raíz de la nariz, comenzaremos a identificar la sutura nasofrontal.

CAPÍTULO 7

Por lo tanto, el siguiente paso para liberar aún más el colgajo es hacer una incisión desde la raíz del cigoma, hasta la línea temporal superior que conecta con nuestra incisión inicial. Y esto se hará a través de la capa superficial de la fascia temporal, y luego se hará una disección a esa profundidad. Así que solo pasa por la fascia, no más. Es importante en este punto tener mucho cuidado de no cortar el músculo, para evitar el sangrado. Así que estoy tratando de identificar aquí, esa es la capa superficial de la fascia temporal, y nuestra incisión será solo a través de eso. Puedes ver aquí, esto: estas son las fibras del músculo temporal. Y esta es la almohadilla de grasa temporal superficial. Así que vamos a pasar a través de la capa superficial de la fascia temporal. Y básicamente es desde la raíz del cigoma hasta la cara lateral de la órbita, hasta la cara lateral del reborde supraorbitario. Y luego haremos una disección, solo en lo profundo de esta capa. Todo el camino hasta la raíz, o todo el camino hasta el arco cigomático. Ahí lo tienes, perfecto.

CAPÍTULO 8

Así que ahora hemos llegado a través de la capa superficial de la fascia temporal. Nos encontraremos con la almohadilla de grasa temporal superficial. Si atravesáramos el músculo, nos encontraríamos con la capa profunda de la fascia temporal, y al otro lado de la capa profunda de la fascia temporal, tendríamos la extensión temporal de la almohadilla de grasa bucal. Y en el fondo de eso, estaríamos en el hueso temporal. Así que, de nuevo, esta disección se lleva a cabo hasta la cara superior del arco cigomático. ¿Lo sientes? Sí, podría conectarlo a preauricular allí. Está bien, adelante. Al permanecer en este plano, evitamos la rama temporal del nervio facial, que debería estar básicamente en el plano galeal, o en la fascia parietal temporal. Así que ahora vendremos y nos conectaremos a nuestra incisión preauricular y a nuestra incisión coronal. Aquí, estamos atravesando los músculos preauriculares y quedándonos justo antes del meato acústico externo. Bien, entonces conectémonos, ¿ves esto justo ahí? Conectemos a esos tipos. Bien. Ahora, analicemos aquí un poco más: ¿estás en el arco? De hecho, estás en la parte anterior del arco. Así que si te sientes... Siento que estoy ahí, siento que lo estoy logrando. Solo necesitamos... ¿Quitar eso? Sí, adelante. Bien.

CAPÍTULO 9

Así que iremos al lado derecho. Así que, de nuevo, puedes notar aquí, el músculo temporal, la línea temporal superior, el músculo temporal, y puedes ver la almohadilla de grasa temporal superficial a través de la capa superficial de la fascia temporal. Sí, así que ahora vamos a hacer una incisión desde la raíz del cigoma hasta el aspecto superior del borde orbitario superior. Vamos a hacer eso solo a través de la capa superficial de la fascia temporal, vas a venir aquí como tu objetivo. En un paciente vivo, se trata de una capa blanca, blanca y brillante que es bastante fácil de identificar. Y de nuevo, diseccionaremos hasta el aspecto superior del arco cigomático. Por lo tanto, aquí solo estamos laterales a la órbita, y nos mantenemos en lo profundo de la capa superficial de la fascia temporal, y nos encontramos con la almohadilla de grasa temporal superficial.

CAPÍTULO 10

Así que ahora estamos en el aspecto superolateral de la órbita. Y estamos a punto de exponer la sutura frontocigomática. Vamos, hagamos primero los arcos. Está bien, sí, solo baja. De nuevo, en este colgajo, encontraríamos, lateral a donde estamos trabajando, la rama temporal del nervio facial y la fascia temporoparietal. ¿Puedes sentirlo bien, justo ahí, justo ahí, estás justo en él? Entonces, hay un periostio que se superpone al arco cigomático, y estamos tratando de diseccionar la superficie profunda de la capa superficial de la fascia temporal, hasta el aspecto superior del arco. Y una vez que estemos completamente en el arco, haremos una incisión a lo largo de la cara superior del arco para liberar completamente la solapa. ¿Puedes simplemente tratar de esperar, y simplemente sentir la punta, y simplemente esperar? Así que ahora estamos en el aspecto superior del cigoma, y estamos diseccionando hacia abajo en el arco cigomático. Así que este es el proceso frontal al cigoma, vamos a lo largo del arco, de vuelta al proceso temporal. Y ahora diseccionaremos bruscamente el periostio del arco, para obtener una mayor liberación del colgajo. Intenta venir hacia delante y hacia atrás en lugar de empezar por el medio. ¿Lo tienes? Ahí mismo me estoy pegando el hueso. Bien. Es posible que tenga que pasar por un poco más de tejido allí. Está bien, adelante. Arrepentido. Ven ahí, corta ahí mismo. ¿Ven aquí?, hay como un- drop adentro allí mismo. Sí, aquí está la sutura frontocigomática. Sí, creo que probablemente estemos bien, ¿verdad? Y ahora, si nos fijamos, vemos el haz neurovascular supraorbitario.

CAPÍTULO 11

Y cuando disecciono hacia abajo inferiormente, estoy justo en la sutura nasofrontal. Esta es la sutura nasofrontal. Se puede colocar un instrumento, se puede avanzar hasta la unión del soporte nasal cartilaginoso y óseo.

CAPÍTULO 12

Este es, pues, el aspecto superior de la órbita, y diseccionaremos el reborde orbitario lateral en busca del tendón cantal lateral. En un paciente vivo, el hueso inferior al haz neurovascular supraorbitario puede liberarse con un cincel para permitir una mayor exposición de la órbita. Como puede ver, el abordaje coronal es excelente para una fractura del complejo cigomático-cigomático-maxilar, que involucraría la sutura cigomático-frontal o el arco cigomático. Por lo tanto, cuando hay un arco cigomático conminuto, se puede exponer por completo, reducir y luego fijar rígidamente. A medida que diseccionamos medialmente a través de la órbita, hagamos esto, para que yo pueda hacer aquello. Las estructuras que encontraremos son el tendón cantal medial, y luego unos 24 mm posterior a la cresta lagrimal anterior y la pared medial de la órbita, encontraremos el haz neurovascular etmoidal anterior, unos 36 mm posterior a la cresta lagrimal anterior, encontraremos el- ¿puedes derribarlo? Nos encontraremos con el haz neurovascular etmoidal posterior, y unos 42 mm posterior, encontraremos el nervio óptico. Así que está el tendón cantal medial, que se inserta en la cresta lagrimal anterior. Y luego, posteriormente, nos encontraríamos con el haz neurovascular etmoidal anterior. Y aquí observamos el haz neurovascular etmoidal posterior. También es interesante notar la grasa periorbitaria, que de nuevo también es perióstica, pero la grasa periorbitaria, que se vuelve importante en la suspensión de la órbita. Si volviéramos a los 42 mm, nos encontraríamos con el nervio óptico y suele haber al menos 3 mm entre el agujero etmoidal posterior y el nervio óptico. Ahora, si tuviéramos una fractura de seno frontal, podríamos reducirla, si tuviéramos una fractura orbitaria, con una disección adicional, podemos exponer todo el borde orbitario inferior y permitir la colocación de placas en eso. Podemos enchapar la sutura frontocigomática, podemos enchapar el arco. Obviamente, esto da una cantidad bastante significativa de exposición para la reducción de fracturas. Si en este punto, quisiéramos tomar un injerto óseo craneal, entonces tenemos una excelente exposición para hacerlo.

CAPÍTULO 13

Entonces, si tuviéramos que cerrar esto, entonces básicamente pexizaríamos el periostio en el nivel de la línea temporal superior. Lo haríamos un poco mejor. Básicamente, lo coseríamos para que tengamos una buena suspensión de la mitad de la cara, y luego cerraríamos... Cerrábamos nuestra herida con suturas absorbibles 2-0 en la capa de tejido conectivo, y hacíamos grapas o suturas 2-0 para la piel, y las sacábamos en 7 a 10 días si hacíamos suturas o grapas.