下顎への下顎下アプローチ(遺体)

第1章

本日行う手術は、下顎への下顎下アプローチです。この手術には多くの適応があり、骨折の管理、下顎および下顎下腺の病理、さらには骨髄炎などが含まれます。本日見られる解剖学的特徴は、頸筋膜の浅層であるプラチズマ、下顎下腺、下顎結節、顔面動脈と静脈、そして下顎の下縁で、咬筋と内側翼状筋によって形成された翼上顎スリングによって覆われています。この手術の重要なポイントは、扁平板までの皮膚切開、扁平板を通る解離、深部頸筋膜の浅層を解離し、その際に顔面神経の下顎枝を探します。また、顔面動脈と静脈の特定を行い、それらの構造を解離して結紮します。下顎下のリンパ節とリンパ節を探し、翼上顎のスリングを通して下顎の下縁まで切り離し、その時に下顎を露出させます。

第2章

手術を始めると、まず解剖学的なランドマークを特定します。ここでは下顎の下縁、下顎の角、そして上支の後縁が含まれます。切開部は下顎の下縁より1〜2cm下に行います。これは下顎に平行に行うか、ここで述べる溝の中で行うこともできます。一般的に、折り目は適切な角度でないため、切開は下縁に平行にする方が良いです。切開部の長さは5〜6cmになります。頭部も位置し、外科医が下縁と計画された切開を適切に視覚化できるようにする必要があります。

第3章

通常、2%リドカイン(すみません、切開は可能ですが、上骨骨)であれば可能です。あるいは単にエピネフリンを注射することも可能です。皮膚の切開は真皮を通り、脂肪の中、そして板骨まで行います。現時点では、ボービー電気焼灼法が出血した血管の管理に使われる可能性があります。

生体患者の場合、胸蓋板の前方の切り傷から止血剤を入れ、板骨の下を通し、板筋の後方から出て、板骨を貫く切開を入れます。私たちの死体では、これは少し異なります。この時期には、皮膚の縁を1〜2cm下げて露出を増やすこともあります。皮膚皮弁の上骨板の伸展は、下顎の下縁を視覚化する能力を大幅に向上させます。また、皮膚の閉鎖も助けます。素晴らしい、それから、あそこにプラチスマが見える?その下に入ろう。

しかし前方には、まだ切断されていない板骨の一部があります。したがって、慎重に関節骨下の郭離と板骨のテントを施し、止血器をその下に置き、板骨を切開します。またしても、後方から。胸前固定器は扁平板の下に通されます。切開も。

この時点では、切開部が皮膚切開部の高さ、すなわち下顎の下縁より1〜2cm下にある位置に保つよう注意が必要です。この時点で、深部頸筋膜の表層が確認できます。そして、この時点で下顎下リンパと下顎下結節の影が見えるかもしれません。あそこにマーガレットがあると思う。そうですね。この時点で、顔面神経の下顎枝の境界部を特定することに注意が必要です。もしこの神経が損傷しているなら、正しい交接の患者では交接の弱さが記録されます。神経刺激装置が使われることもあり、この枝を特定することができます。この死体では――かなりはっきりしている。完ぺきですね。この段階で慎重に神経を分離し、引き戻すために解剖を行います。これは通常、神経を切断しないよう鈍的解離で行われます。そこではシスを使います。え?もしよければ、その下の腰を使えます。この時点で出血している血管は、ボビー電気焼灼、バイポーラー切灼クリップ、またはタイで管理可能です。下顎の下板を触って、解剖の経路と平面が正しいベクトルにあるかを確認するのが常に良い方法です。

ここで下顎下腺をもっとよく見せようとしているだけです。右。ここで、私たちは―ここで、顎下腺をはっきりと特定しようとしています。また、この時期に下顎下結節、またはスタール結節も検討しています。この時点で、下顎下腺が縁辺の下顎枝に覆われているのが見えます。顎下管がある。これはおそらく二腹腹の後腹部です。ここには二腹筋の後腹部も見えます。

だから今、私たちは下の境界線に分析を戻すことができます。大丈夫です。下縁は傷口の上側にあるので、今度は顔面動脈と静脈を特定しようとします。そこは骨膜まで下がってきています。すごい。この時点で、顔面動脈を触診し、その脈動性が確認されることが多いです。死体では、それがあまり簡単には目立たない。ここに、顔面神経の辺縁下顎枝の優れた可視化があります。そこには骨膜がよく見える。はい。したがって、骨膜は下顎の下縁に容易に確認されます。この骨膜は翼顎骨のスリングの一部であり、外側は咬筋、内側は内側翼骨筋で構成されています。翼状筋付き。翼状帯状スリング。ちょっと気になってるんだ。もしこれがマーグなら...我々の船は全く見えない。だから、そこに咬筋があるんだ。ここに外側に塊筋があります。そして再び、死体の中では血流がないため、血管の特定がより難しくなります。一方、生体患者でははるかに識別しやすいです。はい。この段階では。。。そこにあるの?そう思います。そう、それだけです。静脈があるから、ここは神経系で、あれは動脈系だ。下顎縁枝はしばしば深部頸筋膜の浅層まで少し深く伸びています。現時点では、顔面動脈と静脈の特定を試みていますが、これもまた死体でやや難しいことです。この時点で、血管は切断結部で結ばれ、下顎の下縁が完全に露出します。そうでなければ、完全に分解されてしまいます。大丈夫です。じゃあ、それを結んで横断しよう、いいか?

この時点で、顔面動脈と思われる部分に縛りが付けられています。結紮が完了した後、血管を切断します。血管を切断し、顔面神経の下顎枝がフィールドから外れたことで、下顎の下縁を明確に識別できるようになりました。横には下顎が見えますが、横にはマッセーター(すみません)が見えます。

第4章

この段階で、下顎の下縁の下に幅広く可塑性のリトラクターを挿入し、翼上顎骨の骨膜を鋭く切開します。ただし、切開があまりにも外側に伸びすぎないように注意しながら、咬筋に深く入り込みます。咬筋は出血が大きく起こります。この切開は、切開部の前方まで、許容範囲内まで伸びることができます。

そして慎重に骨膜下郭清が行われます。咬筋を外側に解放し、下顎の外側縁を露出させること。そして、この段階では持続的な出血性血管であり、通常はボビー電気焼灼で管理されます。この段階での解離は、9番骨膜エレベーターまたは異なるサイズのテシエエレベーターで行うことができます。骨膜下剥離が続き下顎が露出する際に、骨折が特定されるか、あるいは病理が...プレートを置く場合は、できるだけ多くの軟組織を骨をきれいに取り除くべきです。なかなかいいね。はい。下顎部の上方で解離を行う場合は、歯肉を通って口腔内に穿孔が入るのを避けるよう注意しなければなりません。この時点で病理を管理するか、骨折を縮小して硬直させ、その後この時点で傷口の閉鎖が行われます。

第5章

死体内では閉鎖が難しいかもしれませんが、通常は翼上顎スリングを模倣し、2-0または3-0クロミック縫合で行われます。ここでは4-0ビクリル縫合糸を使っています。通常はスリングを閉じるために縫合しますが、中断縫合でも可能です。したがって、層状閉鎖の次の層は板骨筋で、3-0または4-0の吸収性縫合糸で近似できます。ここでは3-0のビクリル縫合糸を使っています。これらは中断縫合や走行縫合で行われることがあり、多くの場合走行縫合として行われます。結んでみたら?はい。この時点で、この動きは前方に再発し、扁平骨の全範囲にわたって続きます。次の縫合層は皮下縫合となります。簡潔にするために、皮下組織を閉じるために断続的に数回の縫合を行い、その後皮膚の閉鎖は6-0非吸収性縫合糸で形成できます。そのため、皮膚の閉鎖は非吸収性縫合糸か、皮下吸収性または非吸収性縫合糸のいずれかで行うことができます。この時点で皮膚の縁を外側に出し、傷口の縁から約2〜3mm離れたところで一定の噛みつきを取るよう注意します。私も約3mm進んでいます。非吸収性縫合糸を使用する場合、通常は約5日で除去されます。この時点で、傷口はバチトラシン(小さな切ったテルファ)で覆い、その後テガダーム(テーガダーム)を敷き、その包帯は24時間後に外され、縫合糸は5日後に外され、その時点でステリストリップとマスティソルが挿入されます。