PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Incisión
  • 4. Disección contundente para elevar el colgajo
  • 5. Incisión pericraneal
  • 6. Disección contundente subpericraneal
  • 7. Capa superficial de la incisión de la fascia temporal
  • 8. Disección roma de la fascia temporal profunda a superficial
  • 9. Incisión y disección en el lado derecho
  • 10. Disección del arco cigomático
  • 11. Disección a la unión del soporte nasal cartilaginoso y óseo
  • 12. Disección orbital derecha
  • 13. Debate sobre el cierre
cover-image
jkl keys enabled

Abordaje Coronal (Cadáver)

Transcription

CAPÍTULO 1

El enfoque coronal es muy útil cuando es necesario exponer el esqueleto facial superior o medio. Cuando hagamos la incisión, también estaremos buscando la arteria temporal superficial, a la que comúnmente se accede para obtener una biopsia de arteria temporal. La necesidad del abordaje coronal a menudo se debe a un trauma facial, como una fractura del seno frontal, fracturas orbitarias o fracturas por cigoma. La anatomía relevante que vamos a buscar hoy son las capas específicas del cuero cabelludo, y buscaremos una arquitectura más ósea que cualquier otra cosa, que incluya las órbitas y el arco cigomático. Las partes clave del procedimiento son la disección hasta el plano subgaleal y la disección anterior a estructuras importantes como las órbitas y el arco cigomático.

CAPÍTULO 2

Muy bien, por lo tanto, el enfoque coronal es útil cuando es necesario acceder al tercio medio superior del esqueleto facial. Obviamente, también puede ser útil cuando se intenta cosechar un injerto óseo craneal o para tratar algún tipo de trauma craneal o de bóveda. Cuando se extraen las incisiones, normalmente deben estar en un hombre y una mujer, aproximadamente 4 a 5 cm detrás de la línea del cabello, tal vez incluso más atrás en un hombre, ya que debe tener en cuenta la posibilidad de calvicie de patrón masculino a medida que avanza la vida, y en un niño, debe estar aún más atrás para tener en cuenta el crecimiento del niño. En un paciente con cabello, puede usar lazos de torsión para crear una parte y luego causar una separación del cabello, generalmente está mal visto afeitarse el cabello, aunque eso es posible. Puedes volver a usar corbatas giratorias, o puedes usar una gelatina para enmarañar el cabello y crear una parte. En un paciente que es calvo, obviamente, podemos hacer la incisión donde queramos. Así que comenzaremos haciendo la incisión, con una incisión preauricular, también vamos a tratar de identificar la arteria temporal superficial y la vena hoy. Así que hagamos, simplemente hagamos como un pre, como una incisión de pliegue y hagámoslo hacia abajo, para que lleve la incisión hasta el lóbulo en el pliegue preauricular. Haremos lo mismo en el otro lado. Y luego pasábamos en la línea del cabello, hasta la línea del cabello allí. Y la incisión se puede escalonar. Puede venir anteriormente en la línea media a medida que se acerca al vértice. Así que tráelo un poco más anteriormente así. Sí. Aquí tienes. Y de nuevo, caerá aquí en el pliegue de la piel preauricular, hasta el lóbulo. Y normalmente la lidocaína con epinefrina se infiltraría para el sangrado. Vamos a comenzar en la línea media y básicamente vamos a diseccionar lateralmente hasta las crestas temporales superiores, específicamente para no entrar en los músculos temporales y encontrar sangrado. Entonces, las capas por las que vamos a pasar inicialmente están bajo el acrónimo de SCALP, que significa piel, tejido conectivo, aponeurosis y músculo, tejido areolar suelto y pericráneo, o periostio como se conocería en otros huesos. Al hacer esta incisión, inicialmente haremos marcas de escotilla para que sepamos exactamente dónde realinear el cuero cabelludo al cierre. Así que hagamos como 3 pequeñas marcas de hash verticales. Y esto puede pasar a través de la piel hasta el tejido conectivo. Nos ayuda a realinear las cosas cuando cerramos la línea de incisión.

CAPÍTULO 3

Y luego comenzaremos en la línea media, y pasaremos, primero pasaremos por la piel y el tejido conectivo y a través de la galea, hasta el tejido areolar suelto. La piel y el tejido subcutáneo realmente no son separables. Es en este plano donde uno se encontraría... Permítanme tener una gasa allí. Sí, gracias. Ese generalmente encontraría glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Y esto se haría normalmente con una cuchilla de 15 o 10. Entonces, nuestras primeras capas serán piel y tejido conectivo, vamos a pasar por la galea y vamos a buscar ese tejido areolar suelto, plano graso suelto. Normalmente, se encontraría con sangrado en este punto, si, si se usa electrocauterización, habría preocupación de dañar los folículos pilosos y luego dejar una cicatriz bastante prominente y obvia. Así que mientras tratamos de encontrar nuestro avión en el cadáver... Si se tratara de un paciente vivo, estaríamos aplicando clips de Raney para controlar el sangrado, y generalmente sobre una esponja. Así que con cada paso se colocará un clip de Raney para controlar el sangrado en esta etapa del juego. Así que parece que hemos encontrado nuestra cuarta de 5 capas, que está justo por encima del pericráneo.

Y llevaremos esto a la línea temporal superior. Y lo haremos específicamente para que no entremos en el músculo temporal, lo que resultaría en un sangrado bastante significativo. Entonces, si podemos llevar la incisión lateral a la línea temporal superior, entonces podemos básicamente diseccionar sin rodeos inferiormente, y luego colocar una tijera, y extender las tijeras, y cortar entre las tijeras, para evitar cortar en el músculo temporal. Así que intentemos la disección contundente, veamos si puedes venir debajo de allí, y tratemos de bajarla, en algún lugar de aquí. Intenta darle la vuelta así, sí. Y ven más plano, así. Vea si puede obtenerlo. No sé si puedes. Así que ahora estamos diseccionando, superior, a la capa superior de la fascia temporal. Derribando bastante bien. Sí. Entonces, con la introducción de una tijera, entonces podemos extender nuestra línea, ¿es eso? No puedo verlo. ¿Quieres volver a dibujar eso? Si puedes verlo, está bien. Al usar las tijeras, protegemos el músculo temporal y disminuimos nuestro riesgo de sangrado. Y esto se puede llevar hasta el arco cigomático. Así que venimos aquí. Y ahora, estoy en la raíz del arco cigomático. Lo voy a llevar como un preauricular. Quieres venir justo en el pliegue preauricular allí. Y así, la incisión preauricular puede llegar hasta el lóbulo de la oreja.

Así que de nuevo, diseccionaremos sin rodeos, en el plano subgaleal, para proteger el músculo temporal. Y a menudo en este momento, uno notaría la capa brillante de la capa superficial de la fascia temporal, que en la línea temporal superior es contigua con el pericráneo. Y de nuevo, esta disección se puede llevar hasta la raíz cigomática, justo en el área prearicular. Uno puede notar lo que parece ser un vaso, que estaría aquí, que sería la arteria temporal superficial. Trataremos de diseccionar eso.

Bien. Bien. Y luego se hará una incisión preauricular justo en el pliegue preauricular. Hasta el lóbulo de la oreja. Ahora bien, si tratamos de encontrar la arteria temporal superficial... Y se puede ver el hebrado del tejido areolar suelto en el plano subgaleal. Así que uno puede notar lo que parece ser la arteria temporal superficial en el plano subgaleal. De acuerdo, y si cierro esto, está aproximadamente un centímetro detrás del margen de la herida, justo en esta área aquí.

CAPÍTULO 4

Así que continuaremos ahora con nuestra disección, así que vamos a diseccionar sin rodeos, vengo de la cresta, aquí. Vayamos a esto, a la cima. Así que vamos a diseccionar sin rodeos, y esto se puede hacer con el corte posterior con una cuchilla de bisturí, se puede hacer con los dedos, o el extremo castor de a- de una malta número 9, o Tessier. Así que intentaremos ahora levantar la solapa, ven sin rodeos allí. Así que ven debajo, y lo bajaremos. Y vamos a reducir esto a unos 4 mm por encima de las llantas supraorbitarias. En un paciente vivo, este plano es muy claro y se disecciona muy fácilmente. Y trata de venir, ven de aquí, y trata de venir como parejo, sí, así como así. Entonces, a través del cadáver de la piel, esa piel delgada del cadáver, se puede ver cuán fácilmente se desarrolla ese plano. Y de nuevo, esto se llevará a unos 4 cm por encima de los bordes supraorbitales. Así que digamos que sí, probablemente esté bien allí mismo, y simplemente venga directamente todo el camino. Bien. Así que puedes ver la capa brillante de la capa superficial de la fascia temporalis, y en lo profundo de eso, puedes ver el músculo temporalis. El borde superior del músculo temporal se encuentra en la línea temporal superior. Y de nuevo, esta fascia es contigua con el pericráneo.

CAPÍTULO 5

Bien. En este punto, haríamos una incisión en el pericráneo desde la línea temporal superior de un lado a la otra línea temporal superior, y lo haremos ahora. ¿Por qué no tomas eso, vas de aquí para acá, y vienes directamente, directamente al otro lado? Simplemente ven directamente hacia abajo, justo en el hueso. De acuerdo, y luego ...

CAPÍTULO 6

Entonces, si miras cuidadosamente, ahora puedes ver el pericráneo tal como lo hemos diseccionado. Así que este es el periostio. Sigue yendo allí. Y a medida que diseccionamos por encima de la raíz de la nariz, comenzaremos a identificar la sutura nasofrontal.

CAPÍTULO 7

Por lo tanto, nuestro siguiente paso para liberar aún más el colgajo es hacer una incisión desde la raíz del cigoma, hasta la línea temporal superior que se conecta con nuestra incisión inicial. Y esto se hará a través de la capa superficial de la fascia temporal, y la disección se hará justo en lo profundo de esa capa. Así que ven solo a través de la fascia, no más. Es importante en este punto tener mucho cuidado de cortar el músculo, para prevenir el sangrado. Así que estoy tratando de identificar aquí, esa es la capa superficial de la fascia temporal, y nuestra incisión será solo a través de eso. Puedes ver aquí, esto, estas son las fibras del músculo temporal. Y esta es la almohadilla de grasa temporal superficial. Así que vamos a llegar a través de la capa superficial de la fascia temporal. Y básicamente es desde la raíz del cigoma hasta el aspecto lateral del obrit, hasta el aspecto lateral del borde supraorbital. Y luego haremos una disección, solo profunda en esta capa. Todo el camino hasta la raíz, o todo el camino hasta el arco cigomático. Ahí lo tienes, perfecto.

CAPÍTULO 8

Así que ahora hemos llegado a través de la capa superficial de la fascia temporal. Nos encontraremos con la almohadilla de grasa temporal superficial. Si pasáramos por el músculo, nos encontraríamos con la- la capa profunda de la fascia temporalis, y al otro lado de la capa profunda de la fascia temporalis, tendríamos la- la extensión temporal de la almohadilla de grasa bucal. Y en lo profundo de eso, estaríamos en el hueso temporal. Así que de nuevo, esta disección se lleva a cabo hasta el aspecto superior del arco cigomático. ¿Lo sientes? Sí, podría conectarlo a preauricular allí. Está bien, adelante. Al permanecer en este plano, evitamos la rama temporal del nervio facial, que debería estar en el, básicamente el plano galeal, o en la fascia parietal temporal. Así que ahora vendremos y nos conectaremos a nuestra incisión preauricular y a nuestra incisión coronal. Aquí, estamos pasando por los músculos preauriculares y permaneciendo, justo antes del meato acústico externo. Bien, entonces conectémonos, ¿vemos esto allí mismo? Conectemos a esos tipos. Bien. Ahora, vamos a diseccionar aquí un poco más, ¿estás hasta el arco? De hecho, estás anteriormente hasta el arco. Así que si te sientes... ¿Eliminar eso? Sí, adelante. Bien.

CAPÍTULO 9

Así que iremos al lado derecho. Así que de nuevo, puedes notar aquí, músculo temporalis, línea temporal superior, músculo temporalis, y puedes ver la almohadilla de grasa temporal superficial a través de la capa superficial de la fascia temporalis. Sí, así que ahora vamos a hacer una incisión desde la raíz del cigoma hasta el aspecto superior del borde orbital superior. Vamos a hacer eso solo a través de la capa superficial de la fascia temporal, vas a venir aquí como tu objetivo. En un paciente vivo, esta es una capa bastante, densa, blanca y brillante que es bastante fácil de identificar. Y de nuevo, diseccionaremos hasta el aspecto superior del arco cigomático. Entonces, estamos solo laterales a la órbita aquí, y nos estamos quedando solo profundos, a la capa superficial de la fascia temporal, y nos encontramos con la almohadilla de grasa temporal superficial.

CAPÍTULO 10

Así que ahora estamos en el aspecto superolateral de la órbita. Y estamos a punto de exponer la sutura frontocigomática. Vamos, hagamos primero los arcos. Está bien, sí, solo baja. Así que de nuevo, en este colgajo, encontraríamos lateral a donde estamos trabajando, encontraríamos la rama temporal del nervio facial y la fascia parietal temporal. ¿Puedes sentirlo bien, allí mismo, allí mismo, estás justo en ello? Entonces, hay un periostio que se superpone al arco cigomático, y estamos tratando de diseccionar en la superficie profunda de la capa superficial de la fascia temporal, hasta el aspecto superior del arco. Y una vez que estemos completamente en el arco, haremos una incisión a lo largo del aspecto superior del arco para liberar completamente la solapa. ¿Puedes simplemente tratar de estar en espera, y simplemente sentir la propina, y simplemente estar en espera? Así que ahora estamos en el aspecto superior del cigoma, y estamos diseccionando hacia abajo en el arco cigomático. Así que este es el proceso frontal al cigoma, vamos a lo largo del arco, de vuelta al proceso temporal. Y ahora diseccionaremos bruscamente el periostio del arco, para obtener una mayor liberación de la solapa. Trate de venir anteriormente y simplemente trabajar hacia atrás en lugar de comenzar en el medio. Lo tienes. ¿Vienes a través de un poco más de tejido allí? Está bien, adelante. Arrepentido. Ven allí mismo, corta allí mismo. Mira aquí mismo, hay como una caída allí mismo. Sí, así que aquí está la sutura frontocigomática. Creo que probablemente estemos bien, ¿verdad? Y ahora, si nos damos cuenta, vemos el haz neurovascular supraorbitario.

CAPÍTULO 11

Y mientras disecciono hacia abajo inferiormente, estoy justo en la sutura frontal nasal. Esto aquí es la sutura frontal nasal. Se puede colocar un instrumento, se puede avanzar hasta la unión del soporte nasal cartilaginoso y óseo.

CAPÍTULO 12

Este es entonces el aspecto superior de la órbita, y diseccionaremos el borde orbitario lateral, buscando el tendón cantal lateral. En un paciente vivo, el hueso inferior al haz neurovascular supraorbital se puede liberar con un cincel para permitir una mayor exposición de la órbita. Así que como se puede ver, el- el abordaje coronal es excelente para una fractura del complejo cigomático-cigomáticomaxilar, que implicaría la sutura cigomaticofrontal o el arco cigomático. Entonces, donde hay un arco cigomático conminuta, se puede exponer por completo, reducir y luego fijar rígidamente. A medida que diseccionamos medialmente a través de la órbita, hagamos esto, para que yo pueda hacer eso. Las estructuras que encontraremos son el tendón cantal medial, y luego unos 24 mm posteriores a la cresta lagrimal anterior y la pared medial de la órbita, encontraremos el haz neurovascular etmoidal anterior, unos 36 mm posterior a la cresta lagrimal anterior, nos encontraremos con el- ¿puedes derribar eso? Encontraremos el haz neurovascular etmoidal posterior, y unos 42 mm posterior, encontraremos el nervio óptico. Así que está el tendón cantal medial, que se inserta en la cresta lagrimal anterior. Y luego, posteriormente, nos encontraríamos con el haz neurovascular etmoidal anterior. Y aquí notamos el, el haz neurovascular etmoidal posterior. También es interesante observar la grasa periorbitaria, que de nuevo también es periórbita, pero la grasa periorbitaria, que se vuelve importante en la suspensión de la órbita. Si volviéramos a 42 mm, nos encontraríamos con el nervio óptico y generalmente hay al menos 3 mm entre el foramen etmoidal posterior y el nervio óptico. Ahora, si tuviéramos una fractura del seno frontal, podríamos reducir eso, si tuviéramos una fractura orbitaria, con una disección adicional, podemos exponer todo el borde orbital inferior y permitir el recubrimiento de eso. Podemos platear la sutura frontocigomática, podemos platear el arco. Esto obviamente da una cantidad bastante significativa de exposición para la reducción de fracturas. Si en este punto, queríamos tomar un injerto de hueso craneal, entonces tenemos una excelente exposición para hacerlo.

CAPÍTULO 13

Entonces, si tuviéramos que cerrar esto, entonces básicamente pexy el periostio en el nivel de la línea temporal superior. Lo haríamos un poco más superior, esencialmente lo coseríamos en exceso para tener una buena suspensión de la parte media de la cara, y luego cerraríamos nuestra herida con una sutura reabsorbible de 2-0 en la capa de tejido conectivo, y haríamos grapas o suturas de 2-0 para la piel, y las sacaríamos en 7 a 10 días si hiciéramos cualquiera de las dos, ya sea suturas o grapas.