1. Einleitung

2. Chirurgischer Ansatz

ein. Einschnitt

b. Hautlappen verlängern

c. Platysmale Dissektion

d. Identifizieren Sie den marginalen Unterkieferast des Gesichtsnervs

e. Submandibuläre Drüse identifizieren

f. Gesichtsarterie und Vene identifizieren

g. Binde- und Ligate-Gesichtsarterie

3. Unterkieferexposition

a. Periosteal Inzision

b. Subperiostale Dissektion

4. Freilegung der Seitengrenze von Mandible

5. Schließung

Der submandibuläre oder Risdon-Ansatz ist ein extraoraler Ansatz zur Behandlung von Frakturen des Unterkieferkörpers und des Unterkieferwinkels. Trotz der Tatsache, dass der intraorale Ansatz in letzter Zeit für die offene Reduktion und interne Fixierung verwendet wurde, wird der submandibuläre Ansatz auf schwierigere Frakturmuster wie zerkleinerte, atrophische und defekte Frakturen angewendet. Dieser Ansatz ermöglicht eine bessere Manipulation der Fragmente, eine gute Kontrolle des lingualen Kortex und der unteren Grenze sowie die Anwendung ausgewählter Hardware. Hier zeigen wir, wie man einen submandibulären Ansatz in einem Kadaver durchführt.

<h4>KAPITEL 1</h4>

<p>Das Verfahren, das wir heute durchführen werden, ist eine submandibuläre Annäherung an den Unterkiefer. Es gibt viele Indikationen für diese Operation, die die Behandlung von Frakturen, die Pathologie sowohl des Unterkiefers als auch der submandibulären Drüse sowie Osteomyelitis umfassen. Die relevanten anatomischen Merkmale, die heute zu sehen sein werden, sind das Platysma, die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie, die submandibuläre Drüse, der submandibuläre Knoten, die Gesichtsarterie und -vene und schließlich die untere Grenze des Unterkiefers, die von der pterygomaxillären Schlinge bedeckt ist, die vom Musculus masseter und dem medialen Pterygoidemuskel gebildet wird. Die Schlüsselpunkte dieser Operation sind ein Hautschnitt bis hinunter zum Platysma, Dissektion durch das Platysma, Dissektion durch die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie, zu welchem Zeitpunkt wir nach dem marginalen Unterkieferast des Gesichtsnervs suchen werden. Wir werden auch versuchen, die Gesichtsarterie und -vene zu identifizieren und diese Strukturen zu sezieren und zu binden. Wir werden nach der submandibulären Drüse und dem Knoten suchen und dann werden wir durch die pterygomaxilläre Schlinge bis zur unteren Grenze des Unterkiefers sezieren, zu welchem Zeitpunkt wir den Unterkiefer freilegen.</p>

<h4>KAPITEL 2</h4>

<p>Wenn wir also mit der Operation beginnen, identifizieren wir zuerst anatomische Landmarken, zu denen in diesem Fall die untere Grenze des Unterkiefers, der Winkel des Unterkiefers und die hintere Grenze des aufsteigenden Ramus gehören. Unser Schnitt erfolgt dann 1 bis 2 cm unterhalb der unteren Grenze des Unterkiefers. Dies kann entweder parallel zum Unterkiefer erfolgen, oder es kann in einer Falte erfolgen, was wir hier bemerken. Im Allgemeinen ist die Falte - nicht in einem geeigneten Winkel, daher ist es besser, den Schnitt parallel zur unteren Grenze zu machen. Der Schnitt wird 5 bis 6 cm lang sein. Der Kopf sollte auch so positioniert sein, dass der Chirurg eine angemessene Visualisierung der unteren Grenze und des geplanten Schnitts hat.</p>

<h4>KAPITEL 3</h4>

<p>Normalerweise können 2% Lidocain - sorry - eingeschnitten werden, solange es supraplatysmal ist. Oder einfach nur Epinephrin kann auch injiziert werden. Der Hautschnitt wird gemacht - durch die Dermis, in das Fett, hinunter zu Platysma. Zu diesem Zeitpunkt könnte Bovie-Elektrokauterisation verwendet werden, um blutende Gefäße zu behandeln.</p>

<p>Bei einem lebenden Patienten würde ein Hämostat durch einen Riegel im vorderen größten Teil des Platysmas platziert, unter dem Platysma verlaufen, der hintere Aspekt des Platysmas herauskommt und einen Schnitt durch das Platysma macht.  Bei unserem Kadaver ist das etwas anders. Zu diesem Zeitpunkt könnte man auch die Hautränder um 1 bis 2 cm untergraben, um eine größere Exposition zu ermöglichen. Die supraplatysmale Verlängerung des Hautlappens wird die Fähigkeit, die untere Grenze des Unterkiefers zu visualisieren, erheblich verbessern. Und wird auch beim Hautverschluss helfen. Großartig, und dann sehen wir uns das Platysma genau dort an? Kommen wir darunter hindurch.</p>

<p>Anterior gibt es jedoch immer noch ein Segment des Platysmas, das nicht geschnitten ist. Bei sorgfältiger subplatysmaler Dissektion und Zelten des Platysmas wird die Hämostat darunter gelegt und das Platysma wird eingeschnitten. Wieder posterior. Ein Hämostat wird unter dem Platysma geführt. Und eingeritzt.</p>

<p>Zu diesem Zeitpunkt muss darauf geachtet werden, dass der Schnitt auf der Ebene des Hauteinschnitts bleibt, der 1 bis 2 cm unter dem unteren Rand des Unterkiefers liegt. Zu diesem Zeitpunkt kann die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie bemerkt werden. Und der Schatten der submandibulären Drüse und des submandibulären Knotens könnte zu diesem Zeitpunkt gesehen werden. Ich denke, wir haben den Marg genau dort bekommen. Ja. Zu diesem Zeitpunkt wird darauf geachtet, den marginalen Unterkieferast des Gesichtsnervs zu identifizieren. Wenn dieser Nerv beschädigt ist, dann würde - Schwäche der Kommissur, bei diesem Patienten der richtigen Kommissur - festgestellt werden. Ein Nervenstimulator könnte verwendet werden, um diesen Zweig zu identifizieren. In diesem Kadaver ist es ziemlich klar. Perfekt. Zu diesem Zeitpunkt wird eine sorgfältige Dissektion durchgeführt, um den Nerv zu isolieren und zurückzuziehen. Dies geschieht in der Regel mit stumpfer Dissektion, um den Nerv nicht zu transektieren. Ich werde die Scis dort benutzen. Hä? Sie können die Scis dort unten verwenden, wenn Sie möchten. Alle blutenden Gefäße an dieser Stelle können mit Bovie-Elektrokauterisation, bipolaren Kauterisationsclips oder Krawatten behandelt werden. Es ist immer eine gute Idee, für die untere Platte des Unterkiefers zu fühlen, um sicherzustellen, dass - der Weg und die Ebene der Dissektion im richtigen Vektor sind.</p>

<p>Ich versuche nur, die submandibuläre Drüse hier besser zu zeigen. Rechts. Hier versuchen wir - Hier versuchen wir, die submandibuläre Drüse eindeutig zu identifizieren. Wir betrachten diese Zeit auch für den submandibulären Knoten oder den Knoten von Stahr. An diesem Punkt sehen wir also die submandibuläre Drüse, die vom marginalen Unterkieferzweig bedeckt ist. Wir haben den Unterkiefergang. Dies ist wahrscheinlich der hintere Bauch des Digastric. Und hier sehen wir auch den hinteren Bauch des digastrischen Muskels.</p>

<p>Jetzt können wir also eine Art unserer Sezierung an die untere Grenze zurückbringen. Okay. Also, unsere untere Grenze ist im oberen Aspekt der Wunde, also werden wir jetzt versuchen, die Gesichtsarterie und Vene zu identifizieren. Beginnen, dort zum Periost zu kommen. Großartig. An diesem Punkt kann oft die Gesichtsarterie palpiert und ihre pulsierende Natur bemerkt werden. In einem Kadaver wird es nicht so leicht bemerkt. Also, hier haben wir - ausgezeichnete Visualisierung dieses marginalen Unterkieferzweiges des Gesichtsnervs. Dort hat man einen guten Blick auf das Periost. Ja. So wird das Periost leicht bemerkt, an der unteren Grenze des Unterkiefers. Dieses Periost ist Teil der Pterygomandibulärschlinge, die seitlich aus dem Musculus masseter und medial aus dem Musculus pterygoideus medialis besteht. Pterygomasseterik. Pterygomasseterische Schlinge. Ich frage mich nur, ob dies - Also, wenn das marg ist ... Ich sehe unsere Schiffe überhaupt nicht. Es gibt also einen Masseur. Hier gibt es seitlich Masster-Muskeln. Und wieder, und im Kadaver - ohne Blutfluss - ist es schwieriger, die Gefäße zu identifizieren. Während sie bei einem lebenden Patienten viel leichter identifizierbar sind. ja. Zu diesem Zeitpunkt... Ist es da? Ich denke schon. Ja, das war's. Es gibt venös, also ist das hier nervös, und das ist - das ist arteriell. Der marginale Unterkieferzweig verläuft oft nur tief bis zur oberflächlichen Schicht der tiefen Halsfaszie. Zu diesem Zeitpunkt versuchen wir, die Gesichtsarterie und -vene in einem Kadaver wieder etwas schwieriger zu identifizieren. An diesem Punkt würde das Gefäß transkonfektioniert eingebunden werden, um eine vollständige Freilegung der unteren Grenze des Unterkiefers zu ermöglichen. Ansonsten meine ich, dass wir hier total seziert sind. Okay. Also dann lasst uns das abbinden und das transektieren, okay?</p>

<p>An diesem Punkt werden Ligaturen um die Gesichtsarterie gelegt. Nachdem Ligaturen platziert wurden, kann das Gefäß dann transktiert werden. Jetzt, da die Gefäße durchblutet sind und der marginale Unterkieferast des Gesichtsnervs aus dem Feld ist, können wir jetzt die untere Grenze des Unterkiefers eindeutig identifizieren - seitlich sehen wir den Unterkiefer - oder lateral sehen wir den Masseur, entschuldigen Sie.</p>

<h4>KAPITEL 4</h4>

<p>In diesem Stadium könnte ein breiter formbarer Retraktor platziert werden - unterhalb der unteren Grenze des Unterkiefers, und das Periost der pterygomaxillären Schlinge wird dann scharf eingeschnitten, wobei darauf geachtet wird, dass der Schnitt nicht zu seitlich in den Massetermuskel eingeschnitten wird, der erheblich bluten kann. Und dieser Einschnitt kann sich aus dem Winkel so weit nach vorne erstrecken, wie es durch Ihren Schnitt zulässig ist.</p>

<p>Und dann wird eine sorgfältige subperiostale Dissektion durchgeführt. Um den Massetermuskel seitlich zu lösen und die laterale Grenze des Unterkiefers freizulegen. Und wieder werden sie zu diesem Zeitpunkt hartnäckig blutende Gefäße sein, die normalerweise mit einer Bovie-Elektrokauterisation in diesem Stadium behandelt werden. Die Dissektion in diesem Stadium kann mit einem periostalen Aufzug Nummer 9 oder mit unterschiedlichen Größen von... Aufzüge. Wenn die subperiostale Dissektion fortgesetzt wird und der Unterkiefer freigelegt wird, kann zu diesem Zeitpunkt eine Fraktur identifiziert werden, oder - die Pathologie ... Wenn eine Platte ein Ort sein soll, dann sollte so viel Weichgewebe wie möglich entfernt werden, um den Knochen zu reinigen. Das ist ziemlich gut. ja. Wenn die Dissektion im Bereich des Unterkiefers überlegen gemacht wird, muss man vorsichtig sein, um eine Perforation in die Mundhöhle durch die Zahnfleisch zu vermeiden An diesem Punkt kann entweder die Pathologie behandelt werden, oder die Fraktur reduziert und starr fixiert werden, und dann würde an dieser Stelle ein Verschluss der Wunde durchgeführt werden.</p>

<h4>KAPITEL 5</h4>

<p>Im Kadaver könnte der Verschluss schwierig sein, aber normalerweise würde die pterygomaxilläre Schlinge angenähert werden, und dies würde mit einer 2-0 oder einer 3-0 chromischen Naht geschehen. Hier verwenden wir 4-0 Vicryl Naht. Und normalerweise würde diese Naht laufen, um die Schlinge zu schließen, kann aber auch mit unterbrochenen Nähten gemacht werden. Die nächste Schicht des geschichteten Verschlusses wäre also der Platysmamuskel, der mit 3-0 oder 4-0 resorbierbaren Nähten angenähert werden kann. Hier verwenden wir eine 3-0 Vicryl Naht. Diese können unterbrochen werden oder laufende Nähte, die oft als Laufnähte durchgeführt werden. Warum knüpfst du das nicht? ja. Und an diesem Punkt würde dies anterior durch das volle Ausmaß des Platysmas wiederlaufen. Die nächste Schicht von Nähten wären dann subdermale Nähte. Der Kürze halber werden wir nur einige der - wir werden nur ein paar unterbrochene Nähte machen, um das subdermale Gewebe zu schließen, und dann kann ein Hautverschluss mit a-6-0 nicht resorbierbarer Naht gebildet werden. So kann der Hautverschluss entweder mit einer nicht resorbierbaren Naht oder durch eine subkutikuläre resorbierbare oder nicht resorbierbare Naht erfolgen. Und zu diesem Zeitpunkt wird darauf geachtet, die Hautränder zu verwöhnen und konsistente Bisse zu nehmen, ungefähr 2 bis 3 mm vom Rand der Wunde. Ich fahre auch ungefähr 3 mm vor. Wenn eine nicht resorbierbare Naht verwendet wird, wird diese normalerweise in etwa 5 Tagen entfernt. Und an diesem Punkt würde die Wunde mit Bacitracin, einem kleinen Stück Telfa, und dann einem Tegaderm bedeckt werden, und dieser Verband würde nach 24 Stunden entfernt werden, und die Nähte würden nach 5 Tagen entfernt werden, und an diesem Punkt würden Steri-Streifen und Mastisol platziert werden.</p>

Sehen Sie sich dieses ausführliche, erzählte chirurgische Video des submandibulären Ansatzes für den Unterkiefer an, der an einem Leichnam an der Harvard Medical School demonstriert wird.

Harvard Medical School