Koronal Yaklaşım (Kadavra)

Frontal sinüs kırığı, orbita kırıkları veya zigoma kırıkları gibi yüz travmalarının tedavisi için koronal veya bi-temporal yaklaşım kullanılır. Bu yaklaşım yüzeyel temporal arter biyopsisi için de kullanılabilir. Bu yaklaşım, elmacık kemeri de dahil olmak üzere yüz iskeletinin ön kraniyal tonozunu, alnını ve üst ve orta bölgelerini ortaya çıkarır. Bu bölgelere minimal komplikasyonlar ve kozmetik olarak kabul edilebilir gizli yara izleri ile erişim sağlar. Subperiosteal veya subgaleal planlar koronal flep diseksiyonu için yaygın olarak kullanılır. Burada, üst veya orta yüz iskeletini bir kadavrada ortaya çıkarmak için koronal yaklaşımın bir gösterimini sunuyoruz.

Maksillofasiyal yaralanma; rekonstrüktif cerrahi; Kırık açık redüksiyonlar.

Üst veya orta yüz iskeletinde maksillofasiyal kırıkların varlığı hem künt hem de penetran travmada ortaya çıkar. Bu yaralanmalar, estetiğin bozulmasına ve BOS sızıntısı gibi daha ciddi komplikasyonlara yol açan önemli yüz deformitelerine neden olabilir. Bu tür kırıkları restore etmek için, erişim derecesi, yüzün önemli yapılarına morbidite riski ve cerrahi yara izinin kozmetiği olgunun genel başarısını etkilediği için uygun bir cerrahi yaklaşımın seçilmesi önemlidir. ^2,3

Koronal veya bi-temporal yaklaşım, üst ve orta yüz iskeletinin yeterli şekilde açığa çıkmasına izin veren mükemmel bir cerrahi tekniktir. Ön kraniyal tonoz, alın ve elmacık kemeri de dahil olmak üzere yüz iskeletinin üst ve orta bölgelerine uygun erişim ^sağlar.4 Bu yaklaşım aynı zamanda saç çizgisi içine yerleştirilen bir kesi kullanır ve kabul edilebilir bir estetik sonuç için cerrahi yara izinin gizlenmesine izin verir. ^3,5,6

Bu gösteride kullanılan kadavrada yüz travması yoktu. Bu tekniği gerektiren tipik bir kişiyi temsil eden örnek bir hasta senaryosu, aşağıdaki HPI, sınav ve tartışma için kullanılacaktır.

Katkıda bulunmayan bir geçmiş tıbbi geçmişi olan 52 yaşında bir erkek, acil servise Travma Uyarısı olarak karmaşık yüz travması ve ekstremite yaralanmasını sürdürür. Hasta ve sağlayıcı detaylarına göre, düştüğünde yaklaşık 20 fit yüksekliğindeki bir merdivende ağaç dallarını buduyordu. Herhangi bir bilinç kaybını reddediyor. Çarpmanın ardından 911'i aradı ve o sırada sağ gözünde birkaç dakika sonra geri dönen kısa süreli görme kaybı olduğunu fark etti. Sahada Glascow Koma Skoru 15 kaldı ve hemodinamik olarak stabildi. Hastaya servikal yaka takıldı ve tam travma araştırması ve yönetimi için hastaneye götürüldü. Kalan travma yükü arasında sol (L) proksimal humerus kırığı, L 4-6. kaburga kırıkları ve muhtemelen kribriform kırıklarla ilişkili pnömosefali yer almaktadır. Sorgulama sırasında ağrı, hafif bulanık görme, burun solunumu zorluğu ve maloklüzyonu onaylar. Diplopi, trismus, burundan nefes almada zorluk veya yüz animasyonunda zorluk çekiyor.

Fizik muayenede orta frontal kemikte çöküntü saptandı. Sağ periorbital morarma ve malar çıkıntılarında ödem ve düzleşme mevcuttu. Nazofrontal bileşkede yüz genişliği arttı. Belirgin yumuşak/sert doku burun deformitesi, deviasyon ve parçalanmış kemik parçalarına derin laserasyon sondalaması kaydedildi. Ek olarak, NF bileşkesinden sağ (R) lateral burun ve yanağa uzanan derin bir orta yüz laserasyonu gözlendi ve aktif kanama bulgusu yoktu. Orta yüz, R'de palpasyona karşı stabil değildi. Oklüzyon muayenede normal görünüyordu, ancak hastaya göre değiştiği bildirildi. Kraniyal sinir (CN) V1/2/3 bilateral dağılımında his sağlamdı. R'de bukkal/zigomatik CN VII fonksiyonunda azalma vardı. Oküler muayenede R periorbital şişlik, ödem ve ekimoz açısından dikkat çekiciydi. Santral ve periferik alanlarda brüt görme sağlamdı, R pupil sabit ~ 6 mm olan anisocoria, sol (L) pupil 3 mm reaktifti. Ekstraoküler hareketler sağlamdı (EOMI). L veya R'de enoftalmi veya ekzoftalmi yok.

Bu durum için görüntüleme mevcut değildir; bununla birlikte, yüzün kontrastsız BT taraması, bu tür bir hastanın tipik çalışmasının bir parçasıdır. Tipik olarak koronal yaklaşım gerektiren BT'de bulunan kırıklar arasında frontal sinüs kırıkları, nazo-orbital etmoid kompartmanlar, superior orbitler, elmacık kemerleri ve temporomandibular eklem (TME) bulunur. 

Bu durum için uygun bir alternatif mevcut değildir, çünkü kapalı redüksiyon bu yüz kırıklarının tedavisi için bir seçenek değildir.

Yüz iskeletinin şeklini ve işlevini eski haline getirmek için kırıkların açık redüksiyonu ve iç fiksasyonu yapılır.

Bu tekniğe göreceli kontrendikasyonlar kellik veya güçlü bir aile erkek tipi kellik öyküsü olabilir, çünkü ameliyat sonrası gözle görülür bir yara izi gelişebilir. Bununla birlikte, böyle bir komplikasyonu önlemek için kesi daha arkaya da yerleştirilebilir. ^5,7

Sunulan olgu, yüz kırıklarının tedavisi, kraniyofasiyal rekonstrüksiyon ve tümörlerin rezeksiyonu için üst ve orta yüz iskeletine cerrahi bir erişim olarak koronal yaklaşımı göstermektedir. ⁶ Bu teknik, saç çizgisi içinde gizli, kozmetik bir yara izine izin verirken, cerrahın birden fazla yüz kırığını doğrudan görselleştirmesine izin verdiği için dikkat çekicidir. Doğru yapıldığında diseksiyon ile ilişkili minimal morbidite de vardır. ⁶

Bu teknik ilk olarak 1907'de iki beyin cerrahı, Hartley ve Kenyon tarafından ön kafatasına erişmek için bir yaklaşım olarak tanımlandı. Daha sonra, maksillofasiyal cerrah Tessier, ilk erişimi yüz iskeletinin üst ve yan bölgelerini içerecek şekilde genişletti ve böylece mevcut diseksiyonu cerrahi camiaya tanıttı. ³

Yıllar geçtikçe, bu tekniğin evrimi, ilk insizyonda ve diseksiyonun genişliğinde farklılıklar içeriyordu. Geleneksel olarak, klasik bir koronal insizyon, alt kısım ya kulak sarmal seviyesinde ya da bir preauriküler uzantı ile birlikte yay benzeri bir tasarıma sahipti. ^5,8 Kesi tasarımındaki varyasyonlar, kapanma sırasında daha doğru yeniden yaklaşıma izin veren geometrik desenler (zikzak veya testere dişi gibi) ve iyileşmeden sonra daha kozmetik bir yara izi içerir. ⁵ Diğer bir modifikasyon, insizyonun alt derecesinin postauriküler uzantısının kullanılmasıdır, bu da posta uriküler kıvrım içindeki yara izinin daha iyi kamufle edilmesini sağlar.  ⁸

Koronal yaklaşım için yapılan çalışmalar mükemmel sonuçlar göstermiştir. Abubaker ve ark. kraniyomaksillofasiyal travmalı 28 hastanın tedavisinde, bu tekniğin kırık bölgelerinin optimum pozlamasını sağladığını, bunun sonucunda anatomik redüksiyon ve fiksasyon ve insizyon yerinde kozmetik sonuç elde edildiğini göstermiştir. ² Marschall ve ark. 8 hastada bu yaklaşımın kranyum, nazoetmoid bölge, periorbital, zigomatikomaksiller ve frontal bölgelerin tam olarak görüntülenmesine izin verdiğini göstermiştir. ⁴ Bu tekniğin morbiditesi düşük olmasına rağmen, bu ameliyatla ilişkili çeşitli postoperatif komplikasyonlar vardır. Bildirilen başlıca komplikasyonlar trigeminal ve fasiyal sinir defisitleri, skar alopesi ve hematomdur. ^6,9

Koronal flebi kaldırırken, perikraniyal flep rekonstrüktif amaçlar için ayrı, pediküllü vaskülarize bir flep olarak yükseltilebilir. Her biri benzersiz vasküler pediküllere ve kullanımlara sahip birkaç tip perikraniyal flep vardır. Anterior perikraniyal ve galeal frontalis-perikraniyal flepler, anterior kafa tabanı ve kraniyofasiyal rekonstrüksiyon için yaygın olarak kullanılır ve ana kanlanmaları supratroklear ve supraorbital damarlar yoluyla olur. Ekstrakraniyal perikraniyal flep ve temporoparietal fasya flebi diğer seçeneklerdir, ilki endoskopik rekonstrüksiyonlar için yararlı bir fleptir ve ikincisi genellikle diğer flepler uygun olmadığında kullanılır. ^10,11

İlk HPI ve muayenede sunulan varsayımsal hasta, toplam 5 saatlik ameliyat süresi ve 100 mL kan kaybı ile operasyona tabi tutuldu. Toplam hastanede kalış süresi 7 gündü ve bunun dışında sorunsuz geçti. Takipte, hasta hafif R V2 hipoestezisini onayladı, aksi takdirde CN V ve VII sağlamdı. Hem muayenede hem de postoperatif görüntülemede kırıklarda anatomik redüksiyon saptandı. 

İşlemde özel bir ekipman, alet veya implant kullanılmadı.

Açıklanacak bir şey yok.

Massachusetts General Hospital, bu videoda bahsedilen kadavranın sağlık profesyonellerinin eğitimi için kullanılmasına onay vermiştir ve bilgilerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.