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  • 1. एंडोस्कोपी / पोर्ट प्लेसमेंट
  • 2. आसंजन और Hiatal विच्छेदन के Lysis
  • 3. Vagotomy
  • 4. Hiatal हर्निया मरम्मत
  • 5. रॉक्स अंग के प्रभाग
  • 6. अल्सर के आंशिक gastrectomy /
  • 7. रॉक्स अंग के Rerouting
  • 8. नई जीजे अनास्टोमोसिस
  • 9. एनास्टोमोसिस के परीक्षण के लिए एंडोस्कोपी
  • 10. बंद करने
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लेप्रोस्कोपिक गैस्ट्रिक बाईपास संशोधन

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Deborah D. Tsao, BS1; Janey Sue Pratt, MD2
1Medical Student, Stanford University School of Medicine
2Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

तो यह उसका अन्नप्रणाली है। यह बहुत सामान्य दिखता है - थोड़ा सा पैटुलस - लेकिन अन्यथा सामान्य। तो यहाँ थैली है. यह सूजन की तरह है, लेकिन यह पिछली बार जब मैंने इसे देखा था तो यह बेहतर दिखता है। और यह उसका जीजे एनास्टोमोसिस यहीं है - जहां अल्सर था। यह गैस्ट्रिक अवशेष है। ठीक है, हमें इसे नहीं देखना चाहिए। इसका मतलब है कि उसके पास एक छेद है जहां उसे नहीं करना चाहिए। तो यह बताता है कि उसके पास एक गैस्ट्रो-गैस्ट्रिक फिस्टुला है। यह उसका पी है - यह उसका पाइलोरस है।

ठीक है, इसलिए अगर हम वापस आते हैं, तो आप देखेंगे कि - इसलिए यह गैस्ट्रिक अवशेष नहीं होना चाहिए? खैर, अवशेष वहां होना चाहिए, लेकिन हमें इसे नहीं देखना चाहिए क्योंकि इसे दरकिनार किया जाना चाहिए, और इसे वर्तमान में दरकिनार नहीं किया गया है। तो समस्या यह है कि उसके पास अपने अवशेषों और जो कुछ भी है, उसके बीच एक छेद है। मुझे लगता है कि यह छोटा आंत्र है, लेकिन मैं वास्तव में नहीं बता सकता। वहाँ है - वहाँ एक छेद है, हालांकि. यह यहां उसकी थैली है, जो अभी भी सूजन की तरह है क्योंकि यह अवशेषों से जुड़ा हुआ है। और मुझे वास्तव में यकीन नहीं है - तो यह वहां असामान्य छेद है? यही वह है जो वहां है। मुझे यकीन नहीं है कि उसकी छोटी आंत कहां है। मुझे लगता है कि यह इस के बगल में सही हो सकता है, उसके roux अंग. मुझे लगता है कि यह यहाँ सही है, पकड़ो। वह रहा। ठीक है, तो वहाँ वह है - यह उसकी छोटी आंत है। और यह उसका रॉक्स अंग है, और यह भी सूजन की तरह है - बुरा लग रहा है। यह बहुत लाल है। वे लाल लकीरें सामान्य नहीं हैं। और ऐसा लगता है, जो मुझे लगता है कि मैंने पहले देखा था, यह है कि या तो एक अल्सर था जो अवशेषों में नष्ट हो गया था और यह अल्सर का आधार था और यह सिर्फ अवशेष में नष्ट हो गया था, या यह एक था - या यह एक एनास्टोमोटिक रिसाव था जो लीक हो गया और फिर अवशेष में शामिल हो गया। तो एक या दूसरे। यह एक बहुत बड़ा कनेक्शन है, हाँ, इसलिए यह एक अच्छी तस्वीर है। लेकिन किसी भी मामले में, यह रॉक्स अंग है, और यह अवशेष फिस्टुला है। ठीक है, बिल्कुल, और यहां है - यहां अब थैली है। जैसा कि हम बाहर आ रहे हैं, आपको इसके बारे में एक बेहतर दृश्य मिलता है। ठीक। अच्छा।

तो माप - xiphoid के साथ शुरू करते हैं। आप आने जा रहे हैं - xiphoid से 15 सेंटीमीटर नीचे मापें, और फिर एक और - एक और - एक और तीन। तो कुल 18. और फिर मैं आमतौर पर अपने कैमरा पोर्ट के लिए - बीच - लगभग 5 सेंटीमीटर - मेरे कैमरा पोर्ट के लिए यहां के बारे में आता हूं, इसलिए यह मेरा सामान्य कैमरा पोर्ट है। मैं 12 मिलीमीटर बंदरगाह के लिए 9 सेंटीमीटर ऊपर आता हूं - या इस मामले में यह 15 होगा। तो इन पहले 15mm बंदरगाहों में से कोई भी कहीं भी नहीं है जहां मैं अपना बनाऊंगा। अब एक संभावना है कि हम खुले हैं, इसलिए उसके अंदर, मैं इस तरह से बंदरगाह चलाने जा रहा हूं, ठीक है - इसलिए यदि हमें आवश्यकता हो तो हम आसानी से परिवर्तित कर सकते हैं। और फिर मैंने अगले एक को 9 सेंटीमीटर ऊपर रखा, और हम इसे इस तरह से भी चलाएंगे ताकि अगर हमें परिवर्तित करने की आवश्यकता हो, तो हम कर सकते हैं। ठीक।

वहाँ के नीचे गंदा गड़बड़. ठीक है, तो यह उसका रॉक्स अंग है। यह उसके जेजे एनास्टोमोसिस सबसे अधिक संभावना होगी। ठीक। उसके पास अभी भी उसकी पित्ताशय की थैली है - वह है - यह एक बाईपास रोगी में दुर्लभ है, लेकिन उसने वास्तव में केवल एक बड़ा ऑपरेशन किया है।

ठीक है, इसलिए यहां 5 मिलीमीटर रखो, और हम इसे थोड़ा ऊपर ले जाने जा रहे हैं - इसलिए इसे यहां के बारे में सही रखें। हाँ - यह हमें एक बेहतर दृष्टिकोण देगा। 5. यह अच्छा है। मैं तुम्हें अंदर आते हुए देखूँगा। हाँ। हम वहाँ चलें। ठीक है, यह अच्छा है - अब सीधे अंदर जाओ। अति उत्कृष्ट। पूर्ण।

चलो यहाँ एक 5 डालते हैं। और वह एक, हम अंदर जाने जा रहे हैं, और आप एक बार जब आप अंदर होते हैं तो आप बाएं निचले चतुर्थांश के लिए लक्ष्य रखने जा रहे हैं। तो एक बार जब आप प्रावरणी के माध्यम से होते हैं, तो आप मुड़ेंगे और बाएं निचले चतुर्थांश को लक्षित करेंगे। यह आपको वहां ले जाएगा जहां आप फाल्सिफॉर्म और जिगर के संबंध में रहना चाहते हैं। ओह - ठीक है, आप angled - आप प्रावरणी कोण के माध्यम से जाना नहीं चाहते हैं - प्रावरणी के माध्यम से सीधे अंदर जाओ, पेट की दीवार के लंबवत, जो सही है - उस तरह - ठीक है। ठीक है, अब बाएं निचले चतुर्थांश की ओर लक्ष्य रखें। हाँ। के माध्यम से आओ - यह के बाकी. अच्छा। अति उत्कृष्ट।

ठीक है, और फिर अंत में, आप एक जिगर retractor डालना चाहते हैं क्योंकि हम निश्चित रूप से यहाँ एक की जरूरत जा रहे हैं जा रहे हैं. और।।। यह बिल्कुल सही लग रहा है। हाँ। और वह एक जिसे आप प्लीहा की ओर लक्षित करने जा रहे हैं क्योंकि आप अंदर जाते हैं। इसे पेट की दीवार पर स्लाइड न करें - और क्या होता है - में - जब आप पार्श्व में जा रहे होते हैं, तो क्या यह स्लाइड करेगा, और यह यहां तक समाप्त हो जाएगा। आप वास्तव में इसे वहीं जाना चाहते हैं। तुम वहाँ जाओ। पूर्ण। उत्कृष्ट - ठीक है, अच्छा काम।

क्या हम रोशनी को बाहर निकाल सकते हैं? और हम जिगर retractor ले जाएगा.

अध्याय 2

ठीक है, यह एक अच्छा दृश्य है। सुंदर। ठीक है, जिगर retractor. अब यह - आप इसे यहां के माध्यम से चिपकाते हैं। अति उत्कृष्ट। अब, यह अभी तक बहुत अच्छी तरह से ऊपर नहीं जा रहा है क्योंकि हमारे पास उन सभी आसंजन हैं, लेकिन यह बहुत बुरा नहीं है। तो आप इसे वहां ठीक क्यों नहीं करते हैं। यह वास्तव में बिल्कुल भी बुरा नहीं है। करीब में ले जाएँ. हाँ। तुम वहाँ जाओ। धन्यवाद। तो ये थैली और जिगर से जुड़े आसंजन हैं, जो बहुत आम हैं, लेकिन वे वास्तव में नहीं हैं - वे विशेष रूप से घने नहीं हैं। यह एक तरह से विशिष्ट है। यह वास्तव में है - यह वास्तव में सामान्य से बहुत कम है, ठीक है? ये हम आमतौर पर जो देखते हैं उसकी तुलना में कुछ भी नहीं हैं, और हम अभी तक उनमें से सबसे खराब नहीं हुए हैं - लेकिन ये हैं - ये वास्तव में सुंदर हैं - बहुत सौम्य। ठीक है, हम जा रहे हैं - हम इस बच्चे को समायोजित करने जा रहे हैं।

बस हमारे जिगर की वापसी को समायोजित करने के लिए जा रहा है क्योंकि अब हमारे पास जिगर से नीचे सभी आसंजन हैं। ठीक है, इसलिए हम करते हैं - हम पहले जिगर विच्छेदन करते हैं क्योंकि यह हमें प्राप्त करने की अनुमति देता है - एक बार जब हमारे पास जिगर से सब कुछ होता है - यह भी है - यह एक आसान विमान है, लेकिन यह आपको यह भी देखने की अनुमति देता है - जिगर ट्रैक्टर प्राप्त करने के लिए ताकि आप अंतराल को ठीक करने के लिए बेहतर देख सकें या जो कुछ भी आप आगे करने जा रहे हैं। लेकिन यह आपको जिगर के रिट्रेक्टर को बेहतर तरीके से रखने की भी अनुमति देता है ताकि आपके पास बेहतर दृश्य हो। तो कभी-कभी, इन रोगियों में जिगर के शीर्ष-पक्ष पर इतने सारे आसंजन होते हैं, आपको वास्तव में जिगर के रिट्रेक्टर की आवश्यकता नहीं होती है, और अक्सर संशोधन रोगियों पर, मैं वास्तव में कम उपयोग करता हूं - मैं अन्य रोगियों की तुलना में कम बंदरगाहों का उपयोग करता हूं - नियमित रोगियों पर।

उस वसा को पकड़ो, और इसे अपनी ओर ऊपर उठाएं। वहाँ तुम जाओ - यह अच्छा है. हम देखेंगे - वहां हम जाते हैं। वहां विमान है। इसलिए हम यहां क्रूस के अंदर विमान की तलाश कर रहे हैं। आप सावधान रहना चाहते हैं क्योंकि स्पष्ट रूप से अन्नप्रणाली और महाधमनी और बहुत सारी महत्वपूर्ण चीजें यहां सही हैं। करीब ले जाएँ ताकि मैं देख सकूं कि मैं यहां क्या देख रहा हूं। ठीक। तो अब आप क्रूस को विच्छेदन कर रहे हैं, क्या यह सही है? मैं क्रूस को विच्छेदित करने का प्रयास कर रहा हूं, हालांकि यह बताना मुश्किल है कि यह कहां है। मुझे वह विमान नहीं मिला है जिसे मैं अभी तक ढूंढ रहा हूं।

इसका उद्देश्य वेगस तक पहुंचना है। उसके अल्सर के कारण, आप एक vagotomy करना चाहते हैं, एसिड उत्पादन को कम करना चाहते हैं, और पुनरावृत्ति का खतरा है। हम वहाँ चलें। उसके पास एक हियाटल हर्निया भी है जिसे हम ठीक करना चाहते हैं। मुझे नहीं लगता कि वह एक crus के बहुत कुछ है. यह वहां एसोफैगस की तरह दिखता है, लेकिन मैं निश्चित रूप से नहीं बता सकता। तो मुझे लगता है - इसलिए यदि आप देखते हैं जब मैं ऐसा करता हूं, तो यह है - यहां क्रूस होना चाहिए - यह सामान यहां पर है, लेकिन मैं नहीं कर सकता - मैं अभी तक क्रूस और एसोफैगस के बीच एक विमान नहीं देखता हूं। ठीक है, तो इसे जाने दो। चलो दूसरी तरफ चलते हैं। शायद यह अधिक स्पष्ट होगा। इस सामान को नीचे ले जाओ।

क्या यह फिर से करने में विशिष्ट है जहां आपके पास है - एक कठिन समय है - यह विमान की पहचान करना मुश्किल हो सकता है? हाँ, यह बहुत विशिष्ट है। यह बेहद आम है। हम हमेशा क्या कर सकते हैं कि हम सिर पर वापस जा सकते हैं और - और उसे फिर से स्कोप कर सकते हैं - गुंजाइश डाल सकते हैं, और इससे हमें यह पता लगाने में मदद मिलेगी कि हम क्या है और कहां हैं, लेकिन हम इसे प्राप्त करने तक विच्छेदन जारी रख सकते हैं - आप जानते हैं, जब तक कि यह स्पष्ट नहीं हो जाता क्योंकि आमतौर पर यह समय और विच्छेदन के साथ स्पष्ट हो जाएगा। यह सब यहाँ की बातें हैं। क्योंकि यह सामान अभी भी पेट की तरह दिखता है - यहां अटक-अप की तरह। हालांकि, यहां कहीं न कहीं क्रूस होना चाहिए। देखें कि ये फाइबर पार जा रहे हैं - वे क्रूस की तरह अधिक हैं - क्रूसल फाइबर, लेकिन मैं सिर्फ नहीं करता - मैं उनके बीच एक विमान नहीं देख रहा हूं। यह ठीक वहीं हो सकता है। यह विमान होगा।

और क्या यह टाइपी हो सकता है - क्या यह विशिष्ट हो सकता है कि क्रू - कि इस स्थिति में भी क्रूस जमा हो जाता है, या? थोड़ा सा, तो यह यहाँ crura है. अब आप इसे देखना शुरू कर रहे हैं। यह यहां क्रुरा है, और यह वहां वापस अन्नप्रणाली है। मुझे लगता है कि यह पहले भी विच्छेदित किया गया है। मुझे लगता है कि यह मूल रूप से इसका सार है। मुझे लगता है कि वह अपने पहले ऑपरेशन के साथ एक crural मरम्मत थी क्योंकि यह - यह एक redo की तरह लग रहा है. यह एक की तरह नहीं दिखता है - यह एक कुंवारी अंतराल नहीं है इसलिए बोलने के लिए। वह पहले से ही उसके अंतराल विच्छेदित मुझे लगता है, यही कारण है कि यह इतना अटक गया है. हाँ, तो आप इसे यहाँ देख सकते हैं और विमान को देखने के लिए शुरू कर सकते हैं, और विमान को खोलना चाहिए. यह इस में बुलबुले की तरह इतना है कि आप बुलबुले का पालन कर सकते हैं की तरह होना चाहिए. और वह है - यह इस तरह के विच्छेदन लैप्रोस्कोपिक रूप से कुंजी की तरह है - यह है कि - सीओ 2 करता है - कुछ हद तक आपके लिए विच्छेदन करता है।

तो फिर से, हम बस उस गैस्ट्रिक अवशेष की नोक को विच्छेदित कर रहे हैं - या कोशिश कर रहे हैं। ठीक है - हम वहाँ जा रहे हैं। यह कुछ की तरह दिखना शुरू हो गया है। कुछ इतना छुआ नहीं है। ठीक है, ठीक है। तो दूसरे के लिए वापस खींचो। चलो एक बड़ा दृष्टिकोण लेते हैं। तो यह है - अभी भी मेरे लिए पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है जहां हमारा अन्नप्रणाली है। यह vagus की तरह नहीं दिखता है। तो - तो वेगस को खोजने के लिए, आप जो करते हैं वह यह है कि आप अन्नप्रणाली और पेट को नीचे खींचते हैं, और आप बस इसे थोड़ा रगड़ते हैं और देखते हैं कि यह कहां पकड़ता है। और आमतौर पर एक तरह का होगा - एक पकड़, और यह आमतौर पर यहां सही होता है, लेकिन - लगता है कि यह वहां सही है - मेरा अनुमान होगा। करीब में ले जाएँ. देखें कि क्या हम एक तंत्रिका दिखने वाली संरचना पा सकते हैं। लगता है कि यह वहाँ में सही हो सकता है। यह उस तरफ क्रूस की तरह दिखता है। रोचक। शायद यह वह विमान है जिसे हम खोज रहे थे। मुझे लगता है कि यह वह विमान है जिसे हम ढूंढ रहे थे। उस के ओर देखो! ठीक। हमें विमान मिल गया। हमें वेगस नहीं मिला, लेकिन हमने विमान पाया - यह एक अच्छी शुरुआत है।

यहीं का विमान है। आप देखते हैं कि जब आप सही विमान में होते हैं तो यह कितना अच्छा हो जाता है? यह सिर्फ इतना अच्छा है. हम बस नीचे थे - हाँ, crura - crus यहाँ खत्म हो गया है और अन्नप्रणाली यहाँ है, और हम पहले यहाँ नीचे थे. तो हम बस थोड़ा कम की तरह थे। क्रूस की तरह था - यह एक तरह से खींचा गया था। यह के शीर्ष पर scarred था - अन्नप्रणाली और पेट थोड़ा सा, तो यही कारण है कि यह अजीब लग रहा था. तो - इसलिए अब जब हम क्रूस के अंदर हैं, तो हम इसका पालन कर सकते हैं, और हमारे पास एक अच्छा विमान है। और हम देखेंगे कि हमारे पास वास्तव में एक महान विमान है, और हम देखेंगे कि यह सब सामान वास्तव में सिर्फ निशान ऊतक है और - अन्नप्रणाली वास्तव में वहां वापस आ गई है। यह देखते हैं? तो यह हमें खोजने के लिए एक समय लग गया होगा - उस सब के माध्यम से vagus. हाँ, लेकिन यह सब सिर्फ निशान ऊतक है. आप देख सकते हैं कि यह देखने के माध्यम से है, इसलिए इसे लेना सुरक्षित है। हम वहाँ चलें। तो हम अब आसानी से vagus खोजने के लिए जा रहे हैं क्योंकि आप देखेंगे - यह है - यह सही वहाँ होने जा रहा है. आप देखते हैं कि - वह सफेद चीज नीचे आ रही है? ठीक है, आप इसे एक सेकंड में देखेंगे। मैं इसे एक सेकंड में आपको दिखाऊंगा। आप इसे अभी तक बहुत अच्छी तरह से नहीं देख सकते हैं। ठीक है, और आप जो भी देखते हैं वह यह है कि वहाँ है - निश्चित रूप से है - यहां देखो, हाँ। क्रूस के ऊपर निश्चित रूप से सामान है जो वहां से संबंधित नहीं है। वहाँ एक hiatal हर्निया वहाँ है, आप जानते हैं, तो यह एक अच्छी बात है कि हम यहाँ हैं.

अब एक बड़ी बात है - वहां एक बड़ी बात है कि - वह स्पंदन करती है। आपको क्या लगता है कि यह क्या है? महाधमनी । सही, सही। तो महाधमनी सीधे पीछे बैठता है, और आप उन बुलबुले देखते हैं? यह वही है जो मैं पहले से खोज रहा था। वे वास्तव में इस विच्छेदन की कुंजी हैं क्योंकि आपके पास ये अच्छे बुलबुले हैं जहां - पेट में दबाव, जो 15 मिलीमीटर है, है - मूल रूप से मीडियास्टिनम में विच्छेदन कर रहा है, और यह आपको एक महान विच्छेदन देता है। और मुझे बस उन्हें ब्रश करने के अलावा कुछ भी करने की ज़रूरत नहीं है।

आपका हाथ क्यों नहीं है, और आप मेरी मदद कर सकते हैं? आप उस में छड़ी करने जा रहे हैं और एसोफैगस पर थोड़ा सा पकड़ ते हैं। आप बस इस तरह से पकड़ने जा रहे हैं। आप वास्तव में पकड़ने के लिए नहीं जा रहे हैं - कुछ भी पकड़ो। आप बस इस तरह धीरे से धक्का देने जा रहे हैं। हाँ अच्छा है। तुम वहाँ जाओ। और फिर - तो अब हम थोड़ा बेहतर देख सकते हैं, देखते हैं? और हम जो देखते हैं वह यह है कि एक विमान है - ऐसा लगता है कि यह इसके नीचे यहीं है। वहाँ उस योजना को देखते हैं? हाँ, यह विमान है। और हम हैं - ताकि सफेद सामान वास्तव में पेरिटोनियम है जो क्रूस पर देता है, लेकिन हम इस विच्छेदन की प्रकृति के कारण नीचे हैं। और यह सिर्फ है - यह सिर्फ जिस तरह से यह इस विशेष मामले है क्योंकि यह एक redo है और क्योंकि वहाँ आसंजन का एक बहुत कुछ है. हालांकि, मैं इसके बारे में चिंता नहीं करने जा रहा हूं। इससे वास्तव में इतना फर्क नहीं पड़ता।

फिर से अधिक बुलबुले, आप जानते हैं। यह आम तौर पर सुरक्षित क्षेत्र है। बुलबुले का पालन करें। हाँ, तुम यहाँ पर आ सकते हैं. तो वह वसा जो आपके और मेरे बीच थी, वह वसा थी - तो यहां हम हैं, देखें? हम के माध्यम से कर रहे हैं. ठीक है, तो अब आप मजाकिया देखने वाले को प्राप्त करने जा रहे हैं - इसे बाहर निकालें - मैं मजाकिया लुकर प्राप्त करने जा रहा हूं, और मैं आपको दिखाऊंगा कि इसका उपयोग कैसे करें। आप बस प्राप्त करना चाहते हैं - आप मूल रूप से केवल - आप जो कुछ भी करना चाहते हैं वह पर्याप्त रूप से मुक्त है कि वहां है - कि अन्नप्रणाली अब डायाफ्राम के ऊपर - में खींची नहीं जा रही है। आप डायाफ्राम के नीचे लगभग 3 से 4 सेंटीमीटर एसोफैगस प्राप्त करना चाहते हैं।

अब, महाधमनी है। याद रखें - मैंने आपको बताया था। मैंने तुमसे वादा किया था कि यह यहाँ वापस आ गया था। वह - वह बात वहीं - वह सफेद चीज - यह आपकी महाधमनी है।

ठीक है, तो इस डिवाइस को हम एक अजीब दिखने वाला कहते हैं। आप इसे चिपकाने जा रहे हैं, और आप जा रहे हैं - पकड़ो - कुछ हिट नहीं करना चाहते हैं। ठीक है, आप इसे निचोड़ने जा रहे हैं, और फिर यह इसे मोड़ता है, और फिर हम इसे फ्लिप करने जा रहे हैं ताकि यह झुका रहे। ठीक है, इसलिए अब यह झुके रहने वाला है, और आप इसे इस स्थान में सही रखेंगे - बस सुनिश्चित करें कि आप किसी भी चीज़ को पकड़ नहीं रहे हैं - हां, उस स्थान में सही, और आप सिर्फ हमारे लिए इस तरह से अन्नप्रणाली को पकड़ लेंगे, और फिर मैं विच्छेदन समाप्त कर सकता हूं।

अध्याय 3

तो पूर्ण ऊंचाई की तरह कोई नहीं है जिसे हमें प्राप्त करना है। अब इसे देखो - वहाँ यह क्या सही है? हाँ, कि अपने पीछे vagus है - अच्छा दृश्य, हुह? तो यह बहुत अच्छा है. चूंकि हम इसे पहचान रहे हैं, इसलिए मैं बस आगे बढ़ने जा रहा हूं और इसे विच्छेदित कर रहा हूं और इसे ले जाऊंगा क्योंकि यह स्पष्ट रूप से वहां है। लगभग ऐसा लगता है कि उनमें से दो हैं, है ना? यह बहुत ही दिलचस्प है। दो पीछे की वागी, या वे यहां एक साथ आते हैं - शायद यहां एक में। हम इन बच्चों को ले जा रहे हैं। तो मुझे बस के माध्यम से प्राप्त करने की आवश्यकता है, और हम वेगस का एक नमूना लेंगे और इसे पैथोलॉजिस्ट को भेज देंगे ताकि यह पुष्टि हो सके कि हमें यह मिल गया है, हाँ। ठीक है, मैं इसे वहीं ले जाऊंगा। मैं इस सामान का थोड़ा सा ले जाऊंगा। और फिर मैं इसे दूसरी तरफ ले जा रहा हूं, इसलिए मुझे अपना छोटा टुकड़ा मिल जाता है। और आप इसे हार्मोनिक के साथ कर सकते हैं। आप कर सकते हैं - आप इसे एक cautery के साथ कर सकते हैं। आप वास्तव में इसे किसी भी चीज़ के साथ ले जा सकते हैं। आप बस कुछ और चोट नहीं पहुंचाना चाहते हैं। उफ्फ - इसे गिरा दिया। यह पश्चवर्ती वेगस है।

ठीक है, अब चलो देखते हैं कि क्या हम पूर्वकाल वेगस पा सकते हैं, इसलिए रखें - हाँ, बिल्कुल। वहाँ पैरों की ओर नीचे खींचें, और मुझे लगता है कि यह सही यहाँ है - की तरह है - सभी निशान. हाँ। आप इसे खरीदते हैं? यह निश्चित रूप से सबसे अधिक है - सबसे अधिक तनाव। इसकी एक और शाखा - इसे भी सिर्फ मामले में लें। मुझे लगता है कि यह सिर्फ धमनी है जो इसके साथ यात्रा करती है या नस या जो कुछ भी हो। यह अन्नप्रणाली से दूर है। ठीक है, यह पूर्वकाल vagus है.

ठीक है, यहाँ हम चलते हैं। इसलिए, हमारे पास दोनों वागी हैं। अब केवल हमारे पास नहीं है कि यह पूरी तरह से यहां पर विच्छेदित नहीं है - उफ्फ, बस उस पर कैमरा रखें। यहां पक्ष - इसे थोड़ा और विच्छेदन की आवश्यकता है। यह सिर्फ सभी आसंजन है. मैं अब पीछे जाने जा रहा हूं, इसलिए ऊपर उठाएं। तुम वहाँ जाओ।

अध्याय 4

ओकी डोकी । तो मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करने की कोशिश कर रहा हूं कि हम यहां पर क्रूस से दूर हैं और हमारे पास पर्याप्त लंबाई है ताकि यह नीचे आ जाए ... तो हमें लगता है कि जीई जंक्शन हो सकता है - ठीक है, यह ऐसा दिखता है। तो डिफ देखें - यह पेट की तरह दिखता है। इसलिए हमारे पास केवल एक सेंटीमीटर नीचे है, इसलिए हम थोड़ा और विच्छेदन करने जा रहे हैं। ठीक है, ठीक है। मुझे लगता है कि यह अच्छा है - यह अच्छा है। ठीक है, बाहर आओ, और इसे फिर से इस तरह से रखो। वहाँ तुम जाओ, और मैं यहाँ एक दूसरे में Endo सिलाई ले जाएगा. पहले इस सामान को नीचे ले जाएं। बस अब क्रूस को मुक्त करना पर्याप्त है कि हम वहां पहुंच सकते हैं। ठीक है, वहाँ हम चलते हैं।

ठीक है, कृपया सिलाई करें। हम यहां एक शून्य रेशम का उपयोग करते हैं, और मैं जो करता हूं वह यह है कि मैं महाधमनी पर अपना बायां हाथ रखता हूं, और यह धक्का देता है - जो धक्का देता है - आप देखते हैं कि यह कैसे धक्का देता है - आपने देखा कि क्रूस से पहले कैसे - अगर मैंने इसके माध्यम से जाने की कोशिश की, तो मैं महाधमनी को हिट करूंगा। इसलिए मैंने महाधमनी की रक्षा करने और क्रूस को एक में बनाने के लिए अपना बायां हाथ यहां रखा - कुछ ऐसा जो मैं चारों ओर जा सकता हूं, और इस तरह से मैं क्रूस के चारों ओर प्राप्त कर सकता हूं - और मुझे पता है कि मैं सुरक्षित हूं - बिल्कुल। सीधे इस तरफ आओ, और फिर हम इसे बांधते हैं। हां - आमतौर पर, जब आप वास्तविक हिस्से की तरह आते हैं, क्योंकि उस शरीर रचना विज्ञान को आपके दिमाग को चारों ओर ले जाना बहुत मुश्किल हो सकता है - हाँ - यदि - यदि आप उस पर भी यथासंभव स्पष्ट हो सकते हैं, तो यह है - यह अच्छा है। मुझे लगता है कि यह वास्तव में मदद करने जा रहा है। यह वास्तव में सहायक और प्रकार का होने जा रहा है - फिर से, जैसे - लेकिन आप महान रहे हैं। आप कर रहे हैं - मेरा मतलब है ... ठीक है, कैंची, कृपया। हाँ, मैं बस यह समझाता हूँ के रूप में मैं जाना हूँ. मेरे पास एक है - मेरे पास एक जूनियर निवासी है जिसे किसी भी तरह से समझाया गया है, इसलिए यह सही काम कर रहा है।

ठीक है, और फिर, इसलिए जैसे-जैसे आप आगे बढ़ते हैं, आप एसोफैगस से दूर होते हैं, इसलिए यह एक समस्या से कम है, लेकिन ... कभी-कभी, यह दो टांके होते हैं; कभी-कभी, यह तीन है - इस तरह की तरह दिखता है पर निर्भर करता है - आप जानते हैं, इसे बंद करने के लिए कितने लेने जा रहे हैं। यह बहुत अच्छा लग रहा है, लेकिन यह विशेष रूप से तंग नहीं है। यह शायद पुनरावृत्ति होगी अगर हम इसे इस पर छोड़ देते हैं, तो हम शायद एक और सिलाई डाल देंगे। यदि आप इसे सिर्फ सिलाई करते हैं ताकि आप इसके माध्यम से किसी भी एसोफैगस को नहीं देख सकें - मेरा मतलब है, रेट्रोपेरिटोनियम में से कोई भी - इसलिए यदि मैं छाती को नहीं देख सकता, तो आमतौर पर यह सही जकड़न के बारे में होता है। लेकिन बस वह तंग - यदि आप इसे बहुत तंग करते हैं - तो वे मुसीबत में पड़ जाते हैं? हाँ, तो वे dysphagia मिलता है, और वे असहज हो जाते हैं, और यह इसे खोलने के लिए एक लंबा समय लगता है. सामान्य तौर पर, आप डाल करने में सक्षम होना चाहते हैं - आप ऐसा करने के लिए एक बोगी डाल सकते हैं, या - या हम कर सकते हैं - एसोफैगस के दायरे को छोड़ सकते हैं और इसके साथ ऐसा कर सकते हैं - बस इसे करने के लिए थोड़ा कठिन बनाता है। मुझे लगता है कि इसके बिना ऐसा करना आसान है। और फिर हम उसे कुछ ही मिनटों में स्कोप करने जा रहे हैं, और जब हम उसे स्कोप करते हैं, अगर हम इसे प्राप्त नहीं कर सकते हैं, तो जाहिर है, हम सिर्फ सिलाई को बाहर निकालते हैं ... और शीर्ष एक है - फिर से, यह थोड़ा सा छोटा है तो ... यह यह करना चाहिए। और मुझे लगता है कि अगर मैं सिलाई 25 इंच लंबा बनाता हूं - 25 सेंटीमीटर लंबा - यह तीन टांके लगाने के लिए सही राशि है। अगर मुझे जरूरत हो तो मैं चौथा भी कर सकता था, लेकिन मुझे लगता है कि हम वहां हैं। तो अगर मैं ऐसा करता हूं - देखें, अगर यह है, तो हाँ, इसलिए मुझे लगता है कि यह है - यह आमतौर पर सही आकार है। ठीक है, तो आप अब बाहर आ सकते हैं।

अध्याय 5

सुंदर, ठीक है। तो यह वह जगह है जहां - अवशेष थैली से चिपके रहेंगे, और यह चिपक जाता है क्योंकि वहां एक प्रधान रेखा है - और स्टेपल लाइनें हमेशा छड़ी करती हैं। तो इसके करीब देखें - हाँ, और विमान यहां सही होने जा रहा है - ठीक उस क्षेत्र में, लेकिन यह देखना बहुत मुश्किल होने जा रहा है। तो हम जो करेंगे वह यह है कि हम आने जा रहे हैं - कैमरे को वापस खींचें - हम वास्तव में रॉक्स अंग में आने जा रहे हैं। आओ - वापस आओ।

तो यहाँ हमारे roux अंग है. यह एक विरोधी शूल, विरोधी गैस्ट्रिक रॉक्स अंग है. तो हम के लिए अवशेष पेट के लिए roux अंग के आसंजन नीचे लेने के लिए जा रहे हैं. हालांकि, याद रखें - वहां कहीं एक फिस्टुला है जैसा कि हमने देखा था। तो, जैसा कि हम इस पार आ रहे हैं, हम या तो अवशेष या पेट में मिल सकते हैं - या तो एक। लेकिन हम रॉक्स अंग में जल्दी आने जा रहे हैं क्योंकि इसके पार आने से वास्तव में हमें एक बड़ा लाभ मिलता है कि रॉक्स अंग तब परिगलित हो जाएगा और रंग बदल जाएगा, और फिर हम यह पता लगा सकते हैं कि हम कहां हैं। और हम कर सकते हैं - हम रॉक्स अंग और अन्य संरचनाओं के बीच की पहचान कर सकते हैं। तो यह वास्तव में इस विच्छेदन में जल्दी करने के लिए एक बहुत अच्छी बात है। ऐसा लगता है कि वे शायद एक आंतरिक हर्निया को रोकने के लिए पक्ष में इस पर ओमेंटम से जुड़े हुए हैं। नीचे यहाँ - ओह, वहाँ एक अच्छा बैंड है. ठीक।

तो हमारे पास रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग में रोगी अभी भी है, और यह हमारी मदद करता है क्योंकि यह तनाव पर यह सब सामान डालता है - आप जानते हैं, इसलिए आपको इसे पकड़ने के लिए किसी और की आवश्यकता नहीं है। आप बस यह कर सकते हैं, आप जानते हैं? मैं इसे अलग करने की कोशिश कर रहा हूं, जो कि ओमेंटम है, यहां से ऊपर है, जो रॉक्स अंग की मेसेंट्री है। यहां कहीं एक विमान है।

तो अगला कदम इस पार आने के लिए है। चलो देखते हैं, हम इस सामान के नीचे की जरूरत है? यह काफी नीचे है। यह वह जगह है जहां यह फंस गया है। ठीक है, आगे नीचे देखो। यहाँ नीचे देखो. सुनिश्चित करें कि यह यहाँ अलग है। इस से अलग हो जाओ - वहाँ हम जाते हैं. यह mesentery हम अलग करने की जरूरत का दूसरा पक्ष है. हमारे पास इस तरफ ओमेंटम है। ठीक है, मैं इसे सीधे पार करने की कोशिश करने जा रहा हूं। ठीक है, तो अंत में मेसेंट्री है, है ना? और यह सीधे पार है। आप जो पकड़ रहे हैं उसे जाने दें, और मुझे पूरे रॉक्स अंग दिखाएं - जहां आप पकड़ रहे थे और सब कुछ। ठीक। ठीक है, इसलिए इसे प्राप्त करना चाहिए। मैं इसे वहीं ले जाऊंगा। यह थोड़ा तंग है, लेकिन यह ठीक है। कैंची, कृपया। ठीक।

अध्याय 6

तो, यह अच्छा है। हम roux अंग भर में आ गया है. हम इसे मरने देने जा रहे हैं, और जब वह मर रहा है, तो हम अपने - हमारे गैस्ट्रिक अवशेषों पर काम करने जा रहे हैं। इसलिए कैमरे को पीछे खींचो। आइए हम अपने अवशेषों का आकलन करें - यह कितना बड़ा है और सब कुछ। कैमरे को वापस खींचें। यहाँ पर देखो. यह पायलोरस है। ठीक है, हम इसका पालन करते हैं। यह हमारा एंट्रम है। हम यहां शरीर शुरू कर रहे हैं, और हमें इसे यहां पर ले जाना होगा - शायद वहां के बारे में सही। एक बार - हमें वास्तव में एक सेकंड में आना होगा। हम अब ऐसा करना शुरू कर सकते हैं, सिवाय इसके कि यह वास्तव में फंस गया है। नीचे से करना आसान है, इसलिए हम इसे एक मिनट में पार कर लेंगे।

तो आदर्श रूप से, हम स्टेपलर के साथ इस तरह के पार आएंगे, और हम यह सब छोड़ देंगे। आप हमेशा अल्सर रोगी में उन्हें उलटने के लिए पर्याप्त छोड़ना चाहते हैं - विशेष रूप से उसके जैसे धूम्रपान करने वाले, क्योंकि आप नहीं जानते कि वह हमेशा के लिए धूम्रपान करना बंद करने जा रही है, और यदि वह फिर से धूम्रपान करना शुरू कर देती है और अधिक अल्सर हो जाती है, तो मैं एक उलटफेर की सिफारिश करूंगा। इसलिए मैं पर्याप्त पेट छोड़ने की कोशिश करता हूं ताकि अगर मुझे भविष्य में आवश्यकता हो तो मैं उसे उलट सकूं।

अब हम बात कर रहे हैं। यहां कुछ स्टेपल फंस गए हैं, इसलिए यह विशेष रूप से अच्छी तरह से नहीं जल रहा है। हम वहाँ चलें। ठीक है, चलो यहाँ वापस आते हैं। और हम कोशिश करने जा रहे हैं और अब पेट के पीछे देखने जा रहे हैं, यहां थोड़ा सा। देखें कि क्या हम एक जगह बना सकते हैं ताकि हम पेट को काट सकें। अब हमारे पास रॉक्स अंग बंद है, अगला कदम पेट को काटना है, और यह हमें थैली तक पहुंच प्रदान करेगा। और फिर हम थैली के हमारे विच्छेदन को पूरा करेंगे।

अब अगर हम खोलने के लिए परिवर्तित करते हैं, तो यह आमतौर पर वह चरण होता है जहां हम परिवर्तित होते हैं, क्योंकि यह विच्छेदन बहुत मुश्किल है। आप अग्न्याशय के शीर्ष पर सही हैं, प्लीहा धमनी यहां ठीक नीचे है - मेरे पास प्लीहा धमनी वास्तव में है और इनमें से कुछ अल्सर में शामिल है, और आप जानते हैं, आपके पास सिर्फ है - आप जानते हैं, आपके पास एक इरोसिव बीमारी है, और यह चीजों में इरोड हो जाती है - और यह प्लीहा धमनी में इरोड कर सकती है। हमारे पास वास्तव में कुछ रोगी हैं जिन्हें हमने बचाया है जो प्लीहा धमनी क्षरण के साथ आए थे। वे लेप्रोस्कोपिक रूप से नहीं किए गए थे। और उन कमरे में डॉक्टर वाटकिंस के साथ किया गया था। मेरा मतलब है, हम बात कर रहे हैं - आप जानते हैं, भयानक, भयानक मामले जहां रोगी मूल रूप से आपके सामने मौत के लिए खून बह रहे हैं। और आप अंदर जाते हैं, और प्लीहा धमनी में एक बड़ा छेद है - आप जानते हैं, यह आपको सही लग रहा है। यह सुंदर नहीं है - मैं आपको यह बताऊंगा।

मुझे वास्तव में लगता है कि स्टेपल लाइन थैली पर हो सकती है। ओह हाँ, यह मदद कर सकता है - इसे थोड़ा सा ऊपर ले जाएं। ऊपरी पेट में काम करना - इसलिए इसे वहां ऊपर उठाएं। कैमरे को करीब ले जाएं। मुख्य। ठीक। ठीक है, हम अब फिर से सामने के चारों ओर जाने जा रहे हैं, मुझे लगता है। चलो इस तरफ चलते हैं। तो आप हमारे रॉक्स को देख सकते हैं - हमारा - हमारा रॉक्स अंग अब मर चुका है, इसलिए हम जानते हैं - हम देख सकते हैं कि थैली कहां से शुरू होती है और एनास्टोमोसिस कहां से शुरू होता है, जो यहां सही है - आप जानते हैं, जो हमेशा देखने के लिए अच्छा होता है, क्योंकि इस तरह से आप जानते हैं कि आप कहां जा रहे हैं - जीवन को थोड़ा आसान बनाता है, हाँ।

इसलिए हमें अब अवशेषों के पार आने की जरूरत है। इसलिए हमें अपने स्टेपलर को रखने के लिए यहां से कम थैली में जाने की आवश्यकता है, और यदि संभव हो तो हमें यहां अपने विच्छेदन को जारी रखने की आवश्यकता है। यहां सामान का थोड़ा और अधिक। अति उत्कृष्ट। इसलिए जब मैं यहां बाएं गैस्ट्रिक को देखने के लिए आया था, तो मैं बहुत सावधान था, जो यहां सही है। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप हमेशा बाएं गैस्ट्रिक से नीचे रहें। इसलिए इससे पहले कि मैंने इस विच्छेदन को शुरू किया, मैंने बाएं गैस्ट्रिक धमनी पर सावधानीपूर्वक ध्यान दिया, जो फिर से है - एक बाईं गैस्ट्रिक नस है। धमनी इसके ठीक बगल में यात्रा कर रही है। इसलिए, आप हमेशा इसके लिए देखना चाहते हैं। यह आपके पाउच के लिए रक्त की आपूर्ति है - यदि आप इसे काटते हैं, तो आपका ऑपरेशन खत्म हो गया है। फिर आपको एक एसोफैगोजेजुनोस्टॉमी या एक एसोफेगो-गैस - एक एसोफैगोगैस्ट्रोस्टोमी करना होगा, लेकिन मूल रूप से, आपके पास अब एक थैली नहीं है - कम से कम रक्त की आपूर्ति के साथ एक नहीं, जो आमतौर पर उपचार के लिए एक मानदंड है - आखिरी बार मैंने जांच की - बिल्कुल। हम जा रहे हैं। ठीक। ठीक है, तो यह अच्छा है। ठीक है, तो जाने दो।

तो अगली बात जो हम करने जा रहे हैं वह पेट भर में आ रही है क्योंकि यह हमें एक महान दृश्य देने जा रहा है जहां हम - आप जानते हैं, इन सभी सामानों के बारे में और जहां हमें जाने की आवश्यकता है, ठीक है? तो आप इसे इस तरह से पकड़ने जा रहे हैं। और मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मेरे पास यहां से गुजरने के लिए पर्याप्त जगह है, और मैं एक ही विमान में जा सकता हूं। एक बहुत साफ विमान की तरह लगता है। इसके बारे में एक महान दृश्य नहीं मिल रहा है। लेकिन वहाँ है - पेट की दीवार है, इसलिए बहुत यकीन है कि यह एक सुरक्षित विमान के माध्यम से आने के लिए है। यह थोड़ा सा है - अभी भी यहां थोड़ा अटक गया है, लेकिन मुझे लगता है कि अगर मैं इसे बंद कर देता हूं, तो यह पेट में समाप्त हो जाएगा, जो ठीक है जैसा कि मैंने पहले कहा था - लेकिन, यह थोड़ा सा वहां फंस गया है। यह सही है जहां अल्सर है, इसलिए हमें थोड़ा नीचे आने की आवश्यकता है - लेकिन हमारे पास एक काला भार है, जो मोटा ऊतक भार है। मैं इसे यहां दो पायदान नीचे रेटिकुलेट करने जा रहा हूं - इसे मेरे ग्रास्पर के साथ स्लाइड करें। इस तरह मैं एक ही विमान में जाने के लिए निश्चित हूँ।

हमारी प्लीहा है, और कुछ और आसंजन हैं। चलो इसे करते रहते हैं। कृपया। ठीक है, यह, मेरा मानना है, हमारी थैली है, ठीक है? यह वहां थैली की पिछली दीवार है, जो अच्छी है क्योंकि इसका मतलब है कि हम वहां तक जाने की आवश्यकता के रूप में ऊपर हैं। हमें अभी भी अवशेषों को दूर करने की आवश्यकता है। इसे छत की ओर ऊपर उठाएं। वहाँ तुम जाओ - अच्छा है. कैमरे के साथ करीब ले जाएँ। रास्ते से बाहर अवशेष, हाँ. यदि आप उस सामान को विभाजित नहीं करते हैं, तो यह सिर्फ इतना है - यह सिर्फ दस गुना कठिन बनाता है। आप इसे कर सकते हैं - आप इसे ऊपर उठा सकते हैं और इसके नीचे आ सकते हैं, लेकिन यह सिर्फ क्रूर है। कोई बात नहीं है, और यह अच्छी तरह से काम करता है। ठीक है, यह बताना मुश्किल है कि विमान कहां है। ठीक है, मुझे लगता है कि हमें अब पूर्वकाल आना होगा।

ठीक है, चलो पूर्वकाल आते हैं। तो यह हमारी थैली है। तो हमारे अवशेष भी अब मरने जा रहे हैं, जो हमें एक और संकेतक देगा। तो इसे पकड़ो और इसे पक्ष में खींचें। हम वहाँ चलें। यह हमेशा अच्छा होता है जब बीच में वसा होती है क्योंकि यह विच्छेदन को आसान बनाता है। लेकिन सामान्य तौर पर, इस विच्छेदन में नियम यह है कि अवशेष में जाना ठीक है - बस थैली को चोट न पहुंचाएं। तो यह सब मैं करता हूं। मैं बस - मैं - मैं पर ध्यान केंद्रित करता हूं, आप जानते हैं, इसे नीचे ले जा रहा है और थैली को चोट नहीं पहुंचा रहा है। तो यहां आपका पूरा विच्छेदन इस पर केंद्रित है - यदि आप जा रहे हैं - यदि आप कुछ में कटौती करने जा रहे हैं, तो अवशेषों में कटौती करें।

तो अटक गया। मैं प्रधान लाइन देख रहा हूँ, हाँ. उसके पास एक विशेष रूप से विशाल थैली नहीं है। मुझे नहीं पता कि यह कौन है। उसके पास एक विशेष विशाल थैली नहीं है, इसलिए आपको सावधान रहना होगा कि आप इसे cuz को स्टैपलिंग करें आप इसे बहुत छोटा बना सकते हैं। आप नहीं चाहते कि यह बहुत छोटा हो। आप इसे अल्सर संशोधन के लिए छोटा चाहते हैं, हालांकि। सामान्य तौर पर, आप चाहते हैं कि थैली छोटी हो क्योंकि आप नहीं चाहते कि यह बहुत अधिक एसिड बनाए। इसलिए भले ही आपको vagotomy मिल गया है, हम अभी भी एक छोटे आकार के पाउच के लिए जाने जा रहे हैं यदि आप थैली को संशोधित करते हैं, जो हम शायद करेंगे। लेकिन आप इसे स्टेपल नहीं कर सकते हैं, क्योंकि यह सिर्फ बहुत डरावना है, आप जानते हैं? यह - तो आप की कई परतों के माध्यम से stapling होगा आप क्या पता नहीं है. तो यह है - यह वास्तव में है, आपको इसे किसी भी तरह से नीचे लाना होगा। यहां तक कि अगर हम थैली के किनारे को स्टेपल करने जा रहे हैं और इसे छोटा बनाने जा रहे हैं, तो भी हमें इस विमान के माध्यम से प्राप्त करने की आवश्यकता है। मैंने अभी भी वास्तव में थैली की प्रधान रेखा नहीं देखी है जिसे मैं बता सकता हूं। आप इसे जाने नहीं देते हैं। आप इसे जाने दीजिए। रेग्रैब । इसलिए मैं आपको इस तरह से नीचे खींचने की कोशिश कर रहा हूं। तुम वहाँ जाओ। ठीक। अति उत्कृष्ट।

यह भी संभव है कि फिस्टुला में से कुछ वास्तव में है - एक रिसाव था। याद रखें, हमने ऐसा कहा था? यह एक रिसाव हो सकता है, या यह कुछ और हो सकता है - एक अल्सर, हाँ, जिसका अर्थ है कि अगर यह एक रिसाव था, तो हम वास्तव में थैली में एक छेद ढूंढ सकते हैं क्योंकि हम इस सामान के माध्यम से आते हैं - जैसा कि हम यहां आते हैं। हमें जल्द ही पता चल जाएगा। यह थैली से चिपके हुए अवशेषों की मुख्य रेखा है। यह अवशेष स्टेपल है। और आप देखते हैं कि रंग परिवर्तन वास्तव में विच्छेदन में आपकी मदद करता है।

तो थैली सब यहाँ बाहर खेला जाता है. कुछ लोग वास्तव में हर बार थैली खोलेंगे और इसे संशोधित करेंगे - बस इसे आराम करने योग्य - इसलिए कुछ लोग इसकी वकालत करते हैं। डॉ हिगा हर एक संशोधन के साथ ऐसा करता है। मैंने पारंपरिक रूप से ऐसा नहीं किया है। मैं सिर्फ मूल रूप से फिर से stapled है अगर मैं की जरूरत है और इस विच्छेदन को पूरा किया है, लेकिन आप जानते हैं, हर कोई सामान अलग तरह से करता है. इस तरह से ऐसा करने में कुछ भी गलत नहीं है। यह सिर्फ है - मुझे मुश्किल लगता है। यह बुरा नहीं है। यह करने योग्य है।

ठीक है, तो चलो अब यह करते हैं। चलो - चलो यहाँ भर में आते हैं, और हम अपने पाउच में मिल जाएगा। फिर हमारे पास खुली थैली होगी, और फिर हम बेहतर तरीके से समझने में सक्षम होंगे कि क्या है। फिर हम कूद सकते हैं - हमारे ड्रॉप - या हम अपना दायरा छोड़ सकते हैं। कभी-कभी यह मदद करता है। लेकिन मुझे लगता है कि अगर हम इसके माध्यम से आते हैं, तो हम शायद सबसे खुश होंगे। हम भी कर सकते हैं, अगर हम चुनते हैं, तो गैस्ट्रो के पार आकर अवशेष में आते हैं - आप जानते हैं - हम शायद किसी भी तरह से दोनों में समाप्त हो जाएंगे। जो भी। क्या आप इसे पकड़ सकते हैं, और इसे पकड़ सकते हैं? बस इसे एक सेकंड के लिए पकड़ो। मुझे इसे नीचे लाने दो। हम वहाँ चलें। अब हम किसी चीज में हैं। हम अंततः कुछ में मिल जाएगा। सुंदर।

ठीक है, से हमने अभी पाउच / अवशेष / रॉक्स अंग में प्रवेश किया है, जो सभी यहां एक - एक खुश परिवार के रूप में जुड़े हुए हैं। और हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम लेने जा रहे हैं - इसलिए यह अवशेष के अंदर है - मैं इसे थोड़ा सा चूसने जा रहा हूं ताकि हम बहुत अधिक न फैल सकें। और फिर हम करेंगे ... तो वहाँ अवशेष है. चूसो कि बाहर. यहां आपकी थैली है, और फिर यह आपका रॉक्स अंग है - यह नीली चीज यहीं है। तो आप इस पर कोण है. क्या आप कृपया इस डिवाइस को ले सकते हैं और ... मैं चाहता हूं कि आप वहां स्लाइड करें और स्वस्थ सामान और गैर-स्वस्थ सामान के बीच सही विभाजित करें, इसलिए यहां अंतरिक्ष में सही है। हां, आपको इसे चालू करना होगा - इसे इस तरह से चालू करें। ठीक है, ठीक है, वहाँ स्लाइड. इसे अपने आप को दिखाएं। बंद करना। हाँ, और निचोड़ मुश्किल, हाँ. और फिर, आप इसे निचोड़ते हैं - आप इसे काटने के लिए आग लगाते हैं। तुम वहाँ जाओ। अच्छा, उत्कृष्ट. ठीक है, बस एक सेकंड। तुम एक और काटने मिलता है. अब।।। वहीं एक और काट। हाँ, यह एकदम सही है। सुंदर। ठीक।

अब, हम थोड़ा कम छोटा आंत्र छोड़ना चाहते हैं क्योंकि हम वास्तव में उस छोटे आंत्र को नहीं चाहते हैं - मैं नहीं चाहता - हाँ, इसलिए पेट की ओर थोड़ा और धक्का दें। हाँ, सुझावों के साथ अब तक नहीं - बस आधार. हाँ, वहाँ तुम जाओ. यह अच्छा लग रहा है। हाँ, इसे ले लो। इसे अपने आप को यहां दिखाएं - जब आप इसे कर रहे हैं तो आप इसे नहीं देख रहे हैं, इसलिए अब यह बंद हो गया है। ठीक है, तो इसे फिर से कोशिश करें। थोड़ा और पुश करें, ऊपर - अब, पुश अप करें। ठीक। ठीक होना चाहिए। क्षमा करें, यह मेरा बुरा है - इसे फिर से आपसे दूर धकेल दिया। कैमरे को थोड़ा पीछे खींचें। धन्यवाद। इसे वहीं पर स्लाइड करें। इसे सिर की ओर थोड़ा ऊपर की ओर स्लाइड करें। हाँ। ठीक। अब इसे अंदर धकेलते हुए रखें। तुम वहाँ जाओ। अब आप इसे जाओ। पकड़ो - पकड़ो। देखें कि हमें क्या मिला - देखें कि हम कैसे आ रहे हैं। ठीक है, अब यह मेरे कोण पर वापस आ गया है। बहुत अच्छा काम है. हमें इसे यहां से हटाना होगा। ठीक है, यह यहां इन सभी स्टेपल के बावजूद काम कर रहा है। यह काफी अच्छा है। और मैंने सोचा कि यह एक स्टेपल एनास्टोमोसिस था। शायद मैं गलत हूं। ठीक है, यह दिलचस्प है। चलो पहले उस एक और स्निप. यह निश्चित रूप से खून बहने वाला है। ठीक है, मैं उस तरह से प्राप्त करने में सक्षम नहीं होगा। मुझे एक अलग डिवाइस का उपयोग करना होगा। ओकी डोकी । अच्छा लग रहा है. क्या आप वहां अपने सक्शन सिंचाईकर्ता प्राप्त कर सकते हैं और इसके साथ मेरी थोड़ी मदद कर सकते हैं। टिप देखो!

ठीक है, तो यहाँ में सक्शन - यह बाहर सक्शन और कैमरे के साथ थोड़ा करीब में कदम. हम वहाँ चलें। कैंची, कृपया। इसमें बहुत सारे स्टेपल हैं। ठीक है, मुझे लगता है कि मैं अब इसके साथ वहां पहुंचने में सक्षम हो सकता हूं। अगर हम ऐसा करते हैं तो यह बहुत कम खूनी होगा। नहीं - निश्चित रूप से नहीं। सक्शन, वहाँ में सिंचाई. कैंची फिर से, कृपया। तो, पेट में अपने सक्शन irrigator छड़ी, और आप एक retractor के रूप में है कि उपयोग करें - एकदम सही, धन्यवाद. कैंची के साथ भी इसके माध्यम से प्राप्त नहीं कर सकता! हम इसके बाद हो सकते हैं, लेकिन ... दर्दनाक। बहुत यकीन है कि मैं अवशेष में कटौती कर रहा हूं, लेकिन बस कोशिश कर रहा हूं - वहां हम जाते हैं। अब हम बात कर रहे हैं। अवशेष हैं। हाँ मुझसे हो सकता है। क्या हमारे पास नए लोग हैं - क्या हम कोशिश कर सकते हैं या नहीं? ओह, हमारे पास नए लोग हैं? आप जानते हैं कि वे सामने की मेज से बाहर विज्ञापन कर रहे हैं। क्या हमें नए की कोशिश करने की अनुमति है? नए के लिए एक बड़ा बैग है जिसे मैं उपयोग करना चाहता हूं यदि उनके पास यह है - अगर हम इसे प्राप्त कर सकते हैं।

बुरे के साथ बाहर, अच्छे के साथ - हाँ, बड़े लोगों के साथ। ठीक। और फिर बस इसे अंदर चिपकाएं, और फिर यह मेरे लिए एक हाथ से खोलने के लिए बहुत बड़ा है - उस तरह की बेकार है। यह पुरुष हाथों के लिए बनाया गया है। यह - यह आप नहीं कर सकते - आप इसे एक हाथ से नहीं खोल सकते हैं, आप जानते हैं? मैं देखता हूं, अब मैं बस खींचता हूं? हां, बस इसे सीधे वापस खींचें - जब तक यह बंद न हो जाए तब तक सभी तरह से वापस आ जाएं। और फिर हम सी - कॉर्ड - कॉर्ड को सही तरीके से देखते हैं - बस इसे सही तरीके से खींचें। अच्छा है, यह अच्छा है ना? ठीक।

तो मैं वास्तव में इसे वहां छोड़ने जा रहा हूं, और मैं इसे सभी तरह से डालने जा रहा हूं और इसे वहां छोड़ने जा रहा हूं। तो आपको इसे वहां होने के रूप में चिह्नित करने की आवश्यकता है क्योंकि मैंने पहले नमूनों को छोड़ दिया है, इसलिए कहीं भी डाल दिया है - और जब मैंने उन्हें छोड़ दिया, तो ऐसा इसलिए था क्योंकि हम बदल गए, और हम खुल गए। और इसलिए हम खोलने के लिए परिवर्तित हो गए, और हम इसे बाहर निकालना भूल गए - जो वास्तव में चूसा गया। अगर मैं इसे वहां वापस ला सकता हूं - तो क्या मैं इसे वापस प्राप्त कर सकता हूं? वास्तव में यहाँ अपने बैग का परीक्षण करें।

अध्याय 7

अब, आइए पहले इस अवशेष को देखें और देखें कि क्या इसे सिलाई जैसी किसी चीज की आवश्यकता है। हाँ, यह अच्छा होगा. हाँ। ठीक है, हम इस अवशेष को खत्म करने जा रहे हैं, अगर यह फैल जाता है क्योंकि कभी-कभी इन रोगियों में पोस्टोप होता है, और मैं वास्तव में इसे छिद्रित नहीं करना चाहता हूं। इसके अलावा, मुझे लगता है कि यह एक नया नालव्रण बनाने के जोखिम को कम करता है क्योंकि स्टेपल लाइन थोड़ी संरक्षित है। हमें अंत तक सभी तरह से प्राप्त करना है - और यह स्टेपल लाइन को मजबूत करता है जो बहुत, बहुत मोटे ऊतक के माध्यम से जाता है, इसलिए मुझे बेहतर लगता है कि अगर उस पर एक मजबूत सिलाई है तो स्टेपल नहीं पकड़ते हैं।

ठीक है, अब, हम बृहदान्त्र को फ्लिप करने जा रहे हैं। आंत्र grasper, कृपया. यहाँ हमारे roux अंग सही यहाँ है. इसे मापने की जरूरत है। तो, यह 5, 10 है - यह शायद 10 से अधिक है - यह शायद 10, 20, 30, 40 है - कैमरे के साथ थोड़ा सा वापस खींचें, धन्यवाद - 50 - क्या मैं सही गिनती कर रहा हूं? 60, 70, 80, 90, 100. ओह, अच्छा, यह काफी लंबा है। यह प्यारा है। ठीक। तो हमें इस सामान को नीचे ले जाने की आवश्यकता है, इसलिए आप इस सामान को पकड़ने जा रहे हैं।

यह सब ओमेंटम बस अटक गया है, लेकिन यह आंतरिक हर्निया बनाता है क्योंकि, आप देखते हैं, सामान फंस सकता है - वहां से गुजर सकता है - अन्यथा फंस सकता है। यह - यह एक अच्छी लंबाई है। यह एक अच्छे स्थान पर है, इसलिए यह होना चाहिए - यह सिर्फ ठीक होना चाहिए। हमें शायद जेजे को संशोधित करने की ज़रूरत नहीं है, जो अच्छा है क्योंकि यह इस ऑपरेशन पर बड़ी मात्रा में काम जोड़ता है।

ठीक है, इसलिए बंद होना चाहिए। यह बृहदान्त्र है - यह ठीक है। जेजे एनास्टोमोसिस होना चाहिए ... तो, दिलचस्प है। ठीक है, तो यह नीचे आता है, और आप जो करना चाहते हैं वह यह है कि आप इसका पालन करना चाहते हैं, और आप कहना चाहते हैं कि ठीक है, कहां है - मेसेंट्री कहां जाती है? तो, यह ऐसा लगता है कि जहां - दोष बंद हो गया था, आप इसे देखते हैं? तो यह छोटे आंत्र के दो टुकड़ों के बीच का दोष है। ठीक है, इसलिए उन्होंने हर्निया थैली को बंद कर दिया। यह अच्छा है, इसलिए उसके पास आंतरिक हर्निया नहीं है। यह बहुत अच्छा है। और यह ऐसा लगता है - यह मेसेंट्री का अतिरिक्त टुकड़ा है, लेकिन यह नियमित रूप से मेसेंट्री है। और यह चला जाता है - थैली में एक छोटी सी गुत्थी, लेकिन यह अच्छा दिखता है। यह यहां नीचे आता है और यहां नीचे चला जाता है, इसलिए यह आपका आम चैनल होने जा रहा है, ठीक है? तो यह एक आपका बीपी अंग है। यह यहां के नीचे जाना चाहिए। हाँ। तो यह ट्रेट्ज़ का स्नायुबंधन है, और - आंत्र पकड़ - हम यह सुनिश्चित करने के लिए सामान्य चैनल चलाएंगे कि कोई आसंजन नहीं है। आप इस तरह के मामले के बाद किसी को आंत्र बाधा के साथ नहीं छोड़ना चाहते हैं क्योंकि फिर वे अवशेष और उनके जेजे एनास्टोमोसिस को उड़ा देंगे, इसलिए आप हमेशा यह जांचना चाहते हैं कि कोई आंतरिक हर्निया या बाहरी हर्निया या कुछ भी नहीं है। और फिर हम छोटे आंत्र को फिर से बदलने जा रहे हैं, और याद रखें, मैंने आपको कम से कम बताया था - कम से कम तनाव का पथ रेट्रोकोलिक, रेट्रोगैस्ट्रिक है। तो यही वह जगह है जहां हम जाएंगे। आंत्र मुड़ जाता है। रोचक। Untwist, untwist. थोड़ा नीचे देखो। अब हम बस यह सुनिश्चित करने के लिए यहां देख रहे हैं कि कोई प्रमुख आसंजन नहीं है। मुझे नहीं लगता कि कोई भी है, लेकिन - और उसके पास पर्याप्त लंबा आंत्र है - छोटा - उसकी सेवा करने के लिए पर्याप्त आंत्र, जो वह स्पष्ट रूप से करती है।

ठीक है, काफी अच्छा है। उसके पास बहुत सारे आंत्र हैं। मुझे कोई आसंजन दिखाई नहीं देता है। ठीक है, इसलिए हम यहां वापस आने जा रहे हैं, और हमारे रॉक्स अंग को ले जा रहे हैं, जो यहां ऊपर है, और इसे अनुप्रस्थ मेसोकोलन के मेसेंट्री से डिस्कनेक्ट करें।

ठीक है, इसलिए हम ट्रेट्ज़ के स्नायुबंधन की पहचान करने जा रहे हैं, इसलिए मुझे आपको यहां पकड़ने की आवश्यकता है। आपका LoT है, है ना? हम LoT के लिए सिर्फ पूर्वकाल में आने जा रहे हैं। अब उसके मामले में सिर्फ पूर्वकाल में एक बड़ा पोत है। आमतौर पर, ऐसा नहीं होता है, लेकिन उसके मामले में किसी कारण से ऐसा होता है। तो शायद हमें उस बड़े जहाज के एक तरफ या दूसरे पर थोड़ा सा जाना चाहिए। हो सकता है कि हम सिर्फ आपके पक्ष में रहें। यह एक अच्छी जगह लग रहा था।

ठीक है, ऊपर देखो। तो सबसे पहले, चलो इसे अपने रास्ते से बाहर निकालते हैं। हम यहां से होकर आने वाले हैं। अनुप्रस्थ मेसोकोलन में एक छेद करें। जाने दो और बस इसे पकड़ो। तो - आपको जाने देने और बस इस सामने के हिस्से को पकड़ने की आवश्यकता है। हाँ, यह सही है - बिल्कुल। आइए देखें कि क्या हमारे पास एक छेद के करीब कुछ भी है - जो बहुत करीब दिखता है। चलो उस रक्तस्राव को प्राप्त करते हैं। हम वहाँ चलें। अन्तरिक्ष। ठीक है, तो यह वह जगह है जहां हम रॉक्स अंग को पारित करने जा रहे हैं। यही वह जगह है जहां हम जा रहे हैं। काफी अच्छा लग रहा है. असल में, मैं मजाकिया looker ले जाएगा. मुझे roux अंग दिखाओ. इस दाईं ओर ऊपर रखें। देखें कि यह कहां है या नहीं? क्या यह वहां सही है? हाँ, यह है कि यह है. ठीक है - इस छेद के माध्यम से जाओ। वहां हम जाते हैं, ठीक है। ठीक है, जाने दो, और चलो अब ऊपर चलते हैं। और वहाँ roux अंग है. यह बहुत अच्छी तरह से वहाँ है - बहुत अच्छी तरह से tucked - हाँ, हमारे पेट के ठीक बगल में बैठे, तो हम आसानी से बस अपने anastomosis सही वहाँ सिलाई कर सकते हैं. क्या एक महान रक्त की आपूर्ति. बस उस अधिकार को उस पर सिल दें और हमें किया जाना चाहिए।

अध्याय 8

मुझे लगता है कि यह वह जगह है जहां प्रधान रेखा है - यही वह है जो कम से कम ऐसा लगता है। मुझे लगता है कि सवाल यह है कि क्या हम रॉक्स अंग को और अधिक लेना चाहते हैं क्योंकि यह बहुत सूजन लग रहा है, लेकिन मुझे लगता है कि यह ठीक था। शायद यह सिर्फ सूजन था क्योंकि इसमें वह अवशेष पित्त था, जैसे, आप जानते हैं, इसे दैनिक रूप से स्नान करते हैं, आप जानते हैं?

अब संशोधन में इन anastomoses एक 10% रिसाव दर है, और ज्यादातर वे देर से रिसाव, जिसका मतलब है कि एक तकनीकी समस्या से लीक नहीं कर रहे हैं. जब वे 5, 7 दिनों के बाद सेशन लीक करते हैं तो वे क्या लीक कर रहे हैं? यह बिल्कुल सही है - ischemia से। नहीं, स्टेपल लाइन पहले 24 घंटों में अलग हो जाएगी यदि यह अलग होने जा रही है। वे - वे मर जाते हैं - वे - वे ischemia से रिसाव करते हैं, इसलिए यह सिर्फ इतना है कि, आप जानते हैं, आपके पास थोड़ा सा है - आपके पास है, आप जानते हैं, एक फिर से ऑपरेशन, आपके पास सीमित रक्त की आपूर्ति होने जा रही है, और यह इस्केमिया के लिए पहले उच्च जोखिम वाला है। और इसलिए कारण मुझे लगता है कि रिसाव दर इन रोगियों में इतनी अधिक है क्योंकि ischemia है. यह एक कारण है कि यह वास्तव में इन रोबोटिक रूप से करने के लिए समझ में आ सकता है, क्योंकि रोबोट में एक है - आप एक प्रतिदीप्ति का उपयोग कर सकते हैं और यह निर्धारित कर सकते हैं कि क्या वहां है - एक अच्छी रक्त आपूर्ति है, हाँ। तो, या तो रोबोटिक रूप से या फ्लोरोसेंट कैमरे के साथ, आप जानते हैं। आप उन्हें अलग से भी खरीद सकते हैं, लेकिन ...

और मुझे लगता है कि अगर आप, तो - थैली का कौन सा हिस्सा आपको लगता है कि इस्केमिक बनने की सबसे अधिक संभावना है? कौन सा कोना? यह चार कोनों यह एक है, यह एक, कि एक, और यह एक. इन्हें काटें। तो आप ऐसा सोचेंगे, सिवाय इसके कि क्योंकि आप इस कोने में सिलाई कर रहे हैं, यह आपका सबसे उच्च जोखिम वाला कोना है। इसलिए जब यह लीक होता है, तो यह आमतौर पर वहां लीक हो जाता है। आस्तीन में, यह हमेशा शीर्ष पर लीक होता है, लेकिन आस्तीन शायद ischemia से थोड़ा सा रिसाव लेकिन दबाव से बहुत कुछ - उन पर कम, धन्यवाद।

ठीक है, इसलिए हम इसे एक सेकंड में यहां के माध्यम से देखने जा रहे हैं। हम वहाँ चलें। हमारी थैली में नीचे आओ। मैं इसके माध्यम से प्रकाश की तलाश में हूं, हालांकि आप वास्तव में इसे इस मामले में नहीं देख सकते हैं। प्रकाश को देखना चाहिए। वह रहा। ठीक। और मैं छेद के माध्यम से अंदर धक्का देने जा रहा हूँ। ठीक है, छोटे आंत्र को नीचे देखो। मुझे लगता है कि मैं अंदर हूं। हाँ। ठीक है, और फिर हम बस इसे थोड़ा सा नीचे चलाएंगे।

हाँ ठीक है। ठीक है, अब अंतिम परत पूर्वकाल परत है। ले लो कि - कि vicryl - Endo सिलाई. हम एक के साथ शुरू करने जा रहे हैं जो वास्तव में है - की तरह - यह सिलाई है - मैं इसे सुरक्षात्मक सिलाई या - सिलाई कहता हूं जो सभी तनाव को दूर करता है। यह वास्तव में इस तरह का है - अपनी प्रधान लाइनों को लें, और आप उन्हें एक साथ रखते हैं। जेजुनम की नोक को ऊपर की तरह रखें - आपकी स्टेपल लाइन पर क्योंकि यह आपका इस्केमिक कोना है, है ना? उत्कृष्ट, आप वहाँ में कैंची मिल सकता है? इन लोगों को काटें - हाँ, बस ये तीनों। हम हेरफेर के लिए दूसरी पूंछ छोड़ देंगे यदि कोई रिसाव या कुछ और है। सुंदर।

तो यह एक चल रहे लेमबर्ट सीवन की तरह है। आप बाधित Lemberts कर सकते हैं, और बहुत से लोग करते हैं। एंडो सिलाई के साथ, आप जानते हैं, यह सिर्फ समझ में नहीं आता है। इसे चलाना आसान है। हम इसे एक स्थायी टांके के साथ चलाते थे, और हमने पाया कि स्थायी टांके इंट्राल्यूमिनल रूप से समाप्त हो जाते थे, और क्योंकि वे चल रहे थे, आपके पास यह गाँठ लूप में लटक रही थी और उस पर पकड़ा गया भोजन मिलेगा। तो हमें अंदर जाना होगा और एंडोस्कोपिक रूप से इन टांके को हटाना होगा, और मेरे पास वास्तव में एक मामला था जहां हमारे पास एक मरीज था जिसे इसके अंत में एक बेजोर मिला था जो उसके एनास्टोमोसिस से जुड़ा हुआ था। तो - तो आपको करना पड़ा - आपने इसे काट दिया, और फिर बेजोर इस तरह था - यह गोल्फ गेंद के आकार की चीज जो वह सौभाग्य से पारित करने में कामयाब रही - उसके नीचे से बाहर - लेकिन यह बहुत अजीब था। अब हम पाउच में कभी-कभी बेज़ोर देखते हैं, लेकिन - मेरे पास वर्षों से कुछ हैं - लेकिन जब वे सिलाई से जुड़े होते हैं, तो यह एक बड़ी समस्या के लिए बनाता है, इसलिए। वहाँ के लिए टाई. आप अब ऊपर जा रहे हैं और गुंजाइश. ठीक। उन को काटें। ऊँचे रहो। इसे मेरी तरफ ले जाओ। हाँ। ठीक।

अध्याय 9

ठीक है, मुझे एनास्टोमोसिस दिखाएं और फिर जीई जंक्शन पर वापस खींच लिया, और मुझे पूरी थैली दिखाएं। यह बहुत सारे insufflation है - मैं अब और insufflate नहीं होगा. तो जीई जंक्शन पर वापस आओ, यह हमारा एनास्टोमोसिस है। यह अब खून बह रहा है, जो अच्छा है - बहुत अच्छा लग रहा है। और जीई जंक्शन है। इसे केंद्र में रखें - इसे केंद्र में रखें - ओह, इसे केंद्र में रखें। यही वह जगह है जहां हमने हियाटल हर्निया को ठीक किया, है ना? ठीक है, और दूसरे के लिए वापस जाओ। हमें एनास्टोमोसिस को एक बार और दिखाएं क्योंकि यह हमें खुश करता है। दाईं ओर देखो - वहाँ तुम जाओ - ऊपर देखो और दाईं ओर। ठीक है, अब केंद्र। यह सुंदर है।

ठीक है, वास्तव में हम लगभग मामले के साथ कर रहे हैं। आंत्र मेरे साथी के लिए grasper. मेरे लिए चिकनी grasper. एक और, यहाँ। इसलिए, मुझे इसे धक्का देना होगा। देखो - देखो, जहां मैं काम कर रहा हूँ, कृपया। हम सब कुछ पर omentum डाल दिया - यह एक बहुत आसान कर देगा. आप उस दोष के शीर्ष पर, वहीं हड़पने जा रहे हैं। ठीक। तुम वहाँ जाओ। अब यह पीटरसन की यहां की गलती है। तो पीटरसन का दोष - क्या - बिलिओपैन्क्रियाटिक अंग वह है जो पीटरसन के माध्यम से आएगा यदि कुछ भी इसके माध्यम से आता है - इस विन्यास में। तो हम इसे बंद करते हैं - आपके पास एक रेशम है, कृपया?

अध्याय 10

तो यह अनुप्रस्थ मेसोकोलन दोष है, जिसे हम बाधित टांके के साथ बंद कर देंगे क्योंकि उसी कारण से, मुझे स्थायी टांके चलाना पसंद नहीं है, लेकिन जब मैं एक दोष बंद कर रहा हूं तो मैं स्थायी टांके का उपयोग करना चाहता हूं। तो मैं इस हिस्से पर interrupteds करते हैं. तो खुले मामलों में, हम केवल इनमें से दो की तरह डालते हैं क्योंकि यह बहुत सारे आसंजन प्राप्त करता है, लेकिन लेप्रोस्कोपिक मामलों में, उन्हें कोई आसंजन नहीं मिलता है, इसलिए आप - और वहां है - आप जानते हैं, इसके लिए छड़ी करने का कोई कारण नहीं है। तो तुम सच में टांके का एक बहुत डाल दिया है. यह भी सच है कि बाईपास रोगियों को लेप्रोस्कोपिक गैस्ट्रिक बाईपास की तरह सामान्य रूप से कम आसंजन प्राप्त होते हैं, और मुझे लगता है कि यह सिर्फ वजन घटाने और कुपोषण के बाद के प्रकार के कारण है, आप जानते हैं? लेकिन मुझे नहीं पता... क्योंकि उसकी तरह - मेरा मतलब है कि हम यहां आए थे। वह वास्तव में - वह लगभग कोई आसंजन है, आप जानते हैं?

ठीक है, इसलिए वे बंद हैं। मैं सिर्फ जेजे की दोबारा जांच करने जा रहा हूं। तो हम इसका पालन करने जा रहे हैं - इसे देखें - सभी तरह से नीचे। यह हमारा रॉक्स अंग है - अच्छा और स्वस्थ, कोई मुद्दा नहीं। हमारा जेजे है - ठीक लग रहा है। वहां रुकावट के कोई संकेत नहीं हैं। इसे बिल्कुल भी संशोधित करने की आवश्यकता नहीं है। यहाँ एक सिलाई का उपयोग कर सकते हैं. कृपया, क्या मुझे एक सिलाई मिल सकती है? तो - क्या आपके पास वहां कुछ बचा है? इसे इससे जोड़ने की जरूरत है। यह सिर्फ यह है - यह एंटी-किंक सिलाई है क्योंकि यह यहां वापस किंक करना चाहता है, इसलिए यदि हम यहां और वहां के बीच एक सिलाई डालते हैं, तो यह होगा - यह किंकिंग से इसे रोक देगा।

ठीक है, हम लगभग कर रहे हैं। ठीक है, तो कोने में देखो। आगे नीचे। अटक जाता है, है ना?

हैलो आप कैसे हैं? क्या चल रहा है? कितना रोमांचक है। वह 43 साल की है। 2003 में उसे गैस्ट्रिक बाईपास था। उसके पास कई फैलाव, restrictors, और एक hiatal हर्निया था। उनका आखिरी खुलासा 2011 में हुआ था। वह अच्छा कर रही है। उसने 2013 में इसी तरह की शिकायतों के साथ प्रस्तुत किया, जैसे कि आज जहां उसे मतली थी, कुछ हफ्तों के लिए उल्टी - लेने में कठिनाई ...

क्या हम यहां प्रकाश डाल सकते हैं? धन्यवाद। हाँ। आपको इसे देखना चाहिए - ओह, आप इसे देख सकते हैं? ठीक। बस अपने आप को एक और पूर्ण लंबाई प्राप्त करें। अब इसे भाग को ऊपर की ओर खींचें, और फिर आप इसे पकड़ने जा रहे हैं - हाँ, बैग को हथियाने के बिना। हाँ, खींचते रहो. और फिर आप इसे ऊपर और नीचे खींचते हैं। इसे ऊपर और नीचे रॉक करें, धीरे-धीरे, धीरे-धीरे। हाँ, बिल्कुल। यह एक संदंश वितरण की तरह है, ठीक है? तो यह सिर्फ धीमा है, स्थिर दबाव इसे बाहर आने के लिए मिल जाएगा। ठीक है, जैसा कि यह जाना शुरू होता है, मैं यह करूँगा। ठीक है, एक समय में एक छोटा सा टुकड़ा। हाँ, यह इसका हिस्सा है। ओह, और यह दूसरा हिस्सा है। यह नमूना है। आप इसे गैस्ट्रिक फंडस और - और - गैस्ट्रो-गैस्ट्रिक - गैस्ट्रोजेजुनल फिस्टुला और रॉक्स अंग का हिस्सा लेबल कर सकते हैं।

ठीक है, अब, इसे यहां डालें। हम बंदरगाह को बंद कर रहे हैं। यह लगभग 2 मिनट लेने जा रहा है - और फिर आप कर रहे हैं - हाँ। ठीक। प्रावरणी बंद डिवाइस, कृपया. और क्या बिस्तर का स्तर है? क्या हम बिस्तर को समतल कर सकते हैं, कृपया? हमें छड़ी करनी होगी, लेकिन यह हमें लगभग 2 सेकंड लेने जा रहा है। अब, इस उल्टा फ्लिप करें। इस बंदरगाह को देखो। हाँ कृपया। और फिर पकड़ में आ जाते हैं। मेरे नीचे बृहदान्त्र को रास्ते से बाहर धकेलें, इसलिए बस एक तरह से पकड़ लें - इसे स्लाइड करें। बृहदान्त्र को देखो। बृहदान्त्र को देखो। ठीक है, और बस इसे धक्का दें - इसे धक्का दें - इसे पैरों की ओर नीचे धकेलें। अपने आप को दिखाएं कि आप क्या कर रहे हैं। बृहदान्त्र ले लो. इसे पैरों की ओर धकेलें। ओमेंटम। बस यह सब पैरों की ओर खींचें। आप बस इसे हिट नहीं करना चाहते हैं। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, थोड़ा और। ठीक। बस ओमेंटम को पकड़ो और इसे नीचे फ्लिप करें। ओमेंटम बृहदान्त्र के ऊपर नीचे नहीं है जहां यह संबंधित है। यह उस चीज़ पर बैठा है जहां मैंने इसे हर्निया दोष को बंद करने से पहले रखा था। हाँ अच्छा है। अब मुझे बृहदान्त्र के बजाय मेरे रास्ते में ओमेंटम मिल गया है - यह बहुत सुरक्षित है - खासकर जब से मैं फाल्सिफॉर्म के पीछे आ रहा हूं - या शायद मैं इसके माध्यम से सीधे आऊंगा। हम वहाँ चलें। कृपया, इसे पकड़ो।

अब हमारी पोर्ट साइट को बंद करना। हमें केवल 15 मिलीमीटर बंदरगाह को बंद करने की आवश्यकता है, और कुछ लोग ऐसा भी नहीं करते हैं - लेकिन मैं थोड़ा पागल हूं, इसलिए मुझे इसे बंद करना पसंद है। ठीक। बंदरगाह के दूसरी तरफ जाएं। हाँ। आपको यह मिला। ठीक। अपने आप को पूरी बात दिखाओ - हाँ, वहाँ तुम जाओ. ठीक है, यह उम्मीद से खून बह रहा बंद कर देना चाहिए। हां, यह रक्तस्राव बंद कर देगा। ठीक। इस एक को बाहर आते हुए देखें। कोई खून बह रहा है. इस एक को बाहर आते हुए देखें। आप गैस को बंद कर सकते हैं। ठीक है, यदि आप चाहें तो आप इसे बाहर आते हुए देख सकते हैं।

यह आंशिक gastrectomy के साथ गैस्ट्रिक बाईपास का एक लेप्रोस्कोपिक संशोधन था, gastrojejunostomy के संशोधन, hiatal हर्निया की मरम्मत, vagotomy, और retrocolic retrogastric स्थान के लिए roux अंग के rerouting.