Submandibuläre Annäherung an das Unterkiefer (Cadaver)

KAPITEL 1

Das Verfahren, das wir heute durchführen werden, ist ein submandibulärer Zugang zum Unterkiefer. Es gibt viele Indikationen für diese Operation, darunter die Behandlung von Frakturen, die Pathologie sowohl des Unterkiefers als auch der Unterkieferdrüse sowie die Osteomyelitis. Die relevanten anatomischen Merkmale, die heute zu sehen sein werden, sind das Platysma, die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie, die Unterkieferdrüse, der Unterkieferknoten, die Gesichtsarterie und -vene und schließlich der untere Rand des Unterkiefers, der von der Pterygomaxillarschlinge bedeckt ist, die aus dem Kaumuskel und dem Musculus pterygoideus medialis besteht. Die Schlüsselpunkte dieser Operation sind ein Hautschnitt bis zum Platysma, eine Dissektion durch das Platysma, eine Dissektion durch die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie, wobei wir zu diesem Zeitpunkt nach dem marginalen Unterkieferast des Gesichtsnervs suchen werden. Wir werden auch versuchen, die Gesichtsarterie und -vene zu identifizieren und diese Strukturen zu präparieren und abzubinden. Wir werden nach der Unterkieferdrüse und dem Knoten suchen und dann werden wir durch die Pterygomaxillarschlinge bis zum unteren Rand des Unterkiefers präparieren, wobei wir den Unterkiefer freilegen.

KAPITEL 2

Zu Beginn der Operation identifizieren wir zunächst anatomische Orientierungspunkte, zu denen in diesem Fall der untere Rand des Unterkiefers, der Winkel des Unterkiefers und der hintere Rand des aufsteigenden Ramus gehören. Unser Schnitt erfolgt dann 1 bis 2 cm unterhalb des unteren Unterkieferrandes. Dies kann entweder parallel zum Unterkiefer erfolgen, oder es kann in einer Falte erfolgen, was wir hier bemerken. In der Regel befindet sich die Falte nicht in einem angemessenen Winkel, daher ist es besser, den Schnitt parallel zum unteren Rand zu machen. Der Schnitt ist 5 bis 6 cm lang. Der Kopf sollte auch so positioniert werden, dass der Chirurg eine angemessene Visualisierung des unteren Randes und des geplanten Schnitts hat.

KAPITEL 3

Normalerweise können 2% Lidocain - sorry, eingeschnitten werden, solange es supraplatysmal ist. Es kann auch einfach nur Adrenalin injiziert werden. Der Hautschnitt wird gemacht - durch die Dermis, in das Fett, bis hinunter zum Platysma. Zu diesem Zeitpunkt könnte der Bovie-Elektrokauter verwendet werden, um blutende Gefäße zu behandeln.

Bei einem lebenden Patienten würde ein Blutstiller durch eine Kerbe im vordersten Teil des Platysmas platziert, unter dem Platysma hindurch geführt, aus dem hinteren Aspekt des Platysmas herauskommend und ein Schnitt durch das Platysma gemacht. Bei unserem Kadaver ist das etwas anders. Zu diesem Zeitpunkt kann man auch die Hautränder um 1 bis 2 cm untergraben, um eine größere Exposition zu ermöglichen. Die supraplatysmale Ausdehnung des Hautlappens wird die Fähigkeit, den unteren Rand des Unterkiefers sichtbar zu machen, erheblich verbessern. Und hilft auch beim Hautverschluss. Toll, und dann sehen wir uns das Platysma genau dort an? Schauen wir uns das genauer an.

Anterior gibt es jedoch immer noch ein Segment des Platysmas, das nicht durchtrennt ist. Nach sorgfältiger subplatysmaler Dissektion und Zelten des Platysmas wird der Blutstiller darunter platziert und das Platysma eingeschnitten. Wieder nach hinten. Unter dem Platysma wird ein Blutstillstand durchgeführt. Und eingeschnitten.

Zu diesem Zeitpunkt muss darauf geachtet werden, dass der Schnitt auf Höhe des Hautschnitts bleibt, der 1 bis 2 cm unter dem unteren Rand des Unterkiefers liegt. Zu diesem Zeitpunkt kann die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie festgestellt werden. Und der Schatten der Unterkieferdrüse und des Unterkieferknotens könnte zu dieser Zeit gesehen werden. Ich denke, wir haben den Punkt genau getroffen. Ja. Zu diesem Zeitpunkt wird darauf geachtet, den marginalen Unterkieferast des Nervus facialis zu identifizieren. Wenn dieser Nerv geschädigt ist, dann würde - Schwäche der Kommissur, bei diesem Patienten der rechten Kommissur - festgestellt werden. Ein Nervenstimulator könnte verwendet werden, um diesen Ast zu identifizieren. In diesem Kadaver ist es ziemlich klar. Perfekt. Zu diesem Zeitpunkt wird eine vorsichtige Dissektion durchgeführt, um den Nerv zu isolieren und zurückzuziehen. Dies geschieht in der Regel mit einer stumpfen Dissektion, um den Nerv nicht zu durchschneiden. Ich werde dort die Scis verwenden. Hä? Sie können die Scis dort unten verwenden, wenn Sie möchten. Alle blutenden Gefäße an dieser Stelle können mit Bovie Elektrokauter, bipolaren Kauterklammern oder Krawatten behandelt werden. Es ist immer eine gute Idee, nach dem unteren Brett des Unterkiefers zu tasten, um sicherzustellen, dass der Weg und die Ebene der Dissektion im richtigen Vektor liegen.

Ich versuche nur, die Unterkieferdrüse hier besser zu zeigen. Rechts. Hier versuchen wir - Hier versuchen wir, die Unterkieferdrüse eindeutig zu identifizieren. Wir schauen uns dieses Mal auch den submandibulären Knoten oder den Knoten von Stahr an. An dieser Stelle sehen wir also, dass die Unterkieferdrüse vom marginalen Unterkieferast bedeckt ist. Wir haben den Ductus submandibularis. Dies ist wahrscheinlich der hintere Bauch des Digastric. Und auch hier sehen wir den hinteren Bauch des Musculus digastricus.

Jetzt können wir also eine Art Sezieren an die untere Grenze zurückführen. Okay. Unser unterer Rand befindet sich also im oberen Aspekt der Wunde, daher werden wir jetzt versuchen, die Gesichtsarterie und -vene zu identifizieren. Ich fange an, dort zum Periost zu kommen. Großartig. Zu diesem Zeitpunkt kann oft die Gesichtsarterie abgetastet und ihre pulsierende Natur festgestellt werden. Bei einer Leiche wird es nicht so leicht bemerkt. Hier haben wir also eine hervorragende Visualisierung des marginalen Unterkieferastes des Gesichtsnervs. Dort hat man einen guten Blick auf das Periost. Ja. So ist das Periost am unteren Rand des Unterkiefers leicht zu erkennen. Dieses Periost ist Teil der pterygomandibulären Schlinge, die lateral durch den Kaumuskel und medial durch den Musculus pterygoideus medialis gebildet wird. Pterygomasseterisch. Pterygomasseterische Schlinge. Ich frage mich nur, ob das- Also, wenn das marg... Ich sehe unsere Schiffe überhaupt nicht. Es gibt also - da ist Masseter. Hier gibt es einen massiven Muskel an der Seite. Und wiederum, und zwar bei der Leiche ohne Blutfluss, ist es schwieriger, die Gefäße zu identifizieren. Bei einem lebenden Patienten sind sie dagegen viel leichter zu identifizieren. ja. Zu diesem Zeitpunkt... Ist es da? Ich denke schon. Ja, das war's. Es gibt venöse, also ist das hier nervös, und das ist arteriell. Der marginale Unterkieferast verläuft oft nur knapp bis zur oberflächlichen Schicht der tiefen Halsfaszie. Zu diesem Zeitpunkt versuchen wir also, die Gesichtsarterie und -vene zu identifizieren, was bei einer Leiche etwas schwieriger ist. An dieser Stelle würde das Gefäß durchtrennt eingebunden, um eine vollständige Freilegung des unteren Randes des Unterkiefers zu ermöglichen. Ansonsten, ich meine, wir sind hier völlig seziert. Okay. Also dann binden wir das ab und durchschneiden das, okay?

An dieser Stelle werden Ligaturen um das gelegt, was die Gesichtsarterie zu sein scheint. Nachdem die Ligaturen platziert wurden, kann das Gefäß durchtrennt werden. Jetzt, da die Gefäße durchtrennt sind und der marginale Unterkieferast des Gesichtsnervs aus dem Feld heraus ist, können wir den unteren Rand des Unterkiefers deutlich identifizieren - seitlich sehen wir den Unterkiefer - oder seitlich sehen wir den Kaumuskel, entschuldigen Sie.

KAPITEL 4

In diesem Stadium könnte ein breiter, formbarer Retraktor unterhalb des unteren Randes des Unterkiefers platziert werden, und das Periost der pterygomaxillären Schlinge wird dann scharf in den Kaumuskel eingeschnitten, wobei darauf geachtet wird, dass der Schnitt nicht zu seitlich gemacht wird, der erheblich bluten kann. Und dieser Schnitt kann sich erstrecken – vom Winkel aus so weit nach vorne, wie es durch Ihren Schnitt zulässig ist.

Und dann wird eine sorgfältige subperiostale Dissektion durchgeführt. Um den Kaumuskel seitlich zu lockern und den lateralen Rand des Unterkiefers freizulegen. Und auch hier handelt es sich zu diesem Zeitpunkt um hartnäckige blutende Gefäße, die in diesem Stadium normalerweise mit einem Bovie-Elektrokauter behandelt werden. Die Dissektion in diesem Stadium kann mit einem Periostaufzug der Nummer 9 oder mit unterschiedlich großen Tessier-Aufzügen erfolgen. Wenn die subperiostale Dissektion fortgesetzt wird und der Unterkiefer freigelegt wird, kann zu diesem Zeitpunkt eine Fraktur identifiziert werden, oder... Wenn eine Platte platziert werden soll, sollte so viel Weichgewebe wie möglich entfernt werden, um den Knochen zu reinigen. Das ist ziemlich gut. ja. Wenn die Dissektion superior im Bereich des Unterkiefers durchgeführt wird, muss man darauf achten, eine Perforation in die Mundhöhle durch die Gingiva zu vermeiden. An diesem Punkt kann entweder die Pathologie behandelt werden, oder die Fraktur kann reduziert und starr fixiert werden, und dann würde an dieser Stelle der Verschluss der Wunde durchgeführt werden.

KAPITEL 5

Bei der Leiche könnte der Verschluss also schwierig sein, aber normalerweise würde die pterygomaxilläre Schlinge angenähert werden, und dies würde mit einer 2-0- oder einer 3-0-Chromnaht erfolgen. Hier verwenden wir 4-0 Vicryl-Nahtmaterial. Und normalerweise wird diese Naht geführt, um die Schlinge zu schließen, kann aber auch mit unterbrochenen Nähten durchgeführt werden. Die nächste Schicht des geschichteten Verschlusses wäre also der Platysma-Muskel, der mit 3-0 oder 4-0 resorbierbaren Nähten angenähert werden kann. Hier verwenden wir a- eine 3-0 Vicryl-Naht. Dabei kann es sich um unterbrochene oder laufende Nähte handeln, die oft als laufende Naht durchgeführt werden. Warum bindest du das nicht fest. ja. Und an diesem Punkt würde dies nach vorne durch das gesamte Ausmaß des Platysmas laufen. Die nächste Nahtschicht wären dann subdermale Nähte. Der Kürze halber zeigen wir nur einige der - wir werden nur ein paar unterbrochene Nähte machen, um das subdermale Gewebe zu schließen, und dann - kann der Hautverschluss mit einer nicht resorbierbaren Naht 6-0 gebildet werden. Der Hautverschluss kann also entweder mit einer nicht resorbierbaren Naht oder durch eine subkutikuläre resorbierbare oder nicht resorbierbare Naht erfolgen. Und zu diesem Zeitpunkt wird darauf geachtet, die Hautränder umzukehren und gleichmäßige Bisse zu nehmen, etwa 2 bis 3 mm vom Wundrand entfernt. Ich gehe auch ca. 3 mm vor. Wenn eine nicht resorbierbare Naht verwendet wird, wird diese normalerweise in etwa 5 Tagen entfernt. Und an diesem Punkt würde die Wunde mit Bacitracin, einem kleinen Stück Telfa, und dann mit einem Tegaderm bedeckt werden, und dieser Verband würde nach 24 Stunden entfernt werden, und die Nähte würden nach 5 Tagen entfernt werden, und an diesem Punkt würden Steri-Strips und Mastisol platziert werden.