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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Exposición mandibular
  • 4. Exposición del borde lateral de la mandíbula
  • 5. Cierre
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Aproximación submandibular a la mandíbula (cadáver)

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Transcription

CAPÍTULO 1

El procedimiento que realizaremos hoy es un enfoque submandibular de la mandíbula. Hay muchas indicaciones para esta operación, que incluyen el manejo de fracturas, la patología tanto de la mandíbula como de la glándula submandibular, y también, la osteomielitis. Los rasgos anatómicos relevantes que se verán hoy son el platisma, la capa superficial de la fascia cervical profunda, la glándula submandibular, el ganglio submandibular, la arteria y vena facial, y finalmente el borde inferior de la mandíbula, que está cubierto por el cabestrillo pterigomaxilar hecho por el músculo masetero y el músculo pterigoideo medial. Los puntos clave de esta cirugía son una incisión cutánea hasta el platisma, disección a través del platisma, disección a través de la capa superficial de la fascia cervical profunda, momento en el que buscaremos la rama mandibular marginal del nervio facial. También intentaremos identificar la arteria y la vena facial, y diseccionar y atar esas estructuras. Buscaremos la glándula y el ganglio submandibular y luego diseccionaremos hacia arriba, a través del cabestrillo pterigomaxilar hasta el borde inferior de la mandíbula, momento en el que expondremos la mandíbula.

CAPÍTULO 2

Entonces, al comenzar la operación, primero identificamos puntos de referencia anatómicos, que en este caso incluyen el borde inferior de la mandíbula, el ángulo de la mandíbula y el borde posterior del ramo ascendente. Nuestra incisión se realiza de 1 a 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula. Esto se puede hacer en paralelo a la mandíbula, o se puede hacer en un pliegue, que notamos aquí. Comúnmente, el pliegue no está en un ángulo apropiado, por lo que es mejor hacer la incisión paralela al borde inferior. La incisión será de 5 a 6 cm de longitud. La cabeza también debe colocarse, de modo que el cirujano tenga una visualización adecuada del borde inferior y de la incisión planificada.

CAPÍTULO 3

Normalmente, el 2% de lidocaína, lo siento, puede ser incisado, siempre y cuando sea supraplatístico. O simplemente se puede inyectar epinefrina simple. La incisión en la piel se hace a través de la dermis, en la grasa, hasta el platisma. En este momento, la electrocauterización de Bovie podría usarse para controlar los vasos sanguíneos.

En un paciente vivo, el hemostático se colocaría a través de un corte en la porción más anterior del platisma, pasaría por debajo del platisma, saliendo por el aspecto posterior del platisma, y se haría una incisión a través del platisma. En nuestro cadáver, esto es ligeramente diferente. En este momento, también se pueden socavar los márgenes de la piel de 1 a 2 cm para permitir una mayor exposición. La extensión supraplatística del colgajo de la piel mejorará en gran medida la capacidad de visualizar el borde inferior de la mandíbula. Y también ayudará en el cierre de la piel. Genial, y luego veamos el platisma allí mismo? Vamos a pasar por debajo de eso.

Anteriormente, sin embargo, todavía hay un segmento del platisma que no está cortado. Así que con una cuidadosa disección subplatística y la tienda de campaña del platisma, el hemostático se coloca debajo y el platisma se incide. De nuevo, posteriormente. Un hemostático se pasa por debajo del platisma. E inciso.

Se debe tener cuidado en este momento para asegurarse de que la incisión permanezca, al nivel de la incisión de la piel, que está de 1 a 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula. En este momento, se puede observar la capa superficial de la fascia cervical profunda. Y la sombra de la glándula submandibular y el nódulo submandibular podría verse en este momento. Creo que tenemos el marg allí mismo. Sí. En este momento, se tiene cuidado de identificar la rama mandibular marginal del nervio facial. Si este nervio está dañado, entonces, la debilidad de la comisura, en este paciente de la comisura derecha, se notaría. Se podría usar un estimulador nervioso para identificar esta rama. En este cadáver, es bastante claro. Perfecto. En este momento, se realiza una disección cuidadosa para aislar y retraer el nervio. Esto generalmente se hace con disección contundente, para no transectar el nervio. Usaré las tijeras allí. ¿Eh? Puedes usar las tijeras allí, debajo, si lo deseas. Cualquier vaso sangrante en este punto se puede manejar con electrocauterización bovie, clips de cauterización bipolar o lazos. Siempre es una buena idea sentir el tablero inferior de la mandíbula para asegurarse de que el camino y el plano de la disección estén en el vector adecuado.

Solo estoy tratando de mostrar mejor la glándula submandibular aquí. Derecha. Aquí estamos tratando de identificar claramente la glándula submandibular. También estamos viendo este momento para el nodo submandibular, o el nodo de Stahr. Entonces, en este punto, vemos la glándula submandibular cubierta por la rama mandibular marginal. Tenemos el conducto submandibular. Esto es probablemente el vientre posterior del digástrico. Y aquí también vemos el vientre posterior del músculo digástrico.

Así que ahora podemos devolver una especie de disección a la frontera inferior. Bien. Entonces, nuestro borde inferior está en el aspecto superior de la herida, por lo que ahora trataremos de identificar la arteria facial y la vena. Empezando a bajar al periostio allí. Bien. En este punto, a menudo la arteria facial puede ser palpada, y su naturaleza pulsátil notada. En un cadáver, no se nota tan fácilmente. Entonces, aquí tenemos una excelente visualización de esa rama mandibular marginal del nervio facial. Hay una buena vista del periostio allí. Sí. Por lo tanto, el periostio se observa fácilmente, en el borde inferior de la mandíbula. Este periostio es parte del cabestrillo pterigomandibular, que está formado lateralmente por el músculo masetero y medialmente por el músculo pterigoideo medial. Pterigomasetérico. Cabestrillo pterigomasetérico. Solo me pregunto si esto, así que si esto es marg ... No veo nuestros barcos en absoluto. Así que hay, hay masetero allí. Hay músculo mastero aquí lateralmente. Y de nuevo, y en el cadáver, sin flujo sanguíneo, es más difícil identificar los vasos. Mientras que en un paciente vivo, son mucho más fácilmente identificables. Sí. En esta etapa... ¿Está ahí? Eso creo. Sí, eso es todo. Hay venoso, así que esto es nervioso aquí, y eso es, eso es arterial. La rama mandibular marginal a menudo corre profundamente hasta la capa superficial de la fascia cervical profunda. Así que en este momento, estamos tratando de identificar la arteria y la vena facial, de nuevo, un poco más difícil en un cadáver. En este punto, el recipiente estaría atado en transectado, para permitir una exposición completa del borde inferior de la mandíbula. De lo contrario, quiero decir que estamos totalmente diseccionados aquí. Bien. Entonces, vamos a atar eso y transectar eso, ¿de acuerdo?

En este punto, se están colocando ligaduras alrededor de lo que parece ser la arteria facial. Después de colocar las ligaduras, el vaso puede ser transectado. Ahora con los vasos transectados, y la rama mandibular marginal del nervio facial, fuera del campo, ahora podemos identificar claramente el borde inferior de la mandíbula -lateralmente vemos la mandíbula- o lateralmente vemos al masetero, disculpen.

CAPÍTULO 4

En esta etapa, se podría colocar un retractor maleable ancho, debajo del borde inferior de la mandíbula, y el periostio del cabestrillo pterigomaxilar se incide bruscamente, con cuidado de evitar que la incisión sea demasiado lateral, en el músculo masetero, que puede sangrar significativamente. Y esta incisión puede extenderse desde el ángulo tan anterior como sea posible a través de la incisión.

Y luego se realiza una cuidadosa disección subperióstica. Liberar el músculo masetero lateralmente y exponer el borde lateral de la mandíbula. Y de nuevo, en este momento van a ser vasos hemorrágicos persistentes, que generalmente se manejan con una electrocauterización Bovie, en esta etapa. La disección en esta etapa puede ser con un elevador perióstico número 9, o con diferentes tamaños de ... elevadores. A medida que continúa la disección subperióstica y la mandíbula está expuesta, en este momento, se podría identificar una fractura o, la patología ... Si una placa va a ser un lugar, entonces se debe extraer la mayor cantidad de tejido blando posible para limpiar el hueso. Eso es bastante bueno. Sí. Si la disección se realiza de manera superior en el área de la mandíbula, se debe tener cuidado de evitar la perforación en la cavidad oral, a través de la encía En este punto, o se puede manejar la patología, o la fractura reducida y rígidamente fijada, y luego el cierre de la herida se llevaría a cabo en este punto.

CAPÍTULO 5

Por lo tanto, en el cadáver, el cierre puede ser difícil, pero normalmente el cabestrillo pterigomaxilar se aproximaría, y esto se haría con una sutura crómica 2-0 o 3-0. Aquí estamos usando la sutura Vicryl 4-0. Y por lo general esta sutura se ejecutaría para cerrar el cabestrillo, pero también se puede hacer con suturas interrumpidas. Así que la siguiente capa del cierre en capas sería el músculo platisma, que se puede aproximar con suturas reabsorbibles 3-0 o 4-0. Aquí estamos usando una sutura vicril 3-0. Estos pueden ser interrumpidos o las suturas en ejecución a menudo se realizan como una sutura en funcionamiento. ¿Por qué no atas eso? Sí. Y en este punto, esto se repetiría anteriormente a través de toda la extensión del platisma. La siguiente capa de suturas sería entonces suturas subdérmicas. Para mayor brevedad, mostraremos solo algunas de las suturas interrumpidas para cerrar los tejidos subdérmicos, y luego, el cierre de la piel se puede formar con una sutura no reabsorbible a-6-0. Por lo tanto, el cierre de la piel se puede hacer con una sutura no reabsorbible o a través de una sutura subcuticular reabsorbible o no reabsorbible. Y en este momento, se tiene cuidado de evert los márgenes de la piel y de tomar picaduras consistentes, aproximadamente de 2 a 3 mm del borde de la herida. Estoy avanzando aproximadamente 3 mm también. Si se utiliza una sutura no reabsorbible, normalmente se retiraría en aproximadamente 5 días. Y en este punto, la herida se cubriría con Bacitracina, un trozo pequeño cortado de Telfa, y luego un Tegaderm, y ese apósito se retiraría a las 24 horas, y las suturas se retirarían a los 5 días, y en ese punto, se colocarían Steri-Strips y Mastisol.