Aproximación submandibular a la mandíbula (cadáver)

CAPÍTULO 1

El procedimiento que realizaremos hoy es un abordaje submandibular de la mandíbula. Existen muchas indicaciones para esta operación, que incluyen el manejo de las fracturas, la patología tanto de la mandíbula como de la glándula submandibular, y también, la osteomielitis. Las características anatómicas relevantes que se verán hoy son el platisma, la capa superficial de la fascia cervical profunda, la glándula submandibular, el nódulo submandibular, la arteria y la vena facial y, finalmente, el borde inferior de la mandíbula, que está cubierto por el cabestrillo pterigomaxilar formado por el músculo masetero y el músculo pterigoideo medial. Los puntos clave de esta cirugía son una incisión en la piel hasta el platisma, disección a través del platisma, disección a través de la capa superficial de la fascia cervical profunda, momento en el que buscaremos la rama mandibular marginal del nervio facial. También intentaremos identificar la arteria y la vena facial, y diseccionar y atar esas estructuras. Buscaremos la glándula submandibular y el ganglio y luego diseccionaremos hacia arriba, a través del cabestrillo pterigomaxilar hasta el borde inferior de la mandíbula, momento en el que expondremos la mandíbula.

CAPÍTULO 2

Entonces, al comenzar la operación, primero identificamos los puntos de referencia anatómicos, que en este caso incluyen el borde inferior de la mandíbula, el ángulo de la mandíbula y el borde posterior de la rama ascendente. A continuación, la incisión se realiza de 1 a 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula. Esto se puede hacer en paralelo a la mandíbula, o se puede hacer en un pliegue, que notamos aquí. Comúnmente, el pliegue no está en un ángulo apropiado, por lo que es mejor hacer la incisión paralela al borde inferior. La incisión tendrá de 5 a 6 cm de longitud. La cabeza también debe colocarse de manera que el cirujano tenga una visualización adecuada del borde inferior y de la incisión planificada.

CAPÍTULO 3

Normalmente, se puede incidir lidocaína al 2%, siempre que sea supraplatismal. O simplemente se puede inyectar epinefrina. La incisión en la piel se realiza a través de la dermis, en la grasa, hasta el platisma. En este momento, se podría utilizar la electrocauterización de Bovie para tratar los vasos sangrantes.

En un paciente vivo, se colocaría un hemostático a través de una muesca en la porción más anterior del platisma, se pasaría por debajo del platisma, saliendo por la cara posterior del platisma, y se haría una incisión a través del platisma. En nuestro cadáver, esto es ligeramente diferente. En este momento, también se pueden socavar los márgenes de la piel de 1 a 2 cm para permitir una mayor exposición. La extensión supraplatismal del colgajo de piel mejorará en gran medida la capacidad de visualizar el borde inferior de la mandíbula. Y también ayudará en el cierre de la piel. Genial, ¿y luego vamos a ver el platisma justo ahí? Vamos a pasar por debajo de eso.

Anteriormente, sin embargo, todavía hay un segmento del platisma que no está cortado. Por lo tanto, con una disección cuidadosa de la subplatisma y la colocación de una tienda de campaña del platisma, el hemostático se coloca debajo y se incide el platisma. De nuevo, a posteriori. Se pasa un hemostático por debajo del platisma. E inciso.

Se debe tener cuidado en este momento para asegurarse de que la incisión permanezca al nivel de la incisión cutánea, que está de 1 a 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula. En este momento, se puede observar la capa superficial de la fascia cervical profunda. Y la sombra de la glándula submandibular y del nódulo submandibular podría verse en este momento. Creo que ahí mismo conseguimos el marg. Sí. En este momento, se tiene cuidado de identificar la rama mandibular marginal del nervio facial. Si este nervio está dañado, entonces se notaría debilidad de la comisura, en este paciente de la comisura derecha. Se puede utilizar un estimulador nervioso para identificar esta rama. En este cadáver está bastante claro. Perfecto. En este momento, se realiza una disección cuidadosa para aislar y retraer el nervio. Por lo general, esto se hace con una disección roma, para no seccionar el nervio. Usaré la ciencia cistal allí. ¿Eh? Puedes usar la tijera allí, debajo, si lo deseas. Cualquier vaso sangrante en este punto se puede tratar con electrocauterio Bovie, cauterización bipolar, clips o ataduras. Siempre es una buena idea palpar la tabla inferior de la mandíbula para asegurarse de que la trayectoria y el plano de la disección estén en el vector adecuado.

Solo estoy tratando de mostrar mejor la glándula submandibular aquí. Derecha. Aquí estamos intentando- Aquí estamos tratando de identificar claramente la glándula submandibular. También estamos buscando en este momento el nódulo submandibular, o el nódulo de Stahr. Entonces, en este punto, vemos la glándula submandibular cubierta por la rama mandibular marginal. Tenemos el conducto submandibular. Este es probablemente el vientre posterior del digástrico. Y aquí también vemos el vientre posterior del músculo digástrico.

De modo que ahora podemos devolver nuestra disección al borde inferior. Bien. Entonces, nuestro borde inferior está en la cara superior de la herida, por lo que ahora intentaremos identificar la arteria y la vena facial. Empezando a bajar hasta el periostio de allí. Bien. En este punto, a menudo se puede palpar la arteria facial y notar su naturaleza pulsátil. En un cadáver, no se nota tan fácilmente. Entonces, aquí tenemos: una excelente visualización de esa rama mandibular marginal del nervio facial. Allí hay una buena vista del periostio. Sí. Por lo tanto, el periostio se nota fácilmente, en el borde inferior de la mandíbula. Este periostio es parte del cabestrillo pterigomandibular, que está formado lateralmente por el músculo masetero y medialmente por el músculo pterigoideo medial. Pterigomastetérico. Cabestrillo pterigomasetérico. Me pregunto si esto- Entonces, si esto es marg... No veo nuestras naves en absoluto. Así que hay... hay masetero allí. Aquí hay músculo mastér lateralmente. Y de nuevo, y en el cadáver, sin flujo sanguíneo, es más difícil identificar los vasos. Mientras que en un paciente vivo, son mucho más fácilmente identificables. Sí. A estas alturas... ¿Está ahí? Eso creo. Sí, eso es todo. Está la venosa, así que esto es nervioso aquí, y eso es... eso es arterial. La rama mandibular marginal a menudo llega hasta la capa superficial de la fascia cervical profunda. Así que en este momento, estamos tratando de identificar la arteria y la vena facial, de nuevo, un poco más difícil en un cadáver. En este punto, el vaso se ataría en transecto, para permitir una exposición completa del borde inferior de la mandíbula. De lo contrario, quiero decir que estamos totalmente diseccionados aquí. Bien. Entonces, vamos a atar eso y seccionar eso, ¿de acuerdo?

En este punto, se colocan ligaduras alrededor de lo que parece ser la arteria facial. Después de colocar las ligaduras, se puede seccionar el vaso. Ahora, con los vasos seccionados, y la rama mandibular marginal del nervio facial, fuera del campo, ahora podemos identificar claramente el borde inferior de la mandíbula, lateralmente vemos la mandíbula, o lateralmente vemos el masetero, perdón.

CAPÍTULO 4

En esta etapa, se puede colocar un retractor amplio y maleable, debajo del borde inferior de la mandíbula, y luego se incide bruscamente el periostio del cabestrillo pterigomaxilar, con cuidado de evitar que la incisión sea demasiado lateral, en el músculo masetero, que puede sangrar significativamente. Y esta incisión puede extenderse desde el ángulo tan anterior como sea posible a través de su incisión.

Y luego se realiza una disección subperióstica cuidadosa. Para liberar el músculo masetero lateralmente y exponer el borde lateral de la mandíbula. Y de nuevo, en este momento van a ser vasos sangrantes persistentes, que generalmente se manejan con una electrocauterización de Bovie, en esta etapa. La disección en esta etapa puede ser con un elevador perióstico número 9, o con diferentes tamaños de elevadores Tessier. A medida que la disección subperióstica continúa y la mandíbula queda expuesta, en este momento, se puede identificar una fractura, o la patología... Si se va a colocar una placa, se debe extraer la mayor cantidad posible de tejido blando hasta limpiar el hueso. Eso es bastante bueno. Sí. Si la disección se realiza por encima de la zona de la mandíbula, hay que tener cuidado de evitar la perforación en la cavidad oral, a través de la encía. En este punto, o bien se puede tratar la patología, o bien reducir la fractura y fijarla rígidamente, y entonces se procedería al cierre de la herida en este punto.

CAPÍTULO 5

Así, en el cadáver, el cierre puede ser difícil, pero normalmente se aproximaría el cabestrillo pterigomaxilar, y esto se haría con una sutura crómica 2-0 o 3-0. Aquí estamos usando la sutura Vicryl 4-0. Y por lo general esta sutura se correría para cerrar el cabestrillo, pero también se puede hacer con suturas interrumpidas. Por lo tanto, la siguiente capa del cierre en capas sería el músculo platisma, que se puede aproximar con suturas reabsorbibles 3-0 o 4-0. Aquí estamos usando una sutura Vicryl 3-0. Estas pueden ser suturas interrumpidas o continuas, a menudo realizadas como una sutura continua. ¿Por qué no atas eso? Sí. Y en este punto, esto se repetiría anteriormente a través de toda la extensión del platisma. La siguiente capa de suturas serían las suturas subdérmicas. Para abreviar, mostraremos solo algunos de los tejidos subdérmicos, y luego se puede formar un cierre de piel con una sutura no reabsorbible 6-0. Por lo tanto, el cierre de la piel se puede realizar con una sutura no reabsorbible o mediante una sutura subcuticular reabsorbible o no reabsorbible. Y en este momento, se tiene cuidado de evertir los márgenes de la piel y de tomar picaduras consistentes, aproximadamente de 2 a 3 mm del borde de la herida. También estoy avanzando aproximadamente 3 mm. Si se utiliza una sutura no reabsorbible, normalmente se retiraría en aproximadamente 5 días. Y en este punto, se cubriría la herida con Bacitracina, un pequeño trozo de Telfa, y luego un Tegaderm, y ese apósito se retiraría a las 24 horas, y las suturas se retirarían a los 5 días, y en ese momento, se colocarían Steri-Strips y Mastisol.