Koronaler Ansatz (Cadaver)

Zur Behandlung von Gesichtstraumata wie Stirnhöhlenfrakturen, Orbitafrakturen oder Jochbeinfrakturen wird der koronale oder bitemporale Zugang verwendet. Der Ansatz kann auch für die oberflächliche Biopsie der Schläfenarterie verwendet werden. Bei diesem Ansatz werden das vordere Schädelgewölbe, die Stirn sowie die oberen und mittleren Regionen des Gesichtsskeletts einschließlich des Jochbogens freigelegt. Es bietet Zugang zu diesen Bereichen mit minimalen Komplikationen und kosmetisch akzeptablen versteckten Narben. Die subperiostale oder subgaleale Ebene wird üblicherweise für die koronale Lappendissektion verwendet. Hier präsentieren wir eine Demonstration des koronalen Ansatzes zur Freilegung des oberen oder mittleren Gesichtsskeletts in einem Kadaver.

Kiefer- und Gesichtsverletzung; rekonstruktive Chirurgie; Bruch offene Reduktionen.

Das Vorhandensein von Kiefer- und Gesichtsfrakturen des oberen oder mittleren Gesichtsskeletts tritt sowohl bei stumpfen als auch bei penetrierenden Traumata auf. Diese Verletzungen können zu erheblichen Gesichtsdeformitäten führen, die zu einer Beeinträchtigung der Ästhetik und schwerwiegenderen Komplikationen wie einem Liquorleck führen. Um solche Frakturen wiederherzustellen, ist die Auswahl eines geeigneten chirurgischen Ansatzes wichtig, da das Ausmaß des Zugangs, das Morbiditätsrisiko für wichtige Gesichtsstrukturen und die Kosmese einer Operationsnarbe den Gesamterfolg des Falles beeinflussen. ^2,3

Der koronale oder bitemporale Zugang ist eine ausgezeichnete Operationstechnik, die eine angemessene Freilegung des oberen und mittleren Gesichtsskeletts ermöglicht. Er ermöglicht einen ordnungsgemäßen Zugang zum vorderen Schädelgewölbe, zur Stirn sowie zum oberen und mittleren Bereich des Gesichtsskeletts einschließlich des Jochbogens.4 Bei diesem Ansatz wird auch ein Schnitt innerhalb des Haaransatzes verwendet, wodurch die Operationsnarbe für ein akzeptables ästhetisches Ergebnis verdeckt werden kann. ^3,5,6

In dieser Demonstration war der verwendete Leichnam ohne Gesichtstrauma. Ein Beispielpatientenszenario, das eine typische Person darstellt, die diese Technik benötigt, wird für den folgenden HPI, die Untersuchung und die Diskussion verwendet.

Ein 52-jähriger Mann mit einer nicht beitragenden Krankengeschichte stellt sich als Trauma-Alarm für die Notaufnahme vor und erleidet ein komplexes Gesichtstrauma und eine Verletzung der Extremitäten. Nach Angaben des Patienten und des Anbieters schnitt er Äste auf einer etwa 20 Fuß hohen Leiter, als er stürzte. Er bestreitet jeglichen Bewusstseinsverlust. Beim Aufprall wählte er 911 und bemerkte zu diesem Zeitpunkt einen kurzen Sehverlust auf seinem rechten Auge, der nach einigen Minuten zurückkehrte. Auf dem Feld blieb sein Glascow Coma Score bei 15 und er war hämodynamisch stabil. Er wurde in einen Halskragen gelegt und zur vollständigen Traumauntersuchung und -behandlung ins Krankenhaus gebracht. Seine verbleibende Traumabelastung umfasst eine linke (L) proximale Humerusfraktur, L 4–6. Rippenfrakturen und einen Pneumocephalus, der wahrscheinlich mit cribriformen Frakturen assoziiert ist. Bei der Befragung bestätigt er Schmerzen, leichtes verschwommenes Sehen, Schwierigkeiten mit der Nasenatmung und Zahnfehlstellung. Er leugnet Diplopie, Trismus, Schwierigkeiten mit der Nasenatmung oder Schwierigkeiten mit der Gesichtsanimation.

Die körperliche Untersuchung ergab eine Vertiefung des mittleren Stirnbeins. Es gab rechte periorbitale Blutergüsse und Ödeme und Abflachungen der Malareminenzen. Die Gesichtsbreite nahm am nasofrontalen Übergang zu. Es wurde eine signifikante Weich-/Hartteil-Nasendeformität mit Abweichung und einer tiefen Risswunde festgestellt, die an zertrümmerten knöchernen Fragmenten sondiert. Zusätzlich wurde eine tiefe Schnittwunde im Mittelgesicht beobachtet, die sich vom NF-Übergang bis zur rechten (R) lateralen Nase und Wange erstreckte, ohne Hinweise auf aktive Blutungen. Das Mittelgesicht war instabil gegenüber dem Abtasten auf dem R. Die Okklusion schien bei der Untersuchung normal zu sein, wurde aber Berichten zufolge bei jedem Patienten verändert. Die Empfindung war in der beidseitigen Verteilung des Hirnnervs (CN) V1/2/3 intakt. Es gab eine verminderte bukkale/zygomatische CN VII-Funktion auf dem R. Die Augenuntersuchung war bemerkenswert für periorbitale R-Schwellungen, Ödeme und Ekchymosen. Das Bruttosehen im zentralen und peripheren Bereich war intakt, Anisokorie mit R-Pupille fixiert ~6 mm, linke (L) Pupille 3 mm reaktiv. Extraokulare Bewegungen waren intakt (EOMI). Kein Enophthalmus oder Exophthalmus auf der L oder R.

Für diesen Fall ist keine Bildgebung verfügbar. ein kontrastmittelfreier CT-Scan des Gesichts gehört jedoch zur typischen Aufarbeitung dieser Art von Patienten. Zu den Frakturen, die typischerweise im CT gefunden werden und einen koronalen Zugang erfordern, gehören Frakturen der Stirnhöhle, der nasoorbitalen Siebbeinkompartimente, der oberen Augenhöhlen, der Jochbögen und des Kiefergelenks (TMJ). 

Für diesen Fall stehen keine praktikablen Alternativen zur Verfügung, da eine geschlossene Reposition keine Option für die Behandlung dieser Gesichtsfrakturen ist.

Die offene Reposition und interne Fixierung von Frakturen wird durchgeführt, um Form und Funktion des Gesichtsskeletts wiederherzustellen.

Relative Kontraindikationen für diese Technik wären Kahlheit oder eine starke Familienanamnese von männlichem Haarausfall, da sich postoperativ eine auffällige Narbe entwickeln kann. Der Schnitt kann aber auch weiter hinten platziert werden, um eine solche Komplikation zu vermeiden. ^5,7

Der vorgestellte Fall demonstriert den koronalen Zugang als chirurgischen Zugang zum oberen und mittleren Gesichtsskelett zur Behandlung von Gesichtsfrakturen, kraniofazialer Rekonstruktion und Resektion von Tumoren. ⁶ Diese Technik ist bemerkenswert, da sie dem Chirurgen die direkte Visualisierung mehrerer Gesichtsfrakturen ermöglicht und gleichzeitig eine versteckte, kosmetische Narbe innerhalb des Haaransatzes zulässt. Es gibt auch eine minimale Morbidität im Zusammenhang mit der Dissektion, wenn sie korrekt durchgeführt wird. ⁶

Diese Technik wurde erstmals 1907 von zwei Neurochirurgen, Hartley und Kenyon, als Zugang zum vorderen Schädel beschrieben. Später erweiterte der Kieferchirurg Tessier den anfänglichen Zugang auf den oberen und lateralen Bereich des Gesichtsskeletts und führte so die aktuelle Dissektion in die chirurgische Gemeinschaft ein. ³

Im Laufe der Jahre brachte die Entwicklung dieser Technik Variationen in der anfänglichen Inzision und dem Ausmaß der Dissektion mit sich. Traditionell war ein klassischer koronaler Schnitt bogenartig gestaltet, wobei sich die untere Ausdehnung entweder auf Höhe der Ohrmuschelhelix oder mit einer präaurikulären Verlängerung befand. ^5,8 Variationen im Schnittdesign umfassen geometrische Muster (wie Zickzack oder Sägezahn), die eine genauere Annäherung während des Verschlusses ermöglichen, sowie eine kosmetischere Narbe nach der Heilung. ⁵ Eine weitere Modifikation ist die Verwendung einer postaurikulären Verlängerung der unteren Ausdehnung des Schnitts, die eine bessere Tarnung der Narbe innerhalb der postaurikulären Falte ermöglicht.  ⁸

Studien für den koronalen Zugang haben hervorragende Ergebnisse gezeigt. Abubaker et al. zeigten, dass diese Technik bei der Behandlung von 28 Patienten mit kraniomaxillofazialem Trauma eine optimale Freilegung der Frakturstellen ermöglichte, was zu einer anatomischen Reduktion und Fixierung und einem kosmetischen Ergebnis an der Inzisionsstelle führte. ² Marschall et al. zeigten bei 8 Patienten, dass dieser Ansatz eine vollständige Visualisierung der Schädel-, Nasoethmoid-Region, periorbitalen, zygomaticomaxillären und frontalen Regionen ermöglichte. ⁴ Obwohl diese Technik eine geringe Morbidität aufweist, sind mit dieser Operation mehrere postoperative Komplikationen verbunden. Zu den wichtigsten berichteten Komplikationen gehören Trigeminus- und Gesichtsnervendefizite, Narbenalopezie und Hämatome. ^6,9 kg

Beim Anheben des koronalen Lappens kann ein perikranialer Lappen zu rekonstruktiven Zwecken als separater, gestielter vaskularisierter Lappen angehoben werden. Es gibt verschiedene Arten von perikranialen Lappen, jeder mit einzigartigen Gefäßstielen und Verwendungszwecken. Die vorderen perikraniellen und galealen Frontalis-Perikraniallappen werden häufig für die Rekonstruktion der vorderen Schädelbasis und der kraniofazialen Rekonstruktion verwendet, und ihre Hauptblutversorgung erfolgt über die supratrochleären und supraorbitalen Gefäße. Der extrakranielle perikranielle Lappen und der temporoparietale Faszienlappen sind weitere Optionen, wobei ersterer ein nützlicher Lappen für endoskopische Rekonstruktionen ist und letzterer häufig verwendet wird, wenn andere Lappen nicht lebensfähig sind. ^10,11

Der hypothetische Patient, der im ersten HPI und in der Untersuchung vorgestellt wurde, wurde mit einer Gesamtoperationszeit von 5 Stunden und einem Blutverlust von 100 ml operiert. Sein Gesamtaufenthalt im Krankenhaus betrug 7 Tage und verlief ansonsten ereignislos. Bei der Nachuntersuchung befürwortete der Patient eine leichte R-V2-Hypästhesie, ansonsten waren CN V und VII intakt. Anatomische Reposition von Frakturen wurde sowohl bei der Untersuchung als auch bei der postoperativen Bildgebung festgestellt. 

Bei dem Eingriff wurden keine speziellen Geräte, Werkzeuge oder Implantate verwendet.

Nichts zu verraten.

Das Massachusetts General Hospital hat seine Zustimmung gegeben, dass der in diesem Video erwähnte Leichnam für die Ausbildung von medizinischem Fachpersonal verwendet wird, und ist sich bewusst, dass Informationen online veröffentlicht werden.