Abordaje Coronal (Cadáver)

Para el tratamiento de traumatismos faciales, como una fractura de seno frontal, fracturas orbitarias o fracturas de cigoma, se utiliza el abordaje coronal o bitemporal. El abordaje también se puede utilizar para la biopsia superficial de la arteria temporal. Este enfoque expone la bóveda craneal anterior, la frente y las regiones superior y media del esqueleto facial, incluido el arco cigomático. Proporciona acceso a estas áreas con complicaciones mínimas y cicatrices ocultas estéticamente aceptables. Los planos subperióstico o subgaleal se utilizan comúnmente para la disección del colgajo coronal. Aquí, presentamos una demostración del enfoque coronal para exponer el esqueleto facial superior o medio en un cadáver.

Lesión maxilofacial; cirugía reconstructiva; Reducciones de fractura abierta.

La presencia de fracturas maxilofaciales en el esqueleto facial superior o medio se produce tanto en traumatismos cerrados como penetrantes. Estas lesiones pueden causar deformidades faciales significativas que conducen a una estética deteriorada y complicaciones más graves, como la fuga de líquido cefalorraquídeo. Para restaurar estas fracturas, es importante seleccionar un abordaje quirúrgico adecuado, ya que la extensión del acceso, el riesgo de morbilidad a estructuras importantes de la cara y la cosmética de una cicatriz quirúrgica afectan el éxito general del caso. ^2,3

El abordaje coronal o bitemporal es una excelente técnica quirúrgica que permite una adecuada exposición del esqueleto facial superior y medio. Permite un acceso adecuado a la bóveda craneal anterior, la frente y las regiones superior y media del esqueleto facial, incluido el arco cigomático.4 Este enfoque también utiliza una incisión colocada dentro de la línea del cabello, lo que permite ocultar la cicatriz quirúrgica para obtener un resultado estético aceptable. ^3,5,6

En esta demostración, el cadáver utilizado no presentaba traumatismos faciales. Un ejemplo de escenario de paciente que representa a una persona típica que requiere esta técnica se utilizará para el siguiente HPI, examen y discusión.

Un hombre de 52 años con antecedentes médicos no contributivos se presenta como una alerta de trauma al servicio de urgencias que sufre un traumatismo facial complejo y una lesión en las extremidades. Según los detalles del paciente y del proveedor, estaba podando ramas de árboles en una escalera de aproximadamente 20 pies de altura cuando se cayó. Niega cualquier pérdida de conciencia. Tras el impacto, llamó al 911 y notó en ese momento una breve pérdida de visión en su ojo derecho que regresó después de varios minutos. En el campo, su puntuación de coma de Glascow se mantuvo en 15 y estaba hemodinámicamente estable. Se le colocó un collarín cervical y se le llevó al hospital para un estudio y tratamiento completo del trauma. Su carga traumatológica restante incluye fractura de húmero proximal izquierdo (L), fracturas de costillas L 4-6 y neumoencéfalo probablemente asociado con fracturas cribiformes. Al interrogar, aprueba el dolor, la visión borrosa leve, la dificultad para respirar por la nariz y la maloclusión. Niega la diplopía, el trismo, la dificultad para respirar por la nariz o la dificultad para la animación facial.

El examen físico reveló depresión del hueso frontal medio. Había hematomas y edemas periorbitarios derechos y aplanamiento de las eminencias malares. Aumento de la anchura facial en la unión nasofrontal. Se observó una importante deformidad nasal de los tejidos blandos/duros con desviación y una profunda laceración a los fragmentos óseos conminutos. Además, se observó una laceración profunda en la parte media de la cara que se extendía desde la unión NF hasta la nariz y la mejilla lateral derecha (R), sin evidencia de sangrado activo. La parte media de la cara era inestable a la palpación en la R. La oclusión parecía normal en el examen, pero según se informa, estaba alterada por paciente. La sensibilidad estaba intacta en la distribución V1/2/3 de los nervios craneales (CN) bilateralmente. Hubo disminución de la función bucal/cigomática del CN VII en el R. En el examen ocular destacaba la hinchazón periorbitaria R, edema y equimosis. La visión macroscópica en los campos central y periférico estaba intacta, anisocoria con pupila R fija ~6 mm, pupila izquierda (L) 3 mm reactiva. Los movimientos extraoculares estaban intactos (EOMI). No hay enoftalmos ni exoftalmos en la L o R.

Las imágenes no están disponibles para este caso; sin embargo, una tomografía computarizada de la cara sin contraste es parte del estudio típico de este tipo de paciente. Las fracturas típicas que se encuentran en la TC que requieren un abordaje coronal incluyen fracturas del seno frontal, los compartimentos etmoidales nasoorbitarios, las órbitas superiores, los arcos cigomáticos y la articulación temporomandibular (ATM). 

No hay alternativas viables disponibles para este caso porque la reducción cerrada no es una opción para el manejo de estas fracturas faciales.

La reducción abierta y la fijación interna de las fracturas se realizan para restaurar la forma y la función del esqueleto facial.

Las contraindicaciones relativas a esta técnica serían la calvicie o una fuerte historia familiar de calvicie de patrón masculino, ya que una cicatriz notable puede desarrollarse después de la operación. Sin embargo, la incisión también se puede colocar más atrás para evitar tal complicación. ^5,7

El caso presentado demuestra el abordaje coronal como acceso quirúrgico al esqueleto facial superior y medio para el tratamiento de fracturas faciales, reconstrucción craneofacial y resección de tumores. ⁶ Esta técnica es digna de mención, ya que permite al cirujano la visualización directa de múltiples fracturas faciales, al tiempo que permite una cicatriz cosmética oculta dentro de la línea del cabello. También hay una morbilidad mínima asociada con la disección cuando se realiza correctamente. ⁶

Esta técnica fue descrita por primera vez por dos neurocirujanos, Hartley y Kenyon, en 1907 como un enfoque para acceder al cráneo anterior. Posteriormente, el cirujano maxilofacial Tessier amplió el acceso inicial para incluir las zonas superior y lateral del esqueleto facial, introduciendo así la disección actual a la comunidad quirúrgica. ³

A lo largo de los años, la evolución de esta técnica implicó variaciones en la incisión inicial y en la extensión de la disección. Tradicionalmente, una incisión coronal clásica tenía un diseño en forma de arco con la extensión inferior ubicada al nivel de la hélice auricular o con una extensión preauricular. ^5,8 Las variaciones en el diseño de la incisión incluyen patrones geométricos (como zigzag o diente de sierra) que permiten una reaproximación más precisa durante el cierre, así como una cicatriz más cosmética después de la cicatrización. ⁵ Otra modificación es el uso de una extensión postauricular de la extensión inferior de la incisión, lo que permite un mejor camuflaje de la cicatriz dentro del pliegue postauricular.  ⁸

Los estudios para el abordaje coronal han demostrado excelentes resultados. Abubaker et al. demostraron que en el tratamiento de 28 pacientes con traumatismo craneomaxilofacial, esta técnica proporcionó una exposición óptima de los sitios de fractura, lo que resultó en una reducción y fijación anatómica y un resultado cosmético en el sitio de la incisión. ² Marschall et al. demostraron en 8 pacientes que este abordaje permitía la visualización completa del cráneo, la región nasoetmoidal, la región periorbitaria, el cigomático-maxilar y las regiones frontales. ⁴ Aunque esta técnica tiene una baja morbilidad, varias complicaciones postoperatorias se asocian a esta cirugía. Las principales complicaciones reportadas incluyen déficits del nervio trigémino y facial, alopecia cicatricial y hematoma. ^6,9

Al levantar el colgajo coronal, un colgajo pericraneal puede elevarse como un colgajo vascularizado pediculado separado con fines reconstructivos. Hay varios tipos de colgajos pericraneales, cada uno con pedículos vasculares y usos únicos. Los colgajos frontal-pericraneales pericraneales pericraneales pericraneales y pericraneales anteriores se utilizan ampliamente para la reconstrucción craneofacial y de la base anterior del cráneo, y su principal suministro de sangre se realiza a través de los vasos supratrocleares y supraorbitarios. El colgajo pericraneal extracraneal y el colgajo de fascia temporoparietal son otras opciones, siendo el primero un colgajo útil para las reconstrucciones endoscópicas, y el segundo a menudo utilizado cuando otros colgajos no son viables. ^10,11

El paciente hipotético que se presentó en el IPH inicial y el examen se sometió a la operación con un tiempo total de operación de 5 horas y pérdida de sangre de 100 mL. Su estancia hospitalaria total fue de 7 días y, por lo demás, transcurrió sin incidentes. En el seguimiento, el paciente endosó una hipoestesia leve de R V2, por lo demás los CN V y VII estaban intactos. Se encontró una reducción anatómica de las fracturas tanto en el examen como en las imágenes postoperatorias. 

No se utilizaron equipos, herramientas o implantes especiales en el procedimiento.

Nada que revelar.

El Hospital General de Massachusetts ha dado su consentimiento para que el cadáver al que se hace referencia en este video se utilice para la educación de los profesionales de la salud y es consciente de que la información se publicará en línea.