Abordagem submandibular da mandíbula (cadáver)

A abordagem submandibular, também conhecida como abordagem de Risdon, é uma técnica cirúrgica extraoral bem estabelecida empregada para o tratamento de fraturas e patologias mandibulares complexas, como tumores e osteomielite. ^1,2 Apesar da crescente popularidade das abordagens intraorais para redução aberta e fixação interna, a abordagem submandibular continua sendo uma opção valiosa no arsenal dos cirurgiões maxilofaciais, particularmente para padrões de fratura desafiadores, como fraturas cominutivas, atróficas e com defeito. ³

Essa abordagem oferece várias vantagens, incluindo acesso e visualização superiores do corpo e ângulo mandibular, facilitando melhor manipulação e redução dos fragmentos de fratura. Além disso, proporciona excelente controle sobre o periósteo lingual e a borda inferior da mandíbula. ⁴ Além disso, a abordagem submandibular permite o acesso direto à glândula submandibular, facilitando seu manejo em casos de patologia ou lesão. Ao fornecer uma compreensão abrangente dessa técnica por meio da exploração cadavérica, este vídeo visa contribuir para o treinamento e educação de cirurgiões maxilofaciais, melhorando o atendimento e os resultados do paciente.

A mandíbula é o segundo osso facial mais comumente fraturado, seguindo os ossos nasais. Nos casos que necessitam de intervenção cirúrgica, as fraturas mandibulares representam uma proporção substancial, variando de aproximadamente 41,6 a 75,2% de todas as fraturas faciais. ^5,6 Essas fraturas geralmente resultam de violência interpessoal, acidentes de trânsito, quedas e lesões relacionadas ao esporte. ⁷ O manejo de fraturas mandibulares complexas, como fraturas cominutivas ou atróficas, requer planejamento e execução cirúrgica cuidadosos para garantir redução, fixação e resultados funcionais e estéticos adequados a longo prazo. Além disso, patologias que envolvem a mandíbula e a glândula submandibular, como tumores ou cistos, também podem exigir intervenção cirúrgica por via submandibular.

Este vídeo fornece um relato detalhado da abordagem submandibular da mandíbula, com base em uma demonstração de cadáver. Ele destaca as etapas cruciais, considerações anatômicas e nuances técnicas envolvidas nesta técnica cirúrgica.

O procedimento começa com a identificação dos marcos anatômicos relevantes, incluindo a borda inferior da mandíbula, o ângulo da mandíbula e a borda posterior do ramo ascendente. A incisão é feita aproximadamente 2 cm abaixo da borda inferior da mandíbula, geralmente paralela à borda mandibular ou ao longo de uma prega natural da pele, com um comprimento de aproximadamente 5 a 6 cm.

Após a incisão da pele e do tecido subcutâneo até o músculo platisma, é realizada uma dissecção cuidadosa para minar os retalhos cutâneos e expor o platisma. O platisma é então incisado, permitindo o acesso à camada superficial da fáscia cervical profunda. Nesta fase, o ramo marginal mandibular do nervo facial deve ser identificado e preservado para evitar um potencial déficit cosmético, manifestando-se como assimetria e desequilíbrio do lábio inferior. ^8,9

A dissecção continua através da camada superficial da fáscia cervical profunda, expondo a glândula submandibular e os linfonodos submandibulares associados. O ventre posterior do músculo digástrico também pode ser visualizado durante esse processo.

Uma das etapas críticas na abordagem submandibular é a identificação e ligadura da artéria e veia facial. Esses vasos podem ser palpados e reconhecidos por sua natureza pulsátil. Em espécimes cadavéricos, no entanto, sua identificação pode ser mais desafiadora devido à ausência de fluxo sanguíneo.

Uma vez que a artéria e a veia faciais são localizadas, geralmente perto do ramo mandibular marginal do nervo facial, elas são cuidadosamente isoladas, ligadas e seccionadas. Esta etapa é essencial para minimizar o sangramento potencial durante a dissecção subsequente.

Após a fixação dos vasos faciais, um afastador maleável largo pode ser colocado abaixo da borda inferior da mandíbula. O periósteo do sling pterigomaxilar, formado pelo músculo masseter lateralmente e pelo músculo pterigóideo medial medialmente, é então fortemente incisado. Deve-se tomar cuidado para evitar dissecção lateral excessiva no músculo masseter, pois isso pode levar a sangramento significativo.

A dissecção subperiosteal é então realizada, liberando o músculo masseter lateralmente e expondo a borda lateral da mandíbula. Essa dissecção pode ser facilitada usando elevadores periosteal de tamanhos variados, com atenção à hemostasia e evitando a perfuração na cavidade oral através da gengiva.

Uma vez que a mandíbula esteja totalmente exposta, a patologia ou fratura específica pode ser tratada adequadamente, incluindo redução da fratura, fixação com placas ou ferragens ou ressecção de lesões patológicas. A remoção cuidadosa do tecido mole para expor o osso é essencial para a visualização ideal e a colocação do hardware.

O fechamento do sítio cirúrgico é realizado em camadas, iniciando-se com a reaproximação do sling pterigomaxilar por meio de suturas reabsorvíveis. O músculo platisma é então fechado com suturas reabsorvíveis, normalmente usando uma técnica de sutura contínua.

O fechamento subdérmico é obtido com suturas interrompidas, seguidas de fechamento da pele, que pode ser realizado com suturas não reabsorvíveis ou suturas absorvíveis subcuticulares. A eversão meticulosa das bordas da pele e tamanhos consistentes de mordida (aproximadamente 2–3 mm da borda da ferida) são cruciais para resultados estéticos ideais.

Os cuidados pós-operatórios geralmente envolvem a aplicação de pomadas antimicrobianas, curativos não aderentes e curativos oclusivos, que geralmente são removidos em 24 horas. A remoção da sutura geralmente é realizada cerca de 5 dias após a cirurgia, seguida pela aplicação de bandagens adesivas finas e adesivo médico líquido para suporte adicional da ferida.

Para resumir, a abordagem submandibular da mandíbula é um método essencial na cirurgia maxilofacial para o tratamento de lesões e doenças mandibulares complexas. Sua relevância reside no acesso e visualização que proporciona, permitindo intervenções cirúrgicas precisas e resultados ideais. A demonstração cadavérica e a descrição abrangente apresentada neste vídeo servem como um recurso educacional inestimável, especialmente para estagiários cirúrgicos. ¹⁰

O Hospital Geral de Massachusetts deu seu consentimento para que o cadáver referido neste vídeo seja usado para a educação de profissionais de saúde e está ciente de que as informações serão publicadas online.