Abordagem coronal (cadáver)

Para o tratamento de traumas faciais, como fratura do seio frontal, fraturas orbitais ou fraturas zigoma, é usada a abordagem coronal ou bitemporal. A abordagem também pode ser usada para biópsia superficial da artéria temporal. Essa abordagem expõe a abóbada craniana anterior, a testa e as regiões superior e média do esqueleto facial, incluindo o arco zigomático. Ele fornece acesso a essas áreas com complicações mínimas e cicatrizes ocultas cosmeticamente aceitáveis. Os planos subperiosteal ou subgaleal são comumente usados para dissecção de retalho coronal. Aqui, apresentamos uma demonstração da abordagem coronal para expor o esqueleto facial superior ou médio em um cadáver.

Lesão maxilofacial; cirurgia reconstrutiva; reduções abertas de fratura.

A presença de fraturas maxilofaciais no esqueleto facial superior ou médio ocorre tanto no trauma contuso quanto no penetrante. Essas lesões podem causar deformidades faciais significativas, levando a problemas estéticos e complicações mais graves, como vazamento de LCR. Para restaurar essas fraturas, a seleção de uma abordagem cirúrgica adequada é importante, pois a extensão do acesso, o risco de morbidade para estruturas importantes da face e a estética de uma cicatriz cirúrgica afetam o sucesso geral do caso. ^2,3

A abordagem coronal ou bitemporal é uma excelente técnica cirúrgica que permite a exposição adequada do esqueleto facial superior e médio. Permite acesso adequado à abóbada craniana anterior, testa e regiões superior e média do esqueleto facial, incluindo o arco zigomático.4 Essa abordagem também utiliza uma incisão colocada dentro da linha do cabelo, permitindo a ocultação da cicatriz cirúrgica para um resultado estético aceitável. ^3,5,6

Nesta demonstração, o cadáver utilizado estava sem trauma facial. Um exemplo de cenário de paciente representando uma pessoa típica que requer essa técnica será usado para o HPI, exame e discussão a seguir.

Um homem de 52 anos com história médica pregressa não contributiva apresenta-se como um Alerta de Trauma para o DE, sofrendo trauma facial complexo e lesão nos membros. De acordo com os detalhes do paciente e do provedor, ele estava aparando galhos de árvores em uma escada de aproximadamente 20 pés de altura quando caiu. Ele nega qualquer perda de consciência. Após o impacto, ele ligou para o 911 e notou naquele momento uma breve perda de visão no olho direito que retornou após vários minutos. No campo, seu escore de coma de Glascow permaneceu em 15 e ele estava hemodinamicamente estável. Ele foi colocado em um colar cervical e levado ao hospital para pesquisa e tratamento completo do trauma. Sua carga traumática remanescente inclui fratura proximal do úmero esquerdo (L), fraturas de costela L 4–6 e pneumoencéfalo provavelmente associado a fraturas cribriformes. Ao ser questionado, ele endossa dor, visão embaçada leve, dificuldade para respirar pelo nariz e má oclusão. Ele nega diplopia, trismo, dificuldade com a respiração nasal ou dificuldade com a animação facial.

O exame físico revelou depressão do osso médio-frontal. Havia hematomas e edema periorbital direito e achatamento das eminências malares. A largura facial aumentou na junção nasofrontal. Deformidade nasal significativa de tecidos moles/duros com desvio e uma laceração profunda sondando fragmentos ósseos cominutivos foi observada. Além disso, foi observada uma laceração profunda do terço médio da face que se estendia da junção NF até o nariz lateral direito (R) e bochecha, sem evidência de sangramento ativo. O terço médio da face estava instável à palpação no R. A oclusão parecia normal pelo exame, mas foi alterada por paciente. A sensibilidade estava intacta na distribuição do nervo craniano (NC) V1/2/3 bilateralmente. Houve diminuição da função vestibular/zigomática do NC VII no R. O exame ocular foi notável por edema periorbital de R, edema e equimose. A visão macroscópica nos campos central e periférico estava intacta, anisocoria com pupila R fixa ~ 6 mm, pupila esquerda (L) 3 mm reativa. Os movimentos extraoculares estavam intactos (EOMI). Sem enoftalmia ou exoftalmia no L ou R.

A imagem não está disponível para este caso; no entanto, uma tomografia computadorizada (TC) sem contraste da face faz parte da investigação típica desse tipo de paciente. As fraturas tipicamente encontradas na TC que requerem uma abordagem coronal incluem fraturas do seio frontal, compartimentos etmoidais naso-orbitais, órbitas superiores, arcos zigomáticos e articulação temporomandibular (ATM). 

Não há alternativas viáveis disponíveis para este caso, pois a redução fechada não é uma opção para o tratamento dessas fraturas faciais.

A redução aberta e a fixação interna das fraturas são realizadas para restaurar a forma e a função do esqueleto facial.

As contraindicações relativas a essa técnica seriam calvície ou uma forte história familiar de calvície masculina, pois uma cicatriz perceptível pode se desenvolver no pós-operatório. No entanto, a incisão também pode ser colocada mais posteriormente para evitar tal complicação. ^5,7

O caso apresentado demonstra a abordagem coronal como um acesso cirúrgico ao esqueleto facial superior e médio para o tratamento de fraturas faciais, reconstrução craniofacial e ressecção de tumores. ⁶ Essa técnica é digna de nota, pois permite ao cirurgião a visualização direta de múltiplas fraturas faciais, permitindo uma cicatriz cosmética oculta dentro da linha do cabelo. Há também morbidade mínima associada à dissecção quando realizada corretamente. ⁶

Essa técnica foi descrita pela primeira vez por dois neurocirurgiões, Hartley e Kenyon, em 1907, como uma abordagem para acessar o crânio anterior. Mais tarde, o cirurgião maxilofacial Tessier estendeu o acesso inicial para incluir as áreas superior e lateral do esqueleto facial, introduzindo assim a dissecção atual na comunidade cirúrgica. ³

Ao longo dos anos, a evolução dessa técnica envolveu variações na incisão inicial e na extensão da dissecção. Tradicionalmente, uma incisão coronal clássica tinha um design semelhante a um arco, com a extensão inferior localizada no nível da hélice auricular ou com uma extensão pré-auricular. ^5,8 As variações no desenho da incisão incluem padrões geométricos (como zigue-zague ou dente de serra) que permitem uma reaproximação mais precisa durante o fechamento, bem como uma cicatriz mais cosmética após a cicatrização. ⁵ Outra modificação é o uso de uma extensão pós-auricular da extensão inferior da incisão, permitindo melhor camuflagem da cicatriz dentro da prega pós-auricular.  ⁸

Estudos para a abordagem coronal demonstraram excelentes resultados. Abubaker et al. demonstraram que, no tratamento de 28 pacientes com trauma craniomaxilofacial, essa técnica proporcionou ótima exposição dos locais de fratura, resultando em redução e fixação anatômica e resultado estético no local da incisão. ² Marschall et al. demonstraram em 8 pacientes que essa abordagem permitiu a visualização completa do crânio, região nasoetmoidal, periorbital, zigomático-maxilar e frontal. ⁴ Embora essa técnica tenha baixa morbidade, várias complicações pós-operatórias estão associadas a essa cirurgia. As principais complicações relatadas incluem déficits do trigêmeo e do nervo facial, alopecia cicatricial e hematoma. ^6,9

Ao levantar o retalho coronal, um retalho pericraniano pode ser elevado como um retalho vascularizado pediculado separado para fins reconstrutivos. Existem vários tipos de retalhos pericranianos, cada um com pedículos vasculares e usos únicos. Os retalhos frontal-pericranianos pericranianos anteriores e galeanos são amplamente utilizados para reconstrução da base anterior do crânio e craniofacial, e seu principal suprimento sanguíneo é através dos vasos supratrocleares e supraorbitais. O retalho pericraniano extracraniano e o retalho da fáscia temporoparietal são outras opções, sendo o primeiro um retalho útil para reconstruções endoscópicas, e o segundo frequentemente utilizado quando outros retalhos não são viáveis. ^10,11

O paciente hipotético apresentado no HPI e exame inicial foi submetido à operação com tempo operatório total de 5 horas e perda sanguínea de 100 mL. Seu tempo total de internação hospitalar foi de 7 dias e sem intercorrências. No acompanhamento, o paciente endossou hipoestesia leve de R V2, caso contrário, os NC V e VII estavam intactos. Redução anatômica das fraturas foi encontrada tanto no exame quanto no pós-operatório. 

Nenhum equipamento especial, ferramentas ou implantes foram usados no procedimento.

Nada a divulgar.

O Hospital Geral de Massachusetts deu seu consentimento para que o cadáver referido neste vídeo seja usado para a educação de profissionais de saúde e está ciente de que as informações serão publicadas online.