1. Einleitung

2. Chirurgischer Ansatz

a. Anfänglicher Schnitt

b. Verlängern Sie den Schnitt auf den zygomatischen Bogen auf der rechten Seite

c. Präaurikulärer Schnitt auf der rechten Seite

d. Verlängern Sie den Schnitt auf den Jochbogen auf der linken Seite

e. Präaurikulärer Schnitt auf der linken Seite

3. Einschnitt

4. Stumpfe Dissektion zum Anheben der Klappe

5. Pericranial Inzision

6. Subperikranielle stumpfe Dissektion

7. Oberflächliche Schicht des Temporalis-Faszienschnitts

8. Stumpfe Dissektion tief bis oberflächliche Temporalisfaszie

9. Schnitt und Dissektion auf der rechten Seite

10. Zygomatische Bogendissektion

11. Sezieren Sie Knorpel- und knöcherne Nasenstütze bis zum Übergang

12. Dissektion der rechten Umlaufbahn

13. Diskussion über die Schließung

Zur Behandlung von Gesichtstraumata wie einer frontalen Sinusfraktur, Orbitalfrakturen oder Jochfellfrakturen wird der koronale oder bitemporale Ansatz verwendet. Der Ansatz kann auch für die oberflächliche Temporalarterienbiopsie verwendet werden. Dieser Ansatz legt das vordere Schädelgewölbe, die Stirn sowie die oberen und mittleren Regionen des Gesichtsskeletts einschließlich des Jochbecherbogens frei. Es bietet Zugang zu diesen Bereichen mit minimalen Komplikationen und kosmetisch akzeptablen versteckten Narben. Die subperiostalen oder subgalealen Ebenen werden häufig zur koronalen Lappendissektion verwendet. Hier zeigen wir eine Demonstration des koronalen Ansatzes zur Freilegung des oberen oder mittleren Gesichtsskeletts in einem Kadaver.

<h4>KAPITEL 1</h4>

<p>Der koronale Ansatz ist sehr hilfreich, wenn es notwendig ist, das obere oder mittlere Gesichtsskelett freizulegen. Wenn wir den Schnitt machen, werden wir auch nach der oberflächlichen Schläfenarterie suchen, auf die üblicherweise zugegriffen wird, um eine Biopsie der Temporalarterie zu erhalten. Die Notwendigkeit des koronalen Ansatzes ist oft auf Gesichtstraumata zurückzuführen, wie z. B. eine frontale Sinusfraktur, Orbitalfrakturen oder Jochfellfrakturen. Die relevante Anatomie, nach der wir heute suchen werden, sind die spezifischen Schichten der Kopfhaut, und wir werden nach einer knöchernen Architektur suchen als nach allem anderen, zu der die Umlaufbahnen und der Jochbeinbogen gehören. Die Schlüsselteile des Verfahrens sind die Dissektion bis zur subgalealen Ebene und die Dissektion vor wichtigen Strukturen wie den Umlaufbahnen und dem Jochbogen.</p>

<h4>KAPITEL 2</h4>

<p>In Ordnung, der koronale Ansatz ist also hilfreich, wenn ein Zugang zum oberen mittleren Drittel des Gesichtsskeletts erforderlich ist. Offensichtlich kann es auch hilfreich sein, wenn Sie versuchen, ein Schädelknochentransplantat zu ernten oder mit einer Art Schädel- oder Gewölbetrauma umzugehen. Wenn die Einschnitte herausgezogen werden, sollten sie normalerweise sowohl ein Mann als auch ein Weibchen sein, etwa 4 bis 5 cm hinter dem Haaransatz, vielleicht sogar noch weiter hinten bei einem Mann, da Sie die Möglichkeit einer männlichen Haarausfall im Laufe des Lebens berücksichtigen müssen, und bei einem Kind sollte es noch weiter hinten sein, um das Wachstum des Kindes zu berücksichtigen. Bei einem Patienten mit Haaren könnten Sie entweder Drehbänder verwenden, um einen Teil zu erstellen und dann eine Trennung der Haare zu verursachen, es ist im Allgemeinen verpönt, die Haare zu rasieren, obwohl das möglich ist. Sie können wieder Twist-Krawatten verwenden, oder Sie können ein Gelee verwenden, um einfach das Haar zu mattieren und einen Teil zu erstellen. Bei einem Patienten, der eine Glatze hat, können wir natürlich den Schnitt machen, wo immer wir wollen. Also beginnen wir mit dem Schnitt, mit einem präaurikulären Schnitt, wir werden auch versuchen, die oberflächliche Schläfenarterie und -vene heute zu identifizieren. Also machen wir - machen Sie einfach wie eine Vor- wie eine Falteninzision und machen Sie es runter - also bringen Sie den Schnitt den ganzen Weg hinunter zum Läppchen in der präaurikulären Falte. Wir werden das Gleiche auf der anderen Seite tun. Und dann gingen wir in den Haaransatz, hinauf in den Haaransatz dort. Und der Schnitt kann gestaffelt werden. Es kann anterior in der Mittellinie kommen, wenn Sie sich dem Scheitelpunkt nähern. Also bringen Sie es ein bisschen mehr nach vorne. Ja. Bitte schön. Und dann wieder wird es hier in die präaurikuläre Hautfalte fallen, bis zum Läppchen. Und normalerweise würde Lidocain mit Adrenalin für Blutungen infiltriert werden. Wir werden in der Mittellinie beginnen und wir werden im Grunde sezieren seitlich bis zu den oberen temporalen Graten, insbesondere um nicht in die Temporalismuskeln zu gelangen und auf Blutungen zu stoßen. Die Schichten, die wir zunächst durchlaufen werden, stehen unter dem Akronym SCALP, das für Haut, Bindegewebe, Aponeurose und Muskeln, loses Areolargewebe und Pericranium oder Periost, wie es in anderen Knochen bekannt wäre, steht. Wenn wir diesen Schnitt machen, machen wir zunächst Schraffurmarkierungen, damit wir genau wissen, wo wir die Kopfhaut beim Schließen neu ausrichten müssen. Machen wir also 3 vertikale kleine Hash-Markierungen. Und das kann durch die Haut bis hinunter ins Bindegewebe gehen. Hilft uns, die Dinge neu auszurichten, wenn wir die Einschnittlinie schließen.</p>

<h4>KAPITEL 3</h4>

<p>Und dann fangen wir in der Mittellinie an, und wir werden durchgehen - zuerst werden wir durch die Haut und das Bindegewebe und durch die Galea gehen, hinunter zum losen Areolargewebe. Die Haut und das Unterhautgewebe sind wirklich nicht trennbar. Es ist in diesem Flugzeug, dem man begegnen würde ... Lassen Sie mich dort eine Gaze haben. Ja, danke. Dass man im Allgemeinen auf Schweißdrüsen und Haarfollikel stoßen würde. Und dies würde normalerweise mit einer - einer 15 oder einer 10 Klinge geschehen. Also, unsere ersten Schichten werden Haut und Bindegewebe sein, wir werden durch die Galea gehen und wir werden nach diesem losen Areolargewebe, der losen Fettebene, suchen. Normalerweise würden Sie an dieser Stelle auf Blutungen stoßen, wenn - wenn Elektrokauterisation verwendet wird, Bedenken bestehen, Haarfollikel zu schädigen und dann eine ziemlich prominente und offensichtliche Narbe zu hinterlassen. Während wir also versuchen, unser Flugzeug im Kadaver zu finden... Wenn dies ein lebender Patient wäre, würden wir Raney-Clips anwenden - um Blutungen zu kontrollieren, und normalerweise über einen Schwamm. Bei jedem Schritt wird also ein Raney-Clip platziert, um die Blutung in dieser Phase des Spiels zu kontrollieren. Es sieht also so aus, als wären wir auf unsere vierte von 5 Schichten gestoßen, die sich direkt über dem Pericranium befindet.</p>

<p>Und wir werden dies bis zur oberen zeitlichen Linie durchführen. Und wir werden das speziell tun, damit wir nicht in den Temporalis-Muskel gelangen, was zu ziemlich signifikanten Blutungen führen würde. Wenn wir also den Schnitt seitlich zur oberen Schläfenlinie tragen können, dann können wir im Grunde genommen unverblümt minderwertig sezieren und dann eine Schere platzieren und die Schere ausbreiten und zwischen der Schere abschneiden, so dass wir vermeiden, in den Schläfenmuskel einzuschneiden. Versuchen wir also eine stumpfe Sezierung, sehen Sie, ob Sie dort unterkommen können, und versuchen Sie, es irgendwo hier unten zu bekommen. Versuchen Sie, es so zu drehen, ja. Und komm flacher, so. Sehen Sie, ob Sie es unter bekommen können. Ich weiß nicht, ob Sie das können. Also sezieren wir jetzt - überlegen - der oberen Schicht der Temporalis fascia. Ziemlich gut runterfahren. Ja. Also, mit der Einführung einer Schere, dann können wir dann unsere Linie verlängern - Ist das - können Sie unsere Linie dort sehen? Ich kann es nicht sehen. Möchten Sie das neu zeichnen? Wenn Sie es sehen können, ist das in Ordnung. Durch den Einsatz der Schere schützen wir den Musculus temporalis - und verringern unser Blutungsrisiko. Und dies kann bis zum Jochbeinbogen nach unten getragen werden. Also kommen wir hierher. Und jetzt bin ich an der - im Grunde die Wurzel des Jochbeinbogens. Ich werde es als Preauricular nach unten tragen. Sie wollen dort direkt in die präaurikuläre Falte kommen. Und so kann der präaurikuläre Schnitt bis zum Läppchen des Ohres kommen.</p>

<p>Also noch einmal, wir werden unverblümt sezieren - in der subgalealen Ebene - um den Musculus temporalis zu schützen. Und oft würde man zu diesem Zeitpunkt die glitzernde Schicht der oberflächlichen Schicht der Temporalisfaszie bemerken, die an der oberen zeitlichen Linie an das Pericranium angrenzt. Und wieder kann diese Dissektion bis zur Jochbeinwurzel direkt im präarikulären Bereich durchgeführt werden. Man kann das bemerken, was ein Gefäß zu sein scheint, das hier wäre, was die oberflächliche Schläfenarterie wäre. Wir werden versuchen, das zu sezieren.</p>

<p>Großartig. Okay. Und dann wird der präaurikuläre Schnitt direkt in der präaurikulären Falte gemacht. Bis zum Läppchen des Ohres. Wenn wir nun versuchen, die oberflächliche Schläfenarterie zu finden ... Und Sie können die Strangung des, des losen Areolargewebes in der subgalealen Ebene sehen. Man kann also die scheinbar oberflächliche Schläfenarterie in der subgalealen Ebene notieren. Okay, und wenn ich das schließe, ist es ungefähr einen Zentimeter hinter dem Wundrand, genau in diesem Bereich hier.</p>

<h4>KAPITEL 4</h4>

<p>Also werden wir jetzt mit unserer Sezierung fortfahren, also werden wir unverblümt sezieren, vom Kamm kommen, hier. Kommen wir dazu - die Spitze. Also werden wir unverblümt sezieren, und das kann entweder mit Rückschnitt mit einer Skalpellklinge gemacht werden, es kann mit Fingern gemacht werden, oder das Biberende eines Malzes der Nummer 9 oder Tessier. Also werden wir jetzt versuchen, die Klappe zu heben, kommen Sie unverblümt dorthin. Also komm darunter, und wir werden es runterbringen. Und wir werden dies auf etwa 4 mm über den supraorbitalen Rändern reduzieren. Bei einem lebenden Patienten ist diese Ebene sehr klar und seziert sehr bereitwillig. Und versuchen Sie zu kommen - kommen Sie von hier, und versuchen Sie, wie sogar zu kommen - ja, einfach so. Durch den Hautkadaver, diese dünne Kadaverhaut, können Sie sehen, wie leicht sich diese Ebene entwickelt. Und wieder wird dies auf etwa 4 cm über den supraorbitalen Rändern gebracht. Also sagen wir zu ungefähr - ja, es ist wahrscheinlich in Ordnung, genau dort, und kommen Sie einfach den ganzen Weg rüber. Okay. Sie können also die glitzernde Schicht der oberflächlichen Schicht der Temporalis fascia sehen, und tief dazu können Sie den Musculus temporalis sehen. Die obere Kante des Musculus temporalis befindet sich an der oberen temporalen Linie. Und wieder ist diese Faszie an das Pericranium angrenzend.</p>

<h4>KAPITEL 5</h4>

<p>Okay. An diesem Punkt würden wir einen Einschnitt in das Pericranium von der oberen temporalen Linie auf der einen Seite zur anderen oberen temporalen Linie machen, und das werden wir jetzt tun. Warum nimmst du das nicht, gehst von hier nach hier und kommst direkt durch, direkt rüber. Komm einfach geradewegs runter, direkt in den Knochen. Okay, und dann...</p>

<h4>KAPITEL 6</h4>

<p>Wenn Sie also genau hinsehen, können Sie jetzt das Pericranium so sehen, wie wir es seziert haben. Das ist dann also das Periost. Geht weiter dorthin. Und wenn wir über der Nasenwurzel sezieren, werden wir beginnen, die nasofrontale Naht zu identifizieren.</p>

<h4>KAPITEL 7</h4>

<p>Unser nächster Schritt, um die Klappe weiter zu lösen, besteht darin, einen Schnitt von der Wurzel des Jochs bis zur oberen Zeitlinie zu machen, die mit unserem ersten Schnitt verbunden ist. Und dies wird durch die oberflächliche Schicht der Temporalis fascia geschehen, und die Dissektion wird dann nur tief in diese Schicht gemacht. Also komm einfach durch die Faszie, nicht mehr. Es ist wichtig, an dieser Stelle sehr vorsichtig zu sein, wenn Sie in den Muskel schneiden, um Blutungen zu vermeiden. Also versuche ich hier zu identifizieren - das ist die oberflächliche Schicht der temporalis fascia, und unser Einschnitt wird nur durch das gehen. Sie können hier sehen, dies - das sind die Fasern des Musculus temporalis. Und das ist das oberflächliche temporale Fettpolster. Wir werden also einfach durch die oberflächliche Schicht der temporalis fascia kommen. Und im Grunde ist es von der Wurzel des Jochs nur wohin- zum lateralen Aspekt des Obrits - zum lateralen Aspekt des supraorbitalen Randes. Und dann machen wir eine Sezierung - nur tief in dieser Schicht. Den ganzen Weg hinunter zur Wurzel oder den ganzen Weg hinunter zum Jochbeinbogen. Da gehst du hin, perfekt.</p>

<h4>KAPITEL 8</h4>

<p>Jetzt sind wir also durch die oberflächliche Schicht der Temporalis fascia gekommen. Wir werden auf das oberflächliche temporale Fettpolster stoßen. Wenn wir durch den Muskel gingen, würden wir auf die tiefe Schicht der Temporalis fascia stoßen, und auf der anderen Seite der tiefen Schicht der Temporalis fascia hätten wir die - die zeitliche Ausdehnung des bukkalen Fettpolsters. Und tief dahinter wären wir am Schläfenbein. Auch diese Sezierung wird bis zum oberen Aspekt des Jochbeinbogens durchgeführt. Du fühlst es? Ja, könnte es dort mit preauricular verbinden. Okay, mach es. Indem wir in dieser Ebene bleiben, vermeiden wir den - temporalen Ast des Gesichtsnervs, der sich im Wesentlichen in der Galealebene oder in der temporalen parietalen Faszie befinden sollte. Also kommen wir jetzt und werden uns mit unserem präaurikulären Schnitt und unserem koronalen Schnitt verbinden. Hier kommen wir durch die präaurikulären Muskeln und bleiben - nur vor dem äußeren akustischen Meatus. Okay, dann lassen Sie uns verbinden - sehen Sie das genau dort? Lasst uns diese Jungs miteinander verbinden. Großartig. Nun, lassen Sie uns hier ein wenig mehr sezieren - sind Sie auf den Bogen heruntergekommen? In der Tat sind Sie anterior unten bis zum Bogen. Also, wenn Sie fühlen... Das runternehmen? Ja, mach es. Okay.</p>

<h4>KAPITEL 9</h4>

<p>Also gehen wir auf die rechte Seite. Also wieder können Sie hier den Musculus temporalis, die obere temporale Linie, den Musculus temporalis bemerken, und Sie können das oberflächliche temporale Fettpolster durch die oberflächliche Schicht der Temporalisfaszie sehen. Ja, also werden wir jetzt einen Schnitt von der Wurzel des Zygoms bis zum oberen Aspekt des oberen Orbitalrands machen. Wir werden das nur durch die oberflächliche Schicht der Temporalis fascia tun - Sie werden als Ihr Ziel hierher kommen. Bei einem lebenden Patienten ist dies eine faire, dichte, weiße, glitzernde Schicht, die ziemlich leicht zu identifizieren ist. Und wieder werden wir bis zum oberen Aspekt des Jochbeinbogens sezieren. Wir sind hier also nur lateral zur Umlaufbahn, und wir bleiben nur tief - in der oberflächlichen Schicht der Temporalisfaszie, und wir stoßen auf das oberflächliche temporale Fettpolster.</p>

<h4>KAPITEL 10</h4>

<p>Wir sind jetzt also beim übergeordneten Aspekt der Umlaufbahn. Und wir sind dabei, die frontozygomatische Naht freizulegen. Lass uns kommen, lass uns zuerst die Bögen machen. Okay, ja, komm einfach runter. Also wieder, in dieser Klappe, würden wir finden - seitlich zu wo wir arbeiten, würden wir den temporalen Ast des Gesichtsnervs und die temporale parietale Faszie finden. Kannst du es richtig fühlen, genau dort, genau dort, du bist richtig dran. Es gibt also ein Periost, das den Jochbeinbogen überlagert, und wir versuchen, auf der tiefen Oberfläche der oberflächlichen Schicht der Temporalisfaszie bis zum oberen Aspekt des Bogens zu sezieren. Und sobald wir vollständig am Bogen sind, machen wir einen Schnitt entlang des oberen Aspekts des Bogens, um die Klappe vollständig zu lösen. Können Sie einfach versuchen, Stand-by zu sein, und nur irgendwie den Tipp fühlen, und nur Stand-by. Wir sind jetzt also beim oberen Aspekt des Jochfells und sezieren auf den Jochbeinbogen. Das ist also der frontale Prozess zum Joch, wir gehen entlang des Bogens, zurück zum zeitlichen Prozess. Und wir werden jetzt - scharf das Periost vom Bogen sezieren, um eine weitere Freisetzung der Klappe zu erhalten. Versuchen Sie, anterior zu kommen und nur zurückzuarbeiten, anstatt in der Mitte zu beginnen. Du hast es. Kommen Sie da noch ein bisschen mehr Gewebe durch? Okay, mach es. Tut mir Leid. Komm genau dorthin, schneide genau dorthin. Sehen Sie hier, es gibt so etwas wie einen Drop in genau dort. Ja, also hier ist die frontozygomatische Naht. Ich denke, es geht uns wahrscheinlich gut, oder? Und jetzt, wenn wir es bemerken, sehen wir das supraorbitale neurovaskuläre Bündel.</p>

<h4>KAPITEL 11</h4>

<p>Und wenn ich minderwertig seziere, bin ich direkt an der nasalen Frontalnaht. Dies ist hier die nasale frontale Naht. Ein Instrument kann platziert werden, kann bis zur Verbindung der knorpeligen und knöchernen Nasenstütze bis hinunter geschoben werden.</p>

<h4>KAPITEL 12</h4>

<p>Dies ist dann der überlegene Aspekt der Umlaufbahn, und wir werden den lateralen Orbitalrand sezieren und nach der lateralen Cantalsehne suchen. Bei einem lebenden Patienten kann der dem supraorbitalen neurovaskulären Bündel unterlegene Knochen mit einem Meißel freigesetzt werden, um eine weitere Exposition der Augenhöhle zu ermöglichen. Wie Sie sehen können, eignet sich der koronale Ansatz hervorragend für eine Fraktur des zygomatisch-zygomatikomaxillären Komplexes, der die zygomaticofrontale Naht oder den Jochbogen beinhalten würde. Wenn es also einen zerkleinerten Jochbogen gibt, kann er vollständig freigelegt, reduziert und dann starr fixiert werden. Während wir medial durch die Umlaufbahn sezieren - lasst uns dies tun, damit ich das tun kann. Die Strukturen, denen wir begegnen werden, sind die mediale Cantalsehne, und dann etwa 24 mm posterior zum vorderen Tränenkamm und der medialen Wand der Umlaufbahn, finden wir das anteriore ethmoidale neurovaskuläre Bündel, etwa 36 mm posterior zum vorderen Tränenkamm, wir werden auf das stoßen - können Sie das abbauen? Wir werden auf das hintere ethmoidale neurovaskuläre Bündel stoßen, und etwa 42 mm posterior werden wir auf den Sehnerv stoßen. Es gibt also die mediale Cantalsehne, die in den vorderen Tränenkamm eingeführt wird. Und dann, posterior, würden wir auf das vordere ethmoidale neurovaskuläre Bündel stoßen. Und hier bemerken wir das hintere ethmoidale neurovaskuläre Bündel. Es ist auch interessant, das periorbitale Fett zu beachten, das wiederum periost ist, aber das periorbitale Fett, das wichtig für die Aussetzung der Umlaufbahn wird. Wenn wir zu 42 mm zurückkehren würden, würden wir dann auf den Sehnerv stoßen und es gibt normalerweise mindestens 3 mm zwischen dem hinteren ethmoidalen Foramen und dem Sehnerv. Nun, wenn wir eine frontale Sinusfraktur hätten, könnten wir reduzieren, dass, wenn wir eine Orbitalfraktur hätten, wir mit weiterer Dissektion den gesamten unteren Orbitalrand freilegen und eine Beschichtung davon zulassen können. Wir können die frontozygomatische Naht beschichten, wir können den Bogen beschichten. Dies ergibt offensichtlich eine ziemlich signifikante Menge an Exposition zur Verringerung von Frakturen. Wenn wir an diesem Punkt ein Schädelknochentransplantat nehmen wollten, dann haben wir eine ausgezeichnete Exposition, um das zu tun.</p>

<h4>KAPITEL 13</h4>

<p>Wenn wir das also schließen würden, dann würden wir im Grunde das Periost auf der Ebene der oberen zeitlichen Linie pexieren. Wir würden das ein bisschen überlegen machen, wir würden das im Wesentlichen übernähen, so dass wir eine gute Suspension des Mittelgesichts haben, und dann würden wir schließen - Wir würden unsere Wunde mit einer 2-0 resorbierbaren Naht in der Bindegewebsschicht schließen, und wir würden entweder Heftklammern oder 2-0 Nähte für die Haut machen, und wir würden diese in 7 bis 10 Tagen herausnehmen, wenn wir entweder Nähte oder Klammern tun würden.</p>

Sehen Sie sich dieses ausführliche, erzählte chirurgische Video des koronalen Ansatzes an, der an einem Leichnam an der Harvard Medical School demonstriert wird.

DOI
Publication Date	N/A
Article ID	260.11
Production ID	0260.11
Volume	N/A
Issue	260.11
https://doi.org/10.24296/jomi/260.11

Koronaler Ansatz (Cadaver)

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