Approccio sottomandibolare alla mandibola (cadavere)

CAPITOLO 1

La procedura che eseguiremo oggi è un approccio sottomandibolare alla mandibola. Ci sono molte indicazioni per questa operazione, che includono la gestione delle fratture, la patologia sia della mandibola che della ghiandola sottomandibolare e anche l'osteomielite. Le caratteristiche anatomiche rilevanti che si vedranno oggi sono il platisma, lo strato superficiale della fascia cervicale profonda, la ghiandola sottomandibolare, il nodo sottomandibolare, l'arteria facciale e la vena, e infine il bordo inferiore della mandibola, che è coperto dall'imbracatura pterigomascellare costituita dal muscolo massetere e dal muscolo pterigoideo mediale. I punti chiave di questo intervento sono un'incisione cutanea fino al platisma, la dissezione attraverso il platisma, la dissezione attraverso lo strato superficiale della fascia cervicale profonda, momento in cui cercheremo il ramo mandibolare marginale del nervo facciale. Cercheremo anche di identificare l'arteria e la vena facciale e di sezionare e legare tali strutture. Cercheremo la ghiandola sottomandibolare e il nodo e poi sezioniamo, attraverso l'imbracatura pterigomascellare fino al bordo inferiore della mandibola, a quel punto esporremo la mandibola.

CAPITOLO 2

Quindi, all'inizio dell'operazione, identifichiamo innanzitutto i punti di riferimento anatomici, che in questo caso includono il bordo inferiore della mandibola, l'angolo della mandibola e il bordo posteriore del ramo ascendente. La nostra incisione viene quindi praticata da 1 a 2 cm sotto il bordo inferiore della mandibola. Questo può essere fatto parallelamente alla mandibola, oppure può essere fatto in una piega, che notiamo qui. Comunemente, la piega non è ad un angolo appropriato, quindi è meglio fare l'incisione parallelamente al bordo inferiore. L'incisione sarà lunga da 5 a 6 cm. La testa deve anche essere posizionata, in modo che il chirurgo abbia un'adeguata visualizzazione del bordo inferiore e dell'incisione prevista.

CAPITOLO 3

Normalmente, il 2% di lidocaina - scusate, può essere inciso, purché sia sopraplatismale. Oppure si può iniettare anche la semplice epinefrina. L'incisione cutanea viene praticata attraverso il derma, nel grasso, fino al platisma. In questo momento, l'elettrocauterizzazione Bovie potrebbe essere utilizzata per gestire i vasi sanguinanti.

In un paziente vivo, un emostatico verrebbe posizionato attraverso una tacca nella parte più anteriore del platisma, passata sotto il platisma, uscendo dalla faccia posteriore del platisma e praticando un'incisione attraverso il platisma. Nel nostro cadavere, questo è leggermente diverso. In questo momento si potrebbero anche minare i margini della pelle di 1 o 2 cm per consentire una maggiore esposizione. L'estensione sopraplatismale del lembo cutaneo migliorerà notevolmente la capacità di visualizzare il bordo inferiore della mandibola. E aiuterà anche nella chiusura della pelle. Ottimo, e poi vediamo il platisma proprio lì? Andiamo sotto questo.

Anteriormente, però, c'è ancora un segmento del platisma che non è tagliato. Quindi, con un'attenta dissezione sottoplatismale e la tenda del platisma, l'emostatico viene posizionato sotto e il platisma viene inciso. Di nuovo, posteriormente. Un emostatico viene fatto passare sotto il platisma. E inciso.

In questo momento è necessario prestare attenzione per assicurarsi che l'incisione rimanga a livello dell'incisione cutanea, che si trova da 1 a 2 cm sotto il bordo inferiore della mandibola. A questo punto, si può notare lo strato superficiale della fascia cervicale profonda. E l'ombra della ghiandola sottomandibolare e del nodo sottomandibolare potrebbe essere vista in questo momento. Penso che abbiamo capito bene. Sì. In questo momento, si presta attenzione a identificare il ramo mandibolare marginale del nervo facciale. Se questo nervo è danneggiato, allora si noterà la debolezza della commessura, in questo paziente della giusta commessura. Potrebbe essere utilizzato uno stimolatore nervoso per identificare questo ramo. In questo cadavere, è abbastanza chiaro. Perfetto. A questo punto, viene eseguita un'attenta dissezione per isolare e ritrarre il nervo. Questo di solito viene fatto con una dissezione smussata, in modo da non sezionare il nervo. Userò il scis lì. Eh? Puoi usare il scis lì, sotto, se lo desideri. A questo punto, eventuali vasi sanguigni possono essere gestiti con l'elettrocauterizzazione Bovie, le clip per cauterizzazione bipolare o le fascette. È sempre una buona idea sentire la tavola inferiore della mandibola per assicurarsi che il percorso e il piano della dissezione siano nel vettore corretto.

Sto solo cercando di mostrare meglio la ghiandola sottomandibolare qui. A destra. Qui stiamo cercando di identificare chiaramente la ghiandola sottomandibolare. Stiamo anche esaminando questo periodo per il nodo sottomandibolare, o nodo di Stahr. Quindi, a questo punto, vediamo la ghiandola sottomandibolare coperta dal ramo mandibolare marginale. Abbiamo il dotto sottomandibolare. Questo è probabilmente il ventre posteriore del digastrico. E anche qui vediamo il ventre posteriore del muscolo digastrico.

Quindi ora possiamo riportare una sorta di dissezione al confine inferiore. Ok. Quindi, il nostro bordo inferiore è nella parte superiore della ferita, quindi ora cercheremo di identificare l'arteria facciale e la vena. Cominciando a scendere al periostio lì. Benissimo. A questo punto, spesso l'arteria facciale può essere palpata e la sua natura pulsatile può essere notata. In un cadavere, non è così facilmente notabile. Quindi, qui abbiamo... un'eccellente visualizzazione di quel ramo mandibolare marginale del nervo facciale. C'è una buona vista del periostio lì. Sì. Quindi, il periostio è facilmente notabile, al bordo inferiore della mandibola. Questo- questo periostio fa parte dell'imbracatura pterigomandibolare, che è costituita lateralmente dal muscolo massetere e medialmente dal muscolo pterigoideo mediale. Pterigomastrutturalico. Imbracatura pterigomasseterica. Mi sto solo chiedendo se questo- Quindi se questo è marg ... Non vedo affatto le nostre navi. Quindi c'è... c'è un massetere lì. C'è un muscolo più massiccio qui lateralmente. E ancora, e nel cadavere, senza flusso sanguigno, è più difficile identificare i vasi. Mentre in un paziente vivo, sono molto più facilmente identificabili. Sì. A questo punto... C'è? Credo di sì. Sì, è così. C'è il venoso, quindi questo è nervoso qui, e questo è arterioso. Il ramo mandibolare marginale spesso corre appena in profondità fino allo strato superficiale della fascia cervicale profonda. Quindi, in questo momento, stiamo cercando di identificare l'arteria facciale e la vena, ancora una volta, un po' più difficile in un cadavere. A questo punto, il vaso veniva legato in transetto, per consentire una piena esposizione del bordo inferiore della mandibola. Altrimenti, intendo dire che qui siamo completamente sezionati. Ok. Quindi colleghiamolo e dialettiamolo, ok?

A questo punto, le legature vengono posizionate attorno a quella che sembra essere l'arteria facciale. Dopo aver posizionato le legature, il vaso può essere sezionato. Ora, con i vasi sezionati e il ramo mandibolare marginale del nervo facciale fuori campo, possiamo ora identificare chiaramente il bordo inferiore della mandibola, lateralmente vediamo la mandibola, o lateralmente vediamo il massetere, scusatemi.

CAPITOLO 4

In questa fase, un ampio divaricatore malleabile potrebbe essere posizionato sotto il bordo inferiore della mandibola, e il periostio dell'imbracatura pterigomascellare viene quindi inciso bruscamente, con attenzione per evitare di fare l'incisione troppo laterale, nel muscolo massetere, che può sanguinare in modo significativo. E questa incisione può estendersi dall'angolo per quanto consentito anteriormente attraverso l'incisione.

E poi viene eseguita un'attenta dissezione sottoperiostale. Per rilasciare lateralmente il muscolo massetere ed esporre il bordo laterale della mandibola. E ancora, in questo momento si tratta di vasi sanguigni persistenti, che di solito vengono gestiti con un elettrocauterizzazione Bovie, in questa fase. La dissezione in questa fase può avvenire con un elevatore periostale numero 9 o con elevatori Tessier di varie dimensioni. Poiché la dissezione sottoperiostale continua e la mandibola è esposta, in questo momento, potrebbe essere identificata una frattura, oppure... Se sta per essere posizionata una placca, è necessario rimuovere quanto più tessuto molle possibile per pulire l'osso. È abbastanza buono. Sì. Se la dissezione viene effettuata superiormente nell'area della mandibola, si deve fare attenzione a evitare la perforazione nella cavità orale, attraverso la gengiva. A questo punto, o la patologia può essere gestita, o la frattura ridotta e fissata rigidamente, e quindi la chiusura della ferita verrebbe effettuata a questo punto.

CAPITOLO 5

Quindi, nel cadavere, la chiusura potrebbe essere difficile, ma normalmente l'imbracatura pterigomascellare sarebbe approssimata, e questo verrebbe fatto con una sutura cromica 2-0 o 3-0. Qui stiamo usando la sutura Vicryl 4-0. E di solito questa sutura verrebbe eseguita per chiudere l'imbracatura, ma può anche essere eseguita con suture interrotte. Quindi lo strato successivo della chiusura stratificata sarebbe il muscolo platisma, che può essere approssimato con suture riassorbibili 3-0 o 4-0. Qui stiamo usando una sutura Vicryl 3-0. Questi possono essere suture interrotte o in esecuzione, spesso eseguite come sutura in esecuzione. Perché non lo leghi. Sì. E a questo punto, questo si ripeterebbe anteriormente attraverso l'intera estensione del platisma. Lo strato successivo di suture sarebbe quindi costituito da suture sottocutanee. Per brevità, mostreremo solo alcune delle suture interrotte per chiudere i tessuti sottocutanei, e poi la chiusura della pelle può essere formata con una sutura non riassorbibile 6-0. Quindi la chiusura della pelle può essere effettuata con una sutura non riassorbibile, oppure attraverso una sutura sottocuticolare riassorbibile o non riassorbibile. E in questo momento, si presta attenzione a estrofrangere i margini della pelle e a prendere morsi coerenti, approssimativamente da 2 a 3 mm dal bordo della ferita. Sto avanzando anche di circa 3 mm. Se viene utilizzata una sutura non riassorbibile, questa verrebbe normalmente rimossa in circa 5 giorni. E a questo punto, la ferita veniva coperta con Bacitracina, un piccolo pezzo di Telfa, e poi un Tegaderm, e quella medicazione veniva rimossa dopo 24 ore, e le suture venivano rimosse dopo 5 giorni, e a quel punto venivano posizionate Steri-Strips e Mastisol.