Aproximación submandibular a la mandíbula (cadáver)

El abordaje submandibular, también conocido como abordaje de Risdon, es una técnica quirúrgica extraoral bien establecida que se emplea para el tratamiento de fracturas y patologías mandibulares complejas, como tumores y osteomielitis. ^1,2 A pesar de la creciente popularidad de los abordajes intraorales para la reducción abierta y la fijación interna, el abordaje submandibular sigue siendo una opción valiosa en el arsenal de los cirujanos maxilofaciales, particularmente para patrones de fractura desafiantes como fracturas conminutas, atróficas y defectuosas. ³

Este enfoque ofrece varias ventajas, incluido un acceso y una visualización superiores del cuerpo y el ángulo mandibular, lo que facilita una mejor manipulación y reducción de los fragmentos de fractura. Además, proporciona un excelente control sobre el periostio lingual y el borde inferior de la mandíbula. ⁴ Además, el abordaje submandibular permite el acceso directo a la glándula submandibular, facilitando su manejo en casos de patología o lesión. Al proporcionar una comprensión integral de esta técnica a través de la exploración cadavérica, este video tiene como objetivo contribuir a la capacitación y educación de los cirujanos maxilofaciales, mejorando en última instancia la atención y los resultados del paciente.

La mandíbula es el segundo hueso facial más comúnmente fracturado, después de los huesos nasales. En los casos que requieren intervención quirúrgica, las fracturas mandibulares representan una proporción sustancial, que oscila entre aproximadamente el 41,6 y el 75,2% de todas las fracturas faciales. ^5,6 Estas fracturas suelen ser el resultado de la violencia interpersonal, los accidentes de tráfico, las caídas y las lesiones relacionadas con el deporte. ⁷ El tratamiento de las fracturas mandibulares complejas, como las fracturas conminutas o atróficas, requiere una planificación y ejecución quirúrgicas cuidadosas para garantizar una reducción y fijación adecuadas y resultados funcionales y estéticos a largo plazo. Además, las patologías que afectan a la mandíbula y a la glándula submandibular, como tumores o quistes, también pueden requerir intervención quirúrgica mediante el abordaje submandibular.

Este video proporciona una descripción detallada del abordaje submandibular de la mandíbula, basado en una demostración de cadáveres. Destaca los pasos cruciales, las consideraciones anatómicas y los matices técnicos involucrados en esta técnica quirúrgica.

El procedimiento comienza con la identificación de los puntos de referencia anatómicos relevantes, incluido el borde inferior de la mandíbula, el ángulo de la mandíbula y el borde posterior de la rama ascendente. La incisión se realiza aproximadamente 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula, generalmente paralela al borde mandibular o a lo largo de un pliegue natural de la piel, con una longitud de aproximadamente 5-6 cm.

Después de incidir la piel y el tejido subcutáneo hasta el músculo platisma, se realiza una disección cuidadosa para socavar los colgajos de piel y exponer el platisma. A continuación, se incide el platisma, lo que permite el acceso a la capa superficial de la fascia cervical profunda. En esta etapa, la rama mandibular marginal del nervio facial debe ser identificada y preservada para evitar un posible déficit cosmético, que se manifiesta como asimetría y desequilibrio del labio inferior. ^8,9

La disección continúa a través de la capa superficial de la fascia cervical profunda, exponiendo la glándula submandibular y los ganglios linfáticos submandibulares asociados. El vientre posterior del músculo digástrico también se puede visualizar durante este proceso.

Uno de los pasos críticos en el abordaje submandibular es la identificación y ligadura de la arteria y la vena facial. Estos vasos a menudo se pueden palpar y reconocer por su naturaleza pulsátil. Sin embargo, en los especímenes cadavéricos, su identificación puede ser más difícil debido a la ausencia de flujo sanguíneo.

Una vez que se localizan la arteria y la vena facial, generalmente cerca de la rama mandibular marginal del nervio facial, se aíslan, se ligan y se seccionan cuidadosamente. Este paso es esencial para minimizar el posible sangrado durante la disección posterior.

Una vez que se han asegurado los vasos faciales, se puede colocar un retractor ancho y maleable debajo del borde inferior de la mandíbula. A continuación, se incide bruscamente el periostio del cabestrillo pterigomaxilar, formado por el músculo masetero lateralmente y el músculo pterigoideo medial. Se debe tener cuidado para evitar una disección lateral excesiva en el músculo masetero, ya que esto puede provocar un sangrado significativo.

A continuación, se realiza una disección subperióstica, liberando el músculo masetero lateralmente y exponiendo el borde lateral de la mandíbula. Esta disección puede facilitarse utilizando elevadores periósticos de diferentes tamaños, prestando atención a la hemostasia y evitando la perforación en la cavidad oral a través de la encía.

Una vez que la mandíbula está completamente expuesta, la patología o fractura específica se puede manejar adecuadamente, incluida la reducción de la fractura, la fijación con placas o hardware, o la resección de las lesiones patológicas. La extracción cuidadosa del tejido blando para exponer el hueso es esencial para una visualización óptima y la colocación del hardware.

El cierre de la zona quirúrgica se realiza de forma estratificada, comenzando con la reaproximación del cabestrillo pterigomaxilar mediante suturas reabsorbibles. A continuación, el músculo platisma se cierra con suturas reabsorbibles, normalmente mediante una técnica de sutura continua.

El cierre subdérmico se consigue con suturas interrumpidas, seguidas de cierre cutáneo, que se puede realizar mediante suturas no reabsorbibles o suturas subcuticulares reabsorbibles. La eversión meticulosa de los bordes de la piel y los tamaños de mordida consistentes (aproximadamente 2-3 mm desde el borde de la herida) son cruciales para obtener resultados estéticos óptimos.

El cuidado postoperatorio generalmente implica la aplicación de ungüentos antimicrobianos, apósitos no adherentes y apósitos oclusivos, que generalmente se retiran dentro de las 24 horas. La extracción de la sutura generalmente se realiza alrededor de 5 días después de la operación, seguida de la aplicación de vendajes adhesivos delgados y adhesivo médico líquido para soporte adicional de la herida.

En resumen, el abordaje submandibular de la mandíbula es un método esencial en cirugía maxilofacial para el tratamiento de lesiones y enfermedades mandibulares complejas. Su relevancia radica en el acceso y la visualización que permite, lo que permite intervenciones quirúrgicas precisas y resultados óptimos. La demostración cadavérica y la descripción completa que se presentan en este video sirven como un recurso educativo invaluable, particularmente para los estudiantes de cirugía. ¹⁰

El Hospital General de Massachusetts ha dado su consentimiento para que el cadáver al que se hace referencia en este video se utilice para la educación de los profesionales de la salud y es consciente de que la información se publicará en línea.