Abordagem submandibular da mandíbula (cadáver)

CAPÍTULO 1

O procedimento que realizaremos hoje é uma abordagem submandibular da mandíbula. Existem muitas indicações para esta operação, que incluem o tratamento de fraturas, patologia da mandíbula e da glândula submandibular e também osteomielite. As características anatômicas relevantes que serão vistas hoje são o platisma, a camada superficial da fáscia cervical profunda, a glândula submandibular, o nódulo submandibular, a artéria e veia facial e, finalmente, a borda inferior da mandíbula, que é coberta pela tipoia pterigomaxilar feita pelo músculo masseter e pelo músculo pterigóideo medial. Os pontos-chave desta cirurgia são uma incisão na pele até o platisma, dissecção através do platisma, dissecção através da camada superficial da fáscia cervical profunda, momento em que procuraremos o ramo mandibular marginal do nervo facial. Também tentaremos identificar a artéria e a veia facial e dissecar e amarrar essas estruturas. Procuraremos a glândula submandibular e o nódulo e, em seguida, dissecaremos para cima, através da tipoia pterigomaxilar até a borda inferior da mandíbula, momento em que exporemos a mandíbula.

CAPÍTULO 2

Assim, ao iniciarmos a operação, primeiro identificamos marcos anatômicos, que neste caso incluem a borda inferior da mandíbula, o ângulo da mandíbula e a borda posterior do ramo ascendente. Nossa incisão é feita 1 a 2 cm abaixo da borda inferior da mandíbula. Isso pode ser feito paralelamente à mandíbula ou pode ser feito em um vinco, que observamos aqui. Comumente, o vinco não está em um ângulo apropriado, portanto, é melhor fazer a incisão paralela à borda inferior. A incisão terá 5 a 6 cm de comprimento. A cabeça também deve ser posicionada de forma que o cirurgião tenha uma visualização adequada da borda inferior e da incisão planejada.

CAPÍTULO 3

Normalmente, lidocaína a 2% - desculpe, pode ser incisada, desde que seja supraplatismal. Ou simplesmente epinefrina também pode ser injetada. A incisão na pele é feita através da derme, na gordura, até o platisma. Neste momento, o eletrocautério de Bovie pode ser usado para tratar vasos sangrantes.

Em um paciente vivo, um hemostático seria colocado através de um corte na porção mais anterior do platisma, passado por baixo do platisma, saindo da face posterior do platisma, e uma incisão feita através do platisma. Em nosso cadáver, isso é um pouco diferente. Neste momento, pode-se também minar as margens da pele em 1 a 2 cm para permitir uma maior exposição. A extensão supraplatismal do retalho cutâneo aumentará muito a capacidade de visualizar a borda inferior da mandíbula. E também ajudará no fechamento da pele. Ótimo, e então vamos ver o platisma bem ali? Vamos passar por baixo disso.

Anteriormente, porém, ainda há um segmento do platisma que não é cortado. Assim, com uma dissecção subplatismal cuidadosa e uma tenda do platisma, o hemostático é colocado por baixo e o platisma é incisado. Novamente, posteriormente. Um hemostático é passado sob o platisma. E inciso.

Deve-se tomar cuidado neste momento para garantir que a incisão permaneça no nível da incisão na pele, que fica de 1 a 2 cm abaixo da borda inferior da mandíbula. Neste momento, a camada superficial da fáscia cervical profunda pode ser notada. E a sombra da glândula submandibular e do nó submandibular pode ser vista neste momento. Acho que pegamos o marg bem ali. Sim. Nesse momento, toma-se o cuidado de identificar o ramo marginal mandibular do nervo facial. Se este nervo estiver danificado, então - fraqueza da comissura, neste paciente da comissura direita- seria notada. Um estimulador de nervo pode ser usado para identificar esse ramo. Neste cadáver - é bastante claro. Perfeito. Neste momento, é feita uma dissecção cuidadosa para isolar e retrair o nervo. Isso geralmente é feito com dissecção romba, de modo a não atravessar o nervo. Vou usar o scis lá. Hem? Você pode usar os scis lá, embaixo, se quiser. Quaisquer vasos sangrantes neste momento podem ser tratados com eletrocautério de Bovie, clipes de cautério bipolar ou gravatas. É sempre uma boa ideia sentir a placa inferior da mandíbula para ter certeza de que o caminho e o plano da dissecção estão no vetor adequado.

Estou apenas tentando mostrar melhor a glândula submandibular aqui. Certo. Aqui estamos tentando- Aqui estamos tentando identificar claramente a glândula submandibular. Também estamos olhando neste momento para o nódulo submandibular, ou o nó de Stahr. Então, neste ponto, vemos a glândula submandibular coberta pelo ramo marginal mandibular. Temos o ducto submandibular. Este é provavelmente o ventre posterior do digástrico. E aqui também vemos o ventre posterior do músculo digástrico.

Portanto, agora podemos retornar nosso tipo de dissecação para a borda inferior. Okey. Então, nossa borda inferior está no aspecto superior da ferida, então agora vamos tentar identificar a artéria e a veia facial. Começando a descer para o periósteo lá. Legal. Nesse ponto, muitas vezes a artéria facial pode ser palpada e sua natureza pulsátil observada. Em um cadáver, não é tão prontamente notado. Então, aqui temos uma excelente visualização desse ramo mandibular marginal do nervo facial. Há uma boa visão do periósteo lá. Sim. Assim, o periósteo é prontamente observado, na borda inferior da mandíbula. Este periósteo faz parte do sling pterigomandibular, que é composto lateralmente pelo músculo masseter e medialmente pelo músculo pterigóideo medial. Pterigomassetérico. Tipoia pterigomassetérica. Só estou me perguntando se isso- Então, se isso é marg... Eu não vejo nossos navios. Então há - há massagista lá. Há músculo masster aqui lateralmente. E novamente, e no cadáver - sem fluxo sanguíneo, é mais difícil identificar os vasos. Considerando que em um paciente vivo, eles são muito mais facilmente identificáveis. Sim. Nesta fase... Está lá? Eu acho que sim. Sim, é isso. Há venoso, então isso é nervoso aqui, e isso é - isso é arterial. O ramo mandibular marginal geralmente corre até a camada superficial da fáscia cervical profunda. Então, neste momento, estamos tentando identificar a artéria e a veia facial, novamente, um pouco mais difícil em um cadáver. Nesse ponto, o vaso seria amarrado em transecção, para permitir uma exposição total da borda inferior da mandíbula. Caso contrário, quero dizer, estamos totalmente dissecados aqui. Okey. Então, vamos amarrar isso e transeccionar isso, ok?

Neste ponto, ligaduras estão sendo colocadas ao redor do que parece ser a artéria facial. Depois que as ligaduras são colocadas, o vaso pode ser seccionado. Agora, com os vasos seccionados e o ramo mandibular marginal do nervo facial - fora do campo, podemos agora identificar claramente a borda inferior da mandíbula - lateralmente vemos a mandíbula - ou lateralmente vemos o masseter, desculpe-me.

CAPÍTULO 4

Nesta fase, um afastador maleável largo pode ser colocado abaixo da borda inferior da mandíbula, e o periósteo da tipoia pterigomaxilar é então fortemente incisado, com cuidado para evitar que a incisão seja muito lateral, no músculo masseter, que pode sangrar significativamente. E essa incisão pode se estender do ângulo até o ponto anterior permitido através de sua incisão.

E então é realizada uma dissecção subperiosteal cuidadosa. Para liberar o músculo masseter lateralmente e expor a borda lateral da mandíbula. E, novamente, neste momento, serão vasos hemorrágicos persistentes, que geralmente são tratados com um eletrocautério de Bovie, nesta fase. A dissecção nesta fase pode ser com um elevador periosteal número 9 ou com tamanhos variados de elevadores Tessier. À medida que a dissecção subperiosteal continua e a mandíbula é exposta, neste momento, uma fratura pode ser identificada, ou a patologia ... Se uma placa for colocada, o máximo de tecido mole possível deve ser removido para limpar o osso. Isso é muito bom. Sim. Se a dissecção for feita superiormente na área da mandíbula, deve-se ter cuidado para evitar a perfuração na cavidade oral, através da gengiva Neste ponto, ou a patologia pode ser tratada, ou a fratura reduzida e rigidamente fixada, e então o fechamento da ferida seria realizado neste ponto.

CAPÍTULO 5

Portanto, no cadáver, o fechamento pode ser difícil, mas normalmente o sling pterigomaxilar seria aproximado, e isso seria feito com uma sutura crômica 2-0 ou 3-0. Aqui estamos usando sutura de Vicryl 4-0. E geralmente essa sutura seria executada para fechar a tipoia, mas também pode ser feita com suturas interrompidas. Portanto, a próxima camada do fechamento em camadas seria o músculo platisma, que pode ser aproximado com suturas reabsorvíveis 3-0 ou 4-0. Aqui estamos usando uma sutura de Vicryl 3-0. Estes podem ser suturas interrompidas ou contínuas, muitas vezes feitas como uma sutura contínua. Por que você não amarra isso. Sim. E neste ponto, isso seria executado anteriormente em toda a extensão do platisma. A próxima camada de suturas seria então suturas subdérmicas. Para resumir, mostraremos apenas algumas das - faremos apenas algumas suturas interrompidas para fechar os tecidos subdérmicos e, em seguida, o fechamento da pele pode ser formado com uma sutura não reabsorvível 6-0. Portanto, o fechamento da pele pode ser feito com uma sutura não reabsorvível ou por meio de uma sutura subcuticular reabsorvível ou não reabsorvível. E neste momento, toma-se cuidado para everter as margens da pele e fazer mordidas consistentes, aproximadamente 2 a 3 mm da borda da ferida. Estou avançando aproximadamente 3 mm também. Se uma sutura não reabsorvível for usada, ela normalmente seria removida em aproximadamente 5 dias. E neste ponto, a ferida seria coberta com Bacitracina, um pequeno pedaço de Telfa e depois um Tegaderm, e esse curativo seria removido em 24 horas, e as suturas seriam removidas em 5 dias, e nesse ponto, Steri-Strips e Mastisol seriam colocados.