Approche coronale (cadavre)

Pour le traitement des traumatismes faciaux tels qu’une fracture du sinus frontal, des fractures orbitaires ou des fractures du zygoma, l’approche coronale ou bitemporale est utilisée. L’approche peut également être utilisée pour la biopsie superficielle de l’artère temporale. Cette approche expose la voûte crânienne antérieure, le front et les régions supérieure et médiane du squelette facial, y compris l’arc zygomatique. Il permet d’accéder à ces zones avec un minimum de complications et des cicatrices cachées esthétiquement acceptables. Les plans sous-périosté ou sous-galéal sont couramment utilisés pour la dissection du lambeau coronal. Ici, nous présentons une démonstration de l’approche coronale pour exposer le squelette facial supérieur ou moyen dans un cadavre.

Lésion maxillo-faciale ; chirurgie reconstructive ; réductions de fracture ouvertes.

La présence de fractures maxillo-faciales au squelette facial supérieur ou moyen se produit dans les traumatismes contondants et pénétrants. Ces blessures peuvent provoquer d’importantes déformations faciales entraînant une altération de l’esthétique et des complications plus graves, telles que des fuites de LCR. Pour restaurer de telles fractures, le choix d’une approche chirurgicale appropriée est important car l’étendue de l’accès, le risque de morbidité aux structures importantes du visage et l’esthétique d’une cicatrice chirurgicale ont un impact sur le succès global du cas. ^2,3

L’approche coronale ou bi-temporale est une excellente technique chirurgicale permettant une exposition adéquate du squelette facial supérieur et moyen. Il permet un accès approprié à la voûte crânienne antérieure, au front et aux régions supérieure et médiane du squelette facial, y compris l’arc zygomatique.4 Cette approche utilise également une incision placée à l’intérieur de la racine des cheveux, permettant de dissimuler la cicatrice chirurgicale pour un résultat esthétique acceptable. ^3,5,6

Dans cette démonstration, le cadavre utilisé était sans traumatisme facial. Un exemple de scénario de patient représentant une personne typique nécessitant cette technique sera utilisé pour l’HPI, l’examen et la discussion suivants.

Un homme de 52 ans ayant des antécédents médicaux non contributifs se présente comme une alerte de traumatisme au service d’urgence pour un traumatisme facial complexe et une blessure aux extrémités. Selon les détails du patient et du prestataire, il taillait des branches d’arbres sur une échelle d’environ 20 pieds de hauteur lorsqu’il est tombé. Il nie toute perte de connaissance. Au moment de l’impact, il a composé le 911 et a constaté une brève perte de vision de l’œil droit, qui est revenue après plusieurs minutes. Sur le terrain, son score de coma de Glascow est resté de 15 et il était hémodynamiquement stable. Il a été placé dans un collier cervical et emmené à l’hôpital pour une enquête complète sur les traumatismes et la prise en charge. Le reste de son fardeau traumatique comprend une fracture de l’humérus proximal gauche (L), des fractures de la 4e à la 6e côte et un pneumocéphalie probablement associé à des fractures cribriformes. Sur question, il approuve la douleur, une vision légèrement floue, des difficultés à respirer par le nez et une malocclusion. Il nie la diplopie, le trismus, la difficulté à respirer par le nez ou la difficulté à animer le visage.

L’examen physique a révélé une dépression de l’os médio-frontal. Il y avait des ecchymoses périorbitaires droites, un œdème et un aplatissement des éminences malaires. La largeur faciale a augmenté à la jonction nasofrontale. Une déformation nasale significative des tissus mous/durs avec déviation et une lacération profonde sondant les fragments osseux comminutifs a été notée. De plus, une profonde lacération au milieu du visage s’étendant de la jonction NF au nez et à la joue latéraux droits (R) a été observée, sans signe de saignement actif. L’occlusion semblait normale à l’examen, mais aurait été modifiée par patient. La sensation était intacte dans la distribution bilatérale du nerf crânien (CN) V1/2/3. Il y avait une diminution de la fonction buccale/zygomatique du CN VII sur le R. L’examen oculaire a révélé un gonflement périorbitaire R, un œdème et une ecchymose. La vision macroscopique dans les champs central et périphérique était intacte, l’anisocorie avec la pupille R fixe de ~6 mm, la pupille gauche (L) réactive de 3 mm. Les mouvements extraoculaires étaient intacts (EOMI). Pas d’énophtalmie ou d’exophtalmie sur le L ou le R.

L’imagerie n’est pas disponible pour ce cas ; cependant, une tomodensitométrie sans contraste du visage fait partie du bilan typique de ce type de patient. Les fractures généralement observées sur la TDM nécessitant une approche coronale comprennent les fractures du sinus frontal, des compartiments ethmoïdaux naso-orbitaires, des orbites supérieures, des arcs zygomatiques et de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM). 

Aucune alternative viable n’est disponible pour ce cas car la réduction fermée n’est pas une option pour la prise en charge de ces fractures faciales.

La réduction ouverte et la fixation interne des fractures sont effectuées pour restaurer la forme et la fonction du squelette facial.

Les contre-indications relatives à cette technique seraient la calvitie ou de forts antécédents familiaux de calvitie masculine, car une cicatrice visible peut se développer après l’opération. Cependant, l’incision peut également être placée plus loin vers l’arrière pour éviter une telle complication. ^5,7

Le cas présenté démontre l’approche coronale en tant qu’accès chirurgical au squelette facial supérieur et moyen pour le traitement des fractures faciales, la reconstruction craniofaciale et la résection des tumeurs. ⁶ Cette technique est remarquable car elle permet au chirurgien de visualiser directement plusieurs fractures faciales tout en permettant une cicatrice esthétique cachée à l’intérieur de la racine des cheveux. Il y a également une morbidité minime associée à la dissection lorsqu’elle est effectuée correctement. ⁶

Cette technique a été décrite pour la première fois par deux neurochirurgiens, Hartley et Kenyon, en 1907 comme une approche pour accéder au crâne antérieur. Plus tard, le chirurgien maxillo-facial Tessier a étendu l’accès initial pour inclure les zones supérieures et latérales du squelette facial, introduisant ainsi la dissection actuelle dans la communauté chirurgicale. ³

Au fil des ans, l’évolution de cette technique a entraîné des variations dans l’incision initiale et l’étendue de la dissection. Traditionnellement, une incision coronale classique était de conception en forme d’arc, l’extension inférieure étant située soit au niveau de l’hélice auriculaire, soit avec une extension préauriculaire. ^5,8 Les variations dans la conception de l’incision comprennent des motifs géométriques (tels que le zigzag ou la dent de scie) qui permettent une réapproximation plus précise lors de la fermeture, ainsi qu’une cicatrice plus esthétique après la cicatrisation. ⁵ Une autre modification est l’utilisation d’une extension post-auriculaire de l’étendue inférieure de l’incision, permettant un meilleur camouflage de la cicatrice à l’intérieur du pli postauriculaire.  ⁸

Les études sur l’approche coronale ont démontré d’excellents résultats. Abubaker et al. ont démontré que dans le traitement de 28 patients atteints de traumatisme craniomaxillo-facial, cette technique permettait une exposition optimale des sites de fracture, entraînant une réduction et une fixation anatomiques et un résultat esthétique au site d’incision. ² Marschall et al. ont démontré chez 8 patients que cette approche permettait une visualisation complète du crâne, de la région nasoethmoïdienne, des régions périorbitaire, zygomatico-maxillaire et frontale. ⁴ Bien que cette technique ait une faible morbidité, plusieurs complications postopératoires sont associées à cette chirurgie. Les principales complications signalées sont les déficits du trijumeau et des nerfs faciaux, l’alopécie cicatricielle et l’hématome. ^6,9

Lors de l’élévation du lambeau coronal, un lambeau péricrânien peut être élevé en tant que lambeau vascularisé pédiculé séparé à des fins reconstructives. Il existe plusieurs types de lambeaux péricrâniens, chacun ayant des pédicules vasculaires et des utilisations uniques. Les lambeaux péricrânien antérieur et galéal frontal-péricrânien sont largement utilisés pour la base antérieure du crâne et la reconstruction craniofaciale, et leur apport sanguin se fait principalement via les vaisseaux supratrochléaires et supraorbitaires. Le lambeau péricrânien extracrânien et le lambeau du fascia temporopariétal sont d’autres options, le premier étant un lambeau utile pour les reconstructions endoscopiques, et le second souvent utilisé lorsque d’autres lambeaux ne sont pas viables. ^10,11

Le patient hypothétique présenté dans l’HPI initial et l’examen a subi l’opération avec une durée totale d’opération de 5 heures et une perte de sang de 100 ml. La durée totale de son séjour à l’hôpital a été de 7 jours et s’est déroulée sans incident. Lors du suivi, le patient a approuvé une légère hypoesthésie R V2, sinon les CN V et VII étaient intacts. Une réduction anatomique des fractures a été constatée à l’examen et à l’imagerie postopératoire. 

Aucun équipement, outil ou implant spécial n’a été utilisé dans la procédure.

Rien à divulguer.

Le Massachusetts General Hospital a donné son consentement pour que le cadavre mentionné dans cette vidéo soit utilisé pour l’éducation des professionnels de la santé et est conscient que les informations seront publiées en ligne.