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  • 1. Endoskopie/Portplatzierung
  • 2. Lyse von Adhäsionen und Hiataldissektion
  • 3. Vagotomie
  • 4. Hiatal Hernie Reparatur
  • 5. Teilung von Roux Limb
  • 6. Partielle Gastrektomie/Resektion des Geschwürs
  • 7. Umleitung von Roux Limb
  • 8. Neue GJ-Anastomose
  • 9. Endoskopie zur Prüfung der Anastomose
  • 10. Schließung

Laparoskopische Magenbypass-Revision

23127 views

Deborah D. Tsao, BS1; Janey Sue Pratt, MD2
1Medical Student, Stanford University School of Medicine
2Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Das ist also ihre Speiseröhre. Es sieht ziemlich normal aus - ein bisschen Patulus - aber ansonsten normal. Hier ist also der Beutel. Es ist irgendwie entzündet, aber es sieht besser aus als beim letzten Mal, als ich es mir angesehen habe. Und das ist ihre GJ-Anastomose genau hier - wo das Geschwür war. Dies ist der Magenrest. Okay, wir sollten uns das nicht ansehen. Das bedeutet, dass sie ein Loch hat, wo sie nicht sollte. Dies erklärt also, dass sie eine Magen-Magen-Fistel hat. Das ist ihr p - das ist ihr Pylorus.

Okay, wenn wir also zurückkommen, werden Sie das sehen - also sollte das kein Magenrest sein? Nun, der Überrest sollte dort sein, aber wir sollten ihn nicht betrachten, weil er umgangen werden sollte, und er wird derzeit nicht umgangen. Das Problem ist also, dass sie ein Loch zwischen ihrem Überrest und was auch immer das ist, hat. Ich denke, das ist der Dünndarm, aber ich kann es nicht wirklich sagen. Es gibt - da ist aber ein Loch. Dies ist ihr Beutel hier, der immer noch irgendwie entzündet ist, weil er mit dem Überrest verbunden ist. Und ich bin mir nicht wirklich sicher - also ist das das abnormale Loch da oben? Das war's auch schon. Ich bin mir nicht sicher, wo ihr Dünndarm ist. Ich denke, es könnte direkt daneben sein, ihr rouxes Glied. Ich denke, es ist genau hier, warte. Da ist es. Okay, da ist sie also - das ist ihr Dünndarm. Und das ist ihr Glied aus der Moose, und es ist auch irgendwie entzündet - sieht irgendwie böse aus. Es ist sehr rot. Diese roten Streifen sind nicht normal. Und es sieht so aus, was ich glaube, dass ich es vorher gesehen habe, entweder gab es ein Geschwür, das in den Überrest erodierte und dies war die Basis des Geschwürs und es erodierte einfach in den Überrest, oder es war ein - oder es war ein anastomotisches Leck, das auslief und sich dann dem Überrest anschloss. Also das eine oder das andere. Es ist eine ziemlich große Verbindung, ja, also ist es ein gutes Bild. Aber auf jeden Fall ist das Roux-Glied, und das ist Restfistel. Okay, genau, und hier ist der - hier ist jetzt der Beutel. Sie erhalten einen besseren Überblick darüber, wenn wir herauskommen. In Ordnung. Gut.

Also die Messungen - beginnen mit dem Xiphoid. Sie werden kommen - messen Sie 15 Zentimeter vom Xiphoid und dann noch einen - weitere drei. Also insgesamt 18. Und dann komme ich meistens hier vorbei für meinen - zwischen - ca. 5 Zentimeter - für meinen Kameraanschluss, also ist das mein üblicher Kameraanschluss. Ich komme auf 9 Zentimeter für den 12-Millimeter-Port - oder in diesem Fall werden es 15 sein. Keiner dieser vorherigen 15-mm-Ports ist also auch nur annähernd dort, wo ich meine machen würde. Jetzt gibt es eine Möglichkeit, dass wir offen sind, also werde ich in ihr den Port auf diese Weise ausführen, okay - also können wir leicht konvertieren, wenn wir müssen. Und dann stelle ich den nächsten 9 Zentimeter höher, und wir werden es auch so laufen lassen, so dass, wenn wir konvertieren müssen, wir es können. Okay.

Unangenehmes Durcheinander da drunter. Okay, das ist also ihr Ochsenglied dort. Das wäre höchstwahrscheinlich ihre JJ-Anastomose. Okay. Sie hat immer noch ihre Gallenblase - das ist - das ist selten bei einem Bypass-Patienten, aber sie hatte eigentlich nur eine große Operation.

Okay, also setzen Sie einen 5-Millimeter hier hinein, und wir werden ihn ein wenig nach oben verschieben - also setzen Sie ihn hier richtig. Ja - das wird uns eine bessere Sicht geben. 5 - das ist gut. Ich werde zusehen, wie du hereinkommst. Ja. Na bitte. Okay, das ist gut - jetzt geh direkt rein. Ausgezeichnet. Perfekt.

Lassen Sie uns hier eine 5 setzen. Und das hier, wir werden hineingehen, und Sie werden auf den linken unteren Quadranten abzielen, sobald Sie drin sind. Sobald Sie also durch die Faszie sind, drehen Sie sich und zielen auf den linken unteren Quadranten. Das bringt Sie dorthin, wo Sie in Bezug auf die Falciform und die Leber sein möchten. Oh - nun, Sie haben gewinkelt - Sie wollen nicht durch die Faszie gewinkelt gehen - gehen Sie direkt durch die Faszie, senkrecht zur Bauchwand, was richtig ist - so - okay. Okay, jetzt zielen Sie auf den linken unteren Quadranten. Ja. Komm durch - Rest davon. Gut. Ausgezeichnet.

Okay, und schließlich werden Sie einen Leberretraktor einsetzen wollen, weil wir hier definitiv einen brauchen werden. Und... Das sieht genau richtig aus. Ja. Und diesen werden Sie auf die Milz richten, während Sie hineingehen. Lassen Sie es nicht an der Bauchdecke nach oben rutschen - und was passiert in - in - wenn Sie seitlich hineingehen, wird es nach oben rutschen, und es wird hier weit oben enden. Sie möchten, dass es tatsächlich genau dort hineingeht. Bitte schön. Perfekt. Ausgezeichnet - okay, gute Arbeit.

Können wir bitte die Lichter raus haben? Und wir nehmen den Leberretraktor.

KAPITEL 2

Okay, das ist eine schöne Aussicht. Nett. Okay, Leberretraktor. Nun, das - Sie stecken diesen hier durch. Ausgezeichnet. Nun, das wird noch nicht sehr gut gehen, weil wir all diese Verwachsungen haben, aber es ist nicht so schlimm. Also warum reparierst du es nicht dort. Es ist eigentlich gar nicht schlecht. Nähern Sie sich. ja. Bitte schön. Vielen Dank. Dies sind also Verwachsungen, die mit dem Beutel und der Leber verbunden sind, die sehr häufig sind, aber sie sind es eigentlich nicht - sie sind nicht besonders dicht. Das ist irgendwie typisch. Das ist eigentlich - das ist eigentlich viel weniger als sonst, okay? Dies ist nichts im Vergleich zu dem, was wir normalerweise sehen, und wir sind noch nicht zum Schlimmsten von ihnen gekommen - aber diese sind - diese sind wirklich hübsch - ziemlich gutartig. Okay, wir werden - wir werden dieses Baby anpassen.

Ich werde nur unseren Leberrückzug anpassen, weil wir jetzt alle Verwachsungen von der Leber haben. Richtig, also tun wir es - wir machen zuerst die Leberdissektion, denn das ermöglicht es uns, - sobald wir alles von der Leber haben - es ist auch - es ist eine einfache Ebene, aber es erlaubt Ihnen auch zu sehen - um den Lebertraktor zu bekommen, damit Sie besser sehen können, um die Pause zu reparieren oder was auch immer Sie als nächstes tun werden. Aber es ermöglicht Ihnen auch, den Leberretraktor besser einzusetzen, damit Sie eine bessere Sicht haben. Manchmal haben diese Patienten so viele Adhäsionen auf der Oberseite der Leber, Sie brauchen eigentlich keinen Leberretraktor, und sehr oft bei den Revisionspatienten verwende ich tatsächlich weniger - ich benutze weniger Ports als bei den anderen Patienten - bei den regulären Patienten.

Schnapp dir dieses Fett und hebe es zu dir hinüber. Da gehst du hin - das ist schön. Wir werden sehen - los geht's. Da ist das Flugzeug. Also suchen wir hier nach dem Flugzeug in den Crus. Sie sollten vorsichtig sein, denn offensichtlich sind die Speiseröhre und die Aorta und viele wichtige Dinge hier genau richtig. Gehen Sie näher heran, damit ich sehen kann, was ich hier sehe. Okay. Jetzt sezieren Sie die Crus, ist das richtig? Ich versuche, die Crus zu sezieren, obwohl es schwer ist, genau zu sagen, wo es ist. Ich habe noch nicht genau das Flugzeug gefunden, das ich suche.

Der Zweck davon ist, zum Vagus zu gelangen. Wegen ihrer Geschwüre möchten Sie eine Vagotomie durchführen, die Säureproduktion verringern und das Risiko eines erneuten Auftretens verringern. Na bitte. Sie hat auch eine Hiatushernie, die wir beheben wollen. Ich glaube nicht, dass sie viel von einem Crus hat. Das sieht aus wie Speiseröhre genau dort, aber ich kann es nicht sicher sagen. Also denke ich - also wenn Sie schauen, wenn ich das mache, so ist das - es sollte Crus hier geben - dieses Zeug hier drüben, aber ich kann nicht - ich sehe einfach noch keine Ebene zwischen den Crus und der Speiseröhre. Okay, also lass das los. Gehen wir auf die andere Seite. Vielleicht wird es offensichtlicher. Holen Sie sich dieses Zeug runter.

Ist das typisch für Redos, wo Sie - haben Sie eine harte Zeit - es kann schwierig sein, das Flugzeug dort zu identifizieren? Ja, das ist sehr typisch. Es ist äußerst häufig. Was wir immer tun können, ist, dass wir zurück zum Kopf gehen und - und sie wieder eingrenzen - den Umfang einfügen können, und das wird uns helfen, herauszufinden, was was ist und wo wir sind, aber wir können auch einfach die Sezierung fortsetzen, bis wir es bekommen - wissen Sie, bis es klar wird, weil es normalerweise mit der Zeit und der Sezierung klar wird. Es ist all dieses Zeug hier. Weil dieses Zeug irgendwie immer noch wie Magen aussieht - irgendwie verklemmt hier. Obwohl, es sollte hier irgendwo Crus geben. Sehen Sie, diese Fasern gehen über - das sind eher wie Crus - ländliche Fasern, aber ich tue es einfach nicht - ich sehe keine Ebene zwischen ihnen. Das könnte es genau dort sein. Das wird das Flugzeug sein.

Und kann es typi sein - kann es typisch sein, dass die Cru - dass die Crura auch in dieser Situation akkumuliert werden, oder? Ein bisschen, also das ist crura hier. Jetzt fangen Sie an, es zu sehen. Das ist Crura hier, und das ist Ösophagus dort hinten. Ich denke, das wurde schon einmal seziert. Ich denke, das ist im Grunde der Kern davon. Ich glaube, sie hatte eine kleine Reparatur mit ihrer ersten Operation, weil dies - das sieht aus wie eine Wiederholung. Das sieht nicht nach einer - das ist sozusagen keine jungfräuliche Pause. Sie hat ihre Pause bereits seziert bekommen, denke ich, weshalb sie so feststeckt. Ja, also können Sie es hier sehen und anfangen, das Flugzeug zu sehen, und das Flugzeug sollte sich öffnen. Es sollte irgendwie Blasen bekommen, damit Sie den Blasen folgen können. Und das ist - das ist so etwas wie der Schlüssel zu dieser Art der laparoskopischen Sezierung - ist, dass das - das CO2 tut das - die Sezierung für Sie bis zu einem gewissen Grad durchführt.

Also noch einmal, wir sezieren nur die Spitze dieses Magenrestes - oder versuchen es. Okay - wir sind auf dem Weg dorthin. Es fängt an, wie etwas auszusehen. Etwas, das nicht so sehr berührt wurde. Okay, in Ordnung. Ziehen Sie sich also für den zweiten zurück. Werfen wir einen größeren Blick darauf. Es gibt also das - mir ist immer noch nicht ganz klar, wo unsere Speiseröhre ist. Dies sieht nicht wie der Vagus aus. Also - um den Vagus zu finden, was Sie tun, ist, dass Sie die Speiseröhre und den Magen nach unten ziehen, und Sie reiben ihn einfach ein wenig und sehen, wo er sich fängt. Und normalerweise wird es eine Art - einen Haken geben, und es ist normalerweise genau hier oben, aber - denke es ist genau da drin - wäre meine Vermutung. Nähern Sie sich. Sehen Sie, ob wir eine nervenartige Struktur finden können. Denke, es könnte genau dort drin sein. Das sieht aus wie Crus auf dieser Seite. Interessant. Vielleicht ist dies das Flugzeug, nach dem wir gesucht haben. Ich denke, es ist das Flugzeug, nach dem wir gesucht haben. Schau dir das an! In Ordnung. Wir haben das Flugzeug gefunden. Wir haben den Vagus nicht gefunden, aber wir haben das Flugzeug gefunden - das ist ein guter Anfang.

Das ist das Flugzeug hier. Sie sehen, wie schön das abfällt, wenn Sie im richtigen Flugzeug sitzen? Es ist einfach so schön. Wir waren gerade unten - ja, die Crura - die Crus ist hier drüben und die Speiseröhre ist hier, und wir waren vorher hier unten. Wir waren also nur ein bisschen niedrig. Der Crus war irgendwie - er wurde irgendwie hochgezogen. Es war vernarbt über dem - der Speiseröhre und dem Magen ein wenig, deshalb sah es komisch aus. Also - jetzt, wo wir in den Crus sind, dann können wir es verfolgen, und wir haben ein gutes Flugzeug. Und wir werden sehen, dass wir tatsächlich ein großartiges Flugzeug haben, und wir werden sehen, dass all dieses Zeug eigentlich nur Narbengewebe ist und die Speiseröhre ist tatsächlich wieder da. Sehen Sie das? Es hätte also eine Weile gedauert, bis wir den Vagus durch all das gefunden hätten. Ja, aber das ist alles nur Narbengewebe. Sie können sehen, dass es durchsichtig ist, also ist es sicher zu nehmen. Na bitte. Also werden wir den Vagus jetzt leicht finden, weil Sie sehen werden - es ist - es wird genau dort sein. Siehst du, dass - dieses weiße Ding herunterkommt? Nun, Sie werden es in einer Sekunde sehen. Ich werde es Ihnen in einer Sekunde zeigen. Man kann es noch nicht sehr gut sehen. Okay, und was Sie auch sehen, ist, dass es - es gibt definitiv - schauen Sie hier drüben, ja. Es gibt definitiv Dinge über den Crus, die dort nicht hingehören. Es gibt dort eine Hiatushernie, wissen Sie, also ist es eine gute Sache, dass wir hier sind.

Jetzt gibt es ein großes - ein großes Ding da hinten, das pulsiert. Was denkst du, ist das? Die Aorta. Richtig, richtig. Die Aorta sitzt also direkt dahinter, und Sie sehen diese Blasen? Das ist es, wonach ich vorher gesucht habe. Das sind wirklich der Schlüssel zu dieser Dissektion, da Sie diese schönen Blasen haben, wo der - der - Druck im Bauch, der 15 Millimeter beträgt, im Grunde genommen in das Mediastinum seziert, und es gibt Ihnen eine großartige Sezierung. Und ich muss nichts tun, außer sie einfach wegzuwischen.

Warum legst du nicht ein, und du kannst mir helfen? Sie werden das hineinstecken und ein wenig auf der Speiseröhre halten. Du wirst einfach so durchhalten. Du wirst nicht wirklich halten - schnapp dir irgendetwas. Du wirst einfach so sanft pushen. Okay, gut. Bitte schön. Und dann - dann können wir jetzt ein wenig besser sehen, siehst du? Und was wir sehen, ist, dass es ein Flugzeug gibt - sieht so aus, als wäre es genau hier darunter. Sehen Sie diesen Plan dort? Ja, das ist das Flugzeug. Und wir sind es - so dass weißes Zeug eigentlich das Peritoneum ist, das auf den Crus liegt, aber wir sind darunter, nur wegen der Art dieser Dissektion. Und es ist einfach - es ist einfach so, wie es in diesem speziellen Fall ist, weil es eine Wiederholung ist und weil es dort oben viele Verwachsungen gibt. Ich werde mir darüber keine Sorgen machen. Es ist nicht wirklich wichtig.

Wieder mehr Blasen, weißt du. Es ist eine im Allgemeinen sichere Gegend. Folgen Sie den Blasen. Ja, Sie können hier vorbeikommen. Also dieses Fett, das zwischen dir und mir war, dieses Fett war - also hier sind wir, verstehst du? Wir sind durch. Okay, jetzt werden Sie den lustigen Looker bekommen - nehmen Sie das heraus - ich werde den lustigen Looker bekommen, und ich werde Ihnen zeigen, wie man es benutzt. Sie wollen nur - Sie im Grunde nur - alles, was Sie tun wollen, ist genug freizugeben, dass es - dass die Speiseröhre nicht mehr hochgezogen wird - über dem Zwerchfell ist. Sie möchten die Speiseröhre etwa 3 bis 4 Zentimeter unter das Zwerchfell bekommen.

Jetzt gibt es die Aorta. Denken Sie daran - ich habe es Ihnen gesagt. Ich habe Ihnen versprochen, dass es wieder hier ist. Das - das Ding genau dort - dieses weiße Ding - das ist deine Aorta.

Okay, dieses Gerät nennen wir einen lustigen Looker. Du wirst es hineinstecken, und du wirst - warte - nichts schlagen wollen. Okay, du wirst es zusammendrücken, und dann wird es gebogen, und dann werden wir das so drehen, dass es gebogen bleibt. Okay, jetzt wird es gebogen bleiben, und Sie werden es direkt in diesen Raum legen - stellen Sie nur sicher, dass Sie nichts fangen - ja, direkt in diesen Raum, und Sie werden die Speiseröhre einfach so für uns hochhalten, und dann kann ich die Dissektion beenden.

KAPITEL 3

Es gibt also keine absolute Höhe, die wir erreichen müssen. Schauen Sie sich das an - was ist das da? Ja, das ist dein hinterer Vagus - schöne Aussicht, oder? Das ist ziemlich nett. Da wir es identifizieren, werde ich es einfach sezieren und nehmen, da es offensichtlich genau dort ist. Sieht fast so aus, als gäbe es zwei von ihnen, nicht wahr? Das ist sehr interessant. Zwei hintere Vagi, oder sie kommen genau hier zusammen - vielleicht genau hier zu einem. Wir werden diese Babys nehmen. Also muss ich nur durchkommen, und wir nehmen eine Probe des Vagus und schicken sie an den Pathologen, nur um zu bestätigen, dass wir es bekommen haben, ja. Okay, ich werde es genau dort nehmen. Ich werde ein bisschen von diesem Zeug nehmen. Und dann werde ich es auf die andere Seite bringen, also ziehe ich mein kleines Stück aus. Und Sie können dies mit einer Harmonischen tun. Sie können - Sie können es mit einer Kauterisation tun. Sie können es wirklich mit allem nehmen. Du willst einfach nichts anderes verletzen. Hoppla - habe es fallen gelassen. Dies ist der hintere Vagus.

Okay, jetzt wollen wir sehen, ob wir den vorderen Vagus finden können, also behalte - ja, genau. Ziehen Sie dort zu den Füßen hinunter, und ich denke, es ist genau hier - irgendwie hat das - alle Markierungen. Ja. Sie kaufen das? Das ist sicherlich unter den meisten - den meisten Spannungen. Ein weiterer Zweig davon - nehmen Sie das auch für den Fall. Ich denke, es ist nur die Arterie, die mit ihr oder der Vene oder was auch immer reist. Es ist weg von der Speiseröhre. Okay, das ist der vordere Vagus.

Okay, los geht's. Also, wir haben beide vagi. Nun, das einzige, was wir nicht haben, ist, dass dies hier nicht vollständig seziert ist, also - hoppla, lass einfach die Kamera drauf. Die Seite hier - es braucht ein bisschen mehr Sezierung. Das sind nur alle Adhäsionen. Ich werde jetzt nach hinten gehen, also hebe dich hoch. Bitte schön.

KAPITEL 4

Okie dokie. Also versuche ich nur sicherzustellen, dass wir hier von den Crus weg sind und dass wir genug Länge haben, damit es in die ... Wir denken also, dass die GE Junction sein könnte - genau dort, es sieht so aus. Also siehe den Diff - sehen Sie, das sieht aus wie Magen. Wir haben also nur einen Zentimeter unten, also werden wir ein bisschen mehr Sezieren machen. Okay, in Ordnung. Ich denke, das ist gut - das ist gut. Okay, komm raus und setze es wieder so ein. Da gehst du hin, und ich werde den Endo Stitch in einer Sekunde hier nehmen. Holen Sie sich dieses Zeug zuerst. Einfach die Crus jetzt genug freigeben, dass wir da reinkommen können. Okay, los geht's.

Okay, bitte nähen. Wir verwenden hier eine Nullseide, und was ich tue, ist, dass ich meine linke Hand auf die Aorta lege, und das schiebt das - das drückt - Sie sehen, wie das drückt - Sie haben gesehen, wie vor den Crus - wenn ich versuchen würde, das durchzumachen, würde ich die Aorta treffen. Also lege ich meine linke Hand hierher, um die Aorta zu schützen und die Crus zu einem zu machen - etwas, das ich umgehen kann, und auf diese Weise kann ich die Crus umgehen - und ich weiß, dass ich sicher bin - genau. Kommen Sie direkt auf diese Seite, und dann binden wir das zusammen. Ja - typischerweise, wenn Sie zum - zu einer Art realem Teil kommen, denn diese Anatomie kann sehr schwer sein, Ihren Verstand zu bekommen - ja - wenn - wenn Sie auch so explizit wie möglich sein können, das ist - das ist gut. Ich denke, das wird wirklich helfen. Das wird wirklich hilfreich sein und irgendwie - wieder wie - aber du warst großartig. Du warst - ich meine... Okay, Schere, bitte. Ja, ich werde es einfach erklären, während ich gehe. Ich habe einen - ich habe einen Junior-Bewohner, der es sowieso erklären muss, also funktioniert es perfekt.

In Ordnung, und dann, wenn Sie weiter nach oben kommen, sind Sie weiter von der Speiseröhre entfernt, also ist es weniger ein Problem, aber ... Manchmal sind es zwei Stiche; Manchmal sind es drei - hängt irgendwie davon ab, wie es aussieht - Sie wissen, wie viele es braucht, um das zu schließen. Das sieht ziemlich gut aus, aber es ist nicht besonders eng. Es würde wahrscheinlich wiederkehren, wenn wir es dabei belassen würden, also werden wir wahrscheinlich noch einen weiteren Stich einfügen. Wenn Sie es nur so nähen, dass Sie nichts von der Speiseröhre durch es sehen können - ich meine, irgendein Retroperitoneum - wenn ich also die Brust nicht sehen kann, dann geht es normalerweise um die richtige Enge. Aber nur so eng - wenn Sie es zu eng bekommen - dann bekommen sie Ärger? Ja, dann bekommen sie Dysphagie, und sie werden unbequem, und es dauert lange, bis es sich öffnet. Im Allgemeinen möchten Sie in der Lage sein, zu setzen - Sie können einen Bougie hineinlegen, um dies zu tun, oder das - oder wir könnten - hätten den Speiseröhrenbereich drin lassen und es damit machen können - macht es nur ein wenig schwieriger zu tun. Ich finde, es ist einfacher, darauf zu verzichten. Und dann werden wir sie in ein paar Minuten eingrenzen, und wenn wir sie eingrenzen, wenn wir es nicht durchbekommen, nehmen wir natürlich einfach den Stich heraus, also ... Und der oberste ist - wieder ist es ein bisschen kleiner, also ... Dies sollte es tun. Und ich finde, wenn ich den Stich 25 Zoll lang mache - 25 Zentimeter lang - das ist die richtige Menge für - für drei Stiche. Ich könnte sogar einen vierten machen, wenn ich müsste, aber ich denke, wir sind genau dort. Also, wenn ich das tue - sehen Sie, wenn es drin ist, ja, also denke ich, dass das ist - das ist im Allgemeinen die richtige Größe. Okay, also kannst du jetzt rauskommen.

KAPITEL 5

Wunderschön, okay. Hier bleibt also der - der Rest bleibt am Beutel haften, und er klebt, weil sich dort eine Klammerlinie befindet - und die Klammerlinien neigen dazu, immer zu kleben. Schauen Sie also näher nach oben - ja, und das Flugzeug wird genau hier drin sein - genau in diesem Bereich, aber es wird sehr schwer zu sehen sein. Was wir also tun werden, ist, dass wir kommen - die Kamera zurückziehen - wir werden tatsächlich auf das Roux-Glied stoßen. Komm - komm zurück.

Hier ist also unser rouxfarbenes Glied. Es ist ein anti-kolikisches, anti-magenhaftes Roux-Glied. Also müssen wir die Adhäsionen der Rauchhautgliedmaße am Restmagen entfernen. Obwohl, denken Sie daran - da ist irgendwo eine Fistel, wie wir gesehen haben. Wenn wir also darauf stoßen, können wir entweder in den Überrest oder in den Magen geraten - entweder in einen. Aber wir werden früh auf das Moux-Glied stoßen, denn wenn wir darauf stoßen, haben wir tatsächlich einen großen Vorteil, dass das Moux-Glied dann nekrotisch wird und seine Farbe ändert, und dann können wir herausfinden, wo wir sind. Und wir können - wir können zwischen Rouxglied und anderen Strukturen identifizieren. Es ist also eigentlich eine sehr schöne Sache, früh in dieser Sezierung zu tun. Sieht so aus, als hätten sie wahrscheinlich das Omentum an der Seite damit verbunden, um einen inneren Leistenbruch zu verhindern. Hier unten - oh, da ist eine nette Band. Okay.

Wir haben also den Patienten immer noch in Reverse Trendelenburg, und das hilft uns, weil es all dieses Zeug auf Spannung setzt - wissen Sie, also brauchen Sie niemanden, der es hält. Du kannst es einfach tun, weißt du? Was ich versuche zu tun, trennt das, was Omentum ist, hier drüben von diesem, das das Mesentery des Roux-Gliedmaßes ist. Hier drin ist irgendwo ein Flugzeug.

Der nächste Schritt besteht also darin, darauf zu stoßen. Mal sehen, wir brauchen noch mehr von diesem Zeug runter? Es ist ziemlich unten. Hier steckt es fest. Okay, schauen Sie weiter nach unten. Schauen Sie hier hinunter. Stellen Sie sicher, dass dies hier getrennt ist. Holen Sie sich das losgelöst von der - los geht's. Es ist die andere Seite des Mesentements, das wir lösen müssen. Wir haben Omentum auf dieser Seite. Okay, ich werde versuchen, das gerade zu vermitteln. Okay, da ist also der Mesentery am Ende, oder? Und das ist geradeheraus. Lass los, was du hältst, und zeige mir das ganze Roux-Glied - wo du gehalten hast und alles. Okay. In Ordnung, also sollte es das bekommen. Ich nehme es gleich dorthin. Es ist ein bisschen eng, aber das ist in Ordnung. Schere, bitte. In Ordnung.

KAPITEL 6

Also, das ist gut. Wir sind auf das rouxfarbene Glied gestoßen. Wir werden das sterben lassen, und während das stirbt, werden wir an unserem Magenrest arbeiten. Ziehen Sie also die Kamera zurück. Lassen Sie uns unseren Überrest beurteilen - wie groß er ist und alles. Ziehen Sie die Kamera zurück. Schauen Sie hier vorbei. Das ist der Pylorus. Okay, wir verfolgen es. Das ist unser Antrum. Wir beginnen den Körper hier, und wir werden ihn irgendwie hierher bringen müssen - wahrscheinlich genau dort. Einmal - wir müssen in einer Sekunde tatsächlich untergehen. Wir könnten jetzt damit anfangen, außer dass es wirklich stecken geblieben ist. Es ist einfacher, es von unten zu tun, also werden wir es in einer Minute rüberbringen.

Im Idealfall kommen wir mit dem Hefter so rüber, und wir lassen das alles. Sie möchten immer genug in einem Ulkuspatienten lassen, um sie umzukehren - besonders eine Raucherin wie sie, weil Sie nicht wissen, dass sie für immer mit dem Rauchen aufhören wird, und wenn sie wieder anfängt zu rauchen und mehr Geschwüre bekommt, empfehle ich eine Umkehrung. Also versuche ich, genug Magen zu lassen, damit ich sie umkehren kann, wenn ich es in Zukunft brauche.

Jetzt reden wir. Hier stecken einige Heftklammern fest, so dass es nicht besonders gut brennt. Na bitte. Okay, lass uns hier runterkommen. Und wir werden versuchen, jetzt hinter den Magen zu schauen, hier drüben ein bisschen. Sehen Sie, ob wir einen Raum schaffen können, damit wir den Magen abschneiden können. Jetzt haben wir das Moux-Glied abgenommen, der nächste Schritt ist, den Magen zu schneiden, und das gibt uns Zugang zum Beutel. Und dann werden wir unsere Sezierung des Beutels abschließen.

Wenn wir nun in Open konvertieren, ist dies normalerweise die Phase, in der wir am Ende konvertieren, da diese Sezierung sehr schwierig ist. Sie sind direkt auf der Bauchspeicheldrüse, die Milzarterie ist hier direkt darunter - ich hatte die Milzarterie tatsächlich oben und in einige dieser Geschwüre verwickelt, und wissen Sie, Sie haben nur - wissen Sie, Sie haben eine erosive Krankheit, und sie erodiert in Dinge - und sie kann in die Milzarterie erodieren. Wir hatten tatsächlich ein paar Patienten, die wir gerettet haben, die mit Milzarterieerosionen kamen. Diese wurden nicht laparoskopisch durchgeführt. Und das wurde mit Doktor Watkins im Raum gemacht. Ich meine, wir reden - wissen Sie, schreckliche, schreckliche Fälle, in denen Patienten im Grunde genommen vor Ihren Augen verbluten. Und du gehst hinein, und da ist ein riesiges Loch in der Milzarterie - weißt du, es schaut dich direkt an. Es ist nicht schön - das sage ich Ihnen.

Ich denke tatsächlich, dass die Klammerlinie auf dem Beutel sein könnte. Oh ja, das könnte helfen - verschieben Sie das ein wenig nach oben. Arbeiten im Oberbauch - also heben Sie das genau dort an. Bewegen Sie die Kamera näher heran. Heftklammer. In Ordnung. Okay, wir werden jetzt wieder vorne herumlaufen, denke ich. Gehen wir zu dieser Seite über. Sie können also sehen, dass unser Roux-Glied - unser - Roux-Glied jetzt tot ist, also wissen wir - wir können sehen, wo der Beutel beginnt und wo die Anastomose ist, die genau hier ist - wissen Sie, was immer schön zu sehen ist, denn so wissen Sie, wohin Sie gehen - macht das Leben ein bisschen einfacher, ja.

Also müssen wir jetzt auf den Überrest stoßen. Wir müssen also von hier drüben in den kleineren Sack gehen, um unseren Hefter zu platzieren, und wir müssen unsere Sezierung hier nach Möglichkeit fortsetzen. Ein bisschen mehr von dem Zeug hier. Ausgezeichnet. Also war ich sehr vorsichtig, als ich hierher kam, um mir den linken Magen anzusehen, der genau hier ist. Sie möchten sicherstellen, dass Sie sich immer unter dem linken Magen befinden. Bevor ich also mit dieser Sezierung begann, achtete ich sorgfältig auf die linke Magenarterie, die wieder eine linke Magenvene hat. Die Arterie bewegt sich direkt daneben. Also willst du immer danach suchen. Das ist eine Blutversorgung für Ihren Beutel - wenn Sie das schneiden, ist Ihre Operation vorbei. Dann muss man eine Ösophagojejunostomie oder ein Ösophago-Gas - eine Ösophagogastrostomie - machen, aber im Grunde hat man keinen Beutel mehr - zumindest keinen mit einer Blutversorgung, was normalerweise ein Kriterium für die Heilung ist - zuletzt habe ich überprüft - genau. Los geht es. In Ordnung. Okay, das ist gut. Okay, also lass los.

Das nächste, was wir tun werden, ist, über den Magen zu kommen, denn das wird uns einen großartigen Überblick darüber geben, wo wir - wissen Sie, von all dem Zeug und wohin wir gehen müssen, okay? Also wirst du das so hochhalten. Und ich möchte nur sicherstellen, dass ich genug Platz habe, um hier durchzukommen, und ich kann in das gleiche Flugzeug steigen. Scheint ein ziemlich sauberes Flugzeug zu sein. Ich bekomme keinen tollen Blick darauf. Aber es gibt - es gibt eine Magenwand, also ziemlich sicher, dass es ein sicheres Flugzeug ist, durch das man kommen kann. Das ist ein wenig - immer noch ein bisschen stecken hier fest, aber ich denke, wenn ich es ausziehe, wird es im Magen landen, was in Ordnung ist, wie ich bereits sagte - aber es ist ein wenig dort stecken geblieben. Es ist genau dort, wo das Geschwür ist, also müssen wir ein wenig runterkommen - aber wir haben eine schwarze Last, die die dicke Gewebebelastung ist. Ich werde es hier zwei Kerben nach unten vernetzen - schieben Sie es entlang meines Greifers hinein. Auf diese Weise bin ich sicher, in das gleiche Flugzeug zu steigen.

Da ist unsere Milz, und es gibt noch einige weitere Verwachsungen. Lasst es uns weiter tun. Bitte. Okay, das ist, glaube ich, unser Beutel, okay? Es ist die Rückwand des Beutels dort, was gut ist, weil es bedeutet, dass wir so weit oben sind, wie wir brauchen, um dorthin zu gehen. Wir müssen noch den Rest abholen. Heben Sie es zur Decke hinauf. Da gehst du hin - gut. Bewegen Sie sich mit der Kamera näher. Der Rest aus dem Weg, ja. Wenn Sie dieses Zeug nicht teilen, ist es nur - es macht das nur zehnmal schwieriger. Du kannst es schaffen - du kannst es hochheben und darunter kommen, aber es ist einfach brutal. Es hat keinen Sinn, und das funktioniert gut. Okay, es ist schwer zu sagen, wo sich das Flugzeug befindet. Okay, ich denke, wir müssen jetzt nach vorne kommen.

Okay, kommen wir vorne. Das ist also unser Beutel. Unser Überrest wird also auch jetzt sterben, was uns einen weiteren Indikator geben wird. Also schnappen Sie sich das und ziehen Sie es zur Seite. Na bitte. Es ist immer schön, wenn dazwischen Fett ist, denn das erleichtert die Sezierung. Aber im Allgemeinen ist die Regel in dieser Sezierung, dass es in Ordnung ist, in den Rest zu gelangen - nur den Beutel nicht zu verletzen. Das ist alles, was ich tue. Ich konzentriere mich nur - ich - ich konzentriere mich darauf, wissen Sie, es runter zu bekommen und den Beutel nicht zu verletzen. Ihre gesamte Sezierung hier konzentriert sich also darauf - wenn Sie wollen - wenn Sie in etwas schneiden wollen, schneiden Sie in den Überrest.

Also stecken geblieben. Ich sehe die Klammerlinie, ja. Sie hat keinen besonders großen Beutel. Ich weiß nicht, wer das Grundnahrungsmittel ist. Sie hat keinen besonders großen Beutel, also musst du vorsichtig sein, ihn zu heften, weil du ihn vielleicht zu klein machst. Sie möchten nicht, dass es zu klein ist. Sie möchten es jedoch für Geschwürrevisionen klein haben. Im Allgemeinen möchten Sie, dass der Beutel klein ist, weil Sie nicht möchten, dass er viel Säure produziert. Obwohl Sie also die Vagotomie haben, werden wir uns immer noch für einen kleineren Beutel entscheiden, wenn Sie den Beutel überarbeiten, was wir wahrscheinlich tun werden. Aber Sie können das nicht heften, weil es einfach zu vernarbt ist, weißt du? Es - also würden Sie durch mehrere Schichten von Ihnen wissen nicht was. Also ist es - es ist tatsächlich, man muss das so oder so runterbekommen. Selbst wenn wir den Rand des Beutels heften und ihn kleiner machen wollen, müssen wir immer noch durch diese Ebene kommen. Ich habe immer noch nicht wirklich die Klammerlinie des Beutels gesehen, die ich sagen kann. Du lässt es nicht los. Du lässt es los. Regrab. Also versuche ich, dich dazu zu bringen, dich auf diese Weise herunterzuziehen. Bitte schön. Okay. Ausgezeichnet.

Es ist auch möglich, dass ein Teil der Fistel tatsächlich - war ein Leck. Erinnern Sie sich, wir haben das gesagt? Es könnte ein Leck gewesen sein, oder es könnte etwas anderes gewesen sein - ein Geschwür, ja, was bedeutet, dass, wenn es ein Leck war, wir tatsächlich ein Loch im Beutel finden könnten, wenn wir durch dieses Zeug kommen - wenn wir hierher kommen. Wir werden es früh genug herausfinden. Dies ist die Klammerlinie des Überrests, der am Beutel klebt. Das sind Rest-Grundnahrungsmittel. Und Sie sehen, wie der Farbwechsel Ihnen bei der Sezierung wirklich hilft.

Der Beutel ist hier also ganz gespreizt. Einige Leute öffnen den Beutel tatsächlich jedes Mal und überarbeiten ihn - restabilisieren ihn einfach - also befürworten einige Leute das. Dr. Higa macht das mit jeder einzelnen Revision. Das habe ich traditionell nicht gemacht. Ich habe gerade im Grunde genommen neu geheftet, wenn ich es brauchte, und diese Sezierung abgeschlossen, aber wissen Sie, jeder macht die Dinge anders. Es ist nichts falsch daran, es so zu machen. Es ist nur - scheint mir schwer zu sein. Das ist nicht schlecht. Das ist machbar.

Okay, also lass uns das jetzt machen. Lass uns hierher kommen, und wir werden in unseren Beutel steigen. Dann haben wir den offenen Beutel, und dann können wir besser entschlüsseln, was was ist. Dann können wir springen - unsere fallen lassen - oder wir könnten unser Zielfernrohr fallen lassen. Manchmal hilft das. Aber ich denke, wenn wir das durchstehen, werden wir wahrscheinlich am glücklichsten sein. Wir könnten auch, wenn wir wollten, in den Überrest kommen, indem wir auf die Gastro stoßen - Sie kennen die - wir werden wahrscheinlich sowieso in beiden enden. Wasauchimmer. Kannst du dir das schnappen und es hochhalten? Halten Sie das einfach für eine Sekunde aufrecht. Lassen Sie mich das runterbringen. Na bitte. Jetzt sind wir in etwas. Wir würden uns irgendwann auf etwas einlassen. Nett.

Okay, wir haben gerade den Beutel / Rest / Roux-Glied betreten, die hier alle als eine - eine glückliche Familie verbunden sind. Und was wir tun werden, ist, dass wir das nehmen werden - das ist also das Innere des Überrests - ich werde das ein wenig aussaugen, damit wir nicht zu viel verschütten. Und dann werden wir... Da ist also der Überrest. Saug das raus. Da ist dein Beutel hier oben, und dann ist das dein Moschusglied - dieses blaue Ding genau hier. Sie haben also den Winkel darauf. Können Sie bitte dieses Gerät nehmen und... Ich möchte, dass Sie dort hineinrutschen und direkt zwischen dem gesunden und dem nicht-gesunden Zeug aufteilen, also quer durch den Raum hier. Ja, du musst es drehen - es so drehen. Okay, schieben Sie genau dorthin. Zeigen Sie es sich selbst. Schließen. Ja, und drücken Sie hart, ja. Und dann drücken Sie dies - Sie feuern das ab, um zu schneiden. Bitte schön. Gut, ausgezeichnet. Okay, nur eine Sekunde. Holen Sie sich noch einen Bissen. Jetzt... Noch ein Bissen genau dort. Ja, das ist perfekt. Nett. In Ordnung.

Jetzt wollen wir etwas weniger Dünndarm lassen, weil wir diesen Dünndarm nicht wirklich wollen - ich will nicht - ja, also drücken Sie ein bisschen mehr in Richtung Magen. Ja, bisher nicht mit den Tipps - nur die Basis. Ja, da gehst du hin. Das sieht gut aus. Ja, nimm das. Zeigen Sie es sich hier - Sie schauen es sich nicht an, während Sie es tun, also hat es sich jetzt gelöst. Okay, also versuchen Sie das noch einmal. Drücken Sie ein wenig mehr, nach oben - jetzt, Liegestütz. Okay. Sollte in Ordnung sein. Sorry, das ist mein Übel - habe es dir wieder abgedrückt. Ziehen Sie die Kamera ein wenig zurück. Vielen Dank. Schieben Sie es direkt hinein. Schieben Sie es ein wenig nach oben in Richtung Kopf. Ja. Okay. Halten Sie es jetzt gedrückt. Bitte schön. Jetzt gehst du es los. Halten Sie sich fest - halten Sie fest. Sehen Sie, was wir bekommen haben - sehen Sie, wie wir kommen. Okay, jetzt geht es zurück zu meinem Winkel. Ausgezeichnete Arbeit. Wir müssen das hier abbekommen. Okay, es funktioniert trotz all dieser Grundnahrungsmittel hier. Das ist ziemlich gut. Und ich dachte, es sei eine geheftete Anastomose. Vielleicht irre ich mich. Okay, das ist interessant. Lassen Sie uns das zuerst noch einmal ausschneiden. Es wird natürlich bluten. Okay, das werde ich so nicht durchstehen können. Ich muss ein anderes Gerät verwenden. Okie dokie. Sieht gut aus. Können Sie Ihre Saugspülmaschine dort hineinbekommen und mir ein wenig dabei helfen. Tipp beachten!

Okay, also hier einsaugen - saugen Sie es heraus und rücken Sie mit der Kamera etwas näher ein. Na bitte. Schere, bitte. Viele Grundnahrungsmittel dabei. Okay, ich denke, ich könnte jetzt damit reinkommen. Es wäre viel weniger blutig, wenn wir das täten. Nein - definitiv nicht. Absaugen, dort einmischen. Schere nochmal, bitte. Also, stecken Sie Ihre Saugspülmaschine in den Magen, und Sie verwenden das als Retraktor - perfekt, danke. Kann nicht einmal mit einer Schere durchkommen! Wir können danach gehen, aber... schmerzhaft. Ziemlich sicher, dass ich in den Rest schneide, aber ich versuche es einfach - da gehen wir hin. Jetzt reden wir. Es gibt einen Rest. Ja tue ich. Haben wir die neuen - können wir es versuchen oder nicht? Oh, wir haben die neuen? Sie kennen den, für den sie an der Rezeption geworben haben. Dürfen wir das neue ausprobieren? Es gibt eine große Tasche für die neue, die ich gerne verwenden würde, wenn sie sie haben - wenn wir sie bekommen können.

Raus mit dem Schlechten, rein mit dem Guten - ja, den Großen. Okay. Und dann stecke es einfach hinein, und dann ist es zu groß für mich, um es mit einer Hand zu öffnen - das saugt irgendwie. Es ist für männliche Hände gemacht. Das - das kannst du nicht - du kannst es nicht mit einer Hand öffnen, weißt du? Ich verstehe, jetzt ziehe ich nur? Ja, ziehen Sie es einfach gerade zurück - den ganzen Weg zurück, bis es aufhört. Und dann sehen wir das C - Kabel - Kabel direkt ab - ziehen Sie es einfach ab. Cool, das ist schön, oder? In Ordnung.

Also werde ich es tatsächlich drin lassen, und ich werde es den ganzen Weg hineinlegen und es dort lassen. Sie müssen es also als dort drin markieren, weil ich Exemplare vorher gelassen habe, also irgendwo auf die - und als ich sie drin gelassen habe, war es, weil wir umgestiegen sind, und wir haben am Ende geöffnet. Und so konvertierten wir zu offen, und wir vergaßen, es herauszunehmen - was wirklich war. Wenn ich es dort wieder hineinbekomme - kann ich es wieder reinbekommen? Testen Sie hier wirklich Ihre Tasche.

KAPITEL 7

Schauen wir uns nun zuerst diesen Rest an und sehen, ob er so etwas wie einen Stich braucht. Ja, das wäre gut. Ja. Okay, wir werden diesen Rest übernähen, nur für den Fall, dass er erweitert wird, denn manchmal passiert das bei diesen Patienten postop, und ich möchte wirklich nicht, dass es perforiert. Außerdem denke ich, dass das Risiko, dass es eine neue Fistel bildet, verringert wird, weil die Klammerlinie ein wenig geschützt ist. Wir müssen bis zum Ende kommen - und es verstärkt die Klammerlinie, die durch sehr, sehr dickes Gewebe verläuft, also fühle ich mich besser, wenn ein verstärkender Stich darauf ist, nur für den Fall, dass die Klammern nicht halten.

Okay, jetzt werden wir den Doppelpunkt umdrehen. Darmgreifer, bitte. Hier ist unser Roux-Glied hier. Muss das messen. Also, das sind 5, 10 - es sind wahrscheinlich mehr als 10 - das sind wahrscheinlich 10, 20, 30, 40 - ziehen Sie sich mit der Kamera ein wenig zurück, danke - 50 - zähle ich richtig? 60, 70, 80, 90, 100. Oh gut, das ist lang genug. Das ist schön. Okay. Also müssen wir dieses Zeug runternehmen, also werden Sie an diesem Zeug festhalten.

Das ist alles Omentum, das nur stecken geblieben ist, aber es erzeugt innere Hernien, weil, sehen Sie, das Zeug stecken bleiben könnte - könnte dort durchgehen - könnte sonst stecken bleiben. Es - es ist eine schöne Länge. Es ist in einer schönen Lage, also sollte es sein - das sollte in Ordnung sein. Wir müssen die JJ wahrscheinlich nicht überarbeiten, was schön ist, weil das dieser Operation eine Menge Arbeit hinzufügt.

In Ordnung, also sollte es eine Schließung geben. Das ist Doppelpunkt - das ist in Ordnung. Die JJ-Anastomose sollte... Also, interessant. Okay, das kommt also runter, und was Sie tun wollen, ist, dass Sie ihm folgen wollen, und Sie wollen sagen, okay, wo ist das - wo geht das Mesentery hin? Also, das sieht so aus, wo der - der Defekt geschlossen wurde, siehst du das? Das ist also der Defekt zwischen den beiden Dünndarmstücken. Okay, also schlossen sie den Herniensack. Das ist schön, damit sie dort keinen inneren Leistenbruch hat. Das ist sehr gut. Und das sieht so aus - das ist das zusätzliche Stück Mesenterium, aber das ist das normale Mesenterium. Und das geht - ein kleiner Knick im Beutel, aber es sieht gut aus. Das kommt genau hier unten und geht hier runter, also wird das dein gemeinsamer Kanal sein, okay? Dies ist also Ihr BP-Glied. Das sollte hier nach oben gehen. Ja. Das ist also das Band von Treitz, und - Darmgreifer - wir werden den gemeinsamen Kanal laufen lassen, um sicherzustellen, dass es keine Verwachsungen gibt. Sie möchten niemanden mit einem Darmverschluss nach einem Fall wie diesem verlassen, weil sie dann den Rest und ihre JJ-Anastomose ausblasen werden, also möchten Sie immer überprüfen, ob es keine inneren Hernien oder äußeren Hernien oder irgendetwas gibt. Und dann werden wir den Dünndarm umleiten, und denken Sie daran, ich habe Ihnen gesagt, der Weg der geringsten Spannung ist retrokolisch, retrogastrisch. Also werden wir hingehen. Der Darm ist verdreht. Interessant. Untwist, Untwist. Schauen Sie ein wenig nach unten. Jetzt schauen wir nur hierher, um sicherzustellen, dass es keine größeren Verwachsungen gibt. Ich glaube nicht, dass es welche gibt, aber - und dass sie genug langen Darm hat - kurz - genug Darm, um ihr zu dienen, was sie eindeutig tut.

Okay, gut genug. Sie hat viel Darm. Ich sehe keine Verwachsungen. Okay, also werden wir hierher zurückkommen und unser Mouxglied nehmen, das hier oben ist, und es vom Mesenterium des transversalen Mesocolons trennen.

Okay, also werden wir das Band von Treitz identifizieren, also brauche ich Sie, um genau hier zu greifen. Da ist dein LoT, oder? Wir werden nur vor dem LoT kommen. Jetzt gibt es ein großes Gefäß direkt vor ihrem Fall. Normalerweise gibt es das nicht, aber in ihrem Fall aus irgendeinem Grund gibt es das. Vielleicht sollten wir also ein wenig auf die eine oder andere Seite dieses großen Schiffes gehen. Vielleicht bleiben wir einfach auf Ihrer Seite. Es schien ein guter Ort zu sein.

Okay, schauen Sie nach. Also lassen Sie uns das zuerst aus dem Weg räumen. Wir werden hier durchkommen. Machen Sie ein Loch in das transversale Mesocolon. Lass los und schnapp dir das einfach. Also - Sie müssen loslassen und einfach dieses vordere Teil greifen. Ja, das ist richtig - genau. Mal sehen, ob wir etwas in der Nähe eines Lochs haben - das sieht verdammt nah aus. Lass uns diesen Bleeder bekommen. Na bitte. Raum. Okay, das ist der Punkt, an dem wir das Roux-Glied passieren werden. Dorthin gehen wir. Sieht ziemlich gut aus. Eigentlich nehme ich den lustigen Looker. Zeig mir das Roux-Glied. Halten Sie diese rechte Seite nach oben. Sehen Sie, wo es ist oder nicht? Ist es genau dort? Ja, das ist es. Okay - geh durch dieses Loch. Los geht's, okay. Okay, lass los, und lass uns jetzt nach oben gehen. Und da ist das Geschwafel. Es ist ziemlich schön da oben - ziemlich schön versteckt - ja, direkt neben unserem Magen sitzend, so dass wir unsere Anastomose einfach genau dort nähen können. Was für eine tolle Blutversorgung. Nähen Sie einfach das Recht darauf und wir sollten fertig sein.

KAPITEL 8

Ich denke, das ist es, wo die Grundlinie ist - so fühlt es sich zumindest an. Ich denke, die Frage ist, ob wir mehr von dem Roux-Glied abnehmen wollen, weil es so entzündet aussieht, aber ich denke, es war in Ordnung. Vielleicht war es nur entzündet, weil es diese Restgalle hatte, wie, weißt du, es täglich baden, weißt du?

Jetzt haben diese Anastomosen in den Revisionen eine Leckrate von 10%, und meistens lecken sie spät, was bedeutet, dass sie nicht aufgrund eines technischen Problems auslaufen. Wovon lecken sie, wenn sie 5, 7 Tage nach der Operation auslaufen? Das ist genau richtig - von Ischämie. Nein, die Klammerlinie wird in den ersten 24 Stunden auseinanderfallen, wenn sie auseinander fallen wird. Sie - sie sterben - sie - sie lecken von Ischämie, also ist es nur das, wissen Sie, Sie haben ein wenig - Sie haben, wissen Sie, eine Wiederholungsoperation, Sie werden eine begrenzte Blutversorgung haben, und es ist zuerst ein hohes Risiko für Ischämie. Und der Grund, warum ich denke, dass die Leckrate bei diesen Patienten so hoch ist, ist wegen der Ischämie. Es ist ein Grund, warum es tatsächlich sinnvoll sein könnte, dies roboterhaft zu tun, denn der Roboter hat eine - Sie können eine Fluoreszenz verwenden und feststellen, ob es eine gute Blutversorgung gibt, ja. Also, entweder robotisch oder mit einer fluoreszierenden Kamera, wissen Sie. Sie können sie auch separat kaufen, aber...

Und ich nehme an, wenn Sie, so - welcher Teil des Beutels wird Ihrer Meinung nach am ehesten ischämisch? Welche Ecke? Es hat vier Ecken, diese, diese, jene, und diese. Schneiden Sie diese. Sie würden also so denken, außer dass dies, weil Sie an diese Ecke nähen, Ihre risikoreichste Ecke ist. Wenn es also ausläuft, leckt es normalerweise dort. In Ärmeln leckt es immer an der Spitze, aber Hülsen lecken wahrscheinlich ein wenig von Ischämie, aber viel von Druck - kürzer auf diesen, danke.

Okay, also werden wir sehen, wie es hier in einer Sekunde durchkommt. Na bitte. Komm runter in unseren Beutel. Ich suche nach dem Licht hindurch, obwohl man es in diesem Fall nicht wirklich sehen kann. Sollte das Licht sehen. Da ist es. Okay. Und ich werde mich durch das Loch hineinschieben. Okay, schau auf den Dünndarm hinunter. Ich denke, ich bin dabei. Ja. Okay, und dann werden wir das einfach ein bisschen da unten laufen lassen.

Ja, okay. Okay, jetzt ist die letzte Schicht die vordere Schicht. Nimm das - das vicryl - Endo Stitch. Wir werden mit einem beginnen, der wirklich - irgendwie - es ist der Stich - ich nenne es den Schutzstich oder den - den Stich, der die ganze Spannung nimmt. Es ist wirklich diese Art von - nehmen Sie Ihre Grundnahrungsmittellinien, und Sie setzen sie zusammen. Setzen Sie die Spitze des Jejunums auf - auf Ihre Klammerlinie, weil das Ihre ischämische Ecke ist, oder? Ausgezeichnet, können Sie die Schere da hineinbekommen? Schneiden Sie diese Jungs - ja, nur diese drei. Wir lassen den anderen Schwanz für die Manipulation, wenn es ein Leck oder etwas gibt. Nett.

Das ist also so etwas wie eine laufende Lembert-Naht. Man könnte unterbrochene Lemberts machen, und viele Leute tun es. Mit dem Endo Stitch, weißt du, macht es einfach keinen Sinn. Es ist einfacher, es einfach auszuführen. Früher haben wir das mit einer permanenten Naht betrieben, und wir fanden heraus, dass die permanenten Nähte dazu neigten, intraluminal zu enden, und weil sie liefen, hatte man diesen Knoten in der Schleife hängen lassen und würde Essen darauf verfangen. Also mussten wir hineingehen und diese Nähte endoskopisch entfernen, und ich hatte tatsächlich einen Fall, in dem wir eine Patientin hatten, die einen Bezoar am Ende bekam, der an ihre Anastomose gebunden war. Also - also musste man - man schnitt es ab, und dann war der Bezoar so - dieses golfballgroße Ding, das sie glücklicherweise passieren konnte - aus ihrem Po - aber es war sehr seltsam. Jetzt sehen wir gelegentliche Bezoare im Beutel, aber - ich hatte im Laufe der Jahre ein paar - aber wenn sie am Stich befestigt sind, ist das ein großes Problem. Binden Sie sich dorthin. Sie werden jetzt nach oben gehen und den Umfang erreichen. Okay. Schneiden Sie diese. Bleiben Sie hoch. Holen Sie es auf meine Seite. Ja. Okay.

KAPITEL 9

Okay, zeigen Sie mir die Anastomose und ziehen Sie sich dann zurück zur GE-Kreuzung und zeigen Sie mir den ganzen Beutel. Das ist viel Insufflation - ich würde nicht mehr insuffieren. Also zurück zum GE-Knotenpunkt, das ist unsere Anastomose. Es blutet nicht mehr, was schön ist - sieht sehr schön aus. Und es gibt die GE-Verbindung. Zentriere es - zentriere es - oh, zentriere es. Dort haben wir die Hiatushernie behoben, oder? Okay, und gehen Sie für den zweiten Platz zurück. Zeigen Sie uns die Anastomose noch einmal, nur weil sie uns glücklich macht. Schau nach rechts - da gehst du hin - schau nach oben und nach rechts. Okay, jetzt Mitte. Das ist schön.

Okay, in der Tat sind wir fast fertig mit dem Fall. Darmgreifer zu meinem Partner. Glatter Greifer für mich. Noch einer, hier. Also musste ich das nach oben schieben. Schauen Sie - schauen Sie, wo ich arbeite, bitte. Wir legen das Omentum über alles - wird es viel einfacher machen. Sie werden genau dort greifen, an der Spitze dieses Defekts. Okay. Bitte schön. Das ist Petersons Defekt hier. Also Petersons Defekt - was - die biliopankreatische Extremität ist das, was durch Petersons kommen wird, wenn etwas durch sie kommt - in dieser Konfiguration. Also schließen wir das - Sie haben bitte eine Seide?

KAPITEL 10

Das ist also der transversale Mesocolon-Defekt, den wir mit unterbrochenen Nähten schließen werden, weil ich aus dem gleichen Grund nicht gerne permanente Nähte setze, aber ich möchte permanente Nähte verwenden, wenn ich einen Defekt schließe. Also unterbreche ich diesen Teil. In den offenen Fällen setzen wir also nur zwei davon ein, weil es viele Verwachsungen gibt, aber in den laparoskopischen Fällen bekommen sie keine Adhäsionen, also Sie - und es gibt - wissen Sie, es gibt keinen Grund dafür, dass dies hängen bleibt. Man muss also wirklich viele Nähte reinstecken. Es ist auch wahr, dass die Bypass-Patienten dazu neigen, im Allgemeinen weniger Verwachsungen für einen laparoskopischen Magenbypass zu bekommen, und ich denke, es ist nur wegen des Gewichtsverlustes und der Art von Unterernährung nach der Operation, weißt du? Aber ich weiß es nicht... Denn wie sie - ich meine, wir sind hierher gekommen. Sie hat wirklich - sie hat fast keine Verwachsungen, weißt du?

Okay, die sind also geschlossen. Ich werde nur den JJ noch einmal überprüfen. Also werden wir es verfolgen - schauen Sie sich das an - den ganzen Weg nach unten. Das ist unser Roux-Glied - schön und gesund, keine Probleme. Da ist unser JJ - sieht gut aus. Keine Anzeichen von Obstruktion dort. Sie müssen das überhaupt nicht überarbeiten. Könnte hier einen Stich gebrauchen. Kann ich bitte einen Stich haben? Also - Sie haben dort noch etwas übrig? Dies muss damit verbunden sein. Es ist nur das - das ist Anti-Knick-Stich, weil das hier wieder knicken will, also wenn wir einen Stich zwischen hier und dort setzen, wird es - es wird verhindern, dass dies abknickt.

Okay, wir sind fast fertig. Okay, schauen Sie also in die Ecke. Weiter unten. Neigt dazu, stecken zu bleiben, oder?

Hey wie geht es dir? Was ist los? Wie aufregend. Sie ist 43 Jahre alt. Sie hatte 2003 einen Magenbypass. Sie hatte mehrere Dilatationen, Restriktoren und eine Hiatushernie. Ihre letzten Dilatationen waren 2011. Es geht ihr gut. Sie präsentierte sich 2013 mit ähnlichen Beschwerden wie heute, wo sie Übelkeit hatte, sich für ein paar Wochen erbrach - Schwierigkeiten beim Nehmen...

Können wir hier drüben ein Licht haben? Vielen Dank. ja. Sie sollten es sehen - oh, Sie können es sehen? Okay. Holen Sie sich einfach eine weitere volle Länge. Jetzt ziehen Sie es teilweise nach oben, und dann werden Sie es greifen - ja, ohne die Tasche zu greifen. Ja, ziehen Sie weiter. Und dann ziehst du es auf und ab. Rocken Sie es auf und ab, langsam, langsam. Ja, genau. Es ist wie eine Zangenlieferung, okay? Es ist also nur langsam, stetiger Druck wird es dazu bringen, herauszukommen. Okay, wenn es losgeht, werde ich das tun. Okay, ein kleines Stück nach dem anderen. Ja, das gehört dazu. Oh, und das ist der andere Teil. Dies ist ein Exemplar. Sie können es als Magenfundus und - und - gastro-magenartig - gastrojejunale Fistel und einen Teil der Ruxgliedmaße bezeichnen.

Okay, jetzt setzen Sie das hier ein. Wir schließen den Hafen. Es wird ungefähr 2 Minuten dauern - und dann sind Sie fertig - ja. Okay. Faszienverschlussvorrichtung, bitte. Und ist das Bett eben? Können wir das Bett bitte nivellieren? Wir müssen zaubern, aber das wird ungefähr 2 Sekunden dauern. Drehen Sie dies nun auf den Kopf. Schauen Sie sich diesen Port an. Ja bitte. Und dann greifen Sie. Schieben Sie den Doppelpunkt unter mir aus dem Weg, also nehmen Sie einfach den Greifer - schieben Sie ihn. Schauen Sie sich den Doppelpunkt an. Schauen Sie sich den Doppelpunkt an. Okay, und schieben Sie das einfach - drücken Sie das - drücken Sie das nach unten in Richtung der Füße. Zeigen Sie sich selbst, was Sie tun. Nehmen Sie den Doppelpunkt. Schieben Sie es in Richtung der Füße. Das Omentum. Ziehen Sie das alles einfach in Richtung der Füße. Du willst es einfach nicht treffen. Bitte schön. Okay, ein bisschen mehr. Okay. Schnappen Sie sich einfach das Omentum und drehen Sie es herunter. Das Omentum befindet sich nicht unten über dem Dickdarm, wo es hingehört. Es sitzt über dem Ding, wo ich es vorher hingelegt habe, um den Herniendefekt zu schließen. Okay, gut. Jetzt habe ich Omentum in meinem Weg anstelle von Doppelpunkt - es ist viel sicherer - vor allem, da ich hinter der Falciform hereinkomme - oder vielleicht komme ich einfach direkt durch. Na bitte. Schnappen Sie sich das bitte.

Schließung unseres Hafengeländes jetzt. Wir müssen nur den 15-Millimeter-Port schließen, und einige Leute tun das nicht einmal - aber ich bin ein wenig paranoid, also schließe ich es gerne. Okay. Gehen Sie um die andere Seite des Hafens herum. Ja. Du hast es. Okay. Zeig dir das Ganze - ja, da gehst du hin. Okay, das sollte hoffentlich aufhören zu bluten. Ja, das wird aufhören zu bluten. Okay. Sieh dir an, wie dieser herauskommt. Keine Blutungen. Sieh dir an, wie dieser herauskommt. Sie können das Gas ausschalten. Okay, Sie können sehen, wie dieser herauskommt, wenn Sie möchten.

Dies war eine laparoskopische Revision des Magenbypasses mit partieller Gastrektomie, Revision der Gastrojejunostomie, Hiatushernienreparatur, Vagotomie und Umleitung der Ruxgliedmaße zur retrokolischen retrogastrischen Stelle.

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Authors

Filmed At:

Massachusetts General Hospital

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Publication Date
Article ID25
Production ID0104
VolumeN/A
Issue25
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/25