Koronaler Ansatz (Cadaver)

Zur Behandlung von Gesichtstraumata wie einer Stirnhöhlenfraktur, Orbitafrakturen oder Zygomafrakturen wird der koronale oder bitemporale Zugang verwendet. Der Ansatz kann auch für die oberflächliche Biopsie der Schläfenarterie verwendet werden. Bei diesem Ansatz werden das vordere Schädelgewölbe, die Stirn sowie die oberen und mittleren Regionen des Gesichtsskeletts einschließlich des Jochbeinbogens freigelegt. Es bietet Zugang zu diesen Bereichen mit minimalen Komplikationen und kosmetisch akzeptablen versteckten Narben. Die subperiostale oder subgaleale Ebene wird häufig für die koronale Lappendissektion verwendet. Hier präsentieren wir eine Demonstration des koronalen Ansatzes zur Freilegung des oberen oder mittleren Gesichtsskeletts in einer Leiche.

Kiefer- und Gesichtsverletzungen; rekonstruktive Chirurgie; chirurgischer Eingriff; Bruchoffene Reduktionen.

Das Vorhandensein von Kieferfrakturen des oberen oder mittleren Gesichtsskeletts tritt sowohl bei stumpfen als auch bei penetrierenden Traumata auf. Diese Verletzungen können zu erheblichen Gesichtsdeformitäten führen, die zu einer Beeinträchtigung der Ästhetik und schwerwiegenderen Komplikationen wie Liquorleck führen. Um solche Frakturen zu versorgen, ist die Wahl eines geeigneten chirurgischen Zugangs wichtig, da das Ausmaß des Zugangs, das Morbiditätsrisiko für wichtige Strukturen des Gesichts und die Kosmese einer Operationsnarbe den Gesamterfolg des Falles beeinflussen. ^2,3

Der koronale oder bitemporale Zugang ist eine hervorragende Operationstechnik, die eine adäquate Freilegung des oberen und mittleren Gesichtsskeletts ermöglicht. Es ermöglicht einen angemessenen Zugang zum vorderen Schädelgewölbe, zur Stirn sowie zu den oberen und mittleren Regionen des Gesichtsskeletts, einschließlich des Jochbeinbogens.4 Bei diesem Ansatz wird auch ein Schnitt im Haaransatz verwendet, der es ermöglicht, die Operationsnarbe zu verbergen, um ein akzeptables ästhetisches Ergebnis zu erzielen. ^3,5,6

In dieser Demonstration war der verwendete Kadaver ohne Gesichtstrauma. Ein Beispiel für ein Patientenszenario, das eine typische Person repräsentiert, die diese Technik benötigt, wird für den folgenden HPI, die Untersuchung und die Diskussion verwendet.

Ein 52-jähriger Mann mit einer nicht beitragspflichtigen Krankengeschichte stellt sich als Trauma-Alarm in der Notaufnahme vor und erleidet ein komplexes Gesichtstrauma und eine Verletzung der Extremitäten. Laut den Angaben des Patienten und des Arztes schnitt er Äste auf einer etwa 20 Fuß hohen Leiter ab, als er stürzte. Er bestreitet jeglichen Bewusstseinsverlust. Nach dem Aufprall wählte er den Notruf 911 und bemerkte zu diesem Zeitpunkt einen kurzen Sehverlust auf seinem rechten Auge, der nach einigen Minuten zurückkehrte. Auf dem Feld blieb sein Glascow Coma Score bei 15 und er war hämodynamisch stabil. Ihm wurde eine Halskrause angelegt und er wurde ins Krankenhaus gebracht, wo ein Trauma vollständig untersucht und behandelt wurde. Seine verbleibende Traumalast umfasst eine linke (L) proximale Humerusfraktur, L 4-6 Rippenfrakturen und Pneumocephalus, die wahrscheinlich mit cribriformen Frakturen assoziiert sind. Auf Nachfrage befürwortet er Schmerzen, leichtes verschwommenes Sehen, Schwierigkeiten bei der Nasenatmung und Zahnfehlstellungen. Er verneint Diplopie, Trismus, Schwierigkeiten mit der Nasenatmung oder Schwierigkeiten mit der Gesichtsanimation.

Die körperliche Untersuchung ergab eine Depression des mittleren Stirnbeins. Es gab rechtsperiorbitale Blutergüsse und Ödeme sowie eine Abflachung der malaren Eminenzen. Die Gesichtsbreite nahm an der nasofrontalen Verbindung zu. Es wurde eine signifikante Weich-/Hartteilnasendeformität mit Abweichung und einer tiefen Risssondierung an zerstückelten knöchernen Fragmenten festgestellt. Zusätzlich wurde eine tiefe Platzwunde im Mittelgesicht beobachtet, die sich von der NF-Verbindung bis zur rechten (R) seitlichen Nase und Wange erstreckte, ohne Hinweise auf eine aktive Blutung. Das Mittelgesicht war instabil gegenüber der Palpation auf dem R. Die Okklusion schien bei der Untersuchung normal zu sein, war aber Berichten zufolge pro Patient verändert. Die Empfindung war in der bilateralen Verteilung des Hirnnervs (CN) V1/2/3 intakt. Es zeigte sich eine verminderte bukkale/zygomatische CN VII-Funktion auf dem R. Die Augenuntersuchung wies eine periorbitale Schwellung, ein Ödem und eine Ekchymose auf. Das grobe Sehen in den zentralen und peripheren Feldern war intakt, Anisokorie mit fixierter R-Pupille ~6 mm, linker (L) Pupille 3 mm reaktiv. Die extraokularen Bewegungen waren intakt (EOMI). Kein Enophthalmus oder Exophthalmus auf L oder R.

Die Bildgebung ist in diesem Fall nicht verfügbar. Ein kontrastmittelfreier CT-Scan des Gesichts ist jedoch Teil der typischen Abklärung dieses Patiententyps. Zu den Frakturen, die typischerweise im CT gefunden werden und einen koronalen Zugang erfordern, gehören Frakturen der Stirnhöhle, der naso-orbitalen Siebbeinkompartimente, der oberen Augenhöhlen, der Jochbögen und des Kiefergelenks (TMJ).

Für diesen Fall gibt es keine praktikablen Alternativen, da eine geschlossene Reposition für die Behandlung dieser Gesichtsfrakturen keine Option ist.

Die offene Reposition und interne Fixation von Frakturen wird durchgeführt, um Form und Funktion des Gesichtsskeletts wiederherzustellen.

Relative Kontraindikationen für diese Technik wären Kahlheit oder eine starke Familienanamnese von männlichem Haarausfall, da sich postoperativ eine auffällige Narbe entwickeln kann. Der Schnitt kann aber auch weiter posterior gesetzt werden, um eine solche Komplikation zu vermeiden. ^5,7

Der vorgestellte Fall demonstriert den koronalen Zugang als chirurgischen Zugang zum oberen und mittleren Gesichtsskelett zur Behandlung von Gesichtsfrakturen, kraniofazialen Rekonstruktionen und Resektionen von Tumoren. ⁶ Diese Technik ist bemerkenswert, da sie dem Chirurgen die direkte Visualisierung mehrerer Gesichtsfrakturen ermöglicht und gleichzeitig eine versteckte, kosmetische Narbe innerhalb des Haaransatzes ermöglicht. Es gibt auch eine minimale Morbidität, die mit der Dissektion verbunden ist, wenn sie korrekt durchgeführt wird. ⁶

Diese Technik wurde erstmals 1907 von zwei Neurochirurgen, Hartley und Kenyon, als Zugang zum vorderen Schädel beschrieben. Später erweiterte der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg Tessier den ersten Zugang auf den oberen und seitlichen Bereich des Gesichtsskeletts und führte damit die heutige Dissektion in die chirurgische Fachwelt ein. ³

Im Laufe der Jahre entwickelte sich diese Technik mit Variationen in der anfänglichen Inzision und dem Ausmaß der Dissektion. Traditionell war eine klassische koronale Inzision bogenförmig aufgebaut, wobei sich die untere Ausdehnung entweder auf Höhe der Ohrhelix oder mit einer präaurikulären Verlängerung befand. ^5,8 Zu den Variationen im Inzisionsdesign gehören geometrische Muster (z. B. Zickzack oder Sägezahn), die eine genauere Annäherung während des Verschlusses ermöglichen, sowie eine eher kosmetische Narbe nach der Heilung. ⁵ Eine weitere Modifikation ist die Verwendung einer postaurikulären Verlängerung der unteren Ausdehnung der Inzision, die eine bessere Tarnung der Narbe innerhalb der postaurikulären Falte ermöglicht. ⁸

Studien für den koronalen Ansatz haben hervorragende Ergebnisse gezeigt. Abubaker et al. zeigten, dass diese Technik bei der Behandlung von 28 Patienten mit kraniomaxillofazialem Trauma eine optimale Freilegung der Frakturstellen ermöglichte, was zu einer anatomischen Reduktion und Fixierung und einem kosmetischen Ergebnis an der Inzisionsstelle führte. ² Marschall et al. zeigten an 8 Patienten, dass dieser Ansatz eine vollständige Visualisierung der Schädel-, Nasoethmoidregion, der periorbitalen, zygomaticomaxillären und frontalen Regionen ermöglichte. ⁴ Obwohl diese Technik eine geringe Morbidität aufweist, sind mehrere postoperative Komplikationen mit dieser Operation verbunden. Zu den wichtigsten berichteten Komplikationen gehören Defizite des Trigeminus- und Gesichtsnervs, Narbenalopezie und Hämatome. ^6,9

Bei der Anhebung des koronalen Lappens kann ein perikranialer Lappen zu rekonstruktiven Zwecken als separater, gestielter vaskularisierter Lappen angehoben werden. Es gibt verschiedene Arten von perikraniellen Lappen, jede mit einzigartigen Gefäßstielen und Verwendungszwecken. Die vorderen perikraniellen und galealen frontalis-perikraniellen Lappen werden in großem Umfang für die vordere Schädelbasis und die kraniofaziale Rekonstruktion verwendet, und ihre Hauptblutversorgung erfolgt über die supratrochleären und supraorbitalen Gefäße. Der extrakranielle perikranielle Lappen und der temporoparietale Faszienklappen sind weitere Optionen, wobei ersterer ein nützlicher Lappen für endoskopische Rekonstruktionen ist und letzterer häufig verwendet wird, wenn andere Lappen nicht lebensfähig sind. ^10,11

Der hypothetische Patient, der im ersten HPI und in der Untersuchung vorgestellt wurde, unterzog sich der Operation mit einer Gesamtoperationszeit von 5 Stunden und einem Blutverlust von 100 ml. Seine Gesamtaufenthaltsdauer im Krankenhaus betrug 7 Tage und verlief ansonsten ereignislos. Bei der Nachuntersuchung bestätigte der Patient eine leichte R-V2-Hypästhesie, ansonsten waren CN V und VII intakt. Sowohl in der Untersuchung als auch in der postoperativen Bildgebung wurde eine anatomische Reduktion der Frakturen festgestellt.

Bei dem Verfahren wurden keine speziellen Geräte, Werkzeuge oder Implantate verwendet.

Nichts zu verraten.

Das Massachusetts General Hospital hat seine Zustimmung gegeben, dass der in diesem Video erwähnte Leichnam für die Ausbildung von medizinischem Fachpersonal verwendet wird, und ist sich bewusst, dass die Informationen online veröffentlicht werden.