Approccio sottomandibolare alla mandibola (cadavere)

L'approccio sottomandibolare è una tecnica chirurgica extraorale ben consolidata per la gestione di fratture e patologie mandibolari complesse, che offre un accesso superiore al corpo e all'angolo mandibolare. Questa dimostrazione su cadavere basata su video descrive in dettaglio i passaggi chiave della procedura, tra cui l'incisione cutanea, la conservazione del nervo mandibolare marginale, la legatura dei vasi facciali e la dissezione sottoperiostale. La tecnica facilita un'efficace riduzione delle fratture, la fissazione e la gestione della patologia. Enfatizzando i punti di riferimento anatomici e l'attenta chiusura a strati, questa risorsa supporta la formazione chirurgica e ottimizza i risultati dei pazienti nella chirurgia maxillo-facciale.

L'approccio sottomandibolare, noto anche come approccio di Risdon, è una tecnica chirurgica extraorale ben consolidata impiegata per il trattamento di fratture mandibolari complesse e patologie, come tumori e osteomielite. ^1,2 Nonostante la crescente popolarità degli approcci intraorali per la riduzione aperta e la fissazione interna, l'approccio sottomandibolare rimane un'opzione preziosa nell'arsenale dei chirurghi maxillo-facciali, in particolare per modelli di frattura impegnativi come fratture sminuzzate, atrofiche e difettose. ³

Questo approccio offre numerosi vantaggi, tra cui un accesso e una visualizzazione superiori del corpo e dell'angolo mandibolare, facilitando una migliore manipolazione e riduzione dei frammenti di frattura. Inoltre, fornisce un eccellente controllo sul periostio linguale e sul bordo inferiore della mandibola. ⁴ Inoltre, l'approccio sottomandibolare consente l'accesso diretto alla ghiandola sottomandibolare, facilitandone la gestione in caso di patologia o lesione. Fornendo una comprensione completa di questa tecnica attraverso l'esplorazione dei cadaveri, questo video mira a contribuire alla formazione e all'istruzione dei chirurghi maxillo-facciali, migliorando in ultima analisi la cura e i risultati dei pazienti.

La mandibola è il secondo osso facciale più comunemente fratturato, dopo le ossa nasali. Nei casi che richiedono un intervento chirurgico, le fratture mandibolari rappresentano una percentuale sostanziale, che varia da circa il 41,6 al 75,2% di tutte le fratture facciali. ^5,6 Queste fratture spesso derivano da violenza interpersonale, incidenti stradali, cadute e lesioni legate allo sport. ⁷ La gestione delle fratture mandibolari complesse, come le fratture sminuzzate o atrofiche, richiede un'attenta pianificazione ed esecuzione chirurgica per garantire un'adeguata riduzione, fissazione e risultati funzionali ed estetici a lungo termine. Inoltre, anche le patologie che coinvolgono la mandibola e la ghiandola sottomandibolare, come tumori o cisti, possono richiedere un intervento chirurgico attraverso l'approccio sottomandibolare.

Questo video fornisce un resoconto dettagliato dell'approccio sottomandibolare alla mandibola, basato su una dimostrazione su cadavere. Evidenzia i passaggi cruciali, le considerazioni anatomiche e le sfumature tecniche coinvolte in questa tecnica chirurgica.

La procedura inizia con l'identificazione dei punti di riferimento anatomici rilevanti, tra cui il bordo inferiore della mandibola, l'angolo della mandibola e il bordo posteriore del ramo ascendente. L'incisione viene praticata circa 2 cm sotto il bordo inferiore della mandibola, tipicamente parallela al bordo mandibolare o lungo una piega naturale della pelle, con una lunghezza di circa 5-6 cm.

Dopo aver inciso la pelle e il tessuto sottocutaneo fino al muscolo platisma, viene eseguita un'attenta dissezione per minare i lembi cutanei ed esporre il platisma. Il platisma viene quindi inciso, consentendo l'accesso allo strato superficiale della fascia cervicale profonda. In questa fase, il ramo mandibolare marginale del nervo facciale deve essere identificato e preservato per evitare un potenziale deficit estetico, che si manifesta come asimmetria e squilibrio del labbro inferiore. ^8,9

La dissezione continua attraverso lo strato superficiale della fascia cervicale profonda, esponendo la ghiandola sottomandibolare e i linfonodi sottomandibolari associati. Durante questo processo può essere visualizzato anche il ventre posteriore del muscolo digastrico.

Uno dei passaggi critici nell'approccio sottomandibolare è l'identificazione e la legatura dell'arteria facciale e della vena. Questi vasi possono spesso essere palpati e riconosciuti per la loro natura pulsante. Nei campioni cadaveri, tuttavia, la loro identificazione può essere più difficile a causa dell'assenza di flusso sanguigno.

Una volta che l'arteria facciale e la vena si trovano, tipicamente vicino al ramo mandibolare marginale del nervo facciale, vengono accuratamente isolate, legate e sezionate. Questo passaggio è essenziale per ridurre al minimo il potenziale sanguinamento durante la successiva dissezione.

Dopo che i vasi facciali sono stati fissati, un ampio divaricatore malleabile può essere posizionato sotto il bordo inferiore della mandibola. Il periostio dell'imbracatura pterigomascellare, formato dal muscolo massetere lateralmente e dal muscolo pterigoideo mediale medialmente, viene quindi inciso bruscamente. È necessario prestare attenzione per evitare un'eccessiva dissezione laterale nel muscolo massetere, poiché ciò può portare a sanguinamenti significativi.

Viene quindi eseguita la dissezione sottoperiostale, rilasciando lateralmente il muscolo massetere ed esponendo il bordo laterale della mandibola. Questa dissezione può essere facilitata utilizzando elevatori periostali di varie dimensioni, con attenzione all'emostasi e all'evitare perforazioni nel cavo orale attraverso la gengiva.

Una volta che la mandibola è completamente esposta, la patologia specifica o la frattura possono essere gestite in modo appropriato, compresa la riduzione della frattura, la fissazione con placche o ferramenta o la resezione di lesioni patologiche. Un'attenta rimozione dei tessuti molli verso il basso per esporre l'osso è essenziale per una visualizzazione e un posizionamento ottimali dell'hardware.

La chiusura del sito chirurgico viene eseguita in modo stratificato, iniziando con il riavvicinamento dell'imbracatura pterigomascellare mediante suture riassorbibili. Il muscolo platisma viene quindi chiuso con suture riassorbibili, in genere utilizzando una tecnica di sutura in esecuzione.

La chiusura sottocutanea si ottiene con suture interrotte, seguite da una chiusura cutanea, che può essere eseguita utilizzando suture non riassorbibili o suture sottocuticolari riassorbibili. L'eversione meticolosa dei bordi della pelle e le dimensioni costanti del morso (circa 2-3 mm dal bordo della ferita) sono fondamentali per ottenere risultati estetici ottimali.

L'assistenza postoperatoria prevede in genere l'applicazione di unguenti antimicrobici, medicazioni non aderenti e medicazioni occlusive, che in genere vengono rimosse entro 24 ore. La rimozione della sutura viene generalmente eseguita circa 5 giorni dopo l'intervento, seguita dall'applicazione di bende adesive sottili e adesivo medico liquido per un ulteriore supporto della ferita.

Per riassumere, l'approccio sottomandibolare alla mandibola è una metodica essenziale in chirurgia maxillo-facciale per il trattamento di lesioni e malattie mandibolari complesse. La sua rilevanza risiede nell'accesso e nella visualizzazione che offre, consentendo interventi chirurgici precisi e risultati ottimali. La dimostrazione del cadavere e la descrizione completa presentate in questo video sono una risorsa educativa inestimabile, in particolare per i tirocinanti chirurgici. ¹⁰

Il Dr. Scott Brown è redattore di sezione presso JOMI e non è stato coinvolto nell'elaborazione editoriale di questo articolo.

Il Massachusetts General Hospital ha dato il suo consenso all'utilizzo del cadavere a cui si fa riferimento in questo video per la formazione degli operatori sanitari ed è consapevole che le informazioni saranno pubblicate online. 

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 19/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.