कोरोनल दृष्टिकोण (कैडेवर)

चेहरे के आघात के उपचार के लिए जैसे कि ललाट साइनस फ्रैक्चर, कक्षीय फ्रैक्चर, या जाइगोमा फ्रैक्चर, कोरोनल या द्वि-लौकिक दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है। दृष्टिकोण का उपयोग सतही अस्थायी धमनी बायोप्सी के लिए भी किया जा सकता है। यह दृष्टिकोण पूर्वकाल कपाल तिजोरी, माथे, और जाइगोमैटिक आर्क सहित चेहरे के कंकाल के ऊपरी और मध्य क्षेत्रों को उजागर करता है। यह न्यूनतम जटिलताओं और कॉस्मेटिक रूप से स्वीकार्य छिपे हुए निशान के साथ इन क्षेत्रों तक पहुंच प्रदान करता है। सबपेरिओस्टियल या सबगैलियल विमानों का उपयोग आमतौर पर कोरोनल फ्लैप विच्छेदन के लिए किया जाता है। यहां, हम एक शव में ऊपरी या मध्य चेहरे के कंकाल को उजागर करने के लिए कोरोनल दृष्टिकोण का प्रदर्शन प्रस्तुत करते हैं।

मैक्सिलोफेशियल चोट; पुनर्निर्माण सर्जरी; फ्रैक्चर ओपन रिडक्शन।

ऊपरी या मध्य चेहरे के कंकाल में मैक्सिलोफेशियल फ्रैक्चर की उपस्थिति कुंद और मर्मज्ञ आघात दोनों में होती है। ये चोटें महत्वपूर्ण चेहरे की विकृति का कारण बन सकती हैं जिससे बिगड़ा हुआ सौंदर्यशास्त्र और अधिक गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं, जैसे कि सीएसएफ रिसाव। इस तरह के फ्रैक्चर को बहाल करने के लिए, एक उचित सर्जिकल दृष्टिकोण का चयन करना महत्वपूर्ण है क्योंकि पहुंच की सीमा, चेहरे की महत्वपूर्ण संरचनाओं के लिए रुग्णता का जोखिम, और सर्जिकल निशान का कॉस्मेसिस मामले की समग्र सफलता को प्रभावित करता है। ^2,3

कोरोनल या द्वि-अस्थायी दृष्टिकोण एक उत्कृष्ट सर्जिकल तकनीक है जो ऊपरी और मध्य चेहरे के कंकाल के पर्याप्त जोखिम की अनुमति देती है। यह पूर्वकाल कपाल तिजोरी, माथे, और जाइगोमैटिक आर्क सहित चेहरे के कंकाल के ऊपरी और मध्य क्षेत्रों तक उचित पहुंच की अनुमति देता ^है.4 यह दृष्टिकोण हेयरलाइन के भीतर रखे गए चीरा का भी उपयोग करता है, जिससे स्वीकार्य सौंदर्य परिणाम के लिए सर्जिकल निशान को छुपाने की अनुमति मिलती है। ^3,5,6

इस प्रदर्शन में, इस्तेमाल किया गया शव चेहरे के आघात के बिना था। इस तकनीक की आवश्यकता वाले एक विशिष्ट व्यक्ति का प्रतिनिधित्व करने वाला एक उदाहरण रोगी परिदृश्य निम्नलिखित एचपीआई, परीक्षा और चर्चा के लिए उपयोग किया जाएगा।

एक गैर-अंशदायी पिछले चिकित्सा इतिहास वाला एक 52 वर्षीय पुरुष ईडी को जटिल चेहरे के आघात और चरम चोट को बनाए रखने के लिए ट्रॉमा अलर्ट के रूप में प्रस्तुत करता है। रोगी और प्रदाता विवरण के अनुसार, वह लगभग 20 फीट ऊंचाई पर सीढ़ी पर पेड़ की शाखाओं को ट्रिम कर रहा था जब वह गिर गया। वह चेतना के किसी भी नुकसान से इनकार करता है। प्रभाव पर उन्होंने 911 डायल किया और उस समय अपनी दाहिनी आंख में दृष्टि के संक्षिप्त नुकसान का उल्लेख किया जो कई मिनटों के बाद वापस आ गया। क्षेत्र में उनका ग्लास्को कोमा स्कोर 15 रहा, और वह हेमोडायनामिक रूप से स्थिर था। उन्हें ग्रीवा कॉलर में रखा गया और पूर्ण आघात सर्वेक्षण और प्रबंधन के लिए अस्पताल ले जाया गया। उनके शेष आघात के बोझ में बाएं (एल) समीपस्थ ह्यूमरस फ्रैक्चर, एल 4-6 वें रिब फ्रैक्चर, और न्यूमोसेफालस शामिल हैं जो संभवतः क्रिब्रीफॉर्म फ्रैक्चर से जुड़े हैं। पूछताछ करने पर, वह दर्द, हल्की धुंधली दृष्टि, नाक से सांस लेने में कठिनाई और कुरूपता का समर्थन करता है। वह डिप्लोपिया, ट्रिस्मस, नाक से सांस लेने में कठिनाई, या चेहरे के एनीमेशन के साथ कठिनाई से इनकार करता है।

शारीरिक परीक्षा से मध्य ललाट की हड्डी के अवसाद का पता चला. सही पेरिओरिबिटल चोट और एडिमा और मलार एमिनेंस का चपटा था। नासोफ्रंटल जंक्शन पर चेहरे की चौड़ाई बढ़ गई। विचलन के साथ महत्वपूर्ण नरम/कठोर ऊतक नाक विकृति और कम्यूटेड बोनी टुकड़ों की जांच करने वाली एक गहरी पंगुता का उल्लेख किया गया था। इसके अतिरिक्त, एनएफ जंक्शन से दाएं (आर) पार्श्व नाक और गाल तक फैली एक गहरी मिडफेस लैकरेशन देखी गई, जिसमें सक्रिय रक्तस्राव का कोई सबूत नहीं था। मिडफेस आर पर तालमेल के लिए अस्थिर था। रोड़ा परीक्षा से सामान्य दिखाई दिया, लेकिन कथित तौर पर प्रति रोगी बदल दिया गया था। सनसनी कपाल तंत्रिका (सीएन) वी 1/2/3 वितरण द्विपक्षीय रूप से बरकरार थी। आर पर बुक्कल/जाइगोमैटिक सीएन VII फ़ंक्शन में कमी आई थी। ओकुलर परीक्षा आर पेरिओरिबिटल सूजन, एडिमा और इकोस्मोसिस के लिए उल्लेखनीय थी। केंद्रीय और परिधीय क्षेत्रों में सकल दृष्टि बरकरार थी, आर पुतली के साथ एनीसोकोरिया ~ 6 मिमी, बाएं (एल) छात्र 3 मिमी प्रतिक्रियाशील तय किया गया था। एक्स्ट्राओकुलर मूवमेंट बरकरार थे (ईओएमआई)। एल या आर पर कोई एनोफथाल्मोस या एक्सोफथाल्मोस नहीं।

इस मामले के लिए इमेजिंग उपलब्ध नहीं है; हालांकि, चेहरे का एक गैर-विपरीत सीटी स्कैन इस प्रकार के रोगी के विशिष्ट वर्क-अप का हिस्सा है। आमतौर पर सीटी पर पाए जाने वाले फ्रैक्चर में कोरोनल दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है, जिसमें ललाट साइनस, नासो-ऑर्बिटल एथमॉइड डिब्बे, बेहतर कक्षाएं, जाइगोमैटिक मेहराब और टेम्पोरोमैंडिबुलर संयुक्त (टीएमजे) के फ्रैक्चर शामिल हैं। 

इस मामले के लिए कोई व्यवहार्य विकल्प उपलब्ध नहीं है क्योंकि बंद कमी इन चेहरे के फ्रैक्चर के प्रबंधन के लिए एक विकल्प नहीं है।

चेहरे के कंकाल के रूप और कार्य को बहाल करने के लिए फ्रैक्चर की खुली कमी और आंतरिक निर्धारण किया जाता है।

इस तकनीक के सापेक्ष मतभेद गंजापन या पुरुष पैटर्न गंजापन का एक मजबूत पारिवारिक इतिहास होगा क्योंकि ध्यान देने योग्य निशान पोस्टऑपरेटिव रूप से विकसित हो सकता है। हालांकि, इस तरह की जटिलता से बचने के लिए चीरा को पीछे की ओर भी रखा जा सकता है। ^5,7

प्रस्तुत मामला चेहरे के फ्रैक्चर, क्रानियोफेशियल पुनर्निर्माण और ट्यूमर के लकीर के उपचार के लिए ऊपरी और मध्य चेहरे के कंकाल तक सर्जिकल पहुंच के रूप में कोरोनल दृष्टिकोण को प्रदर्शित करता है। ⁶ यह तकनीक उल्लेखनीय है क्योंकि यह हेयरलाइन के भीतर एक छिपे हुए, कॉस्मेटिक निशान की अनुमति देते हुए सर्जन को कई चेहरे के फ्रैक्चर के प्रत्यक्ष दृश्य की अनुमति देता है। सही ढंग से प्रदर्शन किए जाने पर विच्छेदन से जुड़ी न्यूनतम रुग्णता भी होती है। ⁶

इस तकनीक को पहली बार दो न्यूरोसर्जन, हार्टले और केन्यन द्वारा 1907 में पूर्वकाल कपाल तक पहुंचने के दृष्टिकोण के रूप में वर्णित किया गया था। बाद में, मैक्सिलोफेशियल सर्जन टेसियर ने चेहरे के कंकाल के ऊपरी और पार्श्व क्षेत्रों को शामिल करने के लिए प्रारंभिक पहुंच बढ़ाई, इस प्रकार सर्जिकल समुदाय में वर्तमान विच्छेदन का परिचय दिया। ³

इन वर्षों में, इस तकनीक के विकास में प्रारंभिक चीरा और विच्छेदन की सीमा में भिन्नता शामिल थी। परंपरागत रूप से, एक शास्त्रीय कोरोनल चीरा डिजाइन में धनुष की तरह था, जिसमें अवर सीमा या तो ऑरिकुलर हेलिक्स के स्तर पर या एक प्रीयूरिकुलर एक्सटेंशन के साथ स्थित थी। ^5,8 चीरा डिजाइन में भिन्नताओं ज्यामितीय पैटर्न (जैसे ज़िगज़ैग या sawtooth) कि बंद होने के दौरान और अधिक सटीक reapproximimation के लिए अनुमति देते हैं, साथ ही उपचार के बाद एक और अधिक कॉस्मेटिक निशान शामिल हैं. ⁵ एक अन्य संशोधन चीरा की अवर सीमा के एक postauricular विस्तार का उपयोग है, postauricular गुना के भीतर निशान के बेहतर छलावरण के लिए अनुमति देता है.  ⁸

कोरोनल दृष्टिकोण के लिए अध्ययन ने उत्कृष्ट परिणामों का प्रदर्शन किया है। अबुबकर एट अल ने प्रदर्शित किया कि क्रानियोमैक्सिलोफेशियल आघात वाले 28 रोगियों के उपचार में, इस तकनीक ने फ्रैक्चर साइटों का इष्टतम जोखिम प्रदान किया, जिसके परिणामस्वरूप शारीरिक कमी और निर्धारण और चीरा स्थल पर एक कॉस्मेटिक परिणाम हुआ। ² मार्शल एट अल 8 रोगियों में प्रदर्शित किया कि इस दृष्टिकोण ने कपाल, नासोथमॉइड क्षेत्र, पेरिऑर्बिटल, जाइगोमैटिकोमैक्सिलरी और ललाट क्षेत्रों के पूर्ण दृश्य की अनुमति दी। ⁴ हालांकि इस तकनीक में कम रुग्णता है, लेकिन इस सर्जरी के साथ कई पश्चात की जटिलताएं जुड़ी हुई हैं। मुख्य रिपोर्ट की गई जटिलताओं में ट्राइजेमिनल और चेहरे की तंत्रिका घाटे, निशान खालित्य और हेमेटोमा शामिल हैं। ^6,9

कोरोनल फ्लैप को बढ़ाते समय, एक पेरिक्रैनियल फ्लैप को पुनर्निर्माण उद्देश्यों के लिए एक अलग, पेडिकल्ड संवहनी फ्लैप के रूप में ऊंचा किया जा सकता है। कई प्रकार के पेरिक्रैनियल फ्लैप हैं, जिनमें से प्रत्येक अद्वितीय संवहनी पेडिकल्स और उपयोग के साथ है। पूर्वकाल पेरिक्रैनियल और गैलील ललाट-पेरिक्रैनियल फ्लैप का उपयोग पूर्वकाल खोपड़ी आधार और क्रानियोफेशियल पुनर्निर्माण के लिए बड़े पैमाने पर किया जाता है, और उनकी प्रमुख रक्त आपूर्ति सुपरट्रोक्लियर और सुपरऑर्बिटल वाहिकाओं के माध्यम से होती है। एक्स्ट्राक्रैनियल पेरिक्रैनियल फ्लैप और टेम्पोरोपेरिटल प्रावरणी फ्लैप अन्य विकल्प हैं, पूर्व एंडोस्कोपिक पुनर्निर्माण के लिए एक उपयोगी फ्लैप है, और बाद में अक्सर उपयोग किया जाता है जब अन्य फ्लैप व्यवहार्य नहीं होते हैं। ^10,11

प्रारंभिक एचपीआई और परीक्षा में प्रस्तुत काल्पनिक रोगी ने 5 घंटे के कुल परिचालन समय और 100 एमएल के रक्त की हानि के साथ ऑपरेशन किया। अस्पताल में रहने की उनकी कुल लंबाई 7 दिन थी और अन्यथा असमान थी। फॉलो-अप पर, रोगी ने हल्के आर वी 2 हाइपोस्थेसिया का समर्थन किया, अन्यथा सीएन वी और VII बरकरार थे। फ्रैक्चर की शारीरिक कमी परीक्षा और पश्चात इमेजिंग दोनों पर पाई गई। 

प्रक्रिया में कोई विशेष उपकरण, उपकरण या प्रत्यारोपण का उपयोग नहीं किया गया था।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल ने इस वीडियो में संदर्भित शव के लिए स्वास्थ्य पेशेवरों की शिक्षा के लिए उपयोग करने के लिए अपनी सहमति दी है और यह जानता है कि जानकारी ऑनलाइन प्रकाशित की जाएगी।