コロナルアプローチ(死体)

前頭洞骨折、眼窩骨折、頬骨骨折などの顔面外傷の治療には、冠状側または両側頭的アプローチが用いられます。このアプローチは表層側頭動脈生検にも用いられます。このアプローチにより、前頭部のヴォルト、額、頬骨弓を含む顔面骨格の上部および中間部が露出します。これらの部位にほとんど合併症を伴わず、見た目も許容できる隠れた傷跡でアクセスできます。冠状弁の剥離には、骨膜下層または頭蓋下面が一般的に用いられます。ここでは、死体中の上部または中間の顔面骨格を露出させるための冠状アプローチのデモンストレーションを示します。

顎顔面損傷;再建手術;骨折開放還原。

上顎顔面骨格または中間骨格への顎顔面骨折は、鈍的外傷および貫通外傷の両方で発生します。これらの怪我は顔面の重大な変形を引き起こし、美観の障害や脳脊髄液漏れなどのより重篤な合併症を引き起こすことがあります。このような骨折を修復するためには、適切な手術方法の選択が重要であり、アクセスの程度、顔の重要な構造への罹患リスク、外科的瘢痕の美観性が症例全体の成功に影響します。^2,3

冠状または両側頭アプローチは、顔の上部および中間骨格を十分に露出させる優れた外科的手法です。この方法は、顔の前方頭蓋骨、額、頬骨弓を含む上部および中間部への適切なアクセスを可能にします。^また 、この方法は生え際に切開を入れることで、手術傷跡を隠すことで許容される美的結果を得られます。^3,5,6

この実演では、使用された遺体には顔面外傷がありませんでした。この技術を必要とする典型的な患者を代表する例を、以下のHPI、診察、議論で使用します。

52歳の男性で、過去の病歴に寄与しないものがあり、複雑な顔面外傷と手足の損傷を負い、救急外傷にトラウマアラートとして出院しました。患者と医療提供者によると、彼は高さ約20フィートのはしごの上で木の枝を剪定していた際に転倒しました。彼は意識喪失を否定している。衝突後、彼は911に電話し、その時右目の視力が一時的に失われたことを確認しましたが、数分後に視力が戻りました。現場ではグラスコー昏睡スコアは15のままで、血行動態も安定していました。彼は頸部カラーを装着され、完全な外傷検査と管理のために病院に搬送されました。残された外傷負担には、左上腕骨近位骨折、左上腕骨4〜6肋骨骨折、篩骨骨折に関連すると考えられる気頭骨が含まれます。尋問すると、痛み、軽い視界のぼやけ、鼻呼吸の困難、誤咬合を支持している。彼は複視、トリスマス、鼻呼吸の困難、顔のアニメーションの困難を否定している。

身体検査で中央前頭骨の陥没が判明しました。右眼周にあざや浮腫、そして馬根隆起の扁平化がありました。顔の幅は鼻前頭接合部で増加しました。軟部・硬組織の鼻の変形と歪曲、粉砕された骨片に突き刺さる深い裂傷が認められました。さらに、顔面の中部の中部の深い裂傷がNF接合部から右(右)外側の鼻と頬にかけて観察されましたが、活動的な出血の証拠はありませんでした。R側の中顔面は触診に不安定でした。閉塞は検査では正常と見られましたが、患者ごとに変化があったと報告されています。両側の脳神経(CN)V1/2/3分布の感覚は正常でした。R側では頬側/頬骨のCN VII機能が低下していました。眼科検査では、R眼窩腫れ、浮腫、赤血腫が認められました。中心および周辺視野の粗視は正常で、R瞳孔は固定~6mm、左(左)瞳孔は3mm反応性。眼外運動は維持されていました(EOMI)。左や右に眼外や眼外はなし。

このケースでは画像検査は利用できません。しかし、このタイプの患者の一般的な検査では、造影剤なしのCT検査が行われます。冠状突入が必要なCTで通常見られる骨折には、前頭洞、鼻眼窩篩骨区画、上眼窩骨折、頬骨弓、側頭顎関節(TMJ)などがあります。 

この症例には、閉鎖整復法がこれらの顔面骨折の管理に選択肢としてないため、有効な代替案は存在しません。

骨折の開放整復および内固定術は、顔面骨格の形態と機能を回復させるために行われます。

この技術に対する相対的な禁忌は、脱毛や男性型脱毛の強い家族歴があり、術後に目立つ瘢痕が現れることがあります。しかし、このような合併症を避けるために、切開を後方に位置させることも可能です。^5,7

本症例は、顔面骨折治療、頭蓋顔面再建、腫瘍切除のための上顎および中部骨格への外科的アクセスとしての冠冠アプローチを示しています。^この 技術は、複数の顔面骨折を直接可視化しつつ、生え際の隠れた美容的な傷跡を認める点で注目に値します。正しく行われれば、解開に伴う罹患率も最小限です。⁶

この技術は1907年にハートリーとケニヨンの二人の脳神経外科医によって、前頭部にアクセスするためのアプローチとして初めて記述されました。その後、顎顔面外科医テシエは顔面骨格の上部および外側の部分を含む初期アクセスを拡大し、現在の解剖技術を外科界に紹介しました。³

この技術の進化は、初期の切開や解剖の範囲に変化をもたらしました。伝統的に、古典的な冠状切開は弓状のデザインで、下部部分は耳耳らせんのレベルか耳前側の延長部分のいずれかに配置されていました。^5,8 切開設計のバリエーションには、閉鎖時により正確な再現を可能にする幾何学模様(ジグザグやノコギリ型など)や、治癒後のより美的な傷跡が含まれます。⁵ もう一つの改良は、切開部の下側部分を耳後延長部に用いることで、耳後ひだ内での瘢痕のカモフラージュがより良くなっています。⁸ 

コロナアプローチの研究では優れた結果が示されています。Abubakerらは、28名の頭蓋顎顔面外傷患者の治療において、この技術が骨折部位の最適な露出を提供し、解剖学的縮小と固定、切開部での美容効果をもたらしたことを示しました。² Marschallらは8人の患者を対象に、このアプローチにより頭蓋骨、鼻エト骨領域、眼窩周囲、頬上顎骨、前頭部の完全な可視化が可能であることを示しました。^この 手術は罹患率が低いものの、術後の合併症がいくつか見られます。主な報告された合併症には、三叉神経および顔面神経の欠損、瘢痕脱毛症、血腫が含まれます。^6,9

冠弁を上げる際、頭蓋弁を独立したペディキュラス・フィラップとして持ち上げて再建を行うことができます。頭蓋弁にはいくつかの種類があり、それぞれ独自の血管柄と用途があります。前頭蓋および頭蓋骨前頭蓋板は前頭蓋底および頭蓋顔面再建に広く用いられ、主な血流は上骨および眼窩上血管を通じて行われます。頭蓋外皮弁や側頭頭頂筋膜弁も選択肢であり、前者は内視鏡再建に有用であり、後者は他の皮弁が生存できない場合によく使われます。^10,11

初回のHPIおよび検査で受診した仮定の患者は、手術期間が5時間、出血量100 mLで手術を受けました。入院期間は合計7日間で、それ以外は特に問題はありませんでした。追跡調査では、患者は軽度のR V2 低感覚を支持し、それ以外はCN VおよびVIIは無損でした。骨折の解剖学的縮小は、診察および術後の画像検査の両方で認められました。 

手術では特別な機器、道具、インプラントは一切使用されませんでした。

特に開示することはない。

マサチューセッツ総合病院は、このビデオで言及されている遺体が医療従事者の教育に使用されることに同意しており、情報がオンラインで公開されることを認識しています。