Koronaler Ansatz (Cadaver)

KAPITEL 1

Der koronale Zugang ist sehr hilfreich, wenn das obere oder mittlere Gesichtsskelett freigelegt werden muss. Wenn wir den Schnitt machen, suchen wir auch nach der oberflächlichen Schläfenarterie, auf die üblicherweise zugegriffen wird, um eine Schläfenarterienbiopsie zu erhalten. Die Notwendigkeit des koronalen Zugangs ist häufig auf ein Gesichtstrauma zurückzuführen, wie z. B. eine Stirnhöhlenfraktur, Orbitafrakturen oder Jochbeinfrakturen. Die relevante Anatomie, nach der wir heute suchen werden, sind die spezifischen Schichten der Kopfhaut, und wir werden nach mehr knöcherner Architektur suchen als nach allem anderen, was die Augenhöhlen und den Jochbogen umfasst. Die wichtigsten Teile des Eingriffs sind die Dissektion bis in die subgaleale Ebene und die Sektion anterior zu wichtigen Strukturen wie den Augenhöhlen und dem Jochbogen.

KAPITEL 2

Okay, der koronale Zugang ist hilfreich, wenn ein Zugang zum oberen mittleren Drittel des Gesichtsskeletts erforderlich ist. Natürlich kann es auch hilfreich sein, wenn Sie versuchen, ein Schädelknochentransplantat zu entnehmen oder mit einer Art Schädel- oder Gewölbetrauma umzugehen. Wenn die Schnitte gezogen werden, sollten sie normalerweise sowohl bei einem Mann als auch bei einer Frau etwa 4 bis 5 cm hinter dem Haaransatz liegen, bei einem Mann vielleicht sogar noch weiter hinten, da Sie die Möglichkeit einer männlichen Glatze im Laufe des Lebens berücksichtigen müssen, und bei einem Kind sollte es noch weiter hinten sein, um das Wachstum des Kindes zu berücksichtigen. Bei einem Patienten mit Haaren können Sie entweder Zwirnbinder verwenden, um einen Teil zu erzeugen und dann eine Trennung der Haare zu verursachen. Es ist im Allgemeinen verpönt, die Haare zu rasieren, obwohl das möglich ist. Sie können wieder Twist Ties verwenden, oder Sie können ein Gelee verwenden, um das Haar zu mattieren und einen Scheitel zu erzeugen. Bei einem Patienten mit Glatze können wir den Schnitt natürlich machen, wo immer wir wollen. Wir beginnen also mit dem Schnitt, mit einem präaurikulären Schnitt, wir werden heute auch versuchen, die oberflächliche Schläfenarterie und Vene zu identifizieren. Machen wir also einfach einen Faltenschnitt und machen Sie ihn nach unten - so bringen Sie den Schnitt bis zum Läppchen in der präaurikulären Falte. Wir werden das Gleiche auf der anderen Seite tun. Und dann gingen wir in den Haaransatz, bis zum Haaransatz dort. Und der Schnitt kann versetzt werden. Es kann in der Mittellinie nach vorne kommen, wenn Sie sich dem Scheitelpunkt nähern. Bringen Sie es also ein bisschen weiter nach vorne. Ja. Bitte schön. Und dann fällt es wieder hier in die präaurikuläre Hautfalte, bis hinunter zum Läppchen. Und normalerweise würde Lidocain mit Adrenalin für Blutungen infiltriert werden. Wir werden in der Mittellinie beginnen und im Grunde seitlich bis zu den oberen Schläfenkämmen sezieren, um nicht in die Schläfenmuskeln zu gelangen und Blutungen zu bekommen. Die Schichten, die wir zunächst durchgehen werden, stehen unter dem Akronym SCALP, das für Haut, Bindegewebe, Aponeurose und Muskeln, lockeres Areolargewebe und Perikranium oder Periost, wie es in anderen Knochen bekannt wäre, steht. Wenn wir diesen Schnitt machen, machen wir zunächst Schraffuren, damit wir genau wissen, wo wir die Kopfhaut nach dem Schließen neu ausrichten müssen. Machen wir also etwa 3 vertikale kleine Rauten. Und das kann durch die Haut bis hinunter zum Bindegewebe gehen. Hilft uns, die Dinge neu auszurichten, wenn wir die Schnittlinie schließen.

KAPITEL 3

Und dann beginnen wir in der Mittellinie, und wir gehen durch - zuerst gehen wir durch die Haut und das Bindegewebe und durch die Galea, hinunter zum lockeren Warzengewebe. Die Haut und das Unterhautgewebe sind wirklich nicht trennbar. In dieser Ebene würde man ... Lassen Sie mich da eine Gaze haben. Ja, danke. Dass man im Allgemeinen auf Schweißdrüsen und Haarfollikel stoßen würde. Und das würde normalerweise mit einer 15er oder einer 10er Klinge geschehen. Unsere ersten Schichten werden also Haut und Bindegewebe sein, wir werden durch die Galea gehen und nach diesem lockeren areolären Gewebe suchen, nach der losen Fettebene. Normalerweise würden Sie an dieser Stelle auf Blutungen stoßen, wenn - wenn Elektrokauter verwendet wird - die Sorge besteht, die Haarfollikel zu beschädigen und dann eine ziemlich auffällige und offensichtliche Narbe zu hinterlassen. Während wir also versuchen, unser Flugzeug in der Leiche zu finden... Wenn es sich um einen lebenden Patienten handelte, würden wir Raney-Clips anbringen - um die Blutung zu kontrollieren, und normalerweise über einem Schwamm. Bei jedem Schritt wurde also ein Raney-Clip platziert, um die Blutung in dieser Phase des Spiels zu kontrollieren. Es sieht also so aus, als ob wir auf unsere vierte von fünf Schichten gestoßen sind, die sich direkt über dem Perikranium befindet.

Und wir werden dies bis zur oberen zeitlichen Linie ausführen. Und wir werden das speziell tun, damit wir nicht in den Schläfenmuskel gelangen, was zu ziemlich starken Blutungen führen würde. Wenn wir also den Schnitt seitlich zur oberen Schläfenlinie führen können, dann können wir im Grunde genommen stumpf nach unten sezieren und dann eine Schere platzieren, die Schere spreizen und zwischen den Schere abschneiden, so dass wir vermeiden, in den Schläfenmuskel zu schneiden. Versuchen wir es also mit einer stumpfen Sezierung, sehen wir, ob Sie dort untergehen können, und versuchen Sie, es herunterzubekommen - irgendwo hier unten. Versuchen Sie, es so zu drehen, ja. Und kommen Sie flacher, so. Sehen Sie, ob Sie es unterkriegen können. Ich weiß nicht, ob Sie das können. Wir sezieren jetzt also die obere Schicht der Schläfenfaszie. Ziemlich gut zu besiegen. Ja. Mit der Einführung einer Schere können wir dann unsere Linie erweitern... Ist das - können Sie unsere Linie dort sehen? Ich kann es nicht sehen. Möchten Sie das neu zeichnen? ja. Wenn Sie es sehen können, ist das in Ordnung. Durch die Verwendung der Schere schützen wir den Schläfenmuskel - und verringern unser Blutungsrisiko. Und das kann bis zum Jochbogen getragen werden. Kommen wir also hierher. Und jetzt bin ich an der Wurzel des Jochbogens. Ich werde es als Präaurikulär durchführen. Du willst dort direkt in die präaurikuläre Falte kommen.

Und so kann der präaurikuläre Schnitt bis zum Ohrläppchen reichen.

Also werden wir wieder unverblümt sezieren - in der subgalealen Ebene. Zum Schutz des Schläfenmuskels. Und oft bemerkte man zu dieser Zeit die glitzernde Schicht der oberflächlichen Schicht der Schläfenfaszie, die an der oberen Schläfenlinie an das Perikranium angrenzt. Und auch diese Dissektion kann bis zur Jochbeinwurzel durchgeführt werden, direkt im präaurikulären Bereich. Man kann das bemerken, was wie ein Gefäß aussieht, das hier wäre, das wäre die oberflächliche Schläfenarterie. Wir werden versuchen, das zu analysieren.

Großartig. Okay. Und dann wird der präaurikuläre Schnitt direkt in der präaurikulären Falte gemacht. Bis hinunter zum Ohrläppchen. Wenn wir nun versuchen, die oberflächliche Schläfenarterie zu finden... Und Sie können die Strandung des, des losen Warzenhofgewebes in der subgalealen Ebene sehen. Man kann also das bemerken, was die oberflächliche Schläfenarterie in der subgalealen Ebene zu sein scheint. Okay, und wenn ich das schließe, ist es etwa einen Zentimeter hinter dem Wundrand, genau in diesem Bereich hier.

KAPITEL 4

Also werden wir jetzt mit unserer Sezierung fortfahren, also werden wir sezieren, kommen Sie vom Kamm, hier. Kommen wir zu dieser Spitze. Wir werden also stumpf sezieren, und das kann entweder mit einem Skalpellmesser, mit den Fingern oder mit dem Biber-Ende eines Malzes mit der Nummer 9 oder Tessier erfolgen. Also versuchen wir jetzt, die Klappe anzuheben. Komm unverblümt dorthin. Also komm darunter, und wir werden es runterbringen. Und wir werden dies auf etwa 4 mm über den supraorbitalen Felgen reduzieren. Bei einem lebenden Patienten ist diese Ebene sehr klar und seziert sehr leicht. Und versuchen Sie, zu kommen - kommen Sie von hier, und versuchen Sie, sogar- ja, einfach so zu kommen. Durch den Hautkadaver, diese dünne Leichenhaut, kann man also sehen, wie leicht sich diese Ebene entwickelt. Und auch dies wird auf etwa 4 cm über den supraorbitalen Rändern gebracht. Also sagen wir zu ungefähr - ja, es ist wahrscheinlich in Ordnung, und kommen Sie einfach den ganzen Weg geradewegs rüber. Okay. Okay. Sie können also die glitzernde Schicht der oberflächlichen Schicht der Schläfenfaszie sehen, und tief darin können Sie den Schläfenmuskel sehen. Der obere Rand des Schläfenmuskels befindet sich an der oberen Schläfenlinie. Und wieder grenzt diese Faszie an das Pericranium.

KAPITEL 5

Okay. An diesem Punkt würden wir einen Schnitt im Perikranium von der oberen Schläfenlinie auf der einen Seite zur anderen oberen Schläfenlinie machen, und das machen wir jetzt. Warum nimmst du das nicht, gehst von hier nach hier und kommst geradewegs hinüber. Komm einfach direkt runter, direkt in den Knochen. Okay, und dann...

KAPITEL 6

Wenn Sie also genau hinsehen, können Sie jetzt das Pericranium sehen, wie wir es seziert haben. Das ist also das Periost. Mach weiter dort. Und wenn wir oberhalb der Nasenwurzel sezieren, beginnen wir, die nasofrontale Naht zu identifizieren.

KAPITEL 7

Unser nächster Schritt, um den Lappen weiter zu lösen, besteht darin, einen Schnitt von der Zygomwurzel bis zur oberen Schläfenlinie zu machen, die mit unserem ersten Schnitt verbunden ist. Und dies geschieht durch die oberflächliche Schicht der Schläfenfaszie, und die Dissektion wird dann bis tief in diese Schicht durchgeführt. Also komm nur durch die Faszien, nicht mehr. Es ist an dieser Stelle wichtig, sehr vorsichtig zu sein, wenn man in den Muskel schneidet, um Blutungen zu vermeiden. Also versuche ich hier zu identifizieren - das ist die oberflächliche Schicht der Schläfenfaszie, und unser Schnitt wird nur durch sie erfolgen. Sie können hier sehen - das sind die Fasern des Schläfenmuskels. Und das ist das oberflächliche Schläfenfettpolster. Wir werden also nur durch die oberflächliche Schicht der Schläfenfaszie kommen. Und im Grunde ist es von der Wurzel des Jochbeins bis zum lateralen Aspekt der Augenhöhle bis zum lateralen Aspekt des supraorbitalen Randes. Und dann werden wir sezieren - nur tief in diese Schicht. Bis hinunter zur Wurzel oder bis hinunter zum Jochbogen. Los geht's, perfekt.

KAPITEL 8

Jetzt sind wir also durch die oberflächliche Schicht der Schläfenfaszie gekommen. Wir werden auf das oberflächliche Schläfenfettpolster stoßen. Wenn wir durch den Muskel gingen, würden wir auf die tiefe Schicht der Schläfenfaszie stoßen, und auf der anderen Seite der tiefen Schicht der Schläfenfaszie hätten wir die Schläfenausdehnung des bukkalen Fettpolsters. Und tief darin wären wir am Schläfenbein. Auch diese Dissektion wird bis zum oberen Aspekt des Jochbogens durchgeführt. Spüren Sie es? Ja, könnte es dort mit präaurikulär verbinden. Okay, mach es. Indem wir in dieser Ebene bleiben, vermeiden wir den temporalen Ast des Gesichtsnervs, der sich im Grunde in der Galealebene oder in der Schläfenfaszie befinden sollte. Also kommen wir jetzt und stellen eine Verbindung zu unserem präaurikulären Schnitt und unserem koronalen Schnitt her. Hier kommen wir durch die präaurikulären Muskeln und bleiben - direkt vor dem äußeren Gehörgang. Okay, dann lassen Sie uns in Kontakt treten - sehen Sie das genau dort? Lasst uns diese Jungs zusammenbringen. Großartig. Nun, lassen Sie uns hier ein wenig mehr sezieren - sind Sie bis zum Bogen hinunter? Tatsächlich befinden Sie sich vorne bis zum Fußgewölbe. Wenn Sie also das Gefühl haben... Ich habe das Gefühl, dass ich genau dort bin, ich habe das Gefühl, dass ich es treffe. Wir müssen nur... Das abreißen? Ja, mach es. Okay.

KAPITEL 9

Also gehen wir auf die rechte Seite. Auch hier können Sie den Schläfenmuskel, die obere Schläfenlinie, den Schläfenmuskel und das oberflächliche Schläfenfettpolster durch die oberflächliche Schicht der Schläfenfaszie sehen. Ja, also werden wir jetzt einen Schnitt von der Wurzel des Jochbeins bis zum oberen Aspekt des oberen Augenhöhlenrandes machen. Wir werden das nur durch die oberflächliche Schicht der Schläfenfaszie tun - Sie werden als Ziel hierher kommen. Bei einem lebenden Patienten ist dies eine ziemlich dichte, weiße, glitzernde Schicht, die ziemlich leicht zu identifizieren ist. Und wieder werden wir bis zum oberen Aspekt des Jochbogens sezieren. Wir sind hier also nur seitlich der Orbita, und wir bleiben nur tief – bis zur oberflächlichen Schicht der Schläfenfaszie, und wir stoßen auf das oberflächliche Schläfenfettpolster.

KAPITEL 10

Wir sind jetzt also beim superolateralen Aspekt der Umlaufbahn. Und wir sind dabei, die frontozygomatische Naht freizulegen. Kommen wir, lasst uns zuerst die Bögen machen. Okay, ja, komm einfach runter. In diesem Lappen würden wir also wieder den temporalen Ast des Gesichtsnervs und die temporoparietale Faszie finden. Kannst du es richtig fühlen, genau da, genau dort, du bist genau drauf. Es gibt also ein Periost, das den Jochbogen überlagert, und wir versuchen, die tiefe Oberfläche der oberflächlichen Schicht der Schläfenfaszie bis hinunter zum oberen Aspekt des Bogens zu sezieren. Und sobald wir vollständig am Bogen sind, machen wir einen Schnitt entlang der oberen Seite des Bogens, um den Lappen vollständig zu lösen. Kannst du einfach versuchen, dich zu verstecken und einfach die Spitze zu spüren und einfach zu warten. Wir sind jetzt also beim oberen Aspekt des Jochbeins angelangt und sezieren den Jochbogen. Das ist also der frontale Prozess zum Jochbein, wir gehen entlang des Bogens, zurück zum zeitlichen Prozess. Und wir werden jetzt das Periost scharf vom Bogen abtrennen, um den Lappen weiter freizugeben. Versuchen Sie, nach vorne zu kommen und sich einfach nach hinten zu arbeiten, anstatt in der Mitte zu beginnen. Du hast es? Ich treffe genau dort auf den Knochen. Großartig. Möglicherweise muss ich dort ein bisschen mehr Gewebe durchkommen. Okay, mach es. Tut mir Leid. Komm genau dorthin, schneide genau dorthin. Sehen Sie hier, da ist so etwas wie ein Tropfen. Ja, hier ist also die frontozygomatische Naht. Ja, ich denke, es geht uns wahrscheinlich gut, oder? Und jetzt, wenn wir es bemerken, sehen wir das supraorbitale neurovaskuläre Bündel.

KAPITEL 11

Und während ich nach unten seziere, bin ich direkt auf der nasofrontalen Naht. Das hier ist die nasofrontale Naht. Ein Instrument kann platziert werden, kann bis zur Verbindung der knorpeligen und knöchernen Nasenstütze vorgeschoben werden.

KAPITEL 12

Dies ist dann der obere Aspekt der Orbita, und wir werden den lateralen Orbitalrand auf der Suche nach der lateralen Canthalsehne sezieren. Bei einem lebenden Patienten kann der Knochen unterhalb des supraorbitalen neurovaskulären Bündels mit einem Meißel gelöst werden, um eine weitere Freilegung der Orbita zu ermöglichen. Wie Sie sehen können, eignet sich der koronale Zugang hervorragend für eine Fraktur des Jochbein-Jochbeinkieferkomplexes, die die Jochbeinhautnaht oder den Jochbogen betreffen würde. Wenn es also einen zerkleinerten Jochbogen gibt, kann er vollständig freigelegt, reduziert und dann starr fixiert werden. Während wir medial durch die Umlaufbahn sezieren - lass uns dies tun, damit ich das tun kann. Die Strukturen, denen wir begegnen werden, sind die mediale Canthalsehne, und dann etwa 24 mm hinter dem vorderen Tränenkamm und der medialen Wand der Augenhöhle, wir finden das vordere ethmoidale neurovaskuläre Bündel, etwa 36 mm hinter dem vorderen Tränenkamm, wir werden auf das stoßen - können Sie das entfernen? Wir treffen auf das hintere ethmoidale neurovaskuläre Bündel und etwa 42 mm posterior auf den Sehnerv. Es gibt also die mediale Canthalsehne, die in den vorderen Tränenkamm eingreift. Und dann, posterior, würden wir auf das anteriore ethmoidale neurovaskuläre Bündel stoßen. Und hier bemerken wir das posteriore ethmoidale neurovaskuläre Bündel. Es ist auch interessant, das periorbitale Fett zu beachten, das wiederum periostal ist, aber das periorbitale Fett, das für die Aufhängung der Orbita wichtig wird. Wenn wir auf 42 mm zurückgehen würden, würden wir auf den Sehnerv stoßen und es gibt normalerweise mindestens 3 mm zwischen dem hinteren Siebbeinforamen und dem Sehnerv. Wenn wir nun eine Stirnhöhlenfraktur hätten, könnten wir das reduzieren, wenn wir eine Orbitalfraktur hätten, könnten wir mit weiterer Dissektion den gesamten unteren Orbitalrand freilegen und eine Beschichtung ermöglichen. Wir können die frontozygomatische Naht plattieren, wir können den Bogen plattieren. Dies ergibt offensichtlich eine ziemlich signifikante Exposition für die Reduzierung von Frakturen. Wenn wir zu diesem Zeitpunkt ein Schädelknochentransplantat nehmen wollten, dann haben wir eine ausgezeichnete Belichtung, um das zu tun.

KAPITEL 13

Wenn wir dies also schließen würden, dann würden wir im Grunde genommen das Periost auf der Ebene der oberen Schläfenlinie pexyen. Wir würden das ein bisschen besser machen. Wir haben das im Wesentlichen übernäht, damit wir eine gute Aufhängung der Mittelfläche haben, und dann haben wir geschlossen ... Wir würden unsere Wunde mit einer 2-0 resorbierbaren Naht in der Bindegewebsschicht verschließen, und wir würden entweder Klammern oder 2-0 Nähte für die Haut machen, und wir würden diese in 7 bis 10 Tagen herausnehmen, wenn wir entweder Nähte oder Klammern machen.