Colecistectomía laparoscópica

La enfermedad de cálculos biliares es una de las principales causas de ingresos hospitalarios gastrointestinales en los Estados Unidos. La colelitiasis afecta al 10-15% de la población adulta occidental, y el 20% de esos pacientes experimentan síntomas en algún momento de su vida. El cólico biliar es la patología de cálculos biliares más común, caracterizada por dolor abdominal agudo temporal en el cuadrante superior derecho debido a la obstrucción intermitente del conducto cístico por cálculos biliares. Los pacientes con cólico biliar requieren la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar (colecistectomía) para aliviar sus síntomas recurrentes. Aquí presentamos el caso de una mujer joven con episodios recurrentes de cólico biliar que se somete a una colecistectomía laparoscópica. Este artículo y el video asociado describen la historia natural, la evaluación preoperatoria y los pasos operativos.

La colelitiasis es la presencia de cálculos biliares dentro de la vesícula biliar. Aproximadamente el 10-15% de la población adulta occidental tiene cálculos biliares, sin embargo, el 80% de estas personas permanecerán asintomáticas durante toda su vida. ¹ Entre el 1% y el 4% de los pacientes con cálculos biliares tendrán un episodio de cólico biliar cada año. ² El cólico biliar es a menudo un presagio de futuras complicaciones de cálculos biliares, con un 15% que eventualmente desarrolla colecistitis o inflamación de la vesícula biliar. ³ Las mujeres tienen el doble de probabilidades de desarrollar cálculos biliares que los hombres. Los factores de riesgo adicionales incluyen antecedentes familiares, obesidad, pérdida rápida de peso y aumento de la edad. ⁴

Nuestra paciente es una mujer de 32 años con una historia clínica previa significativa solo para el síndrome del intestino irritable. Recientemente había dado a luz a un niño un año antes y había estado en buen estado de salud hasta seis meses después del parto, cuando comenzó a notar síntomas de cólico biliar. Había experimentado dolor intermitente y no irradiante en su región midepigástrica durante los últimos seis meses. El dolor ocurriría con mayor frecuencia unas pocas horas después de comer una comida grasosa o grasosa. La duración de este dolor duraría en promedio dos horas. Las náuseas y los vómitos se asociaron con estos episodios de cólicos. El dolor ocasionalmente la despertaba del sueño. Sus síntomas mejoraron un poco al cambiar a una dieta baja en grasas. Antes de su derivación, se sometió a una ecografía abdominal que reveló múltiples cálculos biliares dentro de su vesícula biliar. Nuestro paciente luego se presentó para una evaluación quirúrgica para la extirpación de la vesícula biliar.

No tenía antecedentes quirúrgicos abdominales previos, aparte de una cesárea un año antes. Ella no toma medicamentos en este momento y tiene alergia al látex. Ella es una ex fumadora que anteriormente fumaba un cuarto de paquete al día durante diez años, pero dejó de fumar cinco años antes de esta evaluación. No tiene antecedentes familiares relevantes.

El examen físico reveló una joven de apariencia sana con un pulso de 72 lpm y presión arterial de 122/84 mmHg. Su IMC es de 25,8 kg/m². No tenía icterus escleral, ni linfadenopatía cervical ni supraclavicular. Sus pulmones estaban claros para la auscultación bilateralmente, y su corazón tenía una frecuencia y ritmo regulares sin soplo. Su abdomen era suave, no sensible, no distraído y sin masas palpables, esplenomegalia, hepatomegalia o hernias. Tuvo un examen negativo de Murphy. Sus exámenes de piel y extremidades no tuvieron ninguna anomalía focal.

Nuestro paciente se sometió a una ecografía abdominal que reveló numerosos cálculos biliares dentro de la vesícula biliar. No hubo engrosamiento de la pared de la vesícula biliar ni dilatación del conducto cístico para sugerir colecistitis aguda o coledocolitiasis, respectivamente. No fue necesario realizar más imágenes, ya que estos hallazgos se correlacionaron con la historia clínica del paciente y confirmaron el diagnóstico de cólico biliar resultante de la colelitiasis.

Los pacientes a menudo se someterán a estudios de imágenes antes de su derivación a un cirujano. Las modalidades de imagen más comunes utilizadas son una ecografía abdominal o una tomografía computarizada (TC) abdominal. Ambas modalidades, cuando se evalúan en contexto con la historia clínica y el examen físico del paciente, proporcionan complementos útiles en la toma de decisiones quirúrgicas. Sin embargo, una ecografía del cuadrante superior derecho a menudo es suficiente, ya que es el estudio estándar de oro que diagnostica la colelitiasis. ⁵ Esta modalidad es fácil de interpretar, económica y fácilmente disponible.

Pueden ser necesarias imágenes más avanzadas si el ultrasonido no es concluyente o si existe una preocupación por la patología variante. Tanto una tomografía computarizada abdominal como una exploración con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) son posibilidades si la ecografía no es concluyente. Una tomografía computarizada podría demostrar los cálculos biliares dentro de la vesícula biliar. Una exploración HIDA solo sería beneficiosa si los cálculos biliares aún estuvieran afectando el conducto cístico, lo que significa que el paciente probablemente aún estaría sintomático en el momento del examen. ⁶ La resonancia magnética (IRM) se reserva típicamente para pacientes con preocupación por coledocolitiasis, en la que se realiza un colangiopancreatograma de resonancia magnética (CPRM) para determinar si hay obstrucción del conducto biliar común (CBD). ⁷

Los cálculos biliares se pueden clasificar por su composición y se distinguen como cálculos de colesterol o cálculos pigmentados. Los cálculos de colesterol son la variante predominante y se desarrollan como resultado del desequilibrio de las concentraciones de colesterol y sales biliares dentro de la vesícula biliar. Cuando la concentración de sales biliares disminuye, el colesterol puede precipitarse fuera de las micelas de sal biliar-lecitina-colesterol para generar cálculos de colesterol. ^{8 Las} piedras pigmentadas se pueden subdividir en piedras de pigmento negro o marrón. ^{9 Los} cálculos de pigmento negro se forman en pacientes con aumento de las concentraciones de bilirrubina no conjugada, más comúnmente debido a discrasias sanguíneas hemolíticas, o en pacientes con estasis biliar por hipoactividad de la vesícula biliar, a menudo observada en pacientes que dependen de la nutrición parenteral total. ^{9, 10} Los cálculos de pigmento marrón generalmente se forman a causa de la bilis infectada que resulta en concentraciones elevadas de calcio dentro de la bilis, lo que finalmente precipita y resulta en la formación de cálculos. Los cálculos marrones generalmente se forman dentro de los conductos intrahepáticos o extrahepáticos en lugar de dentro de la vesícula biliar. ^{9, 11}

Las manifestaciones clínicas del cólico biliar ocurren cuando un cálculo biliar obstruye temporalmente el conducto cístico de la vesícula biliar. Este bloqueo resulta en cólicos o dolor del cuadrante superior derecho. ¹² El dolor es intenso y generalmente durará al menos 1-2 horas y puede reaparecer a intervalos impredecibles. La contracción de la vesícula biliar para liberar la bilis generalmente ocurre después de una comida, y es la contracción contra un conducto quístico obstruido, el tracto de salida de la vesícula biliar, lo que resulta en dolor visceral. ¹³ Esta es la razón por la cual el cólico biliar ocurre con mayor frecuencia después de ingerir una comida grasa o grasosa.

Los pacientes con cólico biliar requieren la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar para aliviar sus síntomas recurrentes. Sin embargo, los pacientes pueden requerir optimización antes de la cirugía. Las náuseas y los vómitos asociados con el cólico biliar pueden provocar un desequilibrio de líquidos o anomalías electrolíticas. Estos deben corregirse antes de la cirugía. El dolor también debe controlarse, preferiblemente con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en lugar de opioides. ¹⁴ Si los pacientes tienen dolor lo suficientemente intenso como para presentarse en el departamento de emergencias, deben ingresar con un plan para operar dentro de las 72 horas. Estudios recientes han sugerido que la extirpación temprana de la vesícula biliar en el momento de la presentación es preferible a la extirpación tardía para disminuir el riesgo de ataques recurrentes o la representación con enfermedad más avanzada. ^{15, 16}

Nuestro paciente ha tenido síntomas recurrentes durante los últimos seis meses; por lo tanto, la extirpación quirúrgica de su vesícula biliar es la mejor opción para aliviar su dolor recurrente y prevenir el desarrollo futuro de colecistitis aguda. El procedimiento de elección es una colecistectomía laparoscópica dado que no tenía contraindicaciones para la cirugía laparoscópica y su única operación previa fue una cesárea.

Las recomendaciones de tratamiento anteriores son para el cólico biliar y se aplican en la mayoría de las situaciones para la colecistitis aguda. Sin embargo, hay varias patologías de la vesícula biliar, muchas de las cuales requieren ajustes a este estudio. Estos incluyen, pero no se limitan a, los siguientes: discinesia biliar, coledocolitiasis, síndrome de Mirizzi, pancreatitis por cálculos biliares, íleo de cálculos biliares, pólipos de la vesícula biliar, hidropesía o colecistitis enfisematosa.

Consulte una referencia alternativa si su paciente tiene una de estas otras patologías.

Aquí presentamos el caso de una mujer de 32 años con cólico biliar recurrente. Se sometió a una colecistectomía laparoscópica sin complicaciones y se recuperó bien sin complicaciones adicionales. No ha tenido ataques recurrentes de dolor abdominal similares a los que había experimentado anteriormente. La patología final reveló una vesícula biliar normal con numerosos cálculos biliares en su interior.

Al final de este procedimiento, los pacientes a menudo regresan a casa el mismo día. Sin embargo, existe un umbral bajo para que el paciente permanezca en el hospital durante una noche en caso de que experimente un dolor notable o tenga náuseas significativas que le impidan ingerir una ingesta oral adecuada.

La dieta del paciente debe avanzar lentamente según lo tolerado. La mayoría comienza con líquidos delgados, pero generalmente puede tolerar alimentos sólidos dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía. Esta operación no da como resultado restricciones dietéticas postoperatorias. En ausencia de complicaciones explícitas, generalmente proporcionamos restricciones de rutina después de la cirugía, incluido evitar levantar objetos pesados durante 4 a 6 semanas después de la cirugía. Los pacientes regresarán a la clínica para el seguimiento, ya sea 2 o 3 semanas después de la cirugía. No se requieren pruebas de laboratorio de seguimiento ni imágenes.

Desde la década de 1990, la colecistectomía laparoscópica ha reemplazado a la colecistectomía abierta y se ha convertido en el procedimiento quirúrgico estándar para la enfermedad de cálculos biliares. ¹⁷ Las principales ventajas de un abordaje laparoscópico incluyen la disminución de la morbilidad, una recuperación más corta del paciente y una menor duración de la estancia hospitalaria. Entre los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, el 5-10% se convierten en abiertos. ¹⁸ La decisión de convertir la operación en abierta no debe considerarse una complicación, sino más bien una demostración de juicio seguro en situaciones apropiadas.

Si bien los principios de una colecistectomía abierta son los mismos, existen algunas diferencias fundamentales inherentes al enfoque. Se accede mejor a la vesícula biliar a través de una incisión subcostal derecha. Mientras que el método laparoscópico utilizó una extirpación de la vesícula biliar "del cuello al fondo", la exposición abierta permite mejor un enfoque de "fondo de ojo hacia abajo". Al diseccionar primero el fondo de ojo del hígado, esto crea un nuevo plano separado de la inflamación más densa que permite una tasa reducida de lesión inadvertida con la posterior exposición del conducto quístico y la arteria.

La morbilidad de una colecistectomía abierta es del 5-15%, sin embargo, la mortalidad general es baja en 0.1-0.5%. ¹⁹ La complicación más significativa de la colecistectomía laparoscópica o abierta es una lesión de las vías biliares. La incidencia de lesión de las vías biliares es del 0,2%-0,8% en la colecistectomía laparoscópica y del 0,1%-0,2% en la colecistectomía abierta. ¹⁹ La lesión del conducto biliar resulta más comúnmente de la identificación errónea del conducto hepático o del conducto biliar común para el conducto cístico, lo que resulta en una transección inadecuada. Las variaciones anatómicas o las adherencias extensas que están incompletamente diseccionadas son las razones más comunes para esta identificación errónea. Las variaciones de la anatomía arterial también pueden estar presentes y poner al paciente en riesgo de lesión vascular. La lesión de la arteria hepática derecha ocurre cuando se identifica erróneamente como la arteria quística.

La mejor manera de reducir el riesgo de una lesión del conducto biliar o una lesión vascular es obtener la Visión Crítica de seguridad (CVS). ²⁰ Estos criterios deben obtenerse en todos los casos, independientemente del enfoque, antes del recorte y la transectación del conducto y la arteria quísticos. El CVS, publicado por Strasberg en 1995, incluye lo siguiente:

1. El triángulo hepatoquístico está despejado de adherencias circundantes, tejido fibroso y grasa.
   • El triángulo hepatoquístico es el triángulo delineado por el conducto cístico, el conducto hepático común y el borde inferior del hígado. El conducto biliar común y el conducto hepático común no están obligados a estar expuestos.
2. El tercio inferior de la vesícula biliar se separa del hígado para exponer la placa quística.
   • La placa quística también se conoce como el lecho hepático de la vesícula biliar y se encuentra en la fosa de la vesícula biliar.
3. Solo se deben visualizar dos estructuras que ingresan a la vesícula biliar.

Una herramienta común que no se indicó en el caso presentado pero que sin embargo es útil es un colangiograma intraoperatorio (COI). Esta técnica es más útil en los casos en que la anatomía ductal puede ser incierta. El uso de COI también puede dilucidar cálculos biliares no identificados dentro del árbol biliar y proporcionar una modalidad para su eliminación. ²¹ La mayoría de los cirujanos usan esta herramienta selectivamente para casos difíciles en los que existe una preocupación por una lesión ductal o una piedra retenida dentro del conducto.

Existen enfoques adicionales para el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar avanzada, incluida la colecistectomía subtotal y el tubo de colecistostomía. Estas técnicas son adecuadas para casos más complicados de colecistitis aguda en lugar de cólico biliar general y, por lo tanto, no se habrían considerado para el paciente presentado en este caso. Una colecistectomía subtotal, como su nombre indica, solo extirpa una parte de la vesícula biliar. ²² La pared anterior de la vesícula biliar se extirpa distal al conducto cístico. La pared posterior se deja en contacto con el hígado; sin embargo, la capa mucosa se elimina mediante electrocauterización o legrado. La abertura del conducto cístico se sutura y se cierra. Esta técnica solo se utiliza en los casos en que el triángulo de Calot no se puede identificar de forma segura o en situaciones emergentes como sangrado excesivo o inestabilidad del paciente que requieren una terminación rápida del caso. La colocación de un tubo de colecistostomía es una alternativa a la cirugía, generalmente reservada para pacientes quirúrgicos de alto riesgo. ²³ Un tubo de colecistostomía se coloca por vía percutánea y da como resultado una descompresión biliar inmediata que puede servir como medida de temporización o como tratamiento definitivo.

El cólico biliar es una de las patologías gastrointestinales más prevalentes. La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro y eficaz para aliviar los síntomas.

En este caso no se utilizó ningún equipo especial.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.