Mandibulaya Submandibuler Yaklaşım (Kadavra)

Risdon yaklaşımı olarak da bilinen submandibular yaklaşım, karmaşık mandibular kırıkların ve tümörler ve osteomiyelit gibi patolojilerin tedavisinde kullanılan iyi bilinen bir ağız dışı cerrahi tekniktir. ^1,2 Açık redüksiyon ve internal fiksasyon için ağız içi yaklaşımların artan popülaritesine rağmen, submandibular yaklaşım, özellikle parçalı, atrofik ve defekt kırıkları gibi zorlu kırık paternleri için maksillofasiyal cerrahların cephaneliğinde değerli bir seçenek olmaya devam etmektedir. ³

Bu yaklaşım, mandibular gövdenin ve açının üstün erişimi ve görselleştirilmesi de dahil olmak üzere, kırık parçalarının daha iyi manipüle edilmesini ve azaltılmasını kolaylaştıran çeşitli avantajlar sunar. Ek olarak, lingual periost ve mandibulanın alt sınırı üzerinde mükemmel kontrol sağlar. ⁴ Ayrıca, submandibular yaklaşım, submandibular beze doğrudan erişim sağlayarak patoloji veya yaralanma durumlarında yönetimini kolaylaştırır. Bu video, kadavra araştırması yoluyla bu tekniğin kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını sağlayarak, maksillofasiyal cerrahların eğitimine ve öğretimine katkıda bulunmayı ve sonuçta hasta bakımını ve sonuçlarını iyileştirmeyi amaçlamaktadır.

Mandibula, burun kemiklerinden sonra en sık kırılan ikinci yüz kemiğidir. Cerrahi müdahale gerektiren durumlarda, mandibular kırıklar tüm yüz kırıklarının yaklaşık %41,6-75,2'si arasında değişen önemli bir oran oluşturur. ^5,6 Bu kırıklar genellikle kişilerarası şiddet, trafik kazaları, düşmeler ve sporla ilgili yaralanmalardan kaynaklanır. ⁷ Parçalı veya atrofik kırıklar gibi karmaşık mandibular kırıkların yönetimi, uygun redüksiyon, fiksasyon ve uzun vadeli fonksiyonel ve estetik sonuçlar sağlamak için dikkatli cerrahi planlama ve uygulama gerektirir. Ayrıca, tümörler veya kistler gibi mandibula ve submandibular bezi içeren patolojiler de submandibular yaklaşımla cerrahi müdahale gerektirebilir.

Bu video, bir kadavra gösterisine dayalı olarak mandibulaya submandibular yaklaşımın ayrıntılı bir açıklamasını sağlar. Bu cerrahi teknikte yer alan önemli adımları, anatomik hususları ve teknik nüansları vurgular.

Prosedür, mandibulanın alt sınırı, mandibulanın açısı ve çıkan ramusun arka sınırı dahil olmak üzere ilgili anatomik işaretlerin tanımlanmasıyla başlar. Kesi, mandibulanın alt sınırının yaklaşık 2 cm altında, tipik olarak mandibular sınıra paralel veya doğal bir cilt kıvrımı boyunca, yaklaşık 5-6 cm uzunluğunda yapılır.

Cildi ve deri altı dokusunu platisma kasına kadar kestikten sonra, cilt fleplerini zayıflatmak ve platizmayı ortaya çıkarmak için dikkatli bir diseksiyon yapılır. Platisma daha sonra kesilir ve derin servikal fasyanın yüzeysel tabakasına erişim sağlanır. Bu aşamada, alt dudak asimetrisi ve dengesizliği olarak ortaya çıkan potansiyel bir kozmetik eksiklikten kaçınmak için fasiyal sinirin marjinal mandibular dalı tanımlanmalı ve korunmalıdır. ^8,9

Diseksiyon, derin servikal fasyanın yüzeysel tabakası boyunca devam eder ve submandibular bezi ve ilişkili submandibular lenf düğümlerini açığa çıkarır. Digastrik kasın arka göbeği de bu işlem sırasında görüntülenebilir.

Submandibuler yaklaşımdaki kritik adımlardan biri, fasiyal arter ve venin tanımlanması ve bağlanmasıdır. Bu damarlar genellikle palpe edilebilir ve pulsatil yapıları ile tanınabilir. Bununla birlikte, kadavra örneklerinde, kan akışının olmaması nedeniyle kimlikleri daha zor olabilir.

Fasiyal arter ve ven, tipik olarak fasiyal sinirin marjinal mandibular dalının yakınına yerleştirildikten sonra, dikkatlice izole edilir, bağlanır ve kesilir. Bu adım, sonraki diseksiyon sırasında olası kanamayı en aza indirmek için gereklidir.

Yüz damarları sabitlendikten sonra, mandibulanın alt sınırının altına geniş, dövülebilir bir ekartör yerleştirilebilir. Masseter kası lateral ve medial pterygoid kas tarafından medial olarak oluşturulan pterygomaksiller askının periosteumu daha sonra keskin bir şekilde kesilir. Masseter kasına aşırı lateral diseksiyondan kaçınmak için özen gösterilmelidir, çünkü bu önemli kanamaya neden olabilir.

Daha sonra subperiosteal diseksiyon yapılır, masseter kası lateral olarak serbest bırakılır ve mandibulanın lateral sınırı ortaya çıkarılır. Bu diseksiyon, hemostaza dikkat edilerek ve diş eti yoluyla ağız boşluğuna perforasyondan kaçınılarak, çeşitli boyutlarda periosteal asansörler kullanılarak kolaylaştırılabilir.

Mandibula tamamen açığa çıktığında, kırık redüksiyonu, plak veya donanım ile fiksasyon veya patolojik lezyonların rezeksiyonu dahil olmak üzere spesifik patoloji veya kırık uygun şekilde yönetilebilir. Kemiği ortaya çıkarmak için yumuşak dokunun dikkatli bir şekilde çıkarılması, optimum görselleştirme ve donanım yerleşimi için çok önemlidir.

Cerrahi bölgenin kapatılması, emilebilir dikişler kullanılarak pterygomaksiller askının yeniden yaklaşımından başlayarak katmanlı bir şekilde gerçekleştirilir. Platisma kası daha sonra tipik olarak çalışan bir dikiş tekniği kullanılarak emilebilir dikişlerle kapatılır.

Subdermal kapatma, kesintili dikişlerle sağlanır, ardından cilt kapanması yapılır, bu da emilemeyen dikişler veya cilt altı emilebilir dikişler kullanılarak gerçekleştirilebilir. Cilt kenarlarının titiz bir şekilde ters çevrilmesi ve tutarlı ısırma boyutları (yara kenarından yaklaşık 2-3 mm) optimal estetik sonuçlar için çok önemlidir.

Ameliyat sonrası bakım tipik olarak, tipik olarak 24 saat içinde çıkarılan antimikrobiyal merhemlerin, yapışmayan pansumanların ve tıkayıcı pansumanların uygulanmasını içerir. Sütür alınması genellikle ameliyattan yaklaşık 5 gün sonra yapılır, ardından ek yara desteği için ince yapışkan bandajlar ve sıvı tıbbi yapıştırıcı uygulanır.

Özetlemek gerekirse, mandibulaya submandibuler yaklaşım, karmaşık mandibular yaralanmaların ve hastalıkların tedavisi için maksillofasiyal cerrahide önemli bir yöntemdir. Alaka düzeyi, hassas cerrahi müdahaleler ve optimal sonuçlar sağlayan erişim ve görselleştirmede yatmaktadır. Bu videoda sunulan kadavra gösterimi ve kapsamlı açıklama, özellikle cerrahi kursiyerler için paha biçilmez bir eğitim kaynağı olarak hizmet vermektedir. ¹⁰

Massachusetts General Hospital, bu videoda bahsedilen kadavranın sağlık profesyonellerinin eğitimi için kullanılmasına onay vermiştir ve bilgilerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.