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  • 1. 내시경 / 포트 배치
  • 2. 유착 및 열공 박리의 용해
  • 3. 혈관 절개술
  • 4. 열공 탈장 수리
  • 5. 루 사지의 구분
  • 6. 부분 위절제술/궤양 절제술
  • 7. 루 사지의 경로 변경
  • 8. 새로운 GJ 문합
  • 9. 문합 검사용 내시경 검사
  • 10. 폐쇄
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복강경 위 우회술 개정

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Deborah D. Tsao, BS1; Janey Sue Pratt, MD2
1Medical Student, Stanford University School of Medicine
2Massachusetts General Hospital

Transcription

챕터 1

그래서 이것은 그녀의 식도입니다. 그것은 꽤 정상적으로 보입니다 - 약간 patulus - 그러나 그렇지 않으면 정상입니다. 여기 파우치가 있습니다. 염증이 좀 생겼지만 지난번에 봤을 때보다 좋아 보입니다. 그리고 이것은 궤양이 있었던 바로 여기 그녀의 GJ 문합입니다. 이것은 위 잔재물입니다. 좋아, 우리는 이것을 말아야한다. 그것은 그녀가 해서는 안 되는 구멍이 있다는 것을 의미합니다. 그래서 이것은 그녀가 위장 누공을 가지고 있다고 설명합니다. 그것은 그녀의 p입니다 - 그것은 그녀의 유문입니다.

좋아, 그래서 우리가 돌아 오면, 당신은 그것을 보게 될 것입니다 - 그래서 그것은 위 잔재가되어서는 안됩니까? 글쎄, 남은 자가 거기에 있어야 하지만 우회해야 하고 현재 우회되지 않기 때문에 우리는 그것을 않아야 합니다. 그래서 문제는 그녀가 남은 자와 그것이 무엇이든 사이에 구멍이 있다는 것입니다. 나는 그것이 작은 창자라고 생각하지만, 나는 정말로 말할 수 없다. 거기에 구멍이 있습니다. 이것은 여기 그녀의 주머니인데, 잔해와 연결되어 있기 때문에 여전히 염증이 있습니다. 그리고 나는 정말로 확신하지 못합니다 - 그래서 그것은 거기에 비정상적인 구멍입니까? 그게 다야. 그녀의 소장이 어디에 있는지 잘 모르겠습니다. 나는 그것이 그녀의 루 사지 바로 옆에 있을지도 모른다고 생각한다. 바로 여기인 것 같아요, 잠깐만요. 이거에요. 좋아, 그래서 그녀가 있습니다-이것은 그녀의 작은 창자입니다. 그리고 그것은 그녀의 루 사지이고, 그것은 또한 일종의 염증이 있습니다 - 일종의 불쾌해 보입니다. 매우 빨간색입니다. 그 빨간 줄무늬는 정상이 아닙니다. 그리고 그것은 제가 전에 본 것 같은데, 잔해로 침식된 궤양이 있었고 이것이 궤양의 기저부였고 잔해로 침식되었거나 - 또는 누출된 다음 잔재에 합류한 문합 누출이었습니다. 그래서 둘 중 하나. 꽤 큰 연결입니다, 네, 그래서 좋은 그림입니다. 그러나 어쨌든 그것은 루 사지이고 그것은 남은 누공입니다. 좋아, 정확히, 그리고 여기 있습니다 - 여기 주머니가 있습니다. 우리가 나올 때 더 잘 볼 수 있습니다. 괜찮아. 좋다.

따라서 측정 - xiphoid로 시작하십시오. 당신은 올 것입니다 - xiphoid에서 15 센티미터 아래로 측정 한 다음 또 다른 - 또 다른 3을 측정하십시오. 그래서 총 18 개. 그리고 나서 저는 보통 제 카메라 포트를 위해 약 5센티미터 사이를 위해 여기로 오는데, 그것이 제 평소 카메라 포트입니다. 나는 9mm 포트의 경우 12센티미터 또는 이 경우 15가 됩니다. 따라서 이러한 이전 15mm 포트 중 어느 것도 내가 만들 곳 근처에 있지 않습니다. 이제 우리가 열려 있을 가능성이 있으므로 그녀 안에서 나는 이런 식으로 포트를 실행할 것입니다. 그런 다음 다음 것을 9cm 위에 놓고 변환해야 할 경우 할 수 있도록 그렇게 실행합니다. 그래.

저기 밑에 불쾌한 엉망진창. 좋아, 그게 그녀의 루 사지야. 그것은 그녀의 JJ 문합 일 가능성이 큽니다. 그래. 그녀는 여전히 담낭을 가지고 있습니다 - 즉, 우회 환자에서는 드물지만 실제로는 한 번의 주요 수술 만 받았습니다.

자, 여기에 5밀리미터를 넣으면 조금 위로 올라갈 테니 바로 여기에 넣으십시오. 네-그것은 우리에게 더 나은 시야를 줄 것입니다. 5 - 좋아요. 네가 들어오는 걸 지켜볼게. 네. 됐어요. 좋아요, 좋습니다 - 이제 바로 들어가세요. 훌륭한. 완벽.

여기에 5를 넣어 봅시다. 그리고 그 하나, 우리는 들어갈 것이고, 일단 들어가면 왼쪽 아래 사분면을 목표로 할 것입니다. 따라서 근막을 통과하면 방향을 돌려 왼쪽 하단 사분면을 조준합니다. 그것은 당신이 falciform과 간과 관련하여 당신이 원하는 곳으로 당신을 데려 갈 것입니다. 오 - 글쎄, 당신은 각도를 잡았습니다 - 당신은 각진 근막을 통과하고 싶지 않습니다 - 복벽에 수직 인 근막을 통해 똑바로 들어가십시오. 자, 이제 왼쪽 하단 사분면을 겨냥하십시오. 네. 통과하십시오 - 그것의 나머지. 좋다. 훌륭한.

좋아, 그리고 마지막으로, 우리는 확실히 여기에 하나가 필요할 것이기 때문에 간 견인기를 넣고 싶을 것입니다. 그리고... 딱 맞는 것 같습니다. 네. 그리고 그것은 당신이 들어갈 때 비장을 겨냥할 것입니다. 복벽에서 미끄러지지 않도록 하십시오 - 그리고 옆으로 들어갈 때 일어나는 일은 위로 미끄러져 올라가서 여기까지 올라갈 것입니다. 당신은 실제로 그것을 바로 거기에 넣고 싶습니다. 잘 했어요. 완벽. 훌륭합니다 - 좋아, 잘했어.

불을 꺼도 될까요? 그리고 우리는 간 견인기를 가져갈 것입니다.

챕터 2

좋아, 좋은 전망이야. 좋은. 좋아, 간 견인기. 이제 이것은 - 당신은 이것을 여기에 꽂습니다. 훌륭한. 자, 이것은 우리가 모든 접착력을 가지고 있기 때문에 아직 잘 올라가지 않을 것이지만 그렇게 나쁘지는 않습니다. 그럼 왜 거기에서 고치지 않습니까? 실제로 전혀 나쁘지 않습니다. 더 가까이 이동하세요. 예. 잘 했어요. 감사합니다. 그래서 이것들은 주머니와 간과 관련된 유착으로, 매우 흔하지만 실제로는 그렇지 않습니다 - 특별히 조밀하지는 않습니다. 이것은 일종의 전형적인 것입니다. 이것은 실제로 - 이것은 실제로 평소보다 훨씬 적습니다. 이것들은 우리가 일반적으로 보는 것에 비하면 아무것도 아니며, 우리는 아직 최악의 상황에 도달하지 못했습니다 - 그러나 이것들은 - 이것들은 정말 예쁘다 - 꽤 양성입니다. 좋아, 우리는 갈거야 - 우리는이 아기를 조정할 것입니다.

이제 우리는 간에서 모든 유착을 가지고 있기 때문에 간 수축을 조정할 것입니다. 맞아요, 그래서 우리는 - 우리는 먼저 간 해부를 합니다 왜냐하면 그것은 우리가 얻을 수 있게 해주기 때문입니다 - 일단 우리가 간에서 모든 것을 제거하면-그것은 또한 - 쉬운 비행기이지만 또한 볼 수 있습니다 - 간 트랙터를 가져와 틈새를 고치거나 다음에 할 일을 더 잘 볼 수 있습니다. 그러나 그것은 또한 당신이 더 나은 시야를 가질 수 있도록 간 견인기를 더 잘 넣을 수 있습니다. 그래서 때때로,이 환자들은 간 윗면에 너무 많은 유착을 가지고 있습니다, 당신은 실제로 간 견인기가 필요하지 않습니다, 그리고 매우 자주 개정 환자에게, 나는 실제로 더 적은 것을 사용합니다 - 나는 다른 환자보다 더 적은 포트를 사용합니다 - 일반 환자에게.

그 지방을 잡고 당신을 향해 들어 올리십시오. 당신은 간다 - 그것은 멋지다. 우리는 볼 것입니다-우리가 간다. 거기에 비행기가 있습니다. 그래서 우리는 여기서 crus 내부의 비행기를 찾고 있습니다. 분명히 식도와 대동맥과 많은 중요한 것들이 바로 여기에 있기 때문에 조심하고 싶습니다. 내가 여기서 보고 있는 것을 볼 수 있도록 더 가까이 이동하십시오. 그래. 이제 당신은 crus를 해부하고 있습니다, 맞습니까? 나는 crus를 해부하려고 시도하고 있지만 그것이 정확히 어디에 있는지 말하기는 어렵습니다. 아직 찾고 있는 비행기를 정확히 찾지 못했습니다.

이것의 목적은 미주에 도달하는 것입니다. 그녀의 궤양 때문에, 당신은 혈관 절개술을하고, 산 생성을 줄이고, 재발의 위험을 줄이기를 원합니다. 됐어요. 그녀는 또한 우리가 고치고 싶은 열공 탈장이 있습니다. 나는 그녀가 많은 crus를 가지고 있다고 생각하지 않는다. 바로 식도처럼 보이지만 확실히 말할 수는 없습니다. 그래서 제 생각에는 - 그래서 제가 이것을 할 때 당신이 본다면, 그래서 이것은 - 여기에 crus가 있어야 합니다 - 여기 이 물건, 그러나 나는 할 수 없습니다 - 나는 아직 crus와 식도 사이의 평면을 못합니다. 좋아, 그럼 놔줘. 반대편으로 가자. 어쩌면 더 분명 할 것입니다. 이 물건을 내려 놓으십시오.

당신이 가지고있는 redos에서 전형적입니까 - 어려움을 겪습니다 - 거기에서 비행기를 식별하기 어려울 수 있습니까? 예, 그것은 매우 일반적입니다. 매우 일반적입니다. 우리가 항상 할 수 있는 것은 머리로 돌아가서 - 그리고 그녀를 다시 조준할 수 있습니다 - 스코프를 넣으면 우리가 무엇이 어디에 있는지 파악하는 데 도움이 될 것입니다. 여기이 모든 것들입니다. 이 물건은 여전히 위장처럼 보이기 때문에 여기에 붙어 있습니다. 그러나 여기 어딘가에 crus가 있어야합니다. 이 섬유가 가로질러 가는 것을 보십시오 - 그것들은 crus와 더 비슷합니다 - crural 섬유, 그러나 나는 단지 그렇지 않습니다 - 나는 그들 사이에 비행기가 보이지 않습니다. 바로 거기에있을 수 있습니다. 그것은 비행기가 될 것입니다.

그리고 그것은 typi 일 수 있습니까 - cru가 전형적 일 수 있습니까 - crura가이 상황에서도 축적됩니까? 조금, 그래서 이것은 여기 크루라입니다. 이제 여러분은 그것을 보기 시작합니다. 여기는 크루라이고 저기는 식도입니다. 나는 이것이 전에 해부되었다고 생각합니다. 나는 그것이 기본적으로 그것의 요지라고 생각합니다. 나는 그녀가 그녀의 첫 번째 수술로 시골 수리를 했다고 생각합니다 - 이것은 다시 실행처럼 보이기 때문입니다. 이것은 마치 처녀 공백이 아닙니다. 그녀는 이미 그녀의 틈새를 해부했기 때문에 그렇게 붙어 있다고 생각합니다. 예, 그래서 여기에서 그것을 볼 수 있고 비행기를 보기 시작하면 비행기가 열릴 것입니다. 거품을 따라갈 수 있도록 거품이 있어야합니다. 그리고 그것은 - 이것이 복강경으로 이런 종류의 해부의 핵심입니다 - CO2가 당신을 위해 어느 정도 해부를한다는 것입니다.

다시 말하지만, 우리는 그 위 잔재물의 끝을 해부하거나 시도하고 있습니다. 좋아요 - 우리는 거기에 도착하고 있습니다. 뭔가 보이기 시작했습니다. 너무 많이 건드리지 않은 것. 알았어, 알았어. 그러니 두 번째로 뒤로 물러서십시오. 더 큰 관점을 보자. 그래서 이것이 있습니다 - 우리의 식도가 어디에 있는지 아직 완전히 명확하지 않습니다. 이것은 미주처럼 보이지 않습니다. 그래서 - 그래서 미주를 찾기 위해, 당신이하는 일은 식도와 위를 아래로 당기는 것이고, 당신은 그것을 약간 문지르고 그것이 잡히는 곳을 보는 것입니다. 그리고 일반적으로 일종의 캐치가 있을 것이고 일반적으로 바로 여기에 있지만 - 그것이 바로 거기에 있다고 생각합니다 - 제 추측일 것입니다. 더 가까이 이동하세요. 신경처럼 보이는 구조를 찾을 수 있는지 확인하십시오. 바로 거기에 있을지도 모른다고 생각하십시오. 그것은 그쪽의 crus처럼 보입니다. 흥미롭다. 어쩌면 이것이 우리가 찾던 비행기 일 것입니다. 우리가 찾던 비행기라고 생각합니다. 저것 보세요! 괜찮아. 우리는 비행기를 찾았습니다. 우리는 미주를 찾지 못했지만 비행기를 찾았습니다-좋은 시작입니다.

이것은 바로 여기 비행기입니다. 올바른 비행기에있을 때 얼마나 좋은지 아십니까? 너무 좋아요. 우리는 방금 아래에 있었습니다 - 예, 크루라 - 크루스는 여기 있고 식도는 여기에 있습니다. 그래서 우리는 약간 낮았습니다. crus는 일종의 - 그것은 일종의 당겨졌습니다. 식도와 위 위에 약간 흉터가 생겨서 이상하게 보였습니다. 그래서 - 이제 우리는 crus 안에 있고, 우리는 그것을 따라갈 수 있고, 우리는 좋은 비행기를 가지고 있습니다. 그리고 우리는 우리가 실제로 훌륭한 비행기를 가지고 있다는 것을 알게 될 것이고, 우리는 이 모든 것들이 실제로 흉터 조직이고 식도가 실제로 거기에 있다는 것을 알게 될 것입니다. 저거 보여? 그래서 그 모든 것을 통해 미주를 찾는 데 시간이 걸렸을 것입니다. 예,하지만 이것은 모두 흉터 조직입니다. 투명하게 보이기 때문에 안전하게 가져갈 수 있습니다. 됐어요. 그래서 우리는 이제 미주를 쉽게 찾을 것입니다 왜냐하면 여러분이 보게 될 것이기 때문입니다. 당신은 그것을 볼 수 있습니다 - 그 하얀 것이 내려오고 있습니까? 글쎄, 당신은 잠시 후에 그것을 보게 될 것입니다. 잠시 후에 보여 드리겠습니다. 아직 잘 보이지 않습니다. 좋아, 그리고 당신이 또한 보는 것은 거기에 - 확실히 있습니다 - 여기 좀 봐, 넵. crus 위에는 거기에 속하지 않는 것들이 분명히 있습니다. 거기에 열공 탈장이 있습니다, 알다시피, 그래서 우리가 여기있는 것은 좋은 일입니다.

이제 큰 - 큰 일이 있습니다 - 그것은 맥동합니다. 그게 뭐라고 생각하니? 대동맥. 옳은, 옳은. 그래서 대동맥이 바로 뒤에 앉고 그 거품이 보이십니까? 그것이 내가 전에 찾고 있던 것입니다. 15mm인 복부의 압력이 기본적으로 종격동으로 해부되고 훌륭한 해부를 제공하는 멋진 거품이 있기 때문에 그것들은 정말 이 해부의 열쇠입니다. 그리고 나는 그것들을 털어 버리는 것 외에는 아무것도 할 필요가 없습니다.

왜 손을 들어 가지 말고 나를 도울 수 있습니까? 당신은 그것을 붙이고 식도를 조금 붙잡을 것입니다. 당신은 이렇게 붙잡을 것입니다. 당신은 실제로 붙잡지 않을 것입니다 - 아무것도 잡으십시오. 당신은 그렇게 부드럽게 밀어 붙일 것입니다. 그래 좋아. 잘 했어요. 그리고 나서 - 이제 우리는 조금 더 잘 볼 수 있습니다. 그리고 우리가 보는 것은 비행기가 있다는 것입니다 - 바로 여기 아래에 있는 것처럼 보입니다. 저기 그 계획이 보이시나요? 네, 비행기입니다. 그리고 우리는 - 그래서 하얀 것들은 실제로 crus에 누워있는 복막이지만,이 해부의 특성 때문에 우리는 그 아래에 있습니다. 그리고 그것은 단지 - 그것은 단지 그것이 다시 실행되고 거기에 많은 접착이 있기 때문에 이 특별한 경우인 방식입니다. 나는 그것에 대해 걱정하지 않을 것입니다. 그다지 중요하지 않습니다.

다시 더 많은 거품이 있습니다. 일반적으로 안전한 지역입니다. 거품을 따르십시오. 예, 여기로 들어올 수 있습니다. 그래서 당신과 나 사이에 있던 그 지방, 그 지방은 - 그래서 우리가 여기 있습니다. 우리는 끝났습니다. 좋아, 이제 당신은 재미있는 외모를 얻을 것입니다 - 이것을 꺼내십시오 - 나는 재미있는 외모를 얻을 것이고, 나는 그것을 사용하는 방법을 보여줄 것입니다. 당신은 단지 얻고 싶습니다 - 당신은 기본적으로 - 당신이하고 싶은 것은 식도가 더 이상 횡격막 위로 당겨지지 않을 정도로 충분히 자유롭게하는 것입니다. 식도를 횡격막 아래 약 3-4 센티미터 높이로 만들고 싶습니다.

이제 대동맥이 있습니다. 기억하십시오-내가 당신에게 말했습니다. 나는 그것이 여기로 돌아 왔다고 약속했다. 저것 - 바로 저기 - 저 하얀 것 - 그게 당신의 대동맥입니다.

좋아,이 장치는 우리가 재미있는 구경꾼이라고 부릅니다. 당신은 그것을 꽂을 것이고, 당신은 - 잠깐만 - 무언가를 치고 싶지 않을 것입니다. 좋아, 당신은 그것을 짜낼 것이고, 그러면 그것은 그것을 구부릴 것이고, 우리는 이것을 뒤집어서 구부러진 상태를 유지할 것입니다. 좋아, 이제 그것은 구부러진 채로 있을 것이고, 당신은 그것을 이 공간에 바로 넣을 것입니다 - 당신이 아무것도 잡지 않도록 하십시오 - 네, 바로 그 공간으로, 그리고 당신은 우리를 위해 식도를 그렇게 잡을 것입니다, 그리고 나서 나는 해부를 끝낼 수 있습니다.

챕터 3

그래서 우리가 도달해야 하는 절대 높이와 같은 것은 없습니다. 이제 저것 좀 봐 - 그게 뭐야? 예, 그것은 당신의 후방 미주입니다 - 멋진 전망, 응? 그래서 꽤 좋습니다. 우리가 그것을 식별하고 있기 때문에, 나는 분명히 바로 거기에 있기 때문에 그것을 해부하고 가져갈 것입니다. 거의 두 개가있는 것 같지 않습니까? 매우 흥미 롭습니다. 두 개의 후방 vagi, 또는 그들은 바로 여기에서 함께 모입니다 - 아마도 바로 여기에서 하나로 모일 것입니다. 우리는 이 아기들을 데려갈 것입니다. 그래서 저는 통과하기만 하면 되고 미주 샘플을 채취하여 병리학자에게 보내 우리가 그것을 얻었는지 확인하겠습니다. 좋아, 바로 가져갈게. 나는 이것을 조금 가져갈 것이다. 그런 다음 반대편으로 가져갈 것이므로 작은 조각을 벗습니다. 그리고 당신은 고조파로 이것을 할 수 있습니다. 당신은 할 수 있습니다-당신은 소작으로 그것을 할 수 있습니다. 당신은 정말로 무엇이든 가져갈 수 있습니다. 당신은 다른 것을 다치게하고 싶지 않습니다. 죄송합니다 - 떨어뜨렸습니다. 이것은 후방 미주입니다.

좋아, 이제 우리가 전방 미주를 찾을 수 있는지 보자. 저기 발을 향해 아래로 당기면 바로 여기에 모든 표시가 있다고 생각합니다. 네. 당신은 그것을 사? 그것은 확실히 가장 긴장 아래에 있습니다. 그것의 또 다른 지점 - 만일을 대비하여 그것도 가져 가십시오. 나는 그것이 그것이나 정맥 또는 무엇이든 함께 여행하는 동맥이라고 생각합니다. 식도에서 멀리 떨어져 있습니다. 좋아, 이것은 전방 미주입니다.

자, 이제 시작하겠습니다. 그래서 우리는 둘 다 vagi를 가지고 있습니다. 이제 우리가 가지고 있지 않은 유일한 것은 이것이 여기에서 완전히 해부되지 않았으므로 - 죄송합니다, 카메라를 계속 켜두십시오. 여기 측면 - 조금 더 해부가 필요합니다. 이것은 단지 모든 유착입니다. 이제 뒤쪽으로 갈 테니 들어 올리십시오. 잘 했어요.

챕터 4

오키 도키. 그래서 나는 우리가 여기에서 crus에서 벗어나 있는지 확인하고 그것이 아래로 내려올 수 있도록 충분한 길이를 가지고 있는지 확인하려고 노력하고 있습니다. 그래서 우리는 GE Junction이 바로 거기에 있을 수 있다고 생각합니다. 그래서 diff를보십시오 - 이것이 위장처럼 보입니다. 그래서 우리는 1센티미터 아래만 가지고 있으므로 조금 더 해부를 할 것입니다. 알았어, 알았어. 나는 그것이 좋다고 생각한다 - 그것은 좋다. 좋아, 나와서 이런 식으로 다시 넣어. 자, 그리고 여기서 잠시 후에 엔도 스티치를 가져갈게요. 이 물건을 먼저 내려 놓으십시오. 우리가 거기에 들어갈 수있을만큼 충분히 크루스를 확보하십시오. 좋아, 간다.

좋아, 바느질주세요. 우리는 여기서 제로 실크를 사용하고 제가 하는 일은 왼손을 대동맥에 대고 - 그 밀기 - 당신은 그것이 어떻게 밀리는지 봅니다 - 당신은 crus 전에 어떻게 보았는지 보았습니다 - 내가 이것을 통과하려고 하면 대동맥을 칠 것입니다. 그래서 저는 대동맥을 보호하고 크루스를 돌 수 있는 것으로 만들기 위해 왼손을 여기에 넣었고, 그렇게 하면 크루스를 둘러볼 수 있고 제가 안전하다는 것을 알고 있습니다. 이쪽으로 곧장 와서 우리는 그것을 묶습니다. 예 - 일반적으로, 당신이 올 때 - 실제 부분을 분류하기 위해, 그 해부학은 당신의 마음을 돌리기가 매우 어려울 수 있기 때문에 - 예 - 만약에 - 당신이 그것에 대해서도 가능한 한 명시 적으로 말할 수 있다면, 그것은 - 좋습니다. 정말 도움이 될 것 같아요. 그것은 정말 도움이 될 것이고 일종의 - 다시, 예를 들어 - 그러나 당신은 훌륭했습니다. 당신은 - 내 말은... 좋아, 가위 주세요. 네, 가면서 설명하겠습니다. 나는 - 어쨌든 설명이 필요한 주니어 레지던트가 있으므로 완벽하게 작동합니다.

좋아, 그리고 더 위로 올라갈수록 식도에서 더 멀어지기 때문에 문제가 덜하지만... 때로는 두 바늘입니다. 때때로, 그것은 세 가지입니다 - 그것이 어떻게 생겼는지에 달려 있습니다 - 알다시피, 이것을 닫는 데 얼마나 많은 시간이 걸릴지. 이것은 꽤 좋아 보이지만 특별히 빡빡하지는 않습니다. 이대로 두면 재발할 수 있으므로 한 바늘 더 꿰맬 것입니다. 식도를 통해 식도가 보이지 않도록 꿰매면 (내 말은, 후 복막) 가슴이 보이지 않으면 일반적으로 올바른 압박감에 관한 것입니다. 하지만 그렇게 빡빡하면 너무 빡빡하면 문제가 발생합니까? 예, 연하 곤란을 겪고 불편 해지고 열리기까지 오랜 시간이 걸립니다. 일반적으로, 당신은 넣을 수 있기를 원합니다 - 당신은 이것을 하기 위해 부기를 넣을 수 있습니다, 또는 - 또는 우리가 할 수 있었습니다 - 식도 내시경을 그대로 두고 그것으로 할 수 있었습니다 - 그냥 조금 더 어렵게 만듭니다. 나는 그것없이하는 것이 더 쉽다는 것을 안다. 그리고 나서 우리는 몇 분 안에 그녀를 조준할 것이고, 우리가 그녀를 조준할 때, 우리가 그것을 통과할 수 없다면, 분명히, 우리는 단지 바늘을 뽑습니다... 그리고 맨 위는 - 다시 말하지만, 조금 작아서 ... 이렇게해야합니다. 그리고 스티치를 25인치 길이(25센티미터 길이)로 만들면 세 바늘을 꿰매는 데 적합한 양입니다. 필요한 경우 네 번째를 할 수도 있지만 우리가 바로 거기에 있다고 생각합니다. 그래서 내가 이것을한다면-그것이 들어 있다면, 예, 그래서 나는 그것이 일반적으로 올바른 크기라고 생각합니다. 좋아, 이제 나올 수 있습니다.

챕터 5

아름다운, 알았어. 그래서 이것은 - 남은 부분이 파우치에 달라붙고 거기에 스테이플 라인이 있기 때문에 달라붙는 곳입니다 - 스테이플 라인은 항상 달라붙는 경향이 있습니다. 그래서 이것에 더 가까이 올려다보십시오 - 예, 그리고 비행기는 바로 여기에있을 것입니다 - 바로 그 지역에, 그러나 그것은 매우 어려울 것입니다. 그래서 우리가 할 일은 카메라를 뒤로 당기고 실제로 루 사지를 가로 질러 오는 것입니다. 이리 오세요 - 돌아와.

여기 우리의 루 사지가 있습니다. 그것은 항 복통, 항 위 루 사지입니다. 그래서 우리는 남은 위장에 대한 루 사지의 유착을 제거해야 할 것입니다. 그러나 우리가 본 것처럼 어딘가에 누공이 있다는 것을 기억하십시오. 그래서, 우리가 이것을 접할 때, 우리는 남은 자 또는 위장에 들어갈 수 있습니다. 그러나 우리는 루 사지를 일찍 발견하게 될 것입니다 왜냐하면 그것을 발견하면 실제로 루 사지가 괴사되어 색이 변하고 우리가 어디에 있는지 알아낼 수 있다는 점에서 큰 이점을 얻을 수 있기 때문입니다. 그리고 우리는 할 수 있습니다 - 우리는 루 사지와 다른 구조 사이를 식별 할 수 있습니다. 따라서 이 해부 초기에 하는 것은 실제로 매우 좋은 일입니다. 내부 탈장을 예방하기 위해 측면에 omentum을 연결했을 것 같습니다. 여기 아래 - 오, 멋진 밴드가 있습니다. 그래.

그래서 우리는 여전히 Reverse Trendelenburg에 환자를 가지고 있으며, 그것은 이 모든 것을 긴장 상태로 만들기 때문에 우리에게 도움이 됩니다. 그냥 할 수 있잖아요? 내가 하려는 것은 여기와 여기 오멘텀, 루사지의 장간막인 이것과 분리하려는 것입니다. 여기 어딘가에 비행기가 있습니다.

그래서 다음 단계는 이것을 발견하는 것입니다. 보자, 우리는 더 이상이 물건을 필요로합니까? 거의 다운되었습니다. 이것은 그것이 붙어있는 곳입니다. 좋아, 더 아래를 내려다 봐. 여기를 내려다보세요. 여기에서 분리되었는지 확인하십시오. 이것을 분리하십시오 - 우리가 간다. 그것은 우리가 분리해야 할 장간막의 반대편입니다. 우리는 이쪽에 오멘텀이 있습니다. 좋아, 나는 이것을 똑바로 전달하려고 노력할 것이다. 좋아요, 끝에 장간막이 있죠? 그리고 이것은 똑바로 건너편에 있습니다. 당신이 들고 있는 것을 놓아주고, 당신이 잡고 있던 곳과 모든 것을 나에게 보여주십시오. 그래. 좋아, 그래서 그것을 얻어야한다. 바로 가져갈게요. 조금 빡빡하지만 괜찮습니다. 가위 주세요. 괜찮아.

챕터 6

그래서 좋습니다. 우리는 루 사지를 발견했습니다. 우리는 그것이 죽도록 내버려 둘 것이고, 그것이 죽어가는 동안, 우리는 우리의 위장 잔재물을 위해 일할 것입니다. 따라서 카메라를 뒤로 당깁니다. 우리의 남은 자를 평가합시다-그것이 얼마나 큰지, 모든 것. 카메라를 뒤로 당깁니다. 여기를 보세요. 이것은 유문입니다. 좋아, 우리는 그것을 추적합니다. 이것은 우리의 개미입니다. 우리는 여기서 몸을 시작하고 있고, 우리는 그것을 여기로 가져가야 할 것입니다 - 아마도 바로 거기 근처에서. 한 번 - 우리는 실제로 두 번째로 내려와야 할 것입니다. 정말 막힌 것을 제외하고는 지금 시작할 수 있습니다. 바닥에서하는 것이 더 쉽기 때문에 잠시 후에 살펴 보겠습니다.

그래서 이상적으로, 우리는 스테이플러로 이와 같은 것을 보게 될 것이고, 우리는 이 모든 것을 떠날 것입니다. 당신은 항상 궤양 환자에게 그들을 되돌릴 수있을만큼 충분히 남겨두고 싶습니다 - 특히 그녀와 같은 흡연자는 그녀가 영원히 담배를 끊을 것이라는 것을 모르기 때문에, 그리고 그녀가 다시 담배를 피우기 시작하고 더 많은 궤양을 얻는다면, 나는 반전을 권할 것입니다. 그래서 나는 미래에 필요할 때 그녀를 되돌릴 수 있도록 충분한 위장을 남겨 두려고 노력합니다.

이제 우리는 이야기하고 있습니다. 여기에 스테이플이 붙어있어서 특히 잘 타지 않습니다. 됐어요. 좋아, 여기로 돌아 오자. 그리고 우리는 지금 배 뒤에서, 여기에서 조금 보려고 노력할 것입니다. 배를 잘라낼 수 있도록 공간을 만들 수 있는지 확인하십시오. 이제 우리는 루 사지를 벗고 다음 단계는 위를 자르는 것이며 주머니에 접근할 수 있습니다. 그런 다음 주머니 해부를 완료합니다.

이제 우리가 개방으로 변환하면 이 해부가 매우 어렵기 때문에 일반적으로 변환이 끝나는 단계입니다. 당신은 췌장 바로 위에 있고, 비장 동맥은 여기 바로 아래에 있습니다 - 저는 비장 동맥이 실제로 위로 올라가서 이러한 궤양 중 일부에 관여했습니다. 우리는 실제로 비장 동맥 침식으로 내원 한 몇 명의 환자를 구했습니다. 그것들은 복강경으로 이루어지지 않았습니다. 그리고 그것들은 방에 있는 왓킨스 박사와 함께 이루어졌습니다. 내 말은, 우리는 이야기하고 있습니다 - 알다시피, 환자가 기본적으로 당신 앞에서 피를 흘리며 죽는 끔찍하고 끔찍한 경우. 그리고 당신은 들어가서 비장 동맥에 큰 구멍이 있습니다 - 알다시피, 그것은 당신을 똑바로 바라보고 있습니다. 예쁘지 않아요 - 말씀 드리겠습니다.

사실 파우치에 스테이플 라인이 있을 수 있다고 생각합니다. 오 예, 도움이 될 수 있습니다 - 조금 위로 이동하십시오. 상복부에서 일하기 - 그래서 바로 들어 올리십시오. 카메라를 더 가까이 이동합니다. 스테이플. 괜찮아. 좋아, 우리는 이제 다시 전선을 돌 것입니다. 이쪽으로 가자. 그래서 당신은 우리의 루를 볼 수 있습니다 - 우리 - 우리의 루 사지는 이제 죽었습니다, 그래서 우리는 압니다 - 우리는 주머니가 시작되는 곳과 문합이 있는 곳을 볼 수 있습니다, 바로 여기 있습니다 - 알다시피, 항상 보기 좋은 것입니다, 왜냐하면 그렇게 하면 당신이 어디로 향하고 있는지 알기 때문에 - 삶이 조금 더 쉬워집니다.

그래서 우리는 지금 남은 자들을 만나야 합니다. 그래서 우리는 스테이플러를 놓기 위해 여기에서 더 작은 주머니로 들어가야 하고 가능하면 여기에서 뒤쪽으로 해부를 계속해야 합니다. 여기에 조금 더 많은 것들이 있습니다. 훌륭한. 그래서 저는 여기에 왔을 때 왼쪽 위를보기 위해 매우 조심했습니다. 항상 왼쪽 위 아래에 있는지 확인하고 싶습니다. 그래서 이 해부를 시작하기 전에 왼쪽 위 동맥에 세심한 주의를 기울였습니다. 동맥이 바로 옆에서 이동하고 있습니다. 그래서, 당신은 항상 그것을 찾고 싶어합니다. 그것은 주머니에 혈액 공급입니다 - 당신이 그것을 자르면 수술이 끝납니다. 그런 다음 식도 절제술 또는 식도 가스-식도 위 절제술을해야하지만 기본적으로 더 이상 주머니가 없습니다-적어도 혈액 공급이있는 주머니는 일반적으로 치유의 기준입니다-마지막으로 확인했습니다-정확히. 자 간다. 괜찮아. 좋아요, 좋습니다. 좋아, 그럼 가자.

그래서 우리가 할 다음 일은 위장을 가로 질러 오는 것입니다, 왜냐하면 그것은 우리에게 우리가-알다시피,이 모든 것들과 우리가 가야 할 곳에 대한 훌륭한 시각을 줄 것이기 때문입니다. 그래서 당신은 이것을 그렇게 붙잡을 것입니다. 그리고 저는 이곳을 통과할 수 있는 충분한 공간이 있고 같은 비행기에 탈 수 있는지 확인하고 싶습니다. 꽤 깨끗한 비행기처럼 보입니다. 그것을 잘 볼 수 없습니다. 그러나 거기에 - 위벽이 있으므로 안전한 비행기라고 확신합니다. 이것은 조금입니다 - 여전히 여기에 조금 붙어 있지만, 내가 그것을 벗으면 위장에 들어갈 것이라고 생각합니다, 내가 전에 말했듯이 괜찮습니다 - 그러나 그것은 조금 붙어 있습니다. 궤양이있는 곳이 맞기 때문에 조금 내려 와야하지만 두꺼운 조직 부하 인 검은 색 부하가 있습니다. 나는 그것을 여기에서 두 단계 아래로 망상 할 것입니다 - 내 그립을 따라 밀어 넣습니다. 그렇게하면 같은 비행기에 탈 수 있습니다.

우리의 비장이 있고 더 많은 유착이 있습니다. 계속합시다. 부탁해요. 좋아, 이건 우리 주머니야, 알았지? 그것은 주머니의 뒷벽인데, 그것은 우리가 거기에 가야 할 만큼 멀리 있다는 것을 의미하기 때문에 좋습니다. 우리는 여전히 남은 자들을 제거해야 합니다. 천장쪽으로 들어 올리십시오. 당신은 간다 - 좋아. 카메라와 더 가까이 이동합니다. 남은 자들은 비켜 섰습니다. 당신이 그 물건을 나누지 않으면, 그것은 단지 - 단지 이것을 열 배 더 어렵게 만듭니다. 당신은 그것을 할 수 있습니다-당신은 그것을 들어 올리고 그 아래로 올 수 있지만 그것은 잔인합니다. 아무 소용이 없으며 이것은 잘 작동합니다. 좋아, 비행기가 어디에 있는지 말하기가 어렵다. 좋아, 이제 앞쪽으로 와야 할 것 같아.

좋아, 앞쪽으로 가자. 그래서 이것은 우리의 파우치입니다. 그래서 우리의 남은 자들도 이제 죽을 것이고, 그것은 우리에게 또 다른 지표를 줄 것입니다. 그래서 그것을 잡고 옆으로 당깁니다. 됐어요. 그 사이에 지방이 있으면 해부가 더 쉬워지기 때문에 항상 좋습니다. 그러나 일반적으로이 해부의 규칙은 잔재물에 들어가는 것이 좋습니다-주머니를 다치게하지 마십시오. 그게 내가하는 전부입니다. 나는 단지 - 나는 - 나는 그것을 내려 놓고 주머니를 다치게하지 않는 데 집중합니다. 그래서 여기서 당신의 전체 해부는 집중되어 있습니다 - 만약 당신이 할 거라면 - 당신이 뭔가를 자르려고한다면, 남은 것으로 자르십시오.

그래서 붙어. 스테이플 라인이 보입니다. 그녀는 특별히 큰 주머니가 없습니다. 나는 그것이 스테이플이 누구인지 모른다. 그녀는 특별한 거대한 주머니를 가지고 있지 않으므로 너무 작게 만들 수 있으므로 스테이플링을주의해야합니다. 너무 작기를 원하지 않습니다. 당신은 궤양 수정을 위해 그것을 작게 원합니다. 일반적으로 파우치가 산을 많이 만드는 것을 원하지 않기 때문에 파우치가 작아야 합니다. 따라서 혈관 절개술을 받았더라도 파우치를 수정하면 더 작은 크기의 파우치를 선택할 것입니다. 하지만 너무 상처가 났기 때문에 스테이플 할 수는 없습니다. 그것 - 그래서 당신은 무엇을 모르는 여러 층을 통해 스테이플링하게 될 것입니다. 그래서 그것은 - 사실, 당신은 어느 쪽이든 이것을 내려야합니다. 파우치의 가장자리를 스테이플링하고 더 작게 만들더라도 여전히 이 평면을 통과해야 합니다. 나는 아직도 내가 말할 수있는 파우치의 스테이플 라인을 실제로 못했습니다. 당신은 그것을 놓지 않습니다. 당신은 그것을 놓아 줬습니다. 다시 잡아라. 그래서 나는 당신이 이런 식으로 끌어 내리도록 노력하고 있습니다. 잘 했어요. 그래. 훌륭한.

누공의 일부가 실제로 누출되었을 수도 있습니다. 우리가 그렇게 말한 것을 기억하십니까? 그것은 누출일 수도 있고, 아니면 다른 것일 수도 있습니다 - 궤양, 예, 즉, 그것이 누출이었다면 우리가 이 물건을 통과할 때 실제로 주머니에 구멍을 발견하게 될 수 있습니다. 우리는 곧 알게 될 것입니다. 파우치에 붙어 있는 잔여 물의 스테이플 라인입니다. 그것은 남은 스테이플입니다. 그리고 색상 변화가 해부에서 실제로 어떻게 도움이되는지 알 수 있습니다.

그래서 주머니는 모두 여기에 펼쳐져 있습니다. 어떤 사람들은 실제로 매번 파우치를 열고 수정하고 다시 안정시키므로 어떤 사람들은 그것을 옹호합니다. Higa 박사는 모든 단일 수정에서 그렇게합니다. 나는 전통적으로 그렇게하지 않았다. 필요한 경우 기본적으로 스테이플링하고 이 해부를 완료했지만 모든 사람이 다르게 작업을 수행합니다. 그런 식으로 하는 것은 잘못된 것이 아닙니다. 그것은 단지 - 나에게 어려운 것 같습니다. 이것은 나쁘지 않습니다. 이것은 가능합니다.

자, 이제 해봅시다. 자-여기를 가로 질러 와서 주머니에 들어가겠습니다. 그런 다음 열린 주머니를 갖게 될 것이고 그러면 무엇이 무엇인지 더 잘 해독할 수 있을 것입니다. 그런 다음 우리는 점프 할 수 있습니다 - 우리의 - 또는 우리는 우리의 범위를 떨어 뜨릴 수 있습니다. 때로는 도움이됩니다. 그러나 우리가 이것을 통과한다면 아마도 가장 행복 할 것이라고 생각합니다. 우리는 또한 우리가 선택한다면 위장을 만나서 남은 자 속으로 들어갈 수 있습니다 - 알다시피 - 우리는 아마도 어쨌든 둘 다로 끝날 것입니다. 것은 무엇이든지. 이걸 잡고 들어 올릴 수 있니? 잠깐만 기다려주세요. 이걸 내려 놓겠습니다. 됐어요. 이제 우리는 뭔가에 있습니다. 우리는 결국 뭔가에 빠질 것입니다. 좋은.

좋아, 우리는 방금 주머니 / 잔여 / 루 사지에 들어갔고, 모두 하나의 행복한 가족으로 연결되어 있습니다. 그리고 우리가 할 일은 우리가 가져갈 것입니다 - 그래서 그것은 남은 자의 내부입니다 - 우리가 너무 많이 흘리지 않도록 그것을 조금 빨아들일 것입니다. 그리고 우리는... 그래서 남은 자들이 있습니다. 그것을 빨아 내십시오. 여기 주머니가 있고, 이건 루 사지입니다 - 이 파란색 물건이 바로 여기에. 그래서 당신은 이것에 대한 각도를 가지고 있습니다. 이 장치를 가져 가셔서 ... 나는 당신이 거기에 미끄러 져 들어가 건강한 것들과 건강에 해로운 것들 사이를 나누기를 원합니다. 네, 이렇게 돌려야 합니다. 좋아, 바로 슬라이드. 자신에게 보여주세요. 닫다. 네, 그리고 세게 쥐어 짜십시오. 그리고 나서, 당신은 이것을 짜냅니다 - 당신은 그것을 자르기 위해 발사합니다. 잘 했어요. 좋은, 우수한. 좋아요, 잠시만요. 한 입 더 먹어라. 지금... 바로 거기에 또 다른 물기. 네, 완벽합니다. 좋은. 괜찮아.

자, 우리는 그 작은 장을 정말로 원하지 않기 때문에 조금 덜 작은 장을 남기고 싶습니다 - 나는 원하지 않습니다 - 예, 그래서 위장쪽으로 조금 더 밀어 올리십시오. 예, 팁은 지금까지 아닙니다-단지 기본입니다. 네, 그렇습니다. 좋아 보인다. 네, 가져 가라. 여기에서 자신에게 보여주세요 - 당신이 그것을 하는 동안 당신은 그것을 보고 있지 않습니다, 그래서 이제 그것은 벗겨졌습니다. 좋아, 다시 시도하십시오. 조금 더 위로 밀어 올리십시오-이제 위로 밀어 올리십시오. 그래. 괜찮을거야. 죄송합니다, 그건 제 잘못입니다-다시 밀어 냈습니다. 카메라를 약간 뒤로 당깁니다. 감사합니다. 바로 거기에 밀어 넣으십시오. 머리쪽으로 약간 밀어 올리십시오. 네. 그래. 이제 계속 밀어 넣으십시오. 잘 했어요. 이제 당신은 그것을 간다. 잠깐만요 - 잠깐만요. 우리가 무엇을 얻었는지 보십시오 - 우리가 어떻게 오고 있는지 보십시오. 좋아, 이제 내 각도로 돌아 왔어. 훌륭한 작품. 우리는 여기서 이것을 꺼내야합니다. 좋아, 여기에있는 모든 스테이플에도 불구하고 작동합니다. 꽤 좋습니다. 그리고 나는 그것이 스테이플 문합이라고 생각했습니다. 어쩌면 내가 틀렸을 수도 있습니다. 좋아요, 흥미 롭습니다. 먼저 하나 더 잘라 봅시다. 물론 피가 날 것입니다. 좋아, 나는 그런 식으로 그것을 통과 할 수 없을 것이다. 다른 장치를 사용해야합니다. 오키 도키. 좋아 보인다. 거기에 흡입 세척기를 가져와 조금 도와 줄 수 있습니까? 팁을보십시오!

좋아, 그래서 여기에서 흡입하십시오-흡입하고 카메라와 조금 더 가까이 이동하십시오. 됐어요. 가위 주세요. 이것에 많은 스테이플. 좋아, 나는 지금 이것으로 거기에 들어갈 수있을 것 같아. 우리가 그렇게한다면 훨씬 덜 피투성이가 될 것입니다. 아니요 - 절대 아닙니다. 흡입, 거기에 관개. 다시 가위 주세요. 따라서 흡입 세정기를 위장에 붙이고 견인기로 사용하십시오-완벽합니다. 가위로도 통과 할 수 없습니다! 우리는 이것을 쫓을 수도 있지만... 괴로운. 내가 잔재로 자르고 있다고 확신하지만, 그냥 노력하려고 노력하면 됩니다. 이제 우리는 이야기하고 있습니다. 잔재가 있습니다. 예. 우리는 새로운 것을 가지고 있습니까-시도 할 수 있습니까? 오, 우리는 새로운 것을 가지고 있습니까? 당신은 그들이 프론트 데스크에서 광고하고 있다는 것을 알고 있습니다. 우리는 새로운 것을 시도 할 수 있습니까? 그들이 가지고 있다면 사용하고 싶은 새 가방을위한 큰 가방이 있습니다.

나쁜 것, 좋은 것, 예, 큰 것들과 함께. 그래. 그리고 나서 그냥 꽂으면 한 손으로 열기에는 너무 커서 짜증납니다. 남성의 손을 위해 만들어졌습니다. 이건 - 이건 할 수 없어 - 한 손으로 열 수 없잖아요? 알겠어, 이제 그냥 당겨? 네, 멈출 때까지 똑바로 뒤로 당기십시오. 그런 다음 c - 코드 - 코드가 바로 벗겨지는 것을 볼 수 있습니다. 멋지다, 멋지다? 괜찮아.

그래서 나는 실제로 그것을 거기에 남겨 둘 것이고, 나는 그것을 끝까지 넣고 거기에 남겨 둘 것입니다. 그래서 내가 전에 표본을 남겼기 때문에 거기에 있는 것으로 표시해야 하므로 어딘가에 두십시오 - 그리고 내가 그것들을 남겨두었을 때, 그것은 우리가 바뀌었고 결국 열게 되었기 때문입니다. 그래서 우리는 개방형으로 전환했고, 우리는 그것을 꺼내는 것을 잊었습니다. 다시 넣을 수 있다면 다시 넣을 수 있습니까? 여기에서 가방을 테스트하십시오.

챕터 7

이제 이 잔재물을 먼저 살펴보고 스티치 같은 것이 필요한지 살펴보겠습니다. 네, 좋을 것입니다. 네. 좋아, 우리는 때때로 이 환자들에게서 그런 일이 일어나기 때문에 확장될 경우를 대비하여 이 잔재물을 감독할 것이고, 나는 그것이 천공되는 것을 정말로 원하지 않습니다. 또한 스테이플 라인이 약간 보호되기 때문에 새로운 누공이 형성 될 위험이 감소한다고 생각합니다. 우리는 끝까지 가야 합니다 - 그리고 그것은 매우 두꺼운 조직을 통과하는 스테이플 라인을 강화하므로 스테이플이 고정되지 않을 경우를 대비하여 강화 스티치가 있으면 기분이 좋아집니다.

자, 이제 콜론을 뒤집을 것입니다. 창자 잡는 사람, 제발. 여기 우리의 루 사지가 있습니다. 그것을 측정해야합니다. 그래서, 그것은 5, 10 - 아마도 10 이상입니다 - 그것은 아마도 10, 20, 30, 40 - 카메라로 조금 뒤로 당겨, 감사합니다 - 50 - 내가 올바르게 계산하고 있습니까? 60, 70, 80, 90, 100. 오 좋아, 충분히 길다. 멋지네요. 그래. 그래서 우리는 이 물건을 내려야 합니다, 그래서 당신은 이 물건을 버틸 것입니다.

이것은 모두 omentum이 붙어 있지만 내부 탈장을 만듭니다., 알다시피, 물건이 붙을 수 있기 때문입니다 - 거기를 통과 할 수 있습니다 - 그렇지 않으면 붙을 수 있습니다. 그것 - 그것은 좋은 길이입니다. 그것은 좋은 위치에 있습니다, 그래서 그것은해야합니다 - 그것은 괜찮을 것입니다. JJ를 수정할 필요가 없을 수도 있는데, 이는 이 작업에 엄청난 양의 작업을 추가하기 때문에 좋습니다.

좋아, 그래서 폐쇄가 있어야합니다. 그것은 결장입니다-괜찮습니다. JJ 문합은... 그래서 흥미 롭습니다. 좋아, 그래서 이것은 내려 오고, 당신이하고 싶은 것은 당신이 그것을 따르고 싶어하고, 당신은 좋아, 어디 있니? 그래서, 이것은 결함이 닫힌 곳처럼 보입니다. 이것이 두 개의 소장 사이의 결함입니다. 좋아, 그래서 그들은 탈장 낭을 닫았다. 좋아요, 그래서 그녀는 내부 탈장이 없습니다. 아주 좋습니다. 그리고 이것은 장간막의 여분의 조각이지만 이것은 규칙적인 장간막입니다. 그리고 이것은 간다 - 주머니에 약간의 꼬임이 있지만 좋아 보인다. 이것은 바로 여기로 내려오고 여기로 내려갑니다, 그래서 이것은 당신의 공통 채널이 될 것입니다, 알았죠? 그래서 이것은 당신의 BP 사지입니다. 그것은 여기 아래로 올라가야 합니다. 네. 이것이 Treitz의 인대이고, 장 파악기 - 우리는 유착이 없는지 확인하기 위해 공통 채널을 실행할 것입니다. 이와 같은 경우 이후에 장폐색이 있는 사람을 남겨두고 싶지 않은 이유는 잔재와 JJ 문합을 날려버릴 것이기 때문에 항상 내부 탈장이나 외부 탈장 등이 없는지 확인하고 싶습니다. 그리고 나서 우리는 소장의 경로를 바꿀 것이고, 내가 당신에게 가장 적은 긴장의 길은 retrocolic, retrogastric이라고 말했습니다. 그래서 그것이 우리가 갈 곳입니다. 창자가 꼬여 있습니다. 흥미롭다. 풀다, 풀다. 조금 아래를 내려다 봐. 이제 우리는 큰 유착이 없는지 확인하기 위해 여기를 찾고 있습니다. 나는 아무 것도 없다고 생각하지만, 그녀는 그녀를 섬기기에 충분한 긴 창자 - 짧은 - 충분한 장을 가지고 있습니다.

좋아, 충분해. 그녀는 많은 장을 가지고 있습니다. 유착이 보이지 않습니다. 좋아, 그래서 우리는 여기로 돌아와서 여기 위에 있는 루 사지를 가져다가 횡단 중결장의 장간막에서 분리할 것입니다.

자, 그래서 우리는 Treitz의 인대를 식별 할 것이므로 바로 여기에서 잡아야합니다. 당신의 LoT가 있지, 그렇지? 우리는 LoT의 바로 앞쪽으로 올 것입니다. 이제 그녀의 경우 바로 앞쪽에 큰 혈관이 있습니다. 보통은 없지만 그녀의 경우에는 어떤 이유로 든 있습니다. 그래서 아마도 우리는 그 큰 배의 한쪽이나 다른 쪽으로 조금 가야 할 것입니다. 어쩌면 우리는 당신 편에 머물 것입니다. 좋은 장소 인 것 같았습니다.

좋아, 올려다봐. 그래서 우선, 이것을 우리의 길에서 벗어나게합시다. 우리는 여기를 통과 할 것입니다. 횡단 메조 콜론에 구멍을 뚫습니다. 가자, 그냥 이걸 잡아. 그래서-당신이 놓아주고이 앞 부분을 잡아야합니다. 네, 맞습니다. 구멍 가까이에 있는 것이 있는지 봅시다 - 꽤 가까워 보입니다. 그 블리더를 얻자. 됐어요. 우주. 자, 그럼 루의 사지를 지나갈 곳입니다. 그것이 우리가 향하고있는 곳입니다. 꽤 좋아 보인다. 사실, 나는 재미있는 표정을 지을 것이다. 루 사지를 보여줘. 이 오른쪽을 위로 유지하십시오. 그것이 어디에 있는지 아닌지 보십니까? 그게 바로 거기 있니? 그래, 그게 다야. 좋아-이 구멍을 통과하십시오. 우리가 간다, 알았어. 좋아, 가자, 그리고 지금 위로 가자. 그리고 루 사지가 있습니다. 그것은 꽤 멋지게 거기에 있습니다 - 꽤 멋지게 자리 잡고 있습니다 - 네, 우리 배 바로 옆에 앉아 있기 때문에 우리는 쉽게 문합을 바로 꿰맬 수 있습니다. 얼마나 훌륭한 혈액 공급입니까? 그 권리를 꿰매기만 하면 우리는 끝내야 합니다.

챕터 8

나는 그것이 스테이플 라인이있는 곳이라고 생각합니다 - 그것이 적어도 그런 느낌입니다. 문제는 너무 염증이 있어 보이기 때문에 루 사지를 더 떼어내고 싶은지 모르지만 괜찮았다고 생각합니다. 어쩌면 그것은 매일 목욕하는 것과 같은 남은 담즙을 가지고 있었기 때문에 염증이 있었을 것입니다.

이제 개정판에서 이러한 문합은 누출률이 10%이며 대부분 늦게 누출되므로 기술적인 문제로 누출되지 않습니다. 수술 후 5, 7 일 후에 누출되면 누출되는 것은 무엇입니까? 허혈에서 정확히 맞습니다. 아니요, 스테이플 라인이 분리되면 처음 24시간 이내에 분리됩니다. 그들은 - 그들은 죽습니다 - 그들은 - 허혈에서 누출됩니다, 그래서 그것은 단지 알다시피, 당신은 조금 가지고 있습니다 - 당신은 재실행 수술을 받았고, 혈액 공급이 제한될 것이며, 허혈의 첫 번째 위험이 높습니다. 그래서 이 환자들의 누출률이 너무 높다고 생각하는 이유는 허혈 때문입니다. 로봇으로 하는 것이 실제로 합리적일 수 있는 이유 중 하나는 로봇이 형광을 사용하고 혈액 공급이 좋은지 여부를 결정할 수 있기 때문입니다. 따라서 로봇으로 또는 형광 카메라를 사용합니다. 따로 구매도 가능하지만...

그리고 만약 당신이 주머니의 어느 부분이 허혈성이 될 가능성이 가장 높다고 생각하십니까? 어느 코너? 이것, 이것, 저것, 그리고 이것의 네 모서리가 있습니다. 이것들을 자르십시오. 그래서 당신은 그렇게 생각할 것입니다, 당신이 이 코너에 바느질을 하고 있기 때문에, 이것은 당신의 가장 위험한 코너입니다. 따라서 누출되면 일반적으로 누출됩니다. 소매에서는 항상 정점에서 누출되지만 소매는 허혈로 인해 약간 누출되지만 압력으로 인해 많이 누출됩니다.

자, 그래서 우리는 그것이 잠시 후에 여기를 통과하는 것을 보게 될 것입니다. 됐어요. 우리 주머니에 내려 오세요. 나는 그것을 통해 빛을 찾고 있지만,이 경우에는 실제로 볼 수 없습니다. 빛을보아야합니다. 이거에요. 그래. 그리고 나는 구멍을 통해 밀어 넣을 것입니다. 좋아, 작은 창자를 내려다 봐. 나는 내가 들어갔다고 생각한다. 네. 좋아, 그리고 나서 우리는 그것을 조금 아래로 실행할 것입니다.

네 괜찮아요. 자, 이제 마지막 층은 전층입니다. 그 vicryl - Endo 스티치를 가져 가라. 우리는 정말로-일종의 - 스티치입니다 - 저는 그것을 보호 스티치 또는 - 모든 긴장을 풀어주는 스티치라고 부릅니다. 그것은 정말로 이런 종류입니다 - 당신의 스테이플 라인을 가져 와서 함께 모으십시오. 공장의 끝을 스테이플 라인에 올려 놓는 것은 허혈성 모서리이기 때문입니다. 좋아, 거기에 가위를 넣을 수 있니? 이 사람들을 자르십시오-예,이 세 가지만. 누출이나 무언가가 있는 경우 조작을 위해 다른 꼬리를 남겨둘 것입니다. 좋은.

그래서 이것은 달리는 Lembert 봉합사와 같습니다. 중단된 Lemberts를 할 수 있고 많은 사람들이 그렇게 합니다. 엔도 스티치를 사용하면 말이되지 않습니다. 그냥 실행하는 것이 더 쉽습니다. 우리는 이것을 영구 봉합사로 실행했는데, 영구 봉합사가 강내로 끝나는 경향이 있다는 것을 발견했으며, 실행 중이기 때문에이 매듭이 고리에 매달려 음식이 걸리게됩니다. 그래서 우리는 들어가서 내시경으로 이 봉합사를 제거해야 했고, 실제로 그녀의 문합에 묶인 끝에 베조어가 있는 환자가 있었습니다. 그래서 - 그래서 당신은 - 당신은 그것을 잘라 냈고, 그 다음 bezoar는 이것과 같았습니다 - 그녀가 운 좋게 통과 할 수있는이 골프 공 크기의 물건 - 그녀의 바닥 밖으로 - 그러나 그것은 매우 이상했습니다. 이제 우리는 주머니에서 가끔 bezoars를 볼 수 있지만-나는 몇 년 동안 몇 가지를 가지고 있었지만 스티치에 부착되면 큰 문제가 발생합니다. 거기에 묶으십시오. 이제 위로 올라가서 범위를 정할 것입니다. 그래. 잘라. 높은 곳에 머물러 라. 내 편이 되어줘. 네. 그래.

챕터 9

좋아, 문합을 보여준 다음 GE 접합부로 다시 당겨서 전체 주머니를 보여주세요. 그것은 많은 흡입입니다 - 나는 더 이상 흡입하지 않을 것입니다. 그래서 GE 교차점으로 돌아 오십시오, 그것은 우리의 문합입니다. 더 이상 출혈이 없어 아주 좋아 보입니다. 그리고 GE 교차로가 있습니다. 중앙에 - 중앙에 - 오, 중앙에 두십시오. 그것이 우리가 열공 탈장을 고친 곳입니다. 좋아, 그리고 두 번째로 돌아가. 문합이 우리를 행복하게 만들기 때문에 한 번 더 문합을 보여주십시오. 오른쪽을 올려다보십시오 - 거기 가십시오 - 오른쪽을 올려다보십시오. 좋아, 이제 센터. 아름다워.

좋아, 사실 우리는 사건을 거의 끝냈다. 내 파트너에게 장 파악. 나에게 부드럽게 잡으십시오. 또 하나, 여기. 그래서 나는 이것을 밀어 올려야했다. 봐 - 내가 일하는 곳을보세요. 우리는 모든 것 위에 omentum을 올려 놓았습니다 - 훨씬 쉽게 만들 것입니다. 당신은 바로 그 결함의 꼭대기에서 움켜 잡을 것입니다. 그래. 잘 했어요. 이것이 피터슨의 결함입니다. 그래서 피터슨의 결함 - 무엇 - 담도 췌장 사지는 피터슨의 것을 통해 올 것입니다 - 이 구성에서 그것을 통해 오는 것입니다. 그래서 우리는 그것을 닫습니다-당신은 실크를 가지고 있습니까?

제10장

그래서 이것은 횡단 중결장 결손이며, 같은 이유로 영구 봉합사를 넣는 것을 좋아하지 않지만 결손을 닫을 때 영구 봉합사를 사용하고 싶기 때문에 중단 된 봉합사로 닫을 것입니다. 그래서 나는이 부분에서 중단한다. 그래서 열린 경우에는 유착이 많기 때문에 이 중 두 개만 넣었지만 복강경의 경우에는 유착이 없기 때문에 이것이 붙을 이유가 없습니다. 그래서 당신은 정말로 많은 봉합사를 넣어야합니다. 우회술 환자가 복강경 위 우회술과 같이 일반적으로 유착이 적은 경향이 있는 것도 사실이며, 수술 후 체중 감소와 일종의 영양실조 때문이라고 생각합니다. 하지만 모르겠어요 ... 그녀처럼 - 우리가 여기에 왔기 때문입니다. 그녀는 정말로-그녀는 거의 유착이 없습니다.

좋아요, 그래서 그것들은 닫혔습니다. JJ를 다시 확인하겠습니다. 그래서 우리는 그것을 따를 것입니다 - 이것을보십시오 - 끝까지 내려갑니다. 그것은 우리의 루 사지입니다 - 좋고 건강하며 문제가 없습니다. 우리 JJ가 있습니다-괜찮아 보입니다. 거기에 방해의 흔적이 없습니다. 전혀 수정할 필요가 없습니다. 바로 여기에 스티치를 사용할 수 있습니다. 스티치를 할 수 있을까요? 그래서-거기에 남은 것이 있습니까? 이것은 이것에 연결되어야합니다. 이것은 단지 이것입니다 - 이것은 여기에서 다시 꼬이고 싶어하기 때문에 꼬임 방지 스티치이므로 여기와 저기 사이에 스티치를 넣으면 꼬임을 방지할 수 있습니다.

좋아, 거의 끝났어. 좋아, 구석을 봐. 더 아래로. 막히는 경향이 있지, 응?

이봐 안녕? 무슨 일이죠? 얼마나 흥미 진진한가. 그녀는 43 세입니다. 그녀는 2003 년에 위 우회술을 받았습니다. 그녀는 여러 번의 확장, 제한 인자 및 열공 탈장을 앓고있었습니다. 그녀의 마지막 팽창은 2011 년이었습니다. 그녀는 잘하고 있습니다. 그녀는 2013 년에 메스꺼움, 몇 주 동안 구토를 한 오늘날과 비슷한 불만을 제기했습니다.

여기 불이 들어와도 될까요? 감사합니다. 예. 당신은 그것을보아야합니다 - 오, 당신은 그것을 볼 수 있습니까? 그래. 다른 전체 길이를 얻으십시오. 이제 그것을 부분적으로 위로 당기면 가방을 잡지 않고 잡을 것입니다. 예, 계속 당기십시오. 그런 다음 위아래로 당깁니다. 위아래로, 천천히, 천천히 흔들어주세요. 네, 바로 그거죠. 집게 배달 같아요, 알았죠? 그래서 그것은 단지 느리고 꾸준한 압력으로 나올 것입니다. 좋아, 그것이 시작되면, 나는 이것을 할 것이다. 좋아, 한 번에 한 조각씩. 네, 그 일부입니다. 아, 그리고 그것은 다른 부분입니다. 이것은 표본입니다. 당신은 그것을 위 안저와 - 그리고 - 위장 - 위 - 위 누공 및 루 사지의 일부로 분류 할 수 있습니다.

자, 이제 여기에 넣어주세요. 우리는 항구를 폐쇄하고 있습니다. 약 2 분이 걸릴 것입니다 - 그리고 당신은 끝났습니다 - 그렇습니다. 그래. 근막 폐쇄 장치, 제발. 그리고 침대 수준입니까? 침대 수평을 맞출 수 있을까요? 지팡이를 짚어야 하지만 약 2초 정도 걸립니다. 이제 이것을 거꾸로 뒤집습니다. 이 포트를보십시오. 네 제발. 그런 다음 파악하십시오. 콜론을 내 아래로 밀어 내십시오. 콜론을보십시오. 콜론을보십시오. 좋아, 그리고 그냥 밀어 - 밀어 - 발 쪽으로 밀어. 당신이하고있는 일을 보여주세요. 콜론을 가져 가라. 발쪽으로 밉니다. 오멘텀. 모든 것을 발쪽으로 드래그하십시오. 당신은 단지 그것을 치고 싶지 않습니다. 잘 했어요. 좋아, 조금 더. 그래. 그냥 망막을 잡고 뒤집으십시오. omentum은 그것이 속한 결장 위에 있지 않습니다. 탈장 결함을 닫기 위해 전에 놓은 것 위에 앉아 있습니다. 그래 좋아. 이제 나는 결장 대신 내 방식으로 omentum을 가지고 있습니다 - 그것은 훨씬 더 안전합니다 - 특히 내가 falciform 뒤에 오기 때문에 - 또는 아마도 나는 그것을 통해 똑바로 올 것입니다. 됐어요. 그걸 잡아주세요.

지금 항구 사이트를 닫습니다. 우리는 15mm 포트 만 닫아야하고 어떤 사람들은 그렇게하지 않습니다.하지만 저는 약간 편집증적이어서 닫는 것을 좋아합니다. 그래. 항구의 반대편을 돌아 다니십시오. 네. 바로 그거야. 그래. 자신에게 모든 것을 보여주세요 - 네, 거기 있습니다. 좋아, 그것은 희망적으로 출혈을 멈출 것입니다. 네, 출혈이 멈출 것입니다. 그래. 이거 나오는 걸 봐. 출혈이 없습니다. 이거 나오는 걸 봐. 가스를 끌 수 있습니다. 좋아, 원한다면 이것이 나오는 것을 볼 수 있습니다.

이것은 부분 위 절제술을 통한 위 우회술의 복강경 개정, 위폐술의 개정, 열공 탈장 복구, 혈관 절개술 및 루 사지를 후복통 후위 위치로 경로 변경했습니다.