Approche sous-mandibulaire de la mandibule (cadavre)

CHAPITRE 1

La procédure que nous allons effectuer aujourd’hui est une approche sous-mandibulaire de la mandibule. Il existe de nombreuses indications pour cette opération, qui comprennent la prise en charge des fractures, la pathologie de la mandibule et de la glande sous-mandibulaire, ainsi que l’ostéomyélite. Les caractéristiques anatomiques pertinentes que l’on verra aujourd’hui sont le platysma, la couche superficielle du fascia cervical profond, la glande sous-mandibulaire, le nœud sous-mandibulaire, l’artère et la veine faciales, et enfin le bord inférieur de la mandibule, qui est recouvert par la fronde ptérygo-maxillaire formée par le muscle masséter et le muscle ptérygoïdien médial. Les points clés de cette chirurgie sont une incision cutanée jusqu’au platysma, une dissection à travers le platysma, une dissection à travers la couche superficielle du fascia cervical profond, à ce moment-là, nous rechercherons la branche mandibulaire marginale du nerf facial. Nous tenterons également d’identifier l’artère et la veine faciales, puis de disséquer et d’attacher ces structures. Nous chercherons la glande et le ganglion sous-mandibulaires, puis nous disséquerons, à travers la fronde ptérygomaxillaire jusqu’au bord inférieur de la mandibule, après quoi nous exposerons la mandibule.

CHAPITRE 2

Ainsi, lorsque nous commençons l’opération, nous identifions d’abord des repères anatomiques, qui dans ce cas comprennent le bord inférieur de la mandibule, l’angle de la mandibule et le bord postérieur de la branche ascendante. Notre incision se fait alors de 1 à 2 cm en dessous du bord inférieur de la mandibule. Cela peut être fait soit parallèlement à la mandibule, soit dans un pli, ce que nous notons ici. Généralement, le pli n’est pas à un angle approprié, il est donc préférable de faire l’incision parallèlement au bord inférieur. L’incision aura une longueur de 5 à 6 cm. La tête doit également être positionnée de manière à ce que le chirurgien ait une visualisation appropriée du bord inférieur et de l’incision prévue.

CHAPITRE 3

Normalement, 2 % de lidocaïne - désolé, peut être incisé, tant qu’il est supraplatysmal. Ou tout simplement de l’épinéphrine peut également être injectée. L’incision cutanée est pratiquée à travers le derme, dans la graisse, jusqu’au platysma. À ce moment-là, l’électrocautérisation Bovie pourrait être utilisée pour gérer les vaisseaux hémorragiques.

Chez un patient vivant, un hémostat serait placé à travers une entaille dans la partie la plus antérieure du platysma, passé sous le platysma, sortant de la face postérieure du platysma, et une incision pratiquée à travers le platysma. Dans notre cadavre, c’est légèrement différent. À ce moment-là, on peut également miner les bords de la peau de 1 à 2 cm pour permettre une plus grande exposition. L’extension supraplatysmale du lambeau cutané améliorera considérablement la capacité de visualiser le bord inférieur de la mandibule. Et aidera également à la fermeture de la peau. Super, et puis voyons le platysma juste là ? Mettons-le en dessous.

Antérieurement, cependant, il y a encore un segment du platysma qui n’est pas coupé. Ainsi, avec une dissection sous-platysmale soigneuse et une tente du platysma, l’hémostat est placé en dessous et le platysma est incisé. Encore une fois, postérieurement. Un hémostat est passé sous le platysma. Et incisé.

Il faut prendre soin à ce moment-là de s’assurer que l’incision reste au niveau de l’incision cutanée, qui se trouve de 1 à 2 cm sous le bord inférieur de la mandibule. À ce moment, la couche superficielle du fascia cervical profond peut être notée. Et l’ombre de la glande sous-mandibulaire et du nœud sous-mandibulaire pourrait être vue à ce moment-là. Je pense que nous avons compris le marg juste là. Oui. À ce stade, on prend soin d’identifier la branche mandibulaire marginale du nerf facial. Si ce nerf est endommagé, on remarquerait alors une faiblesse de la commissure, chez ce patient de la commissure droite. Un stimulateur nerveux pourrait être utilisé pour identifier cette branche. Dans ce cadavre, c’est assez clair. Parfait. À ce moment, une dissection soigneuse est effectuée pour isoler et rétracter le nerf. Cela se fait généralement avec une dissection émoussée, afin de ne pas transecter le nerf. Je vais utiliser le scis là-bas. Hein? Vous pouvez utiliser le scis là, en dessous, si vous le souhaitez. Tous les vaisseaux hémorragiques à ce stade peuvent être gérés à l’aide d’électrocautérisation Bovie, de pinces de cautérisation bipolaires ou d’attaches. C’est toujours une bonne idée de sentir la planche inférieure de la mandibule pour s’assurer que la trajectoire et le plan de la dissection sont dans le bon vecteur.

J’essaie juste de mieux montrer la glande sous-maxillique ici. Droite. Ici, nous essayons d’identifier clairement la glande sous-mandibulaire. Nous examinons également cette fois le nœud sous-mandibulaire, ou le nœud de Stahr. Donc, à ce stade, nous voyons la glande sous-mandibulaire recouverte par la branche mandibulaire marginale. Nous avons le canal sous-mandibulaire. Il s’agit probablement du ventre postérieur du digastre. Et ici aussi, nous voyons le ventre postérieur du muscle digastrique.

Alors maintenant, nous pouvons ramener une sorte de notre dissection à la bordure inférieure. D’accord. Ainsi, notre bord inférieur se trouve dans l’aspect supérieur de la plaie, nous allons donc maintenant essayer d’identifier l’artère et la veine faciales. Commencer à descendre au périoste là-bas. Génial. À ce stade, l’artère faciale peut souvent être palpée et sa nature pulsatile notée. Dans un cadavre, ce n’est pas aussi facile à remarquer. Donc, nous avons ici une excellente visualisation de cette branche mandibulaire marginale du nerf facial. Il y a une bonne vue sur le périoste là-bas. Oui. Ainsi, le périoste est facilement noté, au bord inférieur de la mandibule. Ce périoste fait partie de la bandelette ptérygomandibulaire, qui est constituée latéralement par le muscle masséter et médialement par le muscle ptérygoïdien médial. Ptérygomassétère. Harnais ptérygomassétéric. Je me demande juste si c’est... Je ne vois pas du tout nos navires. Il y a donc un masséter là-bas. Il y a du muscle masseur ici latéralement. Et encore une fois, et dans le cadavre - sans circulation sanguine, il est plus difficile d’identifier les vaisseaux. Alors que chez un patient vivant, ils sont beaucoup plus facilement identifiables. oui. À ce stade... C’est là ? Je pense. C’est ça. Il y a veineux, donc c’est nerveux ici, et c’est... c’est artériel. La branche mandibulaire marginale s’étend souvent juste en profondeur jusqu’à la couche superficielle du fascia cervical profond. Donc, à ce moment-ci, nous essayons d’identifier l’artère et la veine faciales, encore une fois, un peu plus difficile dans un cadavre. À ce stade, le vaisseau serait attaché en transect, pour permettre une exposition complète du bord inférieur de la mandibule. Sinon, je veux dire que nous sommes totalement disséqués ici. D’accord. Alors, attachons cela et transectons cela, d’accord ?

À ce stade, des ligatures sont placées autour de ce qui semble être l’artère faciale. Une fois les ligatures placées, le récipient peut alors être transecté. Maintenant, avec les vaisseaux transectés, et la branche mandibulaire marginale du nerf facial hors du champ, nous pouvons maintenant clairement identifier le bord inférieur de la mandibule - latéralement nous voyons la mandibule - ou latéralement nous voyons le masséter, excusez-moi.

CHAPITRE 4

À ce stade, un large écarteur malléable peut être placé sous le bord inférieur de la mandibule, et le périoste de la bandelette ptérygomaxillaire est ensuite fortement incisé, en prenant soin d’éviter de rendre l’incision trop latérale, dans le muscle masséter, ce qui peut saigner de manière significative. Et cette incision peut s’étendre de l’angle aussi loin que possible vers l’avant à travers votre incision.

Ensuite, une dissection sous-périostée soigneuse est effectuée. Pour relâcher le muscle masséter latéralement et exposer le bord latéral de la mandibule. Et encore une fois, à ce moment-là, il s’agira de vaisseaux hémorragiques persistants, qui sont généralement gérés par un électrocautérisation Bovie, à ce stade. La dissection à ce stade peut se faire avec un élévateur périosté numéro 9, ou avec des élévateurs de Tessier de différentes tailles. Au fur et à mesure que la dissection sous-périostée se poursuit et que la mandibule est exposée, à ce moment-là, une fracture peut être identifiée, ou- la pathologie... Si une plaque doit être placée, autant de tissus mous que possible doivent être retirés jusqu’à ce qu’ils soient propres. C’est plutôt bien. oui. Si la dissection est faite en haut dans la région de la mandibule, il faut veiller à éviter la perforation dans la cavité buccale, à travers la gencive. À ce stade, soit la pathologie peut être gérée, soit la fracture réduite et fixée de manière rigide, puis la fermeture de la plaie serait effectuée à ce stade.

CHAPITRE 5

Ainsi, chez le cadavre, la fermeture peut être difficile, mais normalement la bandelette ptérygomaxillaire serait approximative, et cela se ferait avec une suture chromique 2-0 ou 3-0. Ici, nous utilisons une suture 4-0 Vicryl. Et généralement, cette suture serait exécutée pour fermer l’écharpe, mais peut également être faite avec des sutures interrompues. Ainsi, la couche suivante de la fermeture en couches serait le muscle platysma, qui peut être approximé avec des sutures résorbables 3-0 ou 4-0. Ici, nous utilisons une suture Vicryl 3-0. Il peut s’agir de sutures interrompues ou de sutures courantes, souvent faites comme une suture courante. Pourquoi ne pas le faire. oui. Et à ce stade, cela repasserait antérieurement à travers toute l’étendue du platysma. La couche suivante de sutures serait alors constituée de sutures sous-cutanées. Par souci de brièveté, nous ne montrerons que quelques-unes des- nous ne ferons que quelques sutures interrompues pour fermer les- tissus sous-cutanés, puis - la fermeture de la peau peut être formée avec une suture non résorbable a- 6-0. Ainsi, la fermeture de la peau peut se faire soit avec une suture non résorbable, soit à travers une suture sous-cuticulaire résorbable ou non résorbable. Et à ce moment-là, on prend soin d’inverser les bords de la peau et de prendre des morsures cohérentes, à environ 2 à 3 mm du bord de la plaie. J’avance également d’environ 3 mm. Si une suture non résorbable est utilisée, elle serait normalement retirée dans environ 5 jours. Et à ce moment-là, la plaie serait recouverte de bacitracine, d’un petit morceau de Telfa, puis d’un Tegaderm, et ce pansement serait retiré à 24 heures, et les sutures seraient retirées à 5 jours, et à ce moment-là, des Steri-Strips et du Mastisol seraient placés.