Submandibuläre Annäherung an das Unterkiefer (Cadaver)

Der submandibuläre Zugang, auch bekannt als Risdon-Zugang, ist eine etablierte extraorale chirurgische Technik, die zur Behandlung komplexer Unterkieferfrakturen und -pathologien wie Tumoren und Osteomyelitis eingesetzt wird. ^1,2 Trotz der zunehmenden Beliebtheit intraoraler Zugänge zur offenen Reposition und internen Fixation bleibt der submandibuläre Zugang eine wertvolle Option im Arsenal der Kieferchirurgen, insbesondere bei schwierigen Frakturmustern wie Trümmerfrakturen, atrophischen Frakturen und Defektfrakturen. ³

Dieser Ansatz bietet mehrere Vorteile, darunter einen besseren Zugang und eine bessere Visualisierung des Unterkieferkörpers und -winkels, was eine bessere Manipulation und Reduzierung von Frakturfragmenten ermöglicht. Darüber hinaus bietet es eine hervorragende Kontrolle über das linguale Periost und den unteren Rand des Unterkiefers. ⁴ Darüber hinaus ermöglicht der submandibuläre Zugang einen direkten Zugang zur submandibulären Drüse und erleichtert deren Behandlung in Fällen von Pathologien oder Verletzungen. Durch die Vermittlung eines umfassenden Verständnisses dieser Technik durch die Untersuchung von Leichen soll dieses Video zur Aus- und Weiterbildung von Kieferchirurgen beitragen und letztendlich die Patientenversorgung und die Ergebnisse verbessern.

Der Unterkiefer ist nach den Nasenknochen der am zweithäufigsten gebrochene Gesichtsknochen. In Fällen, die einen chirurgischen Eingriff erfordern, machen Unterkieferfrakturen einen erheblichen Anteil aus, der zwischen etwa 41,6 und 75,2 % aller Gesichtsfrakturen liegt. ^5,6 Diese Frakturen resultieren häufig aus zwischenmenschlicher Gewalt, Verkehrsunfällen, Stürzen und Sportverletzungen. ⁷ Die Behandlung komplexer Unterkieferfrakturen, wie z. B. Trümmerfrakturen oder atrophische Frakturen, erfordert eine sorgfältige chirurgische Planung und Durchführung, um eine angemessene Reposition, Fixierung und langfristige funktionelle und ästhetische Ergebnisse zu gewährleisten. Darüber hinaus können Pathologien, die den Unterkiefer und die Unterkieferdrüse betreffen, wie Tumore oder Zysten, ebenfalls einen chirurgischen Eingriff durch den submandibulären Zugang erfordern.

Dieses Video bietet eine detaillierte Darstellung des submandibulären Zugangs zum Unterkiefer, basierend auf einer Leichendemonstration. Es werden die entscheidenden Schritte, anatomischen Überlegungen und technischen Nuancen dieser Operationstechnik hervorgehoben.

Das Verfahren beginnt mit der Identifizierung der relevanten anatomischen Orientierungspunkte, einschließlich des unteren Randes des Unterkiefers, des Winkels des Unterkiefers und des hinteren Randes des aufsteigenden Ramus. Der Schnitt erfolgt ca. 2 cm unterhalb des unteren Unterkieferrandes, typischerweise parallel zum Unterkieferrand oder entlang einer natürlichen Hautfalte, mit einer Länge von ca. 5–6 cm.

Nach dem Einschneiden der Haut und des Unterhautgewebes bis zum Platysma-Muskel wird eine sorgfältige Dissektion durchgeführt, um die Hautlappen zu untergraben und das Platysma freizulegen. Anschließend wird das Platysma eingeschnitten, wodurch der Zugang zur oberflächlichen Schicht der tiefen Halsfaszie ermöglicht wird. In diesem Stadium muss der marginale Unterkieferast des Nervus facialis identifiziert und erhalten werden, um ein mögliches kosmetisches Defizit zu vermeiden, das sich in einer Asymmetrie und einem Ungleichgewicht der Unterlippe äußert. ^8,9 kg

Die Dissektion wird durch die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie fortgesetzt, wobei die Unterkieferdrüse und die zugehörigen submandibulären Lymphknoten freigelegt werden. Während dieses Prozesses kann auch der hintere Bauch des Musculus digastricus sichtbar gemacht werden.

Einer der kritischen Schritte beim submandibulären Zugang ist die Identifizierung und Ligatur der Gesichtsarterie und der Vene. Diese Gefäße lassen sich oft ertasten und sind an ihrer pulsierenden Beschaffenheit zu erkennen. Bei Leichenproben kann ihre Identifizierung jedoch aufgrund des fehlenden Blutflusses schwieriger sein.

Sobald sich die Gesichtsarterie und die Vene lokalisiert haben, typischerweise in der Nähe des marginalen Unterkieferastes des Gesichtsnervs, werden sie sorgfältig isoliert, ligiert und durchtrennt. Dieser Schritt ist wichtig, um mögliche Blutungen bei der anschließenden Dissektion zu minimieren.

Nachdem die Gesichtsgefäße gesichert wurden, kann unterhalb des unteren Randes des Unterkiefers ein breiter formbarer Retraktor platziert werden. Das Periost der Pterygomaxillarschlinge, das lateral vom Kaumuskel und medial vom Musculus pterygoideus medial gebildet wird, wird dann scharf eingeschnitten. Es muss darauf geachtet werden, dass eine übermäßige laterale Dissektion in den Kaumuskel vermieden wird, da dies zu starken Blutungen führen kann.

Anschließend wird eine subperiostale Dissektion durchgeführt, bei der der Kaumuskel lateral freigegeben und der laterale Rand des Unterkiefers freigelegt wird. Diese Dissektion kann mit Hilfe von Periostliftern unterschiedlicher Größe erleichtert werden, wobei auf die Blutstillung und die Vermeidung einer Perforation in die Mundhöhle durch die Gingiva geachtet wird.

Sobald der Unterkiefer vollständig freigelegt ist, kann die spezifische Pathologie oder Fraktur angemessen behandelt werden, einschließlich der Frakturreduktion, der Fixierung mit Platten oder Hardware oder der Resektion pathologischer Läsionen. Die sorgfältige Entfernung von Weichgewebe nach unten, um den Knochen freizulegen, ist für eine optimale Visualisierung und Hardwareplatzierung unerlässlich.

Der Verschluss der Operationsstelle erfolgt in Schichten, beginnend mit der Reapproximation der pterygomaxillären Schlinge mit resorbierbaren Nähten. Der Platysma-Muskel wird dann mit resorbierbaren Nähten verschlossen, typischerweise unter Verwendung einer Laufnahttechnik.

Der subdermale Verschluss wird durch unterbrochene Nähte erreicht, gefolgt von einem Hautverschluss, der mit nicht resorbierbaren Nähten oder subkutikulären resorbierbaren Nähten durchgeführt werden kann. Eine sorgfältige Ablenkung der Hautränder und gleichmäßige Bissgrößen (ca. 2-3 mm ab dem Wundrand) sind entscheidend für ein optimales ästhetisches Ergebnis.

Die postoperative Versorgung umfasst in der Regel das Auftragen von antimikrobiellen Salben, nicht haftenden Verbänden und Okklusivverbänden, die in der Regel innerhalb von 24 Stunden entfernt werden. Die Nahtentfernung erfolgt in der Regel ca. 5 Tage postoperativ, gefolgt vom Anlegen von dünnen Pflastern und flüssigem medizinischem Kleber zur zusätzlichen Wundunterstützung.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der submandibuläre Zugang zum Unterkiefer eine wesentliche Methode in der Kiefer- und Gesichtschirurgie zur Behandlung komplexer Unterkieferverletzungen und -erkrankungen ist. Seine Relevanz liegt in der Zugänglichkeit und Visualisierung, die es ermöglicht und präzise chirurgische Eingriffe und optimale Ergebnisse ermöglicht. Die Leichendemonstration und die umfassende Beschreibung, die in diesem Video vorgestellt werden, dienen als unschätzbare Bildungsressource, insbesondere für chirurgische Auszubildende. ¹⁰

Das Massachusetts General Hospital hat seine Zustimmung gegeben, dass der in diesem Video erwähnte Leichnam für die Ausbildung von medizinischem Fachpersonal verwendet wird, und ist sich bewusst, dass die Informationen online veröffentlicht werden.