Sinüs Yolu Endoskopisi ile Pankreas Debridmanı

BÖLÜM 1

Bu yüzden video destekli bir pankreas debridmanı yapmak için buradayız. Yaklaşık 2 ay önce bir motorlu taşıt kazası geçirdi ve pankreas yaralanması geçirdi. Başlangıçta başka bir hastanede tedavi edildi ve başlangıçta girişimsiz bir şekilde tedavi edildi, bazı peripankreatik sıvı koleksiyonları geliştirdi, sonunda pankreas kanalı stentlemesi yapıldı, ancak buna rağmen sadece bezin yaralı kısmından pankreas ekzokrin suyunun sızması nedeniyle bazı büyük peripankreatik sıvı koleksiyonları gelişti. Sonunda bu peripankreatik koleksiyonların perkütan drenajını elde etti ve şimdi sekiz hafta sonra hala kalıcı bir nekrotik koleksiyona sahip. Size CT taramasını göstereceğiz, yaklaşık 7,5 cm x 5 veya 6 cm'dir. Ve sonra gerçekten önemli bir koleksiyona sahip olmayan, ancak pürülan sıvıyı boşaltmaya devam eden ikinci bir alan. Yani, sekiz haftalık olduğu ve hala acı çektiği göz önüne alındığında, yemek yemekte zorluk çekiyor ve bu koleksiyonlar perkütan drenaj ile bir nevi plato haline geldi, artık küçülmüyor gibi görünüyorlar, bu işlemi yapacağız. Normalde buna yaklaşmanın iki yolu var. Birincisi, video yardımlı retroperitoneal debridman olarak adlandırılan, perkütan drenler üzerinde bir kesi yaptığımız, belki 4 veya 5 cm'lik bir kesi yaptığımız ve daha sonra bunu nekrotik boşluğa taşıdığımız ve debride ettiğimiz şeydir. Diğeri ise bugün yapacağımız şey, sinüs yolu endoskopisi olarak adlandırılan, aslında sadece drenaj kanalını genişlettiğimiz ve ardından boşluğu debride etmek için sert bir nefroskop kullandığımız yer. Ve onun için bu tekniği seçmemizin nedeni, kolon ile drenaj arasındaki drenaj yolu boyunca oldukça dar bir pencereye sahip olmasıdır. Ve bu yüzden bir kesme tekniğiyle, bence, bitişik yapılardan herhangi birine zarar verme riskiyle karşı karşıya kalırsınız, özellikle de yakınsa. Bu bir numara. İkincisi, bir kesme tekniğinin VARD'si ile, hala bir miktar sindirim suyu sızdırıyor olabilecek enfekte bir boşluğun enfekte olmuş bir cebine bir kesi yapıyorsunuz. Ve şunu da belirtmeliyim ki, ince bağırsağından ve midesinden bu boşluğa doğru fistüller de var. Bu nedenle, bu kesi küçük olsa da, bu senaryoda yara komplikasyonları riski nispeten yüksektir ve bu nedenle bu teknikle sadece dreni genişletiyoruz ve işlemin sonunda esasen aynı delikte bir dren bırakıyoruz. Yara komplikasyonları riski çok daha düşüktür. Ve bu nispeten küçük bir koleksiyon, ve bu yüzden prosedürü uyguladığımızda bir seferde sadece nispeten küçük nekroz parçalarını debride edebileceğimizi göreceksiniz. Biraz sıkıcı olan devasa parçalar çıkaramayız, ancak bunun gibi nispeten küçük bir koleksiyonunuz olduğunda yapılabilir. Yani, bunu nasıl yapacağız, onu ameliyathaneye getireceğiz, uyutacağız, muhtemelen çok hafif sol tarafı yukarı pozisyona getireceğiz, yani kısmi sağ lateral dekübit pozisyonuna getireceğiz ve onu orada sabitleyeceğiz, ve sonra drenleri sahaya hazırlayacağız. Daha büyük koleksiyon olan üst koleksiyonla başlayacağız ve - beklenmedik bir felaket durumunda tüm karnı hazırlayıp örtüyorum ama aslında bunlardan birini açık bir ameliyata dönüştürmek zorunda kalmadım. Daha sonra floroskopi getireceğiz ve daha sonra floroskopi rehberliğinde, kanalizasyondan bir tel geçireceğiz ve sonra bir genişleme balonu kullanarak drenaj kanalını genişleteceğiz. Ve bu aynen bir hastayı girişimsel radyolojiye dren değişimi veya dren büyütme işlemi için gönderdiğinizde olduğu gibi, bu aynı tür bir mekanizmadır. Bu yüzden tel içeri girdikten sonra tahliyeyi dışarı çekiyoruz. Aslında perkütan renal müdahale kitinin bir parçası olan bir genüzasyon balonu kullanıyoruz, tipik olarak bunun için kullanılıyor ve entegre bir kılıfla birlikte geliyor. Bunların hepsini göreceksiniz. Böylece balon telin üzerinden geçer. Daha sonra drenaj kanalını 30 Fransız'a kadar genişletiyoruz, böylece 1 cm oluyor ve ardından kit içinde gelen 30 Fransız kılıf boşluğa sokulabiliyor. Bu noktaya kadar, temel olarak yaptığınız şey, perkütan dreninizi aldınız ve her neyse, 20 Fransız, 24 Fransız perkütan dreninizi 30 Fransız kılıfla değiştirdiniz. 30 Fransız kılıfınız olduğunda, bu, kılıfın içinden ve boşluğa sert bir nefroskopa izin verecek kadar büyüktür. Ve bu cihazı alıyoruz, bilirsiniz, bunu kimin izlediğini bilmiyorum, eğer genel cerrahi asistanlarıysa, belki nefroskop kullanmıyorsunuzdur, ama belki sert bir bronkoskopa benziyor, ki bu metal bir tüp olduğu için daha aşina olabilirsiniz ve doğrudan aletin kanalından çalışabilir ve bir tür kavrayıcı elde edersiniz. Ve yaptığımız şey bunun üzerinden sürekli sulama yapmak, yani bu sistoskopiye benzer, yani bu bir nevi boşluğu şişirir ve kalıntıları biraz temizler, ve sonra nekrozu yakalayabiliriz. Ve yakaladığımız her nekroz parçasıyla, onu dürbünden gerçekten çekemeyiz çünkü bu çalışma kanalı çok küçük, bu yüzden dürbünün ucunun ötesine uzanan kavrayıcılarla bir parça nekroz alacağız ve tüm dürbünü alıp çıkaracağız, parçayı bırakacağız, geri döneceğiz, Ve bunu, boşluğu temizlemek ne kadar sürerse sürsün yapıyoruz. Sıkıcı ama bilirsiniz, temelde - bence bu boşlukları gerçekten önemli bir kesi olmadan debride edebilmek için buna değer. Hastaların buna çok az veya hiç dalgalanma tepkisi yoktur ve eğer gerçekten sadece saatler alamayacak kadar sıkıcı olduğu kanıtlanıyorsa, hastaları her zaman uyarırım, bilirsiniz, bunu bir kereden fazla tekrarlamamız gerekebilir. Enstrümantasyon, bir pozlama olarak, oldukça sınırlı olduğu için, sadece bu boşluğun içinde çalışıyorsunuz, boşluğun duvarlarındaki herhangi bir şeye, özellikle de içine girersek kanamayı kontrol etmek için gerçekten zayıf bir konumda olduğumuz kan damarlarına girmemek için gerçekten dikkatli olmalıyız ve bu yüzden sadece çok gevşek bir şekilde yapışan nekrozu alıyoruz. Bu, bir hastalığın seyrinin erken döneminde bu prosedürleri asla yapmak istememenizin bir nedenidir. Her zaman en az dört hafta beklemek isterim ve onun durumunda sekiz haftamız var, bu yüzden uzun bir süre bekledik ve nekrozun oldukça iyi bir şekilde sınırlandırılacağını tahmin ediyorum. Bilirsiniz, neyin öldüğü ve kolayca serbest bırakıldığı ve neyin canlı olduğu ve kaçınmamız gerektiği gibi çok net olacak. Ama ikinci bir neden de prosedürü tekrarlamamız gerekebilir, bunu birden fazla kez yapmamız gerekebilir, bilirsiniz, bazen nekrozun %80, 90'ını alabilirsiniz, ancak duvara yapışık olan kısım çok sıkışmıştır ve onu soyarken oldukça kırılgan olabilir ve bunun gibi herhangi bir gevrek dokuya girmeye başlarsanız, genellikle bir drenaj bırakmak daha güvenlidir, Drenajı sadece birkaç gün bile sulayın ve prosedürü bitirmek için geri gelirseniz, birkaç günlük sulamadan sonra daha önce çok yapışkan olan şeylerin genellikle hemen döküldüğünü göreceksiniz. Çok kolay, çok güvenli. Yani, değiş tokuş, son derece minimal invazivsiniz, esasen hiç yara komplikasyonunuz yok, ameliyata çok az inflamatuar yanıtınız var, bu iyi tarafı. Dezavantajı ise, birden fazla prosedür gerektirebilir, ancak düşünürseniz, bu adam sekiz haftadır perkütan bir dren ile dolaşıyor, bu yüzden esasen bir tür IR prosedürleri arasında fazladan üç veya dört gün harcamak zorunda kalırsak, bunun aslında büyük bir kayıp olduğunu düşünmüyorum. Bence bu, hastalar için olduğundan çok cerrahlar için deneniyor. Bu nedenle, debridmanı yaptıktan sonra, boşluğa geri bir drenaj bırakmak istiyoruz ve dürbünü dışarı çekeceğiz. Floroskopik rehberliğinde boşluğa bir tel yerleştireceğiz ve sonra bir kez daha, floro altında, tıpkı radyolojide olduğu gibi, dreni boşluğa yerleştireceğiz, yerine dikeceğiz ve işimiz bitti. Burada, sol kanadından gelen drenaj ile bu inatçı nekrotik koleksiyonu görebilirsiniz. Bu, son sekiz hafta içinde biraz daha küçüldü, ancak bu boyutta bir tür plato haline geldi, bu yüzden nedeni bu. Ve hala semptomatik, acı çekiyor, yemek yemekte zorluk çekiyor. Bakın, mideye dayanıyor. İşte bu yüzden debridmanı takip edeceğiz. Ayrıca ikinci drenajı da var - burada, yani iliak tepenin hemen üzerinden geliyor ve sonra şimdi yukarı doğru kaydırıyorum, sefaladı buradan takip ediyor. Bir çeşit balgam var. Ve nihayetinde iletişim kurabilir - burada. Alt kanalda gerçekten varsa, büyük bir nekroz yükü yok. Bunu koronal görüntülerinde de oldukça iyi görebilirsiniz. Yine, burada nekroz ve içinde dren var, üst koleksiyonda. Nekrozun büyük kısmı bu, biraz buraya kadar takip ediyor. Ve aşağıdan yukarıya çıkarken, aşağıdan çok fazla nekroz yok, ama bu kuyrukla buraya iletişim kurabilir. Bu, prosedüründen 4 gün önce. Burada drenaj boşluğunun bir kısmı enjeksiyonu ve burada aslında ince bağırsağı doldurduğunu görebilirsiniz, bu yüzden boşluğa ince bir bağırsak fistülü olduğunu bu şekilde biliyoruz.

2. BÖLÜM

Bu nedenle, bu durumlar için konumlandırma yapmak için, drenajların sahada olması ve bunları enstrümantasyonu hareket ettirebileceğiniz erişilebilir bir noktada bulundurmanız gerekir. Bu yüzden, onun için şanslıyız, drenler oldukça önde, bu yüzden onu sırtüstü bırakabiliriz, ki bu açıkçası en basiti. Bu vakalarda drenlerin daha posterior bir yoldan gelmesi çok yaygındır ve eğer durum buysa, muhtemelen zamanın% 80'inde, bu hastaları bir dereceye kadar kısmi dekübit pozisyonunda tutacağız. Ve sonra drenler hazırlanır. Ve bunlar gerçekten iki cerrahi bölge.

Ameliyat öncesi tartışmada bahsettiğim gibi, tüm karnı hazırladım, beklenmedik bir felaket durumunda tüm karnı hazırlıyorum ve gerekirse laparotomiye geçebiliyoruz. Bunu hiç yapmak zorunda kalmadım. Ama sanırım onları sadece tanrıları yatıştırmak için hazırlamaya devam ediyorum. Ve tabii ki bu tür bir cerahatli sıvının kanalizasyondan çıktığını görebilirsiniz. Bunlar normal IR drenajları, hazırlanmaları biraz daha az garip hale getirmek için onları zaten kestim. Bu, en kirli kısmın aslında çalıştığınız yer olduğu durumlardan biridir. Yani yine, kanalizasyonları hemen hazırlayacağız. Temelde tüm bunların altına tam bir laparotomi örtüsü yapıyoruz ve sonra bu küçük özel örtüyü koyuyoruz - aslında bu bir beyin cerrahisi baş örtüsü, bu da tüm sulamayı yakalamada çok iyi. Bunlardan ilk birkaçını yaptık, ameliyathaneyi bir göle dönüştürdük ve şimdi genellikle küçük bir gölete dönüştürüyoruz. Tamam, öyleyse sadece normal bir laparotomi örtüsü. Bunu biraz aşağıya çekeyim. Bu drenler birbirinden biraz uzak, ama bence nörodrape yine de mesafeyi kapsayacak. Yani bu sadece "kese" diyor, bu da size tüm irrigantı toplayacak kesenin nerede olduğunu söylüyor. Ve bence, evet, ikisini de zar zor ele alabiliriz. İşte başlıyoruz. Ve sonra onu kendinize doğru çekin. Yani her şey bunun içine inmeli. Demek istediğim, her şeyi yakalamıyor, ama denediğimiz her şeyden çok daha iyi. Bu Lauren'in keşfiydi. Nina'nın profesyonel ipucu patik giymekti. Evet. Unuttuğumu yeni fark ettim. Oh, evet, biraz ıslanacaksın. Tamam, ve sonra, bunun altına sulama sıvısının akmasını önlemek için, bu küçük adamı alıyoruz ve onu birkaç şerit halinde kesiyoruz. Yani bunların hepsi buradaki sulama yönetim sisteminin bir parçası. Sadece kontrol etmek için, bu durumlardan birinde bazen 30 veya 40 L sulama kullanacağız, bu yüzden mümkün olduğunca çok şeyi bu keseye sokmaya çalışmak istiyoruz. Kuru bir turunuz mu var? Bu yüzden, mümkün olduğunca yapışması için bunu kurutmaya çalışın ve ardından bunu kapatın. Bunu bir nevi toplama yamasına indirgeyebiliriz, bu yüzden - ve buradaki delikleri kapatmak istemezsiniz çünkü o zaman tabii ki toplanmazlar. Bu yüzden, bu prosedür için bir seferde 30 dakikadan fazla bir süre boyunca uğraşmayacakları ve hastayı ihtiyaç duydukları kadar geri getirecekleri yaklaşımını benimseyen insanlar olduğunu düşünüyorum. Pratik olarak konuşursak, bu benim için o kadar iyi çalışmıyor çünkü bunu yapabileceğiniz ardışık günler bulmak gerçekten zor. Yani siz devam edip C-Arm'ı çantaya koyabilir ve sonra buraya gelebilirsiniz. Yani temelde geçmemiz gereken 3 şey var. Kamera kablomuz var, sürekli sulama, aslında biliyorsunuz, eğer bir laparoskopi benzetmesi yapıyorsanız, insüflasyon tüpünün yerini alıyor ve sonra ışık kablomuz var. Bu katı nefroskop, yani, bu prosedürü yapan çoğu insan buna çok aşina olmayacak, yapmaya başlayana kadar aşina olmadığımı biliyorum. Işık kablosu buraya bağlanır, kamera kablosu buraya bağlanır, size enstrümanın üzerinde hat içi görselleştirme sağlar, ve buradan arkadan gelen bir aleti kullanabilirsiniz. Sürekli sulamamızı buraya koyun. Ve bu açık, bu kapalı. Hemen şimdi kapatacağım, böylece her yere sıvı dökmeye başlamayalım. Yakınlaştıracağız, böylece orada biraz dar diyafram açıklığımız olduğunu görebilirsiniz, bu yüzden biraz daha fazla - biraz daha odaklanmış bir şey elde etmek istiyoruz. Ve sonra biz - ışık kaynağını açabilir miyiz lütfen?

BÖLÜM 3

Tamam, Amplatz telini alabilir miyiz lütfen, ve bir Kelly ve bir 11 bıçağı. Bu yüzden yapacağımız ilk şey, tahliyeyi tutan dikişi kesmek. Tamam. Ve sonra cilt kesisini sadece 30 Fransız dren alacak şekilde büyüteceğiz.

Odada kurşun takmayan kimse var mı? Hayır. Tamam. Öyleyse biraz bana doğru gelebilir miyiz, sadece sıraya gireceğiz. Hadi bunu deneyelim. Öyleyse görelim... Biraz daha gel, belki biraz yukarı çık ve biraz da bana doğru. Sadece görmek istiyorum - genellikle Kelly'nin ucunu görmeyi severim. İşte burada. Ve sonra bunu bir şekilde düzeltebilir miyiz, böylece evet, doğrudan yandan geliyor muyuz? Tamam. Ve aslında, belki biraz daha aşağıda, seni yukarı çıkarmış olmama rağmen. Hadi bunu deneyelim. Tamam, bu iyi olmalı. Pekala, nerede kıvrıldığını görebiliriz ve cildi görebiliriz, bu idealdir. Şimdi odanın ışıklarını kapatabilirsek bu harika olurdu.

Daha önce de bahsettiğimiz gibi, bunun ilk adımı sadece bu drenaj kanalını 30 Fransız'a genişletmek ve bir kılıf yerleştirmektir. İşte bu kılıf ve genişletme kiti. Bu önceden yüklenmiş olarak gelir. Markaya bağlı olarak, kılıf balonun üzerine gelmez, ancak kılıfı birine koymadan önce balonun üzerine koymak istersiniz. Bu küçük plastik konteyner parçası sadece nakliye içindir, çıkarmanız gerekir. O küçük işaretleyiciden buraya geri giden balonun nakliye sırasında zarar görmesini önlemek içindir, ancak o şey açıksa balon genişlemez. Yani, bunu atabilirsiniz. Bu yüzden hemen hemen sadece teli bir Thal'ın ucuna sarmak istiyoruz ve sonra Thal çıkıyor ve sonra kılıfı at kuyruğunun hemen arkasına gelecek şekilde ilerleteceğiz. Yani tamamen sırtüstü yatıyor. Oldukça ön drenajları var. Bu hastaların %80'i bir tür dekübit pozisyonunda olacaktır. Dürbünü bir nevi kaldırabilecek kadar hareket özgürlüğü istiyorsunuz, bu yüzden masaya yakınsa, onları sırtüstü bırakabilseniz bile aslında biraz yukarı kaldırmalısınız. Yani bu süper sert bir Amplatz teli, çok esnek bir ucu var, ancak geri kalanı daha sert, bu yüzden tahliyenin üzerinden geçmesi daha kolay. Ve biz sadece onu burada besleyeceğiz. Şu anda odada kurşunu olmayan kimse var mı? Evet. Tamam. Sormak her zaman iyidir. Pekala, şimdi odada kurşunu olmayan kimse var mı? Pekala, öyleyse - teli görebilmeniz için floro tutun. Ve onu alacağız ve bir nevi eğriyi aldığını göreceğiz? Bazen orada bir yan delikten çıkar, ki bu sorun değil.

Tamam, şimdi size tutucuyu vereceğim, siz onu telin arkasından tamamen çıkarın. Ve sadece kuyruğu kontrol edin çünkü gerçekten uzun, onlar için olması gerekenden daha uzun. Onu Andrew'a geri verebilirsin. Sadece - evet - tutucuyu geri verin ve onu da ucundan çıkarın. Ve şimdi sadece biraz floro yapmamız gerekiyor, temel olarak tahliyeyi çıkarırken kablo erişimini kaybetmediğimizden emin olmak istiyoruz. Drenaj ile geri gelebilir - veya dikkatli olmazsanız tel drenajla birlikte geri gelebilir, yani. İşte drenaj geliyor, burada sadece geri çekiyorum ve floro üzerinde esnek ucun boşluğa sarıldığını görebilirsiniz. Tamam. Şimdi teli cilt hizasında kilitleyeceğim ve Yanek arkadaki drenajı çıkaracak.

Ve sonra Yanek, balonu kılıfı yüklenmiş olarak buraya getirmeni ve onu telin ucuna yedirmeni sağlayacağım. Tamam, şimdi tel ortaya çıkıyor - ya da balon çıkıyor, ucunda bir radyoopak işaretleyici var ve onu gerçekten göreceğiz. Şimdi sizden balonun arkasındaki teli kontrol etmenizi istiyorum ve şimdi onu deri deliğinden içeri sokacağız. Burada biraz floro, radyoopak işaretleyiciyi görebilirsiniz, ve biz onu ucu boşluğa girene kadar ilerletmek istiyoruz. Ve bunun için iyi bir boyut, ucu istediğimiz yere getirdiğimizde sadece küçük bir balon olduğunu görebiliriz. Şimdi kontrastlı şişirme cihazını alacağım lütfen. Tamam. Biz bunu istemiyoruz, aslında bu kontrast dolu şeyi istiyoruz ki onu oraya çekebilesiniz. Ve bunun için yarı kuvvette bir kontrast kullanıyoruz çünkü balon kontrastla şişecek, ki bunu göreceksiniz, ancak tam kuvvetliyse, kılıf balonun üzerinden geçerken kılıfı görmek zor olabilir, bu nedenle yarı kuvvet kılıfı biraz daha net görmenizi sağlar. Yani, bu şişirme cihazı. Bu sarı şeyi içine sıkıştıracağım ve bu olacak - hepsini çıkarmama izin verin, orada. Yani aspire etmek için, sadece - bunların hepsi farklı markalar ama bunu içinde tutun - aspire edin - kontrastla dolduruyor, serbest bırakıyor. Tamam. Ve sonra onu şişirme portuna vidalayabilirsiniz. Bu "balon" ve "distal" olarak etiketlenmiştir, ancak yanlış gidemezsiniz çünkü tel her zaman distal olandan çıkacaktır. Pekala, balonun hala doğru pozisyonda olduğundan emin olmak istiyoruz, ki öyle, biraz dışarıda, bu yüzden şimdi bunu elle şişirerek başlayacağım. Yani, floru görebilirsiniz ve burada balonun yükselmeye başladığını görebilirsiniz. Elle - zayıfım, sadece bilmiyorum, 5 atm'ye kadar yapabilirim. Ama sonra bunu mahvedebilir ve bunu 20'ye çıkarabilirim, bu da onu güzel ve sert hale getirecek. Ve balondan çıkan herhangi bir kıvrımı floro üzerinde görebilmelisiniz. Sadece bir dakika orada oturmasına izin ver. Bunu bırakabilir.

Ve şimdi umarım cildimizi yeterince büyütmüşüzdür. Şimdi bu kılıfı, yine floro altında, balonun üzerine ilerletebilirim. Kas sisteminde küçük bir patlama olacak, patlama olacak ve sonra boşluğa oldukça kolay bir şekilde kaymalıdır. C-Arm ile kendinize doğru biraz geri çekebilir misiniz? İyi bir çift santimetre. Kusursuz. Tamam, kılıf belki de tam oradaki siyah uçtadır ve şimdi balonu söndürebiliriz.

Yani, bunu içeri itin, aspire edin ve floro üzerinde balonun biraz söndüğünü ve kılıfın olduğunu göreceksiniz. Ve sonra şişirme cihazını çıkarabilirim, onu geri verebilirim ve şimdi teli henüz çıkarmadan balonu telin üzerinden geri çıkarmak istiyoruz. Balon çıkıyor. Şimdi kılıfın yanında tel var ve Yanek, balonu telden tamamen çıkarabilir, geri verebilirsin. Ve şimdi bir tür 1. aşamayı tamamladık, bu da kanalizasyondan çalışmamıza izin veren 30 Fransız kılıfa geçmek.

Ve şimdi, C-Arm'ı geri alabilir miyiz? Sanırım işimiz bitecek. Şimdi nefroskopu yerleştireceğiz ve nekrotik boşluğa girdiğimize ikna olduktan sonra daha fazla floro kullanmamıza gerek kalmayacak ve diğer herkes kurşununu çıkarabilir. Evet lütfen. Tamam, sıvıyı açacağız ve tüm hava kabarcıklarının bir şekilde tükenmesine izin vereceğiz. Ve sonra içeri giriyoruz. Şimdi bunu ilk koyduğumuzda, gerçekten sönük çünkü muhtemelen sadece bir küre yığınında oturuyor olacağız. Evet, bir yığın glop var. Ve pek bir şeye benzemiyor. Dava boyunca göreceğiniz şey - ve - aslında güzel bir boşluk geliştireceğiz ve bu gerçek bir çalışma alanı gibi olacak, ama başlangıçta gerçekten sadece çamur toplamak gibiyiz çünkü bunu nekrotik bir boşluğa yeni indirdik. Yani, devam edip kabloyu şimdi çıkarabilirsiniz, değil mi, nekroz bulduk, bu yüzden sadece geri çekin, sadece tutucuya yeniden yükleyin. Ve sonra bu ışıkları sahadan alacağız.

4. BÖLÜM

Ve başlangıç için ördek gagasını alacağım. Anladın. Ve sonra bu şekilde debride ediyoruz. Evet, sonuna kadar götürün. Ve sonra, bilirsiniz, size bunun nasıl gittiğini göstereceğim. Yanek, biraz yer bul ve sonra temelde kasabaya gidebiliriz. Bu değil - tamam. Ve sonra sadece küçük bir sünger gibi tut. Yani gerçekten sadece gerçekten gevşek bir doku almak istiyorsunuz ve en başta neyin ne olduğunu söylemek gerçekten zor olabilir, ancak bunlar seçebileceğimiz türden parçalar. Biraz çürük geliştirmeye başladığınızda ve daha fazla alan oluştuğunda ve neyin gevşek olduğunu ve neyin olmadığını görebildiğinizde, o zaman biraz daha agresif olabilirsiniz, ama özellikle duvarların nerede olduğunu bilmediğiniz ilk zamanlarda, bunlar sadece bu küçük kenelerdir ve daha büyük ve daha büyük parçalar elde etmeye çalışmak gerçekten cazip olmaya başlar, Ama özellikle başlangıçta, sadece - sadece bu küçük kıskaçlarla devam edin. Ve size söz veriyorum, manzara nispeten hızlı bir şekilde çok daha iyi hale geliyor. Ve bunun bir nedeni de, bilirsiniz, şu anda küçük bir alandasınız. Herhangi bir sızıntı veya döküntü alırsanız, aceleyle çok bulutlu olur. İçeri girdiğinizde, enstrümanı her zaman ucun ötesinde geri çekmek istersiniz. Yani bu şekilde içeri girmek istemezsiniz çünkü sadece boşluğa dalacaksınız. Bu yüzden onu içeri alın, ucuna gelin, istediğinizi arayın ve sonra kavrayıcıyı uzatın. Eğer yakalarsanız - yani, bu şu anda olmuyor, ama ara sıra bir şey tutacaksınız ve onu bir şekilde çekeceksiniz ve sadece gelmeyecek, sadece bırak gitsin. evet. Ve bunun anahtarlarından biri de uzun süre beklemiş olmaktır. Biliyorsunuz, 8 haftası doldu, bu yüzden ölen şeyler bu noktada gerçekten oldukça kolay gelmeli. Olmayan şeyler nispeten tamamen ayrılmalıdır. Ve neredeyse burada görebilirsiniz - yani, onu arıyorum - ama sol üstte granülasyon görünümlü bir doku var. Bu muhtemelen - bu uygun boşluk duvarı veya drenaj yolu. Bu şeylere odaklanmak istiyorsun. Bu nekrotik. Bu, bilirsiniz, biraz kırmızı. En büyük sorun, bilirsiniz - hiç intraoperatif kanama yaşamadım, bilirsiniz, kan kaybı perspektifinden endişelenirsiniz, ancak çok dar bir alanda olduğunuz için biraz sızma bile görselleştirmenize gerçekten zarar verebilir. Sadece irrigantta girdaplar var. Ve böylece - bunun için küçük bir numara, bir noktada deneyeceğimizi varsayıyorum, buna Yifei'den sonra Chen tekniği diyorum, şu: sadece kuruyabilirsiniz, sadece sulamayı kapatabilirsiniz ve sadece yapmanız gerekir - onları kendimize doğru yuvarlamamız gerekir, böylece herhangi bir sıvı dışarı atılır. Şu anda olduğu gibi, doğru, sadece suyun altındayız, bu yüzden sürekli sulama yapmanız gerekiyor. Ama eğer bize doğru eğerseniz, aslında nekrozu görebilirsiniz. Ve kurudur ve eğer biraz sızma varsa, sulamada dönmek ve bir sürü soruna neden olmak yerine sadece dipte toplanır. İşte bu kadar. Oldukça sıkıcı. Bir sürü yaptıktan sonra, genellikle 15 dakikalık dönüşler yaparız, ama - Tamam. İşte bu küçük bir boşluk duvarı. Evet kesinlikle. Ve böylece, şimdi en azından biraz boşluk hissi elde edebilirsiniz - burada. Evet, bu gerçekten pankreas nekrozu değil, hepsi peripankreatik ve bu yüzden - genellikle, bilmiyorum - genellikle ölü pankreas parçaları gibi aldığınızda elde ettiğiniz aynı gerçekten güzel, sulu parçaları elde edemezsiniz. Ama biliyorsunuz, travmatik bir yaralanması vardı, sızdı ve - yani, taramaları gördünüz, pankreası temelde iyi görünüyor. Ve bu genellikle sadece yağ olan bitişik dokudur. Bakın, şimdi burada Denizler Altında 20.000 Fersah modunda dolaşıyoruz. Ve şimdi biraz daha fazla alan hissi elde edebilirsiniz, değil mi? Bu, diyebilirim ki, sinir bozucu türden sızıyor, ama tehlikeli türden değil. Hiç merak ediyorsan, hmm, bu bir sorun mu? Demek istediğim, hatırlayın, bu küçücük, çok büyütülmüş bir alandayız. Eğer yüksek hacimli kanamanız olmadığını görebiliyorsanız, 20 ml ya da her neyse, bu - bu kesinlikle kanla dolu olacak, ama... Sadece bunu biraz duvarlardan uzaklaştırmaya çalışıyorum. Genellikle, başlangıçta sadece kürenin içine gömüldüğünüz, hiçbir şey göremediğiniz ve bir nevi "burada neler oluyor?" gibi bir aşamadan geçersiniz. Belki de farklı bir teknik kullanmalıydım, bu berbat. Artık o aşama için endişelenmemeyi öğreniyorsunuz. Sonra bir tür çürük hissetmeye başladığınız bir döneme gelirsiniz ve tamam, şimdi olduğu gibi, kolay sokaktayım dersiniz. Sadece parçalara ayırıyorum. İşte başlıyoruz. Ve sonunda öyle bir noktaya gelirsiniz ki, sınırlara yakınsınızdır, duvarların üzerindesinizdir, belki de birkaç şeyi sızdırmayı seversiniz, mükemmelin iyinin düşmanı olduğunu fark etmeden önce. Bu iyi bir parça. Ve sonra durursun. Tamam, şimdi biraz öne doğru ayrılıyorum. Küçük Babcock genellikle size daha büyük parçalar getirebilir, ancak neredeyse görebileceğinizin ötesine ulaşır, bu yüzden onu rahatça kullanabilmem için biraz daha açık alanda olmanız gerekir. Biliyorsunuz, burada sadece çıkıntılı olarak görebildiğimiz gibi kıstırıyoruz. Babcock'u hayal ederseniz, burada nekroz olduğunu biliyorsanız ve bunun ötesinde güvenli olduğunu biliyorsanız, bir şekilde arkasına geçebilir ve daha büyük parçalar çıkarabilirsiniz, ama - çünkü - boşluğun duvarlarının burada nerede olduğunu bilmiyoruz, sanırım tam zamanı değil. Budur. Onu bize doğru yuvarlayabilir misin lütfen? Bu yüzden onu kendimize doğru bahşiş vereceğiz, bu yüzden bunu biraz kuru hale getirme seçeneğimiz var. Bunun nasıl çalıştığını gördün mü? Kelimenin tam anlamıyla devirip boşaltıyorsunuz. Evet, bu iyi. Biraz daha fazla. Biraz daha fazla. Bu çok iyi. Yani - evet, bunun için faydalı olacağını düşünüyorum. Belki. Yani bu sulama olmadan ve yine, bazen hava bulutlu olduğunda bunun yardımcı olduğunu düşünüyorum. Sulamanın size verdiği şey, boşluğu biraz şişirecek ve bilirsiniz, kalıntıları temizleyecektir. Dezavantajı bazen şunu elde edersiniz - tüm bu dönen partikül madde veya biraz sızıntı ve neler olduğunu göremezsiniz. Ve bu bence peripankreatik nekrozun biraz daha karakteristik bir özelliği. Bu - çok fazla lapa elde edersiniz, çok fazla büyük parça değil. Biraz daha az tatmin edici. Sanırım daha düşük drenaj olacak - bilmiyorum, hatta daha az tatmin edici. Çok fazla boşluk yok, ama sanırım çok fazla örümcek ağı göreceğiz, umarım temizlersek biraz daha iyi boşalır. Tamam, anladın mı? Evet. Anlaşıldı. Bir süreliğine ona gitmene izin vereceğim. Onu tutmanın en kolay yolu budur. Ve sonra - işte gidiyorsun. Tamam. Ve sonra sen - evet ve sonra baş parmağın sulamayı kontrol edebilir, ki bu - çoğunlukla ben bırakıyorum. Evet, öyleyse devam edin ve çevirin. Ve yine içeri girdiğinizde önde tutmayın. Özellikle de yönünüzü bulduğunuz ilk birkaç kez. Sadece içeri gir, kılıfın ucunu bul, etrafına bak. Tamam. Evet, evet. Esintiyle çırpınan o beyaz şeyi alın. Evet, sulamanın size verdiği diğer şey de bu, bu yüzden boşluğu şişirir, döküntüleri temizler, ayrıca o şeyin çırpındığını gördüğünüzde size bunun gerçekten çok yapışkan olmadığını bilirsiniz, bu yüzden size gösterecektir. Ve biraz uzanmanız gerekiyor, enstrümanınız ucun bir santimetre kadar ilerisine gelene kadar onu gerçekten göremezsiniz, yani evet. Evet, bunun için oldukça basit bir geometri var. Bilirsiniz, bu temelde bir top. Bazen dar bir kıstak ve dambıl şeklinde bir koleksiyon ve bu tür şeyler elde edersiniz ve çok daha fazla dikkat etmeniz gerekir - bilmiyorum, zihninizde bir harita oluşturmak. Burada sadece içeri gireceksiniz ve sonra görebileceğiniz her şeyi elde edene kadar etrafınıza bakacaksınız. Evet, sadece bunu alın - geri çekin. Yeni başlayanlar için tam bu gevşek şey. Evet. Dalga geçin, bir nevi daha canlı görünen şeylerle iç içe. Bakalım bu kolay gelecek mi? Bu çürükle ilgili güzel olan şey, pankreas yatağında olmamamız, dalak arterini diseksiyon gibi olmamamız, bilirsiniz, bazen tam üzerinde olursunuz - bilirsiniz, tüm çürüğün titreştiğini göreceksiniz, bilirsiniz, gerçek arteri ayırt edebilir veya edemeyebilirsiniz, bazen yapabilirsiniz. Bu, bilirsiniz, nispeten daha düşük fiyatlı gayrimenkul, bu yer. Evet, bunu seçerdim - yani, bu aslında beni o kadar da heyecanlandırmıyor - bunun dışında, bilirsiniz, taramasının neye benzediğini biliyoruz, buradan çok fazla enkaz çıkarmadık ve 7 cm'lik bir nekrotik boşluğa sahip olduğunu biliyoruz. Sanırım gördüğümüz şeylerin çoğu, bilirsiniz, taramada gunk, bu şeyler, bu yüzden onu seçerdim, sadece küçük sineklikler. Biliyorsunuz, burada granülasyon dokusundan kaçınmak istersiniz. Burada granülasyon dokusundan kaçınmak istiyorsunuz, sadece gevşek olanları alın. Ve sonra bilirsiniz, bariz görünen her şeyi bir kez seçtikten sonra geri dönebiliriz, taramaya bir kez daha bakabilir ve bir nevi görebiliriz, takip etmemiz gereken bir alan var mı? Ama bu oldukça yuvarlak bir koleksiyon, bu yüzden içine girmemiz gereken çok fazla gizli cep yok. Ve eğer bu şeyin yoluma çıktığını fark ederseniz, aslında kılıfı oraya ilerletebilir ve canlı dokuyu hapse atmayı deneyebilirsiniz, bunun yardımcı olup olmadığına bakın. Ama evet, bu daha yüksek şeyler - evet, iyi. Evet, güzel. Hatta tam oradayken bile tekrar yakalayabilirsiniz, sadece - sadece altındaki duvarı kaldırmadığınızdan emin olun. İyi. Evet, kesinlikle orada biraz daha var. Evet, yani burası biraz önde. Tamam, işte gidiyorsun. Evet. Yakala onu. Evet. Sadece açıyı hatırlayın - yani içeri girdiğinizde sadece - aynı noktaya geri dönün. Evet. Güzel, altında biraz yaşayabilir şey olduğunu biliyorsun, ama burada çok fazla nekroz var. Bunu aldığınızda, arkasında makul bir miktar olduğunu anlayabilirsiniz. Babcock'unuz var mı? evet. Evet, öyle düşünüyorum. Bu da bunun için çok kullandığımız diğer bir alet, Babcock şeklinde bir ekartör. Bundan sonra bir saniye içeri gireyim. Evet, sadece sonuna kadar çekin. Ve bence - evet. Yani buraya baktığınızda - çok fazla baloncuk var, ama biraz olsun - muhtemelen biraz daha büyük parçalar. evet. Almak istiyorsun - işte gidiyorsun. Eğer onu kılıfın içine bu şekilde şişirebilirseniz, o zaman - bilirsiniz, biraz daha iyi hissedebilirsiniz, sanırım, ne kadar gevşek olduğu konusunda. Ve şimdi - burada sadece birden fazla küçük ısırık yapıyorum. Kuru gibi göründüğünü görün. Evet, bu tip - çok daha tipik peripankreatik nekroz, tıpkı sümükler gibi, bilirsiniz, büyük parçalar halinde çıkmıyor, neredeyse onu bir bulamaç haline getiriyorsunuz. evet. Neredeyse hiç kullanmıyoruz, ancak bunu sulamak gibi güç sulamanın onu yerçekimi ile sulamaktan daha iyi olup olmayacağını merak ediyorum. Evet, ve bu yüzden - şu anda yukarı baktığımızda - havayı hapsetme eğilimindedir, bu yüzden yukarı bakmak kuru çalışmak için güzeldir, ancak bundan rahatsız oluyorsak, bilirsiniz, onu başka bir şekilde geri döndürmek isteriz - sürekli sulama ile çalışmak. Yani evet, bunu kastediyorum - kesinlikle CT'de gördüğümüz şeylerin çoğu sadece şu, evet, sadece hava tutuyor, kanalizasyondan çıkmıyor, doğru, tahliyesi çok düşük çıktı, ama biraz şuna benziyor, içinde ne vardı. Hiç bir Kittner'ı yumuşak şeyler için dener miydiniz? Bir Kittner... Fıstık gibi mi? evet. Ummm - bu aklımdan geçmedi, yani, onu tutmadan bile bir nevi beğenebilirsin, sadece dürtebilir ve parçalayabilirsin ve kesinlikle - buradaki gibi bir şeyde, doğru, sadece bir nevi ezdim ve şimdi sulama ile çoğu dışarı akacak. Orada iyi bir yığın, evet. Yapabilirsiniz - eğer malzemenin kıvamı doğruysa, aslında yapabilirsiniz - ne kadar büyük şeyler çıkarabileceğinize şaşırırsınız - yani, 15 cm uzunluğunda, aslında kılıfından daha geniş görünen sosisler çıkardım. Bir nevi kılıfın içine sıkışırlar ve sonra dışarı çıkarlar. Bu nadirdir, ama harika. Ama bu - evet. Pekala, bazılarına - burada malzeme. Ve neredeyse ne kadar çok alırsanız, o kadar çok alırsınız, çünkü, bilirsiniz, burada kolay görünen her şeyi çiğnediğimizde, bilirsiniz, öncekinden daha büyük birkaç parça, bilirsiniz, o zaman boşluk çok daha büyük görünecek ve neyin alınabilir olduğuna dair çok daha net bir görüş elde edeceksiniz. Ve şimdi burada biraz granülasyon görmeye başlıyoruz, değil mi? Yani o küçük cep oldukça mayınlı görünüyor. Sadece izin verin - bir saniyeliğine kuru bir göz atalım. Evet, alttan bir sürü çamur. Pekala, ben sadece - ikisi arasında gidip geliyorum. Bazen açınıza bağlı olarak kuruyamazsınız. Kuru açı gerçekten aşağı doğru. Şimdi, bu oldukça açık görünüyor, değil mi? Bir saniye önce bu kadar açık değildi ve şimdi bu parçaları çıkarabiliriz. İşte başlıyoruz. Tamam, belli ki öldü. Evet, şimdi gerçekten bir fikir edinebilirsiniz, değil mi? Burada, tüm bu sol kanal boyunca bir sürü şey var, muhtemelen biraz daha fazla. Ve aslında - hiç tüplü dalış yaptın mı? Evet. Bilirsiniz, suda ne kadar çok partikül madde varsa, o kadar az uzağı görebilirsiniz, yani burada aslında her şeyi göremezsiniz bile. Bu yüzden tüm bunlar üzerinde çalışmaya devam edin. Geri dönebilirsin - bu biraz daha filmsel görünüyor. Bunlardan bazıları - bu - bu, evet, muhtemelen biraz daha tıknaz, bu yüzden Babcock ile devam etmek isteyebilirsiniz, ancak ördek gagasına geri dönmek isterseniz. Ve, bilirsiniz, bu sadece - sadece küçük bir görüntü alın, yani sadece bu - başladığımızda bunun nasıl göründüğünü düşünürseniz, doğru, sadece - sadece çamurun içinde oturuyorduk, hiçbir boşluk ya da boşluk hissi yoktu ve şimdi sadece bir tür yontma gibi, Muhtemelen burada kanalizasyona geri döndük - muhtemelen burada drenaj yoluna geri döndük. Ama sonunda, bilirsiniz, şimdi güzel bir yuvarlak boşluktayız ve siz - sınırları bir şekilde takdir edebilirsiniz. Kesinlikle aksiyonun devam ettiği yer burasıdır. Ve şimdi nereye gideceğinizi bilmek biraz daha kolaylaşıyor. Pekala, devam et, evet. Biliyorsun, şimdi görebilirsin. Ve bu, bu prosedürün tüm yayı, neredeyse her zaman, bilirsiniz, hiçbir şey göremiyorum, gerçekten anlıyor muyum? Bu parçalar çok küçük. Sonra, bilirsiniz, genellikle şu noktaya gelmelisiniz, ah! Bir boşluk görüyorum, neyin ne olduğunu anlayabiliyorum. Artık neyin ortaya çıkması gerektiği ve neyin kalabileceği açık. evet. Evet, bu konuda çıldırmak istemeyebilirsiniz. Biraz geri çekilebilirsiniz - evet, işte gidiyorsunuz. Orada nerede düştüğünü kendine göster. Evet, demek istediğim bu granülasyon, değil mi? O pembe şeylerin hiçbirine dokunmak istemezsin. Evet, ama bu küçük hurdalar, doğru, limanınıza düşüyorlar, bu her zaman güzel bir işarettir. Biraz daha fazla olabilir - hatta daha fazlası, bilirsiniz, cephalad. Ya da ön, demeliyim ki, gerçekten sefalad değil. Evet. Evet. Evet, bu biraz seçeceğim şeyler. Şimdi onu bizden uzaklaştırabilir misin? Yani bu - can sıkıcı olan bu hava kabarcığı sorunundan kurtulacağız. Bu harika görünüyor. evet. Bence bitti - Bence bitti. Gerçekten s- oh, belki biraz - burada bir şey yok. Bu daha çok katılım düzeyinde boşluk sondalaması gibidir, bu yüzden... Evet, kesinlikle biraz buraya. Biraz da taramadan geliyor, biliyoruz ki inferomedial yönden aşağı doğru inen küçük bir yol var. Her şeyin bittiğini düşündüğümüzde, taramaya son bir kez bakacağız, ama bu - sanırım burada bulunduğumuz yer burası, bu yüzden bu alana bakmam gerektiğini biliyorum. Yani bu sadece lapa olsa da ve bunun gibi çok fazla büyük parça almıyor olsak da - yani, bazen bunun bir parçasından sonra bir yığın alırsınız - güzel olan şey, oldukça kolay bir şekilde ayrılması ve boşluk duvarından gerizekalı gibi çok fazla kalp durdurucu olmaması gerektiğidir. Şimdi oldukça güzel bir şekilde kazdığımızı düşündüğüm küçük bir cep var. Bu mukozaya benziyor, bu yüzden muhtemelen fistül. Vay canına. Yani bu video için iyi, ama bu boşluğa enterik bir fistül olduğunu biliyoruz, bu yüzden... Gördün mü...? Evet, evet. Yani bu harika. Bu size bunun son olduğunu da söylüyor, değil mi? Fistüle kadar ilerledikten sonra, muhtemelen onu temizlemişsinizdir. Burası oldukça temiz görünüyor. Anlaşıldı. Bence oldukça iyiyiz. Ve tüm bu şeyleri mastürbasyon yapmaya çalışmak zorunda değilsiniz, bu muhtemelen sızmak için bir tariftir. Tamam, öyleyse, floroya geri ihtiyacımız olacak. Floro. Sanırım bu boşlukla işimiz bitti, bu yüzden soracağız - eğer floro çağırabilir miyiz, drenajı buraya geri koyacağız ve bu alt kısmı yeniden düzenleyeceğiz, ki bu kadar uzun sürmemelidir.

5. BÖLÜM

Buraya floro aldığımızda, sadece Thal telini kullanacağız - onu dürbünün içinden içeri iteceğiz, böylece onu bir şekilde görebilirsiniz ve floro altında doğrulayacağız, tamam, nerede olduğunu beğendim. Öyleyse biz - odada kurşunu olmayan kimse var mı? Hayır? Tamam. Yani, eğer yapabilirsek - burada sadece röntgen çekmeme izin verin. Kapsamı görelim. Hımm - hımm. İşte buradayız. Tamam, öyleyse - bana biraz daha yaklaşabilir misin? Biraz daha bana doğru ve daha yüksek. Başa doğru, evet, tam orada. Tamam. Bu iyi olmalı. Ve sadece bir Kelly al, sadece görüp görmediğimizi görmek istiyorum... Bakalım burada neredeyiz. İyi. Tamam. Ve böylece, şimdi bu ikisinin bir kombinasyonunu kullanabiliriz. Burası temelde istediğimiz yer - drenajın bitmesini istediğimiz yer, buradaki boşluğun etinde. Öyleyse devam edin ve o tahliyeyi alın ve dürbünün arkasından besleyin. O teli geçirin. Evet. Ve sonra sadece ekranda izleyin, çıkacak. Devam et ve sadece... Tam orada? Evet, sadece oradaki boşluğa park edin. Ve sonra bunun floroskopik olarak neye benzediğini göreceğiz. Evet, orada biraz kıvırabilirim, böylece satın almayı kaybetmeyelim. Tamam, şimdi kablo konumunu kaybetmediğimizden emin olmak için florlama yaparken dürbünü çıkarmak istiyorum. Ve sonra teli yakından, kılıfın tam ortasından tutun. Tamam. Size o küçük dolandırıcıyı geri vereyim. Sulamayı kapatın. Teli saklayın. Işığı kapat. Ve şimdi yapabiliriz - kılıfla aynı şey, sadece kılıfı geri çekmek istiyoruz, aynı - tel konumuna sahip olduğumuzdan emin olmak istiyoruz. Pekala, bunu deride anladım, güzel. Ve şimdi Thal'ı alacağız - Yan deliklere ihtiyacımız olduğunu sanmıyorum, bu uzun bir boşluk değil ve fazla bir şey kalmadı, bu yüzden temelde bunu sarmaya çalışacağız. Bu bir Thal kateteri, T-H-A-L, ya da aslında Thal-Quick, ama onlar Lewis ve Clark gibiler, bilirsiniz, bu uh - Lewis çok daha ünlü, Thal Quick'ten çok daha ünlü. Um - Ve bu yüzden, boşlukta kıvrılana kadar bunu telin üzerinde ilerleteceğiz, yan delikler burada bitiyor ve bu iç sertleştirici çıktığında, biraz at kuyruğu yapacak. İşte başlıyoruz. Ve şimdi sertleştiriciyi geri çekeceğim çünkü - onu boşluk duvarına sokmak istemiyorum. Ve bunun bir çeşit kıvrıldığını görebilirsiniz. Ve sonra sertleştiriciyi sonuna kadar tutabilirseniz. Ve sonra teli al. Ve bu pozisyonu seviyorum. Ve yaklaşık 8 cm'deyiz, yani bu - operasyon öncesi pozisyonumuza oldukça benziyor. Yani, evet, kabloyu çıkarabiliriz. Ve şimdi bu kanalizasyona diğer kanalizasyonlar gibi dikeceğiz.

6. BÖLÜM

Yani, sadece 0 ipek alın. Evet, sadece 2 dren dikişi. Ve sonra eğer sizi tutabilirsek, yapacağız - yapacağız, bu bir kez dikildikten sonra, alttakini genişleteceğiz ve debride edeceğiz. Ve aslında, yapabileceğimiz bir şey var - sadece enterik fistülü göstermek için hızlı bir drenaj çalışması yapabiliriz. Sanırım bu ince bağırsak olacak. Ve eğer bana bir dikiş scis varsa? Ve evet, onu sıkıca tutmaya çalışın, çünkü drenaj - bilirsiniz, kısmen, bilirsiniz, cildi kapatmak istersiniz. Evet, çünkü drenaj açıklıktan biraz daha küçük. Sadece bakış açısı olarak, bilirsiniz, çok uzun zaman önce değil, bu ya tanrı bilir kaç ay daha perkütan drenaj ya da laparotomi olurdu. Bilirsiniz, ben ikamet ettiğimde, bu - hepsi bu. İşte - bununla başa çıkma yollarımız bunlardı, bu yüzden bu küçük parçaları seçmek biraz sıkıcı olsa da, daha iyi bir yol - gitmek için daha iyi bir yol. Sahip olmaya değer herhangi bir drenaj iki kez dikilmeye değer. Bu yüzden genellikle ameliyathanede, Foley kateter torbaları gibi - drenaj torbalarını buraya koyacağım. Çok fazla nekroz olduğunda ve debride gidecek gibi olduğumda - bazılarını geride bıraktığımı biliyorum ve yeniden debrid etmeye yönelik bir gözle sulama yapacağım - o zaman asla 3 bir musluk gibi kullanmam çünkü üzerinde bu küçük küçük açıklık var ve bir şeyleri de parçalayabileceğinizi sanmıyorum. Bu temiz. Demek istediğim, bu drenajın şu anda ne kadar süreceğini belirleyecek olan şey, onun için, enterik fistül. Ve şimdi drenaj ile fistül arasında çok fazla katı olmadığına göre, daha önce gerçekten görmediğimiz safra çıktısı gibi görebiliriz. Ama bunların bu kadar çabuk kapanması şaşırtıcı. Evet, diğer seçeneği kastediyorum - hızlı bir şekilde kapanmazsa, bir Ovesco klipsi gibi, kapsam dışı bir ayı pençesi gibi. Dave Forcioni bunlardan birkaçını koydu - en azından birini bu ortamda hatırlayabiliyorum ve gerekli olup olmadığını asla bilemezsiniz çünkü - birçoğu zaten kapanacak, ama...

7. BÖLÜM

Şimdi Noel ağacı adaptörünü ve ardından 35 cc'lik şırıngayı kontrast dolu bir şekilde alabilirsek. Ve sadece küçük bir drenaj çalışması yapacağız. Bu isteğe bağlıdır, ancak boşluğun radyografik anatomisini biraz tanımlar. Ve bundan sonra yeniden doldurmak isteyebiliriz. Tamam. Kurşunu olmayan var mı? Hayır. Tamam. İşte biz - işte başlıyoruz. Tamam. İşte başlıyoruz. Evet. İnce bağırsağa doğru. İşte bu kadar, ama yok - gerçekten boşluk yok, bu yüzden - harika. Sürpriz değil. Hayır, sadece - hemen yanında, bu yüzden aralarında hiçbir şey yok, bu yüzden hemen doluyor. evet. evet. evet. Yani nispeten kısa bir süre içinde geri çekebilirsiniz, ama - sadece bunun için küçük bir alan istiyorsunuz - o boşluğun etrafına çökmesi için biraz zaman. Anlaşıldı. Bu yüzden şimdilik size bunu vereceğim. Ve hadi - hadi aşağı inelim.

8. BÖLÜM

Bu yüzden Amplatz'ı, genişleyen balonu, tüm bu şeyleri tekrar kullanacağız. Ve - aslında, orada deneyelim. Neden ona bir - kendi - enstrümanınızı koymuyorsunuz? Tamam. Biraz bize doğru gelin lütfen? Tamam. İyi. Ve - yine o Noel ağacına sahip misin? Sadece bunu enjekte edebilirim ve - ve kontrastı. Bu o kadar iyi mühürlemiyor, ama - yapabiliriz - hayır, bu hepsini mühürlemeyecek. Bu - bu işe yarayabilir. İşte, izin verin - evet, bu olacak - bu işe yarayacak. Burada nereye gittiğimiz hakkında bir fikir edinin. Tamam. Gelebilir misin - bizim için biraz yukarı çıkabilir misin? Evet, gerçekten o alanı hissediyorum. Tamam, bunu yapmadan önce, taramaya bir kez daha bakalım. Evet, devam et. Aynı yönde, devam et. Tamam, gerçekten bu. evet. Ve bu dolguyu görüyoruz. Ve sonra birkaç tıklama geri gelin, diğer yön - tamam, tam orada. Başka bir çift bulunduğunuz yere geri tıklar. evet. Anlaşıldı. Bir şey biliyor musun? Bu önemsiz değil. Bunu biraz havaya uçuruyordum, ama - ve sonra buraya eksenel olarak tıklarsanız ve sonra aşağı kaydırırsanız. Şöyle dememin nedeni, gelip bakmak istiyorum, floro üzerinde hatırladığımdan daha büyük görünüyordu, ama - hepsi aynı hizada. Gelmeye devam et. Yani zaten debride ettiğimiz şey buydu. Ve bu muhtemelen fistülün ince bağırsağa olan noktasıdır. Ve işte içinden geçeceğimiz drenaj. Tamam. Bir çift aşağı gelin - aslında, sadece bu şeyleri uzaklaştırmak için altı yazan yere tıklayabilir misiniz, ve sonra birkaç tane daha aşağı inebilir misiniz? Tamam. Ve sonra yapabilir misin - eğer buraya gelirsen, cetveli görür mü? Cetvelin üzerine tıklayın. Kaplamanın bir ucunu tıklayın ve ardından basılı tutun ve oradaki gibi çekmek için çekin. Belki orada, parmağımın altında olduğu gibi. Geri - evet, tam orada. Tamam. Anlaşıldı. Bu ne diyor? 8. 79 mm, yani... Tamam, güzel. Aksiyona geri dönün. Evet, yani sadece bu. Sanırım - evet, bence - bu seni bir kuyrukla bırakacak. Ve sonra - ve sonra cildi nickle. Sanırım kılıfı oraya sokmak için muhtemelen biraz daha büyüğe ihtiyacınız var. evet. Ve sonra alacağız - Bunu her zaman üstün rehber olarak kullanın, değil mi? Eh, bunun için gerçekten önemli değil - bu sadece cilt, bilirsiniz, Bir VARD yapıyorsanız biraz farklıdır ve incelemeniz gerekir, ama... evet. Bu olmalı - muhtemelen bunu yapacak. Ve sonra Amplatz'ı geri alacağız. Bulunduğumuz yeri hala sevdiğimizden emin olun. evet. Hile yapan kişiye ihtiyacım olabilir. evet. Tamam, öyleyse teli tekrar besleyin. Tam orada, evet - kanalizasyonun sonundasınız, bu yüzden muhtemelen iyi. Sadece beni... Evet, tamam, işte elimizde olan bu. Yani, şimdi - tutucuyu çıkarabilirsiniz. Ya da tüm bunları senin için yapabilirim. Sana birazdan tel tutucuyu vereceğim, Andrew. Sadece bunu sonuna kadar çek, sana dolandırıcıyı vereceğim. Yani bu, uzun süredir kanalizasyonları olan biri için düşük riskli, ama - İSG dememiz gereken yerde Sarah Deary ile bir tanesini kaybettim. Tamam. Şimdi devam edin ve tahliyeyi geri alın. Ve bunu, telin kendisiyle birlikte gelmediğinden emin olmak için floro altında yapmak istiyoruz. Kabloyu yanınıza almak çok kolay. Daha düşük için 20 tahliyeyi istiyor musun...? evet. Evet, sonuçta kullanacağımız şey bu. Tel. Tamam. Ve sonra genişleyen balonu alacağız ve kılıfı geri alacağız. Tamam, öyleyse - geçen seferkiyle aynı. Pekala, şimdi arkanızda kablom var. Teliniz var mı? Evet, evet, ve sonra dürbüne bakmalısınız, evet, işte başlıyorsunuz. Başla - evet, bu muhtemelen iyi. Evet, bu iyi. Hayır, demek istediğim, kolayca, bilirsiniz, oraya kolayca kablonun üzerindesiniz. Bunun biraz olduğunu göreceksiniz - bilirsiniz, bu biraz farklı hissettirecek. Şimdi şişirme cihazını alacağım lütfen. Kas patlatma ve itme? Evet, biraz hissedeceksiniz - cildinizden kaymalısınız, sonra karın duvarında biraz patlama gibi hissedeceksiniz. Bu - ve sonra boşlukta serbest bırakılmalıdır. Öyle hissetmelisin - öyle olduğundan değil, direnç var ve orada kalıyor, öyle hissetmelisin - biliyorsun, gerçekten bir patlama olmalı ve sonra durmalı. Yani istersen şişirmeyi yapabilirsin, madem yapmadın, yani... Devam et, al - bunu tutacağım. Bu yüzden sarıyı içeri itin ve şimdi - ve sonra bu kolu serbest bırakır. Ve sonra kolu içeri itin. Doğru, ve sonra ekranda ne kadar bükülmüş olduğunu görüyor musunuz? Yapmanız gereken... Ve sonra sarı ile gitmesine izin ver. Evet. Ve şimdi sıkın. 20'ye mi? evet. Ve göreceksiniz ki viraj bir şekilde çıkacak. Evet, sorun değil. Oh, sen - temelde yeterince kontrastın yoktu. Yani burada yapabilirim - yani çıkarmanız gerekirse, sadece kilitlersiniz. Üzgünüm. Bu yapmamalı - oh, bu senin tarafından geliyor. Pardon. Bırak şunu. Şimdi kilitliyoruz. İyi. Ve sadece yeniden doldurun. Evet. Buradan mı? Evet, sonuna koy. Tamam. Devam et. Enjekte. Sıkmak. Evet. Bırak gitsin - bükün. Çevirin. Evet, güzel, biraz düzeltmeli. 10. 18. Tamam. Evet. 20'ye gitmeye devam ediyor musunuz? Evet, göreyim seni. Yani bu biraz - biraz zor olabilir çünkü açıkçası tüm bu şeyler katı ve bu pist biraz kıvrımlı. 20. Öyleyse neden devam edip denemiyorsunuz? Garip geliyorsa veya çok fazla direnç görüyorsanız, bunu biraz daha az basit olduğu için yapabilirim, ama bu iyi. Ve sonra siz - balonu zorlamadan, bu virajı biraz müzakere etmek istersiniz. Bu yüzden neredeyse balonu biraz geri çekiyorum. İşte başlıyoruz. Ve böylece... Bunun nasıl göründüğünü görelim. Şimdi balonu indirebiliriz. Evet, bunun için kabloyu saklamak isteyeceğiz çünkü açıkçası bu bir tür - biraz daha az basit bir erişim. Tamam. Düştüğümüzden emin olacağız. Evet. Tamam, bu telin üzerinden geri dönecek. Yine, kabloyu koruduğumdan emin oluyorum. Şimdi kabloyu kilitleyin. Kılıf hakkında çok fazla endişelenmeyin, bu gerçekten çıkmayacak. İşte sizin şişirme cihazınız. Tamam. Balonu tamamen geri alacağız, sadece balonu tutabilirsin, Andrew, sadece tamamen kaydır. Tamam. Ve sonra neden sadece kabloyu getirmiyoruz - hadi seni Yanek ve Andrew arasına koyalım. Sadece oraya kaydırabilirsiniz. Evet. Ve - floroyu biraz geri alabilir miyiz? Sanırım bununla işimiz bitecek. Bu bir sapıklık. Evet, bu bir viraj ve - kaldırmayın, dürbün bir kez içeri girdikten sonra kaldırabilirsiniz. Evet, işte gidiyorsun. Tamam, devam et. Kanlı görünüyor. Biraz sulamak mı? Evet, aç onu. Bakalım burada ne var. Tamam, burada dolaşmama izin verin, çünkü - bu biraz - biraz sıradışı, ama sanırım burada konuya gireceğiz. evet. Evet güzel. Demek istediğim, olduğu gibi boşluğun içindeyiz. Bu tarafa ve yukarıya doğru sürüyorsun, değil mi? Evet. Tamam, kabloyu çıkarabiliriz - kabloyu çıkarabiliriz. Tel tutucuyu alıp yeniden yükleyebilirseniz.

9. BÖLÜM

Pekala, ördek gagasını alabilir miyiz Andrew? Görünüş - bilirsiniz, bu biraz daha soğukkanlı görünüyordu - diyebilirim ki, görüntülemede ve aslında burada olduğumuz için, ben de aynı şekilde hissediyorum. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Burada çok fazla nekroz yok. Bu sadece büyük - büyük bir boşluk, ama çok fazla içerik değil. Pekala, tüm bu alan floro altında dolduğunu gördüğümüz şeydi. Ve aslında burada kılıfın çok ötesindeyim, değil mi? İşte - kılıf var. Ve sonra açıyı alırsam, buraya kadar sürebilirim. Ama oldukça temiz görünüyor. Bu bir şey olabilir - hayır, hayır. Yani böyle olacağını düşünmemiştim. Eh... Aslında bunun ne kadarının esasen yukarıdan aşağı indiğini merak ediyorum, ne demek istediğimi anlıyor musun? Ve - burada 10 dakika durup etrafa bakabilir ve örümcek ağlarını kırabiliriz ve - ruiçinden birkaç litre geçti, biliyor musun? Ama burada debride edebileceğimiz çok fazla şey olduğunu sanmıyorum. Sanırım açı bu, değil mi? Burada yapacak pek bir şey yok. Baktığın şey buydu, bunun şişman olduğuna katılıyorum, ama - tanrım, beni çok heyecanlandırmıyor. Bakalım - kılıfı oraya çıkarırsak, biraz daha debride edilmek isteyen bir şeye benziyor mu? Pek sayılmaz. Demek istediğim - görebildiğim tek şey bu, ama gerçekten öyle görünmüyor... Bu drenaj işe yarıyor mu? Evet, demek istediğim, bir tür cerahatli şeyler ortaya koyuyordu, ama bunu buradan tasavvur etmekte zorlanmıyorum. Yani bunda gerçek bir nekroz yok, bu yüzden diğeriyle başladık - çok fazla olacağını düşünmemiştim. Oldukça büyük bir alan, ama burada debride edilecek bir şey yok, sanmıyorum, bu yüzden... Yani, bunun için bir sonraki Thal teli olan Thal'ı kullanabiliriz. Sadece - sadece yeniden boşaltmalı ve bir gün aramalı mıyız? Ve biz de aynı şeyi yapacağız, 20 Fransız'ı koyacağız, dikeceğiz ve sonra başka bir dren enjeksiyonu yapacağız. Yani muhtemelen 15 dakika gibiyiz ve - evet, pekala - kabloyu dürbünden geçirebiliriz. Evet, sadece... Evet, evet. Tamam. Kulağa güzel geliyor. Ve tekrar kurşun isteyeceksin.

10. BÖLÜM

Ve devam edin ve sadece - bakalım bir görünüm elde edebilecek miyiz? Ed, yakında karanlıkta parlamanı sağlayacağız. Evet, sadece - sadece oraya park etmek ister misin? Geri çekin. Kafala. evet. evet. Sanırım onu oraya park edeceğiz. Şimdi C-Arm ile geri dönebilir miyiz? Anlaşıldı. Hazır? Odada kurşunu olmayan var mı? Tamam, güzel. Evet, kesinlikle daha derindeyiz. Diğer soru, kanalizasyonda ek yan delikler isteyip istemediğimizdir. Buna gerçekten ihtiyacımız olduğunu sanmıyorum. İstiyorsun - bir çift kesmek istiyor musun? Demek istediğim, daha önce sadece 5'e girmişlerdi. Yan delikler, sanırım - 1, 2, 3 - dürbünün ve ucun 4. onay işaretine kadar. evet. Nasıl - yan deliklerin çoğu içeride olacak... Evet, soru bunun için yeterli alan olup olmadığıdır - at kuyruğu olmayabilir. Daha önce oraya koyduklarında gerçekten at kuyruğu değildi ve sonra küçük bir boşluk, o kadar kıvrılma eğiliminde değil. 2 gibi keseyim. Bu yüzden, boşluğa tamamen akması için kanalizasyonda fazladan bazı yan delikler açacağım. Anlaşıldı. Göreyim seni. Su açıkken mi yoksa kapalıyken mi bu daha kolay? Pekala, görmek istiyorsan, ihtiyacın var - sulamaya ihtiyacın var, yani... Böylece görebilmeniz için biraz geri çekebilirsiniz - evet. Telin o boşluğa girdiğini görün. İyi. Tamam. Bakalım - evet. Anlaşıldı. Yani bu uyuyor. Bu yüzden, sahibini sana geri vereyim, Andrew. Şimdi sulamayı kapatabilirsiniz. Ve temel olarak şimdi sadece dürbünü geri çekmek, kabloyu olduğu yerde tutmak istiyorsunuz. Anlaşıldı. Tel sende mi? Evet. Tamam, o zaman kapsamı alacağım. Sana küçük dolandırıcıyı vereceğim, eğer biz - buna tekrar ihtiyacımız olmamalı, ama... Tamam. Kapat şunu. Evet, evet. Minimal, bu - bir IR drenaj boyutu gibi - bu yüzden ona bunların her birinde biraz yerel vereceğiz ve oldukça minimal olmalı. Kılıf dışarı mı? Evet, yine de, kabloyu yanınıza almadığınızdan emin olun. Toradol senin için uygun mu? Bu nedir? Toradol. Toradol mu? Evet, Toradol iyi. Evet. Tamam. Sonra - Kabloyu aldım, eğer yüklemek istersen ve sonra kontrol edebilirsin. Tamam, kabloyu buraya geri getirdim. İçeri giriyorsun. Tamam, bu güzel - yani ekranın dışındasın, değil mi? Telin olduğu yerin çok ötesindesin, bu yüzden muhtemelen o sivri şeyle uğraşıyorsun. Evet, işte gidiyorsun. Bu biraz daha ona benziyor. Yani bir kez buraya geldiğinizde, şimdi, telin nerede eğildiğini görebilirsiniz, bu muhtemelen boşluğun üst kısmıdır, bu yüzden devam etmek ve sertleştiriciyi çıkarmak istersiniz. Evet ve bakın sadece 5 cm gibi bir boyuttayız, yan deliklerimiz bu hızda dışarı çıkacak, ama devam edin ve sertleştiriciyi çıkarın. Bu tamamen beyaz bir şey. Evet ve şimdi - şimdi bizim için at kuyruğu yapabileceği zaman, daha yumuşak olmalı. Tamam, evet, 8 gibi daha fazlasındayız, bu yüzden sorun olmamalı. Tamam, sonra devam edin ve kabloyu çıkarın. Herhangi bir şey yapmak istememiz durumunda yeniden kılıflayın - ve C-Arm ile kafaya doğru biraz yukarı çıkabilir miyim? Teşekkür ederim. Tamam. Bu oldukça iyi görünüyor. Ve hadi bir - hadi burada bir drenaj enjeksiyonu yapalım.

11. BÖLÜM

Noel ağacı. Bence oldukça benzer görünecek. Enjekte edeceğiz ve sonra sizi kafanıza doğru kaldırabilirim ki nasıl ve nasıl üst boşluğa bağlandığını görebilelim. Pekala, kurşunu olmayan var mı? Hayır. Tamam, işte başlıyoruz. evet. Yani, sanırım bu buraya bağlanıyor - emin değilim. Zaten süper özgürce değil, ama... Tamam. Ama demek istediğim, bence bu boşluk iyi - bu drenaj tarafından iyi bir şekilde boşaltıldı, yani, iyi. Anlaşıldı. Sadece ipeği alacağız ve... Anladın.

12. BÖLÜM

Yani - "tolere edildiği gibi diyet" yapabilen bu adam, ona bir IR prosedürü için gelen bir adam gibi davranıyor. Tamam. Ve biliyorsunuz, potansiyel olarak yarın gibi erken bir saatte eve gidebilir. evet. Ve sanırım her şeye sahibiz, bu yüzden buna ihtiyacımız olduğunu düşünmüyorum - sanırım, bilirsiniz, muhtemelen onu görmeyi planlardım - sanırım 18'inde klinikteyim? Bunun yeterince uzun olup olmadığını bilmiyorum, ama - bir gün seçeceğiz. Temel olarak, bir CT drenaj enjeksiyonu ile geri gelmesini sağlayın ve umarım o gün bunlardan en az birini çıkarın. Anlaşıldı? Anlaşıldı. Anlaşıldı. Evet, bu yüzden şimdi sadece Foley çantalarını takardım. Gitmeden önce, ona bir musluk ile güzel IR kurulumunu alabiliriz. Bunun için bir musluk ile ilgili bir sorunum yok çünkü gerçekten herhangi bir nekroz kaldığını düşünmüyorum. Anlaşıldı. Birkaç dakika içinde işimiz bitecek. Ve sonra C-Arm'ı çıkarabilirsiniz. Tamamen bitirdik. Teşekkür ederim. Bunları ne için kullanıyoruz, Peter? Sadece su hunisi gibi mi? Yani bunları IR'ye koyduklarında ve bir iğne ile batırdıklarında, bunlar drenaj için kullandıkları dilatörlerdir, ancak balonu zaten içeriye ve büyük bir deliğe sahip olduğumuz için, kullanmıyoruz - onları kullanmıyoruz. Bu tekniği keşfetmeden önce, bu dilatörleri kullanıyordum ve sonra laparoskopik bir porta kadar çalışıyordum, ama sorun şu ki, portlar, o kadar sorunsuz girmiyorlar. Hayır, kesinlikle değil. Onlar - bilirsiniz, hepsi gibi, onları yerinde tutmak için bir tür nervürlü, ama içeri girmek, yırtın, yırtın, yırtın, yırtın! Yani? Görmek çok ilginç olurdu - sanırım en başından bile buradan çok fazla enterik içerik olmayabileceğine şaşıracaksınız.

13. BÖLÜM

Bu sinüs yolu endoskopi debridmanını yeni bitirdik. İyi gitti. Düzenlendi ama ameliyat süresi 2 saat civarında. Ve umarım bunu görerek ve bunu diğer debridman seçenekleriyle karşılaştırarak oldukça açıktır ki, bilirsiniz, çok minimal invazivdir ve bu ana avantajdır. Dikkat etmeniz gereken birkaç nokta var: Ameliyat öncesi BT taramasına geri dönerseniz, üst koleksiyon nekrozun büyük kısmını oluşturuyordu ve sanırım bunu tamamen debride ettiğimizi görebilirsiniz ve granülasyon dokusuna kadar geri dönüyorsunuz. Eğer bu prosedürleri yapacaksanız, sanırım ilk başladığınızda, sadece şu var - siz - gerçek bir çürük hissi yok, sadece gerçekten bir nekroz yığınına sıkışıp kalmışsınız ve sadece yapmanız gerekiyor - ders şu ki, sadece biraz ısrar etmeniz ve dikkatli olmanız ve biraz yer kazmanız gerekiyor. Ve sonra prosedürün ortasına geldiğinizde, çürüğün nerede başlayıp nerede bittiği ve ne kadar debridman yapmanız gerektiği konusunda oldukça net bir fikre sahip olmalısınız. Bu durumda enterik fistülü gerçekten görebiliyordunuz, bu yüzden ameliyat öncesi radyolojiden ince bağırsağına ve midesine fistül olduğunu biliyorduk ve aslında muhtemelen ince bağırsak bağlantısının ne olduğu villusunu görebiliyordunuz. Bunu sondaki floroskopik dren enjeksiyonumuzda görebiliyorduk. Bunlar için önemli bir not: Bu enterik fistüller, pankreatitten veya herhangi bir pankreas sızıntısından uzun süredir nekrotik koleksiyonları olan hastalarda nadir değildir. Pankreas suyu sadece bitişik yapılara aşınır ve önemli olan bir şey, onları doğrudan tedavi etmenize gerek yoktur, laparotomi yapmanıza gerek yoktur, bağırsak rezeksiyonu yapmanıza gerek yoktur. Nekrotik boşluğu sadece debride edebilirseniz, çoğu zaman, bu fistül boşluk çöktüğünde ve yara izleri kaldığında kapanacaktır. Bu nedenle, ince bağırsakta veya kolonda fistül görseniz bile, onları bu minimal invaziv yollarla tedavi edebilirsiniz.