Revisión del bypass gástrico laparoscópico

CAPÍTULO 1

Así que este es su esófago. Parece bastante normal, un poco patulus, pero por lo demás normal. Así que aquí está la bolsa. Está un poco inflamado, pero se ve mejor que la última vez que lo miré. Y esta es su anastomosis GJ aquí mismo, donde estaba la úlcera. Este es el remanente gástrico. De acuerdo, se supone que no debemos estar mirando esto. Eso significa que tiene un agujero donde no debería. Así que esto explica que ella tiene una fístula gastrogástrica. Esa es su p, ese es su píloro.

Muy bien, así que si volvemos, verás eso, ¿así que no debería ser un remanente gástrico? Bueno, el remanente debería estar allí, pero no deberíamos mirarlo porque debería omitirse, y actualmente no se pasa por alto. Así que el problema es que ella tiene un agujero entre su remanente y lo que sea. Creo que ese es el intestino delgado, pero realmente no puedo decirlo. Sin embargo, hay un agujero allí. Esta es su bolsa aquí, que todavía está un poco inflamada porque se ha conectado al remanente. Y no estoy muy seguro, ¿así que ese es el agujero anormal allí arriba? Eso es todo ahí mismo. No estoy seguro de dónde está su intestino delgado. Creo que podría estar justo al lado de esto, su extremidad roux. Creo que está justo aquí, espera. Ahí está. Está bien, así que está ella, este es su intestino delgado. Y esa es su extremidad roux, y también está un poco inflamada, se ve un poco desagradable. Es muy rojo. Esas rayas rojas no son normales. Y parece, que es lo que creo que vi antes, es que o bien había una úlcera que se erosionó en el remanente y esta fue la base de la úlcera y simplemente se erosionó en el remanente, o fue una fuga anastomótica que se filtró y luego se unió al remanente. Así que uno u otro. Es una conexión bastante grande, sí, así que es una buena imagen. Pero en cualquier caso, esa es la extremidad de Roux, y esa es la fístula remanente. Muy bien, exactamente, y aquí está la bolsa ahora. Obtienes una mejor visión de ello a medida que salimos. Alrighty. Bien.

Así que las mediciones - comienzan con la xifoidea. Vas a venir, mide 15 centímetros hacia abajo desde el xifoide, y luego otro, otros tres. Así que 18 en total. Y luego suelo venir aquí para mi - entre - alrededor de 5 centímetros - para mi puerto de cámara, así que ese es mi puerto de cámara habitual. Subo 9 centímetros para el puerto de 12 milímetros, o en este caso serán 15. Así que ninguno de estos puertos anteriores de 15 mm está cerca de donde yo haría el mío. Ahora existe la posibilidad de que estemos abiertos, así que en ella, voy a ejecutar el puerto de esta manera, está bien, para que podamos convertir fácilmente si lo necesitamos. Y luego pongo el siguiente 9 centímetros por encima, y también lo ejecutaremos de esa manera para que si necesitamos convertir, podamos. Bien.

Desagradable desorden debajo de allí. Está bien, así que esa es su extremidad roux allí. Esa sería su anastomosis JJ muy probablemente. Bien. Todavía tiene su vesícula biliar, eso es raro en un paciente de bypass, pero en realidad solo ha tenido una operación importante.

Bien, así que pon un 5 milímetros aquí, y vamos a moverlo un poco hacia arriba, así que ponlo aquí mismo. Sí, eso nos dará una mejor visión. 5 - eso es bueno. Te veré entrar. Sí. Aquí vamos. Está bien, eso es bueno, ahora entra directamente. Excelente. Perfecto.

Pongamos un 5 aquí. Y ese, vamos a entrar, y vas a apuntar al cuadrante inferior izquierdo una vez que estés dentro. Entonces, una vez que haya atravesado la fascia, girará y apuntará al cuadrante inferior izquierdo. Eso te llevará a donde quieres estar con respecto a lo falciforme y el hígado. Oh, bueno, estás en ángulo, no quieres pasar por la fascia en ángulo, entra directamente a través de la fascia, perpendicular a la pared abdominal, que es correcto, así, está bien. Muy bien, ahora apunta hacia el cuadrante inferior izquierdo. Sí. Ven a través - resto de ella. Bien. Excelente.

De acuerdo, y finalmente, querrás poner un retractor hepático porque definitivamente vamos a necesitar uno aquí. Y... Eso se ve bien. Sí. Y ese que vas a apuntar hacia el bazo a medida que entras. No dejes que se deslice hacia arriba en la pared abdominal, y lo que sucede en, cuando entras lateralmente, es que se deslizará hacia arriba y terminará aquí arriba. Quieres que realmente entre allí mismo. Aquí tienes. Perfecto. Excelente - está bien, buen trabajo.

¿Podemos tener las luces apagadas, por favor? Y tomaremos el retractor hepático.

CAPÍTULO 2

Muy bien, esa es una bonita vista. Muy bien. De acuerdo, retractor hepático. Ahora esto, pega este por aquí. Excelente. Ahora, esto no va a subir muy bien todavía porque tenemos todas esas adherencias, pero no está tan mal. Entonces, ¿por qué no lo arreglas allí? En realidad no está nada mal. Acércate. Sí. Aquí tienes. Gracias. Así que estas son adherencias asociadas con la bolsa y el hígado, que son muy comunes, pero en realidad no lo son, no son particularmente densas. Esto es algo típico. Esto es en realidad - esto es en realidad mucho menos de lo habitual, ¿de acuerdo? Estos no son nada en comparación con lo que solemos ver, y aún no hemos llegado a lo peor de ellos, pero estos son, estos son realmente bonitos, bastante benignos. De acuerdo, vamos a , vamos a ajustar a este bebé.

Solo vamos a ajustar nuestra retracción hepática porque ahora tenemos todas las adherencias desde el hígado. Correcto, así que lo hacemos, primero hacemos la disección del hígado porque eso nos permite obtener, una vez que tenemos todo fuera del hígado, también es, es un avión fácil, pero también le permite ver, meter el tractor del hígado para que pueda ver mejor para arreglar el hiato o lo que sea que vaya a hacer a continuación. Pero también le permite colocar mejor el retractor hepático para que tenga una mejor vista. Entonces, a veces, estos pacientes tienen tantas adherencias en la parte superior del hígado, que en realidad no se necesita un retractor hepático, y muy a menudo en los pacientes de revisión, en realidad uso menos, uso menos puertos que en los otros pacientes, en los pacientes regulares.

Agarra esa grasa y levántala hacia ti. Ahí lo tienes, eso es bueno. Veremos, ahí vamos. Ahí está el avión. Así que estamos buscando el avión dentro de los crus aquí. Debes tener cuidado porque obviamente el esófago y la aorta y muchas cosas importantes están aquí. Acércate para poder ver lo que estoy viendo aquí. Bien. Así que ahora estás diseccionando el crus, ¿es correcto? Estoy tratando de diseccionar el crus, aunque es difícil saber exactamente dónde está. Todavía no he encontrado exactamente el avión que estoy buscando.

El propósito de esto es llegar al vago. Debido a sus úlceras, desea hacer una vagotomía, disminuir la producción de ácido y el riesgo de recurrencia. Aquí vamos. Ella también tiene una hernia de hiato que queremos arreglar. No creo que tenga mucho crus. Eso parece esófago allí mismo, pero no puedo decirlo con certeza. Así que creo, así que si miras cuando hago esto, así es, debería haber crus aquí, estas cosas por aquí, pero no puedo, simplemente no veo un plano entre el crus y el esófago todavía. Está bien, así que deja ir eso. Vayamos por el otro lado. Tal vez sea más obvio. Baja estas cosas.

¿Es eso típico en los reóblagos donde tienes , lo pasas mal , puede ser difícil identificar el avión allí? Sí, eso es muy típico. Es extremadamente común. Lo que siempre podemos hacer es volver a la cabeza y, y volver a ponerla en el visor, y eso nos ayudará a descubrir qué es qué y dónde estamos, pero también podemos continuar la disección hasta que la obtengamos, ya sabes, hasta que se aclare porque generalmente se aclarará con el tiempo y la disección. Son todas estas cosas aquí. Porque estas cosas parecen estómago todavía, un poco atascados aquí. Aunque, debería haber crus aquí en alguna parte. Mira que estas fibras están cruzando, esas son más como crus, fibras crurales, pero simplemente no lo hago, no veo un plano entre ellas. Eso podría ser todo ahí mismo. Ese será el avión.

¿Y puede ser típico - puede ser típico que los cru - que los crura se acumulen en esta situación también, o? Un poco, así que esto es crura aquí. Ahora estás empezando a verlo. Esto es crura aquí, y eso es esófago allá atrás. Creo que esto se ha diseccionado antes. Creo que esa es básicamente la esencia de esto. Creo que tuvo una reparación crural con su primera operación porque esto, esto parece un rehacer. Esto no parece un - esto no es un hiato virgen por así decirlo. Ella ya ha tenido su pausa diseccionada, creo, por eso está tan atascada. Sí, así que puedes verlo aquí y comenzar a ver el avión, y el avión debería abrirse. Debería tener burbujas para que puedas seguir las burbujas. Y esa es, esa es la clave de este tipo de disección por vía laparoscópica, es que el CO2 hace la disección por ti hasta cierto punto.

Así que, de nuevo, solo estamos diseccionando la punta de ese remanente gástrico, o intentándolo. De acuerdo, lo estamos consiguiendo. Está empezando a parecer algo. Algo que no tocó tanto. Está bien, está bien. Así que retrocede por segundo. Tomemos una visión más amplia. Así que hay esto, todavía no está del todo claro para mí dónde está nuestro esófago. Esto no se parece al vago. Entonces, para encontrar el vago, lo que haces es tirar del esófago y el estómago hacia abajo, y simplemente lo frotas un poco y ves dónde atrapa. Y por lo general habrá una especie de - una trampa, y por lo general está aquí arriba, pero - creo que está justo allí - sería mi suposición. Acércate. Vea si podemos encontrar una estructura de aspecto nervioso. Piensa que podría estar justo ahí. Eso parece crus en ese lado. Interesante. Tal vez este es el avión que hemos estado buscando. Creo que es el avión que hemos estado buscando. ¡Mira eso! De acuerdo. Encontramos el avión. No encontramos el vago, pero encontramos el avión, ese es un buen comienzo.

Este es el avión aquí mismo. ¿Ves lo bonito que se cae cuando estás en el plano correcto? Es tan agradable. Estábamos abajo, sí, la crura, el crus está aquí y el esófago está aquí, y estábamos aquí abajo antes. Así que estábamos un poco bajos. El crus fue algo así como - fue un poco levantado. Estaba marcado en la parte superior del esófago y el estómago un poco, por lo que se veía raro. Entonces, ahora que estamos dentro del crus, entonces podemos seguirlo, y tenemos un buen avión. Y veremos que en realidad tenemos un gran avión, y veremos que todas estas cosas son en realidad solo tejido cicatricial y el esófago está de vuelta allí. ¿Ves eso? Así que nos habría llevado un tiempo encontrar el - el vago a través de todo eso. Sí, pero todo esto es solo tejido cicatricial. Puede ver que es transparente, por lo que es seguro tomarlo. Aquí vamos. Así que vamos a encontrar el vago fácilmente ahora porque verán que va a estar allí mismo. ¿Ves eso, esa cosa blanca que baja? Bueno, lo verás en un segundo. Te lo mostraré en un segundo. Todavía no puedes verlo muy bien. Muy bien, y lo que también se ve es que hay, definitivamente hay, mira aquí, sí. Definitivamente hay cosas por encima de los crus que no pertenecen allí. Hay una hernia de hiato allí, ya sabes, así que es bueno que estemos aquí.

Ahora hay una gran cosa, una gran cosa allá atrás, que palpita. ¿Qué crees que es eso? La aorta. Correcto, correcto. Entonces, ¿la aorta se sienta directamente detrás, y ves esas burbujas? Eso es lo que estaba buscando antes. Esas son realmente la clave de esta disección, ya que tienes estas bonitas burbujas donde la presión en el abdomen, que es de 15 milímetros, es básicamente diseccionar en el mediastino, y te da una gran disección. Y no tengo que hacer nada excepto simplemente cepillarlos.

¿Por qué no entras tu mano y puedes ayudarme? Vas a pegar eso y aferrarte un poco al esófago. Simplemente vas a aguantar así. En realidad no vas a aguantar, agarra nada. Solo vas a empujar así suavemente. De acuerdo, bien. Aquí tienes. Y entonces, entonces ahora podemos ver un poco mejor, ¿ves? Y lo que vemos es que hay un avión, parece que está justo aquí debajo de esto. ¿Ves ese plan allí? Sí, ese es el avión. Y lo somos, de modo que las cosas blancas son en realidad el peritoneo que yace sobre el crus, pero estamos por debajo de eso solo por la naturaleza de esta disección. Y es simplemente - es sólo la forma en que es este caso en particular porque es un rehacer y porque hay muchas adherencias allá arriba. Sin embargo, no me voy a preocupar por eso. Realmente no importa tanto.

De nuevo más burbujas, ya sabes. Es un área generalmente segura. Sigue las burbujas. Sí, puedes entrar aquí. Así que esa grasa que estaba entre tú y yo, esa grasa era, así que aquí estamos, ¿ves? Hemos terminado. Bien, así que ahora vas a obtener el looker divertido , saca esto - voy a obtener el looker divertido, y te mostraré cómo usarlo. Solo quieres obtener, básicamente solo, todo lo que quieres hacer es liberar lo suficiente como para que haya, que el esófago ya no se levante, por encima del diafragma. Desea obtener el esófago de unos 3 a 4 centímetros por debajo del diafragma.

Ahora, está la aorta. Recuerda, te lo dije. Te prometí que estaba de vuelta aquí. Eso, esa cosa ahí mismo, esa cosa blanca, esa es tu aorta.

De acuerdo, así que a este dispositivo lo llamamos un looker divertido. Lo vas a pegar, y vas a - aguantar - no quieres golpear algo. Está bien, lo vas a apretar, y luego eso lo dobla, y luego vamos a voltear esto para que permanezca doblado. Está bien, así que ahora va a permanecer doblado, y lo pondrás justo en este espacio, solo asegúrate de no estar atrapando nada, sí, justo en ese espacio, y simplemente sostendrás el esófago así para nosotros, y luego puedo terminar la disección.

CAPÍTULO 3

Así que no hay una altura absoluta a la que tengamos que llegar. Ahora mira eso, ¿qué es eso allí mismo? Sí, ese es tu vago posterior, bonita vista, ¿eh? Así que eso es bastante agradable. Ya que lo estamos identificando, solo voy a seguir adelante y diseccionarlo y tomarlo, ya que obviamente está allí. Casi parece que hay dos de ellos, ¿no? Eso es muy interesante. Dos vagi posteriores, o se unen aquí mismo, tal vez en uno aquí mismo. Vamos a tomar a estos bebés. Así que solo necesito pasar, y tomaremos una muestra del vago y se la enviaremos al patólogo solo para confirmar que la obtuvimos, sí. Muy bien, lo voy a tomar allí mismo. Tomaré un poco de estas cosas. Y luego lo voy a llevar al otro lado, así que me quito mi pedacito. Y puedes hacer esto con un armónico. Puedes, puedes hacerlo con un cautery. Realmente puedes tomarlo con cualquier cosa. Simplemente no quieres dañar nada más. Vaya, lo dejé caer. Esto es vago posterior.

Bien, ahora veamos si podemos encontrar el vago anterior, así que manténgase, sí, exactamente. Tira hacia abajo hacia los pies allí, y creo que está justo aquí, más o menos tiene todas las marcas. Sí. ¿Tú compras eso? Eso es ciertamente lo más bajo, la mayor tensión. Otra rama de esto: tómelo también por si acaso. Creo que es solo la arteria que viaja con ella o la vena o lo que sea. Está lejos del esófago. Muy bien, esto es vago anterior.

Muy bien, aquí vamos. Entonces, tenemos ambos vagi. Ahora, lo único que no tenemos es que esto no está completamente diseccionado aquí, así que, vaya, solo mantén la cámara en ella. El lado aquí - necesita un poco más de disección. Esto es solo todas las adherencias. Voy a ir más atrás ahora, así que levántate. Aquí tienes.

CAPÍTULO 4

Okie dokie. Así que solo estoy tratando de asegurarme de que estamos fuera de la crus por aquí y que tenemos suficiente longitud para que baje a la... Así que creemos que el GE Junction podría estar, justo ahí, parece. Así que vea el diff - vea esto se parece al estómago. Así que solo tenemos un centímetro hacia abajo, así que vamos a hacer un poco más de disección. Está bien, está bien. Creo que eso es bueno, eso es bueno. Está bien, sal y ponlo de nuevo de esta manera. Ahí lo tienes, y tomaré el Endo Stitch en un segundo aquí. Baje estas cosas primero. Simplemente liberando el crus ahora lo suficiente como para que podamos entrar allí. Vale, ahí vamos.

Muy bien, puntada por favor. Usamos una seda cero aquí, y lo que hago es poner mi mano izquierda en la aorta, y eso empuja el - que empuja - ves cómo empuja eso - viste cómo antes de la crus - si tratara de pasar por esto, golpearía la aorta. Así que puse mi mano izquierda aquí para proteger la aorta y convertir el crus en algo que pueda recorrer, y de esa manera puedo sortear el crus, y sé que estoy a salvo, exactamente. Ven directamente a este lado, y luego lo atamos. Sí, por lo general, cuando llegas a la parte real, porque esa anatomía puede ser muy difícil de entender, sí, si, si puedes ser lo más explícito posible en eso también, eso es bueno. Creo que eso realmente va a ayudar. Eso va a ser realmente útil y algo así, de nuevo, como, pero has sido genial. Has sido, quiero decir... Muy bien, tijeras, por favor. Sí, lo explicaré sobre la marcha. Tengo un - Tengo un residente junior que necesita que se lo expliquen de todos modos, por lo que está funcionando perfectamente.

Muy bien, y luego, a medida que te levantas, estás más lejos del esófago, por lo que es un problema menor, pero ... A veces, son dos puntos de sutura; a veces, son tres, depende de cómo se vea, ya sabes, cuántos se necesitarán para cerrar esto. Esto se ve bastante bien, pero no es particularmente apretado. Probablemente se repetiría si lo dejáramos en esto, así que probablemente pondremos una puntada más. Si solo lo cose para que no pueda ver nada del esófago a través de él, es decir, cualquiera de los retroperitoneos, por lo que si no puedo ver el pecho, generalmente se trata de la opresión correcta. Pero solo que apretado, si lo aprietas demasiado, ¿entonces se meten en problemas? Sí, luego tienen disfagia, y se sienten incómodos, y toma mucho tiempo para que se abra. En general, quieres poder poner, puedes poner un bougie para hacer esto, o el - o podríamos - podríamos haber dejado el endoscopio del esófago y hacerlo con eso, solo lo hace un poco más difícil de hacer. Encuentro que es más fácil prescindir de él. Y luego vamos a examinarla en unos minutos, y cuando la alcancemos, si no podemos superarla, obviamente, simplemente sacamos la puntada para que ... Y la parte superior es, de nuevo, es un poco más pequeña, así que ... Esto debería hacerlo. Y encuentro que si hago la puntada de 25 pulgadas de largo, 25 centímetros de largo, esa es la cantidad correcta para hacer tres puntadas. Incluso podría hacer un cuarto si lo necesitara, pero creo que estamos ahí. Entonces, si hago esto, mira, si está dentro, sí, así que creo que es, ese es generalmente el tamaño correcto. Muy bien, para que puedas salir ahora.

CAPÍTULO 5

Hermoso, está bien. Así que aquí es donde el remanente se pegará a la bolsa, y se pega porque hay una línea de grapa allí, y las líneas de grapa tienden a pegarse siempre. Así que mira más cerca de esto, sí, y el avión va a estar justo aquí, justo en esa área, pero va a ser muy difícil de ver. Así que lo que vamos a hacer es que vamos a venir, tirar de la cámara hacia atrás, vamos a encontrarnos con la extremidad de roux. Ven , vuelve.

Así que aquí está nuestra extremidad roux. Es una extremidad roux anticólica y antigástrica. Así que vamos a tener que bajar las adherencias de la extremidad de roux al estómago remanente. Aunque, recuerda, hay una fístula allí en algún lugar como vimos. Entonces, a medida que nos encontramos con esto, podemos entrar en el remanente o en el estómago, cualquiera de los dos. Pero vamos a encontrarnos con la extremidad de roux temprano porque encontrarla en realidad nos da un gran beneficio en el sentido de que la extremidad de roux se volverá necrótica y cambiará de color, y luego podemos averiguar dónde estamos. Y podemos, podemos identificar entre la extremidad de roux y otras estructuras. Así que en realidad es algo muy agradable de hacer al principio de esta disección. Parece que probablemente conectaron el epiplón a este en el costado para prevenir una hernia interna. Aquí abajo, oh, hay una buena banda. Bien.

Así que todavía tenemos al paciente en Reverse Trendelenburg, y eso nos ayuda porque pone todas estas cosas en tensión, ya sabes, por lo que no necesitas que alguien más lo sostenga. Puedes hacerlo, ¿sabes? Lo que estoy tratando de hacer es separar esto, que es el epiplón, aquí de esto, que es el mesenterio de la extremidad de roux. Hay un avión aquí en alguna parte.

Así que el siguiente paso es encontrar esto. A ver, ¿necesitamos más de estas cosas? Está más o menos abajo. Aquí es donde está atascado. Está bien, mira hacia abajo más abajo. Mira aquí abajo. Asegúrese de que esto esté separado aquí. Desvincularse de esto del - ahí vamos. Es el otro lado del mesenterio que necesitamos separar. Tenemos epiplón de este lado. Muy bien, voy a tratar de poner esto en claro. Está bien, así que está el mesenterio al final, ¿verdad? Y esto es directo. Suelta lo que estás sosteniendo y muéstrame toda la extremidad de roux, dónde estabas sosteniendo y todo. Bien. Muy bien, así que eso debería conseguirlo. Lo tomaré allí mismo. Está un poco apretado, pero está bien. Tijeras, por favor. Alrighty.

CAPÍTULO 6

Entonces, eso es bueno. Nos hemos encontrado con la extremidad roux. Vamos a dejar que eso muera, y mientras eso está muriendo, vamos a trabajar en nuestro - nuestro remanente gástrico. Así que retira la cámara. Evaluemos nuestro remanente: qué tan grande es y todo. Tire hacia atrás de la cámara. Mira aquí. Este es el píloro. Muy bien, lo seguimos. Este es nuestro antro. Estamos comenzando el cuerpo aquí, y vamos a tener que llevarlo a través de aquí, probablemente justo allí. Una vez, tendremos que sumergirnos en un segundo en realidad. Podríamos comenzar a hacer eso ahora, excepto que está realmente atascado. Es más fácil de hacer desde abajo, así que lo veremos en un minuto.

Así que idealmente, nos encontraremos con algo así con la grapadora, y dejaremos todo esto. Siempre desea dejar lo suficiente en un paciente con úlcera para revertirlas, especialmente una fumadora como ella, porque no sabe que va a dejar de fumar para siempre, y si comienza a fumar nuevamente y tiene más úlceras, recomendaré una reversión. Así que trato de dejar suficiente estómago para poder revertirla si lo necesito en el futuro.

Ahora estamos hablando. Hay algunos alimentos básicos pegados aquí, por lo que no se está quemando particularmente bien. Aquí vamos. Bien, volvamos aquí. Y vamos a tratar de ver detrás del estómago ahora, aquí un poco. Ver si podemos crear un espacio para que podamos cortar el estómago. Ahora tenemos la extremidad de roux apagada, el siguiente paso es cortar el estómago, y eso nos dará acceso a la bolsa. Y luego completaremos nuestra disección de la bolsa.

Ahora bien, si convertimos a abierto, esta suele ser la etapa en la que terminamos convirtiendo, porque esta disección es muy difícil. Estás justo encima del páncreas, la arteria esplénica está justo debajo de aquí, he tenido la arteria esplénica realmente arriba e involucrada en algunas de estas úlceras, y ya sabes, solo tienes, ya sabes, tienes una enfermedad erosiva, y se erosiona en las cosas, y puede erosionarse en la arteria esplénica. De hecho, hemos tenido un par de pacientes que salvamos que llegaron con erosiones de la arteria esplénica. Esos no se hicieron por vía laparoscópica. Y esos se hicieron con el Doctor Watkins en la habitación. Quiero decir, estamos hablando, ya sabes, casos horribles, horribles en los que los pacientes básicamente se están desangrando frente a ti. Y entras, y hay un enorme agujero en la arteria esplénica, ya sabes, te está mirando directamente. No es bonito, te lo diré.

De hecho, creo que esa línea de grapa podría estar en la bolsa. Oh sí, eso podría ayudar, subir un poco. Trabajar en la parte superior del abdomen, así que levántalo allí mismo. Acerque la cámara. Grapa. De acuerdo. Muy bien, vamos a dar la vuelta al frente ahora de nuevo, creo. Pasemos a este lado. Así que puedes ver nuestro roux - nuestro - nuestra extremidad roux ahora está muerta, así que sabemos - podemos ver dónde comienza la bolsa y dónde está la anastomosis, que está justo aquí - ya sabes, lo cual siempre es agradable de ver, porque de esa manera sabes hacia dónde te diriges - hace la vida un poco más fácil, sí.

Así que tenemos que encontrarnos con el remanente ahora. Así que necesitamos entrar en el saco menor desde aquí para colocar nuestra grapadora, y necesitamos continuar nuestra disección posteriormente aquí si es posible. Un poco más de las cosas aquí. Excelente. Así que tuve mucho cuidado cuando vine aquí para mirar el gástrico izquierdo, que está justo aquí. Debes asegurarte de estar siempre por debajo del gástrico izquierdo. Así que antes de comenzar esta disección, presté mucha atención a la arteria gástrica izquierda, que es de nuevo: hay una vena gástrica izquierda. La arteria está viajando justo al lado de ella. Entonces, siempre quieres buscar eso. Ese es un suministro de sangre a su bolsa: si corta eso, su operación ha terminado. Luego tienes que hacer una esofagojejunostomía o un gasesofágico, una esofagogastrostomía, pero básicamente, ya no tienes una bolsa, al menos no una con un suministro de sangre, que generalmente es un criterio para la curación, la última vez que revisé, exactamente. Aquí vamos. De acuerdo. Está bien, así que eso es bueno. Está bien, así que déjalo ir.

Así que lo siguiente que vamos a hacer es encontrarnos con el estómago porque eso nos va a dar una gran visión de dónde nosotros, ya sabes, de todas estas cosas y a dónde tenemos que ir, ¿de acuerdo? Así que vas a sostener esto así. Y solo quiero asegurarme de que tengo suficiente espacio para pasar por aquí, y puedo subir al mismo avión. Parece un avión bastante limpio. No obtener una gran vista de ella. Pero hay, hay pared estomacal, así que estoy bastante seguro de que es un avión seguro para pasar. Esto es un poco, todavía un poco atascado aquí, pero creo que si me lo quito, terminará en el estómago, lo cual está bien como dije antes, pero está un poco atascado allí. Está justo donde está la úlcera, por lo que necesitamos bajar un poco, pero tenemos una carga negra, que es la carga de tejido grueso. Voy a reticularlo por dos muescas aquí, deslizarlo a lo largo de mi agarrador. De esa manera estoy seguro de subirme al mismo avión.

Está nuestro bazo, y hay algunas adherencias más. Sigamos haciéndolo. Por favor. Está bien, esto, creo, es nuestra bolsa, ¿de acuerdo? Es la pared posterior de la bolsa allí, lo cual es bueno porque significa que estamos tan arriba como necesitamos para ir allí. Todavía tenemos que sacar el remanente. Levántalo hacia el techo. Ahí lo tienes, bien. Acércate con la cámara. El remanente fuera del camino, sí. Si no divides esas cosas, es solo que hace que esto sea diez veces más difícil. Puedes hacerlo, puedes levantarlo y pasarte por debajo, pero es simplemente brutal. No tiene sentido, y esto funciona bien. De acuerdo, es difícil saber dónde está el avión. De acuerdo, creo que vamos a tener que venir antes ahora.

Bien, vamos a venir anteriormente. Así que esta es nuestra bolsa. Así que nuestro remanente va a morir ahora también, lo que nos dará otro indicador. Así que agarra eso y sácalo a un lado. Aquí vamos. Siempre es bueno cuando hay grasa en el medio porque eso hace que la disección sea más fácil. Pero en general, la regla en esta disección es que está bien entrar en el remanente, simplemente no lastimes la bolsa. Así que eso es todo lo que hago. Yo solo - yo - me concentro en, ya sabes, bajarlo y no lastimar la bolsa. Así que toda tu disección aquí se concentra en, si vas a hacerlo, si vas a cortar en algo, cortar en el remanente.

Tan atascado. Veo la línea de grapas, sí. Ella no tiene una bolsa particularmente grande. No sé quién es el alimento básico. Ella no tiene una bolsa grande en particular, por lo que debes tener cuidado al graparla porque podrías hacerla demasiado pequeña. No quieres que sea demasiado pequeño. Sin embargo, lo desea pequeño para las revisiones de úlceras. En general, desea que la bolsa sea pequeña porque no desea que produzca mucho ácido. Entonces, aunque tenga la vagotomía, todavía vamos a optar por una bolsa de tamaño más pequeño si revisa la bolsa, lo que probablemente haremos. Pero no puedes grapar esto, porque está demasiado marcado, ¿sabes? Así que estarías grapando a través de múltiples capas de las que no sabes qué. Así que es, en realidad, tienes que bajar esto de cualquier manera. Incluso si vamos a grapar el borde de la bolsa y hacerla más pequeña, todavía tenemos que atravesar este plano. Todavía no he visto realmente la línea de grapas de la bolsa que puedo decir. No lo sueltas. Lo dejaste ir. Regrab. Así que estoy tratando de que tires hacia abajo de esta manera. Aquí tienes. Bien. Excelente.

También es posible que parte de la fístula sea en realidad - fue una fuga. ¿Recuerdas, dijimos eso? Podría haber sido una fuga, o podría haber sido otra cosa, una úlcera, sí, lo que significa que si fue una fuga, en realidad podemos terminar encontrando un agujero en la bolsa a medida que atravesamos estas cosas, a medida que llegamos aquí. Lo sabremos pronto. Esta es la línea de grapa del remanente pegado a la bolsa. Eso son elementos básicos remanentes. Y ves cómo el cambio de color realmente te ayuda en la disección.

Así que la bolsa está toda extendida aquí. Algunas personas realmente abrirán la bolsa cada vez y la revisarán, simplemente la repararán, por lo que algunas personas abogan por eso. El Dr. Higa hace eso con cada revisión. Tradicionalmente no he hecho eso. Básicamente, he vuelto a grapar si lo necesitaba y he completado esta disección, pero ya sabes, todos hacen las cosas de manera diferente. No hay nada de malo en hacerlo de esa manera. Es simplemente - me parece difícil. Esto no está mal. Esto es factible.

Está bien, así que hagamos esto ahora. Vamos a encontrarnos aquí, y nos meteremos en nuestra bolsa. Luego tendremos la bolsa abierta, y luego podremos descifrar mejor qué es qué. Entonces podemos saltar, dejar caer nuestro alcance, o podríamos dejar caer nuestro alcance. A veces eso ayuda. Pero creo que si superamos esto, probablemente seremos más felices. También podríamos, si elegimos, entrar en el remanente al encontrarnos con el gastro, ya sabes, probablemente terminaremos en ambos de todos modos. Lo que sea. ¿Puedes agarrar esto y sostenerlo? Solo mantén eso por un segundo. Permítanme bajar esto. Aquí vamos. Ahora estamos en algo. Eventualmente nos meteríamos en algo. Muy bien.

De acuerdo, acabamos de entrar en la bolsa / remanente / extremidad roux, que están todos conectados aquí como uno: una familia feliz. Y lo que vamos a hacer es tomar el - así que ese es el interior del remanente - voy a succionar eso un poco para que no derramemos demasiado. Y luego... Así que ahí está el remanente. Chupa eso. Ahí está tu bolsa aquí arriba, y luego esta es tu extremidad roux, esta cosa azul aquí mismo. Así que tienes el ángulo en esto. ¿Puede tomar este dispositivo y... Quiero que te deslices allí y dividas entre las cosas saludables y las no saludables, así que justo al otro lado del espacio aquí mismo. Sí, tienes que girarlo, girarlo así. Está bien, deslízate allí mismo. Muéstratelo a ti mismo. Cerrar. Sí, y apretar fuerte, sí. Y luego, aprietas esto, disparas eso para cortar. Aquí tienes. Bueno, excelente. Está bien, solo un segundo. Consigue otro bocado. Ahora... Otro bocado ahí mismo. Sí, eso es perfecto. Muy bien. De acuerdo.

Ahora, queremos dejar un poco menos de intestino delgado porque realmente no queremos ese intestino delgado, no quiero, sí, así que empuje hacia el estómago un poco más. Sí, no tan lejos con las puntas, solo la base. Sí, ahí lo tienes. Eso se ve bien. Sí, toma eso. Muéstrate a ti mismo aquí: no lo estás mirando mientras lo estás haciendo, así que ahora se desprendió. Está bien, así que inténtalo de nuevo. Empuja un poco más hacia arriba, hacia arriba, ahora, empuja hacia arriba. Bien. Debería estar bien. Lo siento, ese es mi mal , te lo apartó de nuevo. Tira un poco de la cámara hacia atrás. Gracias. Deslízalo allí mismo. Deslízalo un poco hacia la cabeza. Sí. Bien. Ahora manténgalo empujado. Aquí tienes. Ahora lo haces. Espera , espera. Mira lo que tenemos, mira cómo vamos. Bien, ahora ha vuelto a mi ángulo. Excelente trabajo. Tenemos que sacar esto aquí. Está bien, está funcionando a pesar de todos estos elementos básicos aquí. Eso es bastante bueno. Y pensé que era una anastomosis grapada. Tal vez me equivoque. Está bien, eso es interesante. Vamos a cortar eso uno más primero. Va a sangrar, por supuesto. De acuerdo, no podré superar eso de esa manera. Tengo que usar un dispositivo diferente. Okie dokie. Se ve bien. ¿Puedes conseguir tu irrigador de succión allí y ayudarme un poco con eso? ¡Mira el consejo!

Está bien, así que succión aquí: succionarlo y acercarlo un poco más con la cámara. Aquí vamos. Tijeras, por favor. Un montón de grapas en esto. De acuerdo, creo que podría ser capaz de entrar allí con esto ahora. Sería mucho menos sangriento si lo hiciéramos. No, definitivamente no. Succión, riego allí. Tijeras de nuevo, por favor. Por lo tanto, pegue su irrigador de succión en el estómago y lo use como retractor, perfecto, gracias. ¡Ni siquiera puedo superarlo con tijeras! Podemos después de esto, pero... doloroso. Bastante seguro de que estoy cortando en remanente, pero solo tratando de hacerlo, ahí vamos. Ahora estamos hablando. Hay remanente. Sí. ¿Tenemos los nuevos, podemos intentarlo o no? Oh, ¿tenemos los nuevos? Ya sabes el que han estado anunciando en la recepción. ¿Se nos permite probar el nuevo? Hay una bolsa grande para la nueva que me gustaría usar si la tienen, si podemos conseguirla.

Fuera con lo malo, dentro con lo bueno, sí, los grandes. Bien. Y luego simplemente pégalo, y luego es demasiado grande para que lo abra con una mano, ese tipo de apesta. Está hecho para manos masculinas. Esto, esto no se puede, no se puede abrir con una mano, ¿sabes? Ya veo, ¿ahora solo tiro? Sí, simplemente tire de él hacia atrás, todo el camino hacia atrás hasta que se detenga. Y luego vemos que el c - cordón - cordón de inmediato - simplemente tirar de él de inmediato. Genial, eso es bueno ¿eh? De acuerdo.

Así que en realidad lo voy a dejar allí, y lo voy a poner todo el camino y dejarlo allí. Así que tienes que marcarlo como si estuviera allí porque he dejado especímenes antes, así que ponlos en algún lugar en el - y cuando los dejé adentro, fue porque nos cambiamos, y terminamos abriendo. Y así nos convertimos para abrir, y nos olvidamos de sacarlo, lo que realmente apestaba. Si puedo volver a meterlo allí, ¿puedo volver a meterlo? Realmente pruebe su bolso aquí.

CAPÍTULO 7

Ahora, veamos primero este remanente y veamos si necesita algo como una puntada. Sí, eso sería bueno. Sí. Muy bien, vamos a echar en exceso este remanente en caso de que se dilate porque a veces eso sucede después de la operación en estos pacientes, y realmente no quiero que se perfore. Además, creo que disminuye el riesgo de que se forme una nueva fístula porque la línea de grapa está un poco protegida. Tenemos que llegar hasta el final, y refuerza la línea de grapas que atraviesa un tejido muy, muy grueso, por lo que me siento mejor si hay una puntada de refuerzo en caso de que las grapas no se sostengan.

Muy bien, ahora, vamos a voltear el colon. Agarrador intestinal, por favor. Aquí está nuestra extremidad roux aquí mismo. Necesito medir eso. Entonces, eso es 5, 10, probablemente sea más de 10, probablemente sea 10, 20, 30, 40, retroceda un poco con la cámara, gracias, 50, ¿estoy contando, verdad? 60, 70, 80, 90, 100. Oh, bueno, eso es lo suficientemente largo. Eso es encantador. Bien. Así que tenemos que quitar estas cosas, así que vas a aguantar en estas cosas.

Todo esto es epiplón simplemente atascado, pero crea hernias internas porque, como ves, las cosas podrían atascarse, podrían pasar por allí, podrían atascarse de lo contrario. Es una buena longitud. Está en una buena ubicación, así que debería estar, eso debería estar bien. Probablemente no tengamos que revisar el JJ, lo cual es bueno porque eso agrega una gran cantidad de trabajo a esta operación.

Muy bien, así que debería haber un cierre. Eso es colon, está bien. La anastomosis JJ debe ser... Entonces, interesante. Está bien, así que esto baja, y lo que quieres hacer es seguirlo, y quieres decir bien, ¿dónde está el - a dónde va el mesenterio? Entonces, esto se ve como donde se cerró el defecto, ¿ves eso? Así que ese es el defecto entre las dos piezas del intestino delgado. Está bien, así que cerraron el saco de hernia. Eso es bueno, por lo que no tiene una hernia interna allí. Eso es muy bueno. Y esto parece: esta es la pieza adicional de mesenterio, pero esta es la mesenterio regular. Y esto va: una pequeña torcedura en la bolsa, pero se ve bien. Esto viene aquí abajo y va aquí, así que este va a ser tu canal común, ¿de acuerdo? Así que esta es su extremidad de PRESIÓN arterial. Eso debería subir aquí. Sí. Así que ese es el ligamento de Treitz, y - agarrador intestinal - vamos a ejecutar el canal común para asegurarnos de que no haya adherencias. No querrás dejar a alguien con una obstrucción intestinal después de un caso como este porque luego soplarán el remanente y su anastomosis JJ, por lo que siempre debes verificar que no haya hernias internas o hernias externas ni nada. Y luego vamos a redirigir el intestino delgado, y recuerden, les dije lo de menos: el camino de menor tensión es retrocólico, retrogástrico. Así que ahí es donde iremos. El intestino está torcido. Interesante. Untwist, untwist. Mira un poco hacia abajo. Ahora solo estamos mirando aquí para asegurarnos de que no haya adherencias importantes. No creo que haya ninguno, pero - y que ella tiene suficiente intestino largo - corto - suficiente intestino para servirle, lo que claramente hace.

Está bien, lo suficientemente bueno. Tiene mucho intestino. No veo ninguna adhesión. Bien, así que vamos a volver aquí abajo, y tomar nuestra extremidad roux, que está aquí arriba, y desconectarla del mesenterio del mesocolon transverso.

Bien, así que vamos a identificar el ligamento de Treitz, así que necesito que agarres aquí mismo. Ahí está tu LoT, ¿verdad? Vamos a entrar justo antes de la LoT. Ahora hay un gran recipiente justo antes en su caso. Por lo general, no lo hay, pero en su caso por alguna razón sí lo hay. Así que tal vez deberíamos ir un poco a un lado u otro de ese gran buque. Tal vez nos quedemos de su lado. Parecía ser un buen lugar.

Está bien, mira hacia arriba. Así que en primer lugar, vamos a sacar esto de nuestro camino. Vamos a pasar por aquí. Hacer un agujero en el mesocolon transversal. Déjalo ir y simplemente agarra esto. Entonces, necesitas que lo sueltes y simplemente agarres esta parte frontal. Sí, así es, exactamente. Veamos si tenemos algo cerca de un agujero, que se vea bastante cerca. Vamos a conseguir ese sangrado. Aquí vamos. Espacio. Bien, así que ahí es donde vamos a pasar la extremidad de roux. Hacia ahí nos dirigimos. Se ve bastante bien. En realidad, tomaré el looker divertido. Muéstrame la extremidad roux. Mantén este lado derecho hacia arriba. ¿Ves dónde está o no? ¿Es eso justo ahí? Sí, eso es todo. Está bien, ve a través de este agujero. Ahí vamos, vale. Muy bien, déjalo ir, y vamos a ir arriba ahora. Y ahí está la extremidad roux. Está bastante bien allí arriba, bastante bien escondido, sí, sentado justo al lado de nuestro estómago, por lo que podemos coser fácilmente nuestra anastomosis allí mismo. Qué gran suministro de sangre. Basta con coser ese derecho a eso y deberíamos estar listos.

CAPÍTULO 8

Creo que ahí es donde está la línea básica, eso es lo que se siente al menos. Siento que la pregunta es si queremos quitar más de la extremidad de roux porque se ve muy inflamada, pero creo que estaba bien. Tal vez estaba inflamado porque tenía esa bilis remanente, como, ya sabes, bañarla a diario, ¿sabes?

Ahora bien, estas anastomosis en las revisiones tienen una tasa de fuga del 10%, y en su mayoría se filtran tarde, lo que significa que no se filtran por un problema técnico. ¿De qué se filtran cuando se filtran 5, 7 días después de la operación? Así es, de la isquemia. No, la línea de grapas se separará en las primeras 24 horas si se va a separar. Ellos, mueren, ellos, se filtran de isquemia, así que es solo que, ya sabes, tienes un poco, tienes, ya sabes, una operación de rehacer, vas a tener un suministro de sangre limitado, y es de alto riesgo primero para la isquemia. Y entonces, la razón por la que creo que la tasa de fugas es tan alta en estos pacientes es debido a la isquemia. Es una de las razones por las que podría tener sentido hacerlo robóticamente, porque el robot tiene una - puedes usar una fluorescencia y determinar si hay - hay un buen suministro de sangre, sí. Entonces, ya sea robóticamente o con una cámara fluorescente, ya sabes. También puedes comprarlos por separado, pero...

Y supongo que si usted, entonces, ¿qué parte de la bolsa cree que es la más propensa a convertirse en isquémica? ¿En qué esquina? Tiene cuatro esquinas, esta, esta, esa y esta. Corta estos. Así que pensarías que sí, excepto que debido a que estás cosiendo a esta esquina, esta es tu esquina de mayor riesgo. Entonces, cuando se filtra, generalmente se filtra allí. En las mangas, siempre tiene fugas en el ápice, pero las mangas gotean probablemente un poco por isquemia, pero mucho por presión, más cortas en esas, gracias.

Muy bien, así que vamos a verlo pasar por aquí en un segundo. Aquí vamos. Baja a nuestra bolsa. Estoy buscando la luz a través de él, aunque realmente no se puede ver en este caso. Debería ver la luz. Ahí está. Bien. Y voy a empujar a través del agujero. Está bien, mira hacia abajo en el intestino delgado. Creo que estoy dentro. Sí. De acuerdo, y luego lo ejecutaremos un poco.

Sí, está bien. Muy bien, ahora la última capa es la capa anterior. Toma eso - ese vicryl - Endo Stitch. Vamos a comenzar con uno que es realmente - más o menos - es la puntada - yo lo llamo la puntada protectora o la - la puntada que quita toda la tensión. Es realmente este tipo de - toma tus líneas básicas, y las pones juntas. De alguna manera ponga la punta del yeyuno en su línea de grapa porque esa es su esquina isquémica, ¿verdad? Excelente, ¿puedes conseguir las tijeras allí? Corta a estos tipos, sí, solo a estos tres. Dejaremos la otra cola para la manipulación si hay una fuga o algo así. Muy bien.

Así que esto es como una sutura de Lembert corriendo. Podrías hacer Lemberts interrumpidos, y mucha gente lo hace. Con el Endo Stitch, ya sabes, simplemente no tiene sentido. Es más fácil simplemente ejecutarlo. Solíamos ejecutar esto con una sutura permanente, y descubrimos que las suturas permanentes tendían a terminar intraluminalmente, y debido a que estaban corriendo, tendrías este nudo colgando en el bucle y atraparías la comida. Así que tendríamos que entrar y quitar endoscópicamente estas suturas, y de hecho tuve un caso en el que tuvimos una paciente que recibió un bezoar en el extremo que estaba atado a su anastomosis. Entonces, así que tenías que hacerlo, lo cortaste, y luego el bezoar fue así, esta cosa del tamaño de una pelota de golf que logró pasar afortunadamente, por su trasero, pero fue muy extraño. Ahora vemos bezoares ocasionales en la bolsa, pero, he tenido algunos a lo largo de los años, pero cuando están unidos a la puntada, es un gran problema, por lo tanto. Atar a allí. Vas a subir y alcanzar ahora. Bien. Cortar esos. Manténgase alto. Póngalo de mi lado. Sí. Bien.

CAPÍTULO 9

De acuerdo, muéstrame la anastomosis y luego retrocede a la unión de GE, y muéstrame toda la bolsa. Eso es mucha insuflación, ya no lo haría. Así que volvamos a la unión transgénica, esa es nuestra anastomosis. Ya no está sangrando, lo cual es agradable, se ve muy bien. Y está el cruce de GE. Centrarlo - centrarlo - oh, centrarlo. Ahí es donde arreglamos la hernia hiatal, ¿verdad? Está bien, y vuelve a entrar por el segundo. Muéstranos la anastomosis una vez más solo porque nos hace felices. Mira hacia arriba a la derecha, ahí lo tienes, mira hacia arriba y hacia la derecha. Bien, ahora el centro. Eso es hermoso.

De acuerdo, de hecho casi hemos terminado con el caso. Agarrador intestinal a mi pareja. Agarrador suave para mí. Otro, aquí. Entonces, tengo que empujar esto hacia arriba. Mira, mira dónde estoy trabajando, por favor. Ponemos el epiplón sobre todo, lo hará mucho más fácil. Vas a agarrar ahí mismo, en la parte superior de ese defecto. Bien. Aquí tienes. Ahora bien, este es el defecto de Peterson aquí. Entonces, el defecto de Peterson, qué, la extremidad biliopancreática es lo que vendrá a través de Peterson si algo entra a través de ella, en esta configuración. Así que cerramos eso: ¿tienes una seda, por favor?

CAPÍTULO 10

Así que este es el defecto del mesocolon transversal, que cerraremos con suturas interrumpidas porque por esa misma razón, no me gusta poner suturas permanentes en funcionamiento, pero quiero usar suturas permanentes cuando estoy cerrando un defecto. Así que hago interrupciones en esta parte. Entonces, en los casos abiertos, solo ponemos como dos de estos porque obtiene muchas adherencias, pero en los casos laparoscópicos, no obtienen ninguna adherencia, por lo que usted, y hay, ya sabes, no hay razón para que esto se pegue. Así que realmente tienes que poner muchas suturas. También es cierto que los pacientes de bypass tienden a tener menos adherencias en general para un bypass gástrico laparoscópico, y creo que es solo por la pérdida de peso y el tipo de desnutrición después de la operación, ¿sabes? Pero no sé... Porque como ella, quiero decir que vinimos aquí. Ella realmente - ella casi no tiene adherencias, ¿sabes?

Está bien, así que esos están cerrados. Solo voy a revisar el JJ. Así que vamos a seguirlo, mira esto, todo el camino hacia abajo. Esa es nuestra extremidad roux: agradable y saludable, sin problemas. Ahí está nuestro JJ - se ve bien. No hay signos de obstrucción allí. No es necesario revisar eso en absoluto. Podría usar una puntada aquí mismo. ¿Puedo tener una puntada, por favor? Entonces, ¿te queda algo allí? Esto necesita conectarse con esto. Es solo esto, esto es una puntada anti-torcedura porque esto quiere volver a torcerse aquí, así que si ponemos una puntada entre aquí y allá, evitará que esto se tuerza.

Muy bien, casi hemos terminado. Está bien, así que mira en la esquina. Más abajo. Tiende a atascarse, ¿eh?

¿Hola, qué tal? ¿Qué pasa? Qué emocionante. Tiene 43 años. Se sometió a un bypass gástrico en 2003. Tenía múltiples dilataciones, restrictores y una hernia de hiato. Sus últimas dilataciones fueron en 2011. Lo está haciendo bien. Se presentó en 2013 con quejas similares a las de hoy donde tuvo náuseas, vómitos durante unas semanas, dificultad para tomar ...

¿Podemos tener una luz aquí? Gracias. Sí. Deberías verlo, oh, ¿puedes verlo? Bien. Solo consíguete otra longitud completa. Ahora tira de él medio hacia arriba, y luego lo vas a agarrar, sí, sin agarrar la bolsa. Sí, sigue tirando. Y luego lo sacas hacia arriba y hacia abajo. Mézclalo hacia arriba y hacia abajo, lentamente, lentamente. Sí, exactamente. Es como una entrega de fórceps, ¿de acuerdo? Así que es lento, la presión constante hará que salga. De acuerdo, a medida que comience a ir, haré esto. Está bien, una pequeña pieza a la vez. Sí, eso es parte de eso. Ah, y esa es la otra parte. Este es un espécimen. Puede etiquetarlo como fondo gástrico y - y - gastrogástrico - fístula gastroyeyunal y parte de la extremidad roux.

Bien, ahora, pon esto aquí. Estamos cerrando el puerto. Va a tomar unos 2 minutos, y luego has terminado, sí. Bien. Dispositivo de cierre fascial, por favor. ¿Y está el nivel de la cama? ¿Podemos nivelar la cama, por favor? Tenemos que varitar, pero eso nos va a llevar unos 2 segundos. Ahora, dale la vuelta a esto al revés. Mira este puerto. Sí, por favor. Y luego agarrarse. Empuja el colon hacia abajo debajo de mí fuera del camino, así que simplemente toma el agarre, deslízalo. Mira el colon. Mira el colon. Está bien, y simplemente empuje eso, empuje eso, empuje eso hacia abajo hacia los pies. Muéstrate lo que estás haciendo. Tome el colon. Empujarlo hacia los pies. El epiplón. Simplemente arrastra todo eso hacia los pies. Simplemente no quieres golpearlo. Aquí tienes. De acuerdo, un poco más. Bien. Simplemente agarra el epiplón y dale la vuelta hacia abajo. El epiplón no está abajo sobre el colon donde pertenece. Es sentarse sobre la cosa donde la puse antes para cerrar el defecto de la hernia. De acuerdo, bien. Ahora tengo epiplón en mi camino en lugar de colon, es mucho más seguro, especialmente porque entro detrás del falciforme, o tal vez simplemente lo atravieso. Aquí vamos. Agárrense eso, por favor.

Cerrando nuestro sitio portuario ahora. Solo necesitamos cerrar el puerto de 15 milímetros, y algunas personas ni siquiera lo hacen, pero soy un poco paranoico, así que me gusta cerrarlo. Bien. Da la vuelta al otro lado del puerto. Sí. Lo tienes. Bien. Muéstrate todo el asunto, sí, ahí lo tienes. De acuerdo, eso debería dejar de sangrar con suerte. Sí, eso detendrá el sangrado. Bien. Mira que este salga. Sin sangrado. Mira que este salga. Puedes apagar el gas. Muy bien, puedes ver salir este si quieres.

Esta fue una revisión laparoscópica del bypass gástrico con gastrectomía parcial, revisión de gastroyeyunostomía, reparación de hernia hiatal, vagotomía y redireccionamiento de la extremidad roux a la ubicación retrogástrica retrocólica.