RYGB 수술 후 변연부 궤양에 대한 접근법: 돌연부 궤양 및 후결장의 복강경 절제술, truncal vagotomy 및 열공 탈장 수리를 통한 roux limb의 후위 재라우팅

위위 누공은 Roux-en-Y 위 우회술 후 발생하는 드문 합병증으로, 근위 위낭과 원위 위 잔여 부위 사이에 통신이 이루어집니다. 환자는 일반적으로 메스꺼움과 구토, 복통, 난치성 변연성 궤양, 출혈, 역류, 체중 감소 불량 및 체중 증가를 나타냅니다. 원인으로는 수술 후 Roux-en-Y 위우회술 누출, 불완전한 위 분열, 변연성 궤양, 원위 폐쇄, 이물질 미란 등이 있습니다. 진단은 상부 위장관 조영제 방사선 촬영 또는 CT 스캔 및 내시경을 통해 이루어집니다. 바륨 조영제 방사선 촬영은 특히 유용하며, 내시경 검사 중에 작고 간과될 수 있는 스테이플선 이탈을 감지하기 위해 선호되는 초기 연구 방법입니다. 일단 확인되면 위위누공은 잔여 위절제술 또는 위주노루술 재수술로 수술적으로 치료할 수 있습니다. 여기에서는 Roux-en-Y 위우회술 후 복통을 호소한 여성 환자의 사례를 소개합니다. 내시경 검사 결과, 그녀는 위낭에 염증이 있었고 위위 누공이 있는 것으로 나타났습니다. 복강경 위우회술 재수술을 시행하여 위위누공을 분리하고 위낭과 위 잔여물을 분리하여 염증이 있는 위낭을 완화하고 추가적인 궤양 형성을 예방했습니다.

비만은 미국에서 가장 빠르게 증가하는 공중 보건 문제 중 하나입니다. 현재 사용 가능한 관리 옵션 중 대사 및 비만 수술(MBS)이 장기적인 체중 감량을 유도하고 제2형 당뇨병, 폐쇄성 수면 무호흡증 및 비알코올성 지방간 질환과 같은 비만 관련 동반 질환을 해결하는 데 가장 효과적인 방법 중 하나임이 분명합니다. Roux-en-Y 위 우회술(RYGB)은 가장 효과적이고 내구성이 뛰어난 대사 및 비만 시술 중 하나이며 지속적으로 우수한 체중 감량 및 대사 결과를 제공합니다. ^1,2  MBS는 효과적이기는 하지만, 여전히 다양한 합병증의 위험을 수반하는 대수술입니다. 변연궤양(MU)은 RYGB 후에 발생하는 비교적 흔한 합병증입니다. MU는 전형적으로 근위 jejunum의 gastrojejunal 문합에서 형성됩니다. ³ 변연성 궤양의 보고된 발병률은 매우 다양하며, 일반적으로 모든 RYGB 사례의 1-16% 범위입니다. ^4-6 이러한 변동성은 많은 연구의 후향적 특성과 MU 진단의 불일치 때문일 수 있습니다 - 일부는 내시경으로 진단된 사람들만 포함하고, 다른 일부는 임상 병력이 있을 가능성이 있는 사람들을 포함합니다. 또한, 내시경 검사는 일반적으로 증상이 있는 환자에게만 시행되기 때문에 일부 연구에서는 무증상 MU 사례를 놓치기도 합니다. ⁷ 수술 후 1개월에 모든 RYGB 환자를 선별하기 위해 내시경을 사용한 전향적 연구에서 MU는 환자의 5.6%에서 발견되었습니다.  7 개

변연성 궤양이 있는 환자는 가장 흔하게 상복부 통증(50–60%) 및/또는 출혈(15–25%)을 동반하며 멜레나 또는 혈구로 나타날 수 있습니다. ^3,8 약 20%의 환자는 메스꺼움과 구토를 경험합니다. MU가 다른 합병증을 동반하는 경우 병력에 추가 증상이 나타날 수 있습니다. 위위누공은 RYGB를 받는 환자의 약 1.18%에서 발생하며 체중 증가, 인슐린 저항성 및 통증을 동반합니다. ⁹ MU 천공은 통증과 급성 복부를 동반할 수 있습니다. ¹⁰ 협착증은 치료되지 않은 변연성 궤양의 합병증으로, 삼킴곤란, 고형 식품 과민증, 소화되지 않은 음식의 지연성 구토 등을 동반합니다. ¹¹ 결정적으로, MU 환자의 최대 28%는 무증상일 수 있으며, 일부 환자는 통증이 없는 상부 위장관 출혈만 나타날 수 있습니다. ⁷ 개

환자의 병력은 또한 MU 발병에 대한 수정 가능한 위험 요인을 드러낼 수 있습니다. 흡연 이력은 RYGB 이후 MU가 발병할 수 있는 가장 강력한 독립 예측 변수 중 하나이며, 흡연 정도나 환자가 담배를 끊었는지 여부에 관계없이 비흡연자에 비해 거의 5배 더 높은 위험을 부여합니다. ^12,13 일반 소화성 궤양과 유사하게, 비스테로이드성 소염진통제(NSAID) 사용은 RYGB 후 MU의 발병률 증가 및 치유 장애에 기여하지만, 일부 연구에서는 이에 대해 이의를 제기합니다. ^14-16 매일 저용량 아스피린을 복용해도 MU 위험이 증가하지 않는 것으로 밝혀졌습니다. ¹⁷ 일부 연구에서는 당뇨병과 MU 발병률 사이에 유의미한 연관성이 있는 것으로 밝혀졌지만, 다른 연구에서는 그렇지 않았습니다.^3,18 BMI와 음주는 MU 발병을 예측하지 않는 것으로 보입니다. ^19,20 년

변연성 궤양은 주로 증상과 영상 촬영으로 진단되지만, 의사는 원발성 궤양에 이차적인 신체 검사 소견을 주목할 수 있습니다. 출혈성 궤양이 있는 경우 환자는 빈혈이 있을 수 있으며 창백한 피부, 빈맥 및 자세 저하증을 보일 수 있습니다. 환자는 통증, 만성 구토 또는 위 협착으로 인한 음식 회피로 인해 영양 실조와 탈수 상태가 발생할 수 있습니다. 탈수는 케토시스, 빈맥, 함몰된 눈, 피부 혼탁 감소와 함께 나타날 수 있으며, 영양실조가 의심되는 경우 미량 영양소 및 혈청 단백질을 검사하기 위해 혈액 검사를 받아야 합니다.

변연궤양과 일치하는 증상이 나타나면 환자는 최종 진단을 위해 영상 촬영을 받아야 합니다. 상부 GI 시리즈 또는 구강 조영제를 이용한 CT 스캔은 위 우회술 후 누공을 감지하는 빠르고 효과적인 방법이지만 MU를 감지하는 데는 민감하지 않습니다.⁹ 상부 위장관 계열은 작은 누공을 감지하는 데 둔감할 수 있지만, 위 잔존물의 대비와 같은 보다 미묘한 영상 소견은 누공을 진단하는 데 도움이 될 수 있습니다. 환자가 출혈 징후를 보이는 경우 IV 조영제를 사용한 CT 스캔도 출혈 원인을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 상부 위장관 내시경 검사는 MU를 진단하기 위한 황금 표준으로, 제공자는 궤양의 크기와 봉합사 또는 스테이플과 같은 제거 가능한 이물질의 존재를 기록할 수 있습니다.20 내시경 검사는 또한 출혈 조절, 협착 확장, 누공 폐쇄와 같은 치료적 개입을 제공할 수 있습니다. RYGB 후 상부 위장관 증상으로 내시경 검사를 받은 환자를 대상으로 한 한 연구에서 15.8%가 변연궤양 진단을 받았습니다.²¹ 같은 연구에서, 수술 후 3개월 또는 그 이전에 증상이 나타난 환자들은 내시경 검사 결과가 비정상적일 가능성이 더 높았습니다.²¹명

변연성 궤양의 자연경과는 궤양을 유발하는 병인과 그에 따른 잠재적 합병증으로 나눌 수 있습니다.

병인론: 산성

일반적인 소화성 궤양과 유사하게, 위산은 변연성 궤양의 발병기전과도 관련이 있습니다. RYGB에 대한 현재 수술 표준은 전방에 있는 대부분의 두정세포를 배제하는 작은 근위부 주머니를 만들어 MU 발병 위험을 크게 줄입니다. ⁸ 팽창된 주머니 또는 위위 누공의 경우, 주머니 또는 위 잔여물은 과도한 산을 생성하여 십이지장의 완충 능력이 부족한 제주눔으로 전달될 수 있습니다. 이러한 환자는 변연성 궤양이 발생할 위험이 높습니다. 위산이 궤양의 치유를 방해한다는 것은 명백하지만, 환자가 주머니가 아직 확장되지 않은 상태에서 회복 과정 초기에 궤양을 형성하고, 일부 변연성 궤양은 고용량의 양성자 펌프 억제제(PPI)로도 치유되지 않기 때문에 모든 변연성 궤양의 원인을 설명할 수는 없습니다. ^{15 세}

병인학 : 허혈

국소 허혈은 변연성 궤양의 위험을 크게 증가시킵니다. ⁸ 흡연, 당뇨병 및 관상 동맥 질환은 모두 미세혈관 기능 부전과 허혈을 유발하며 모두 MU 발병의 독립적인 위험 요인입니다. ^3,15 더욱이, 장간막의 혈액 공급은 종종 수술 중에 중단되며, 결과적인 해부학적 구조는 혈액이 위장관절개술에 도달하기 위해 반중력으로 흘러야 한다고 요구합니다. 혈액 공급의 가장 원위부에 위치한 문합은 허혈성 궤양을 포함할 가능성이 가장 높습니다.  3 더욱이, 생검 및 절제된 궤양은 일상적으로 허혈성 병리를 나타냅니다.

병인학 : 이물질

진단 내시경 검사 중에는 연연성 궤양의 약 1/3에서 봉합사 또는 스테이플이 발견됩니다. ¹⁸ 이물질은 자극과 점막 침식을 일으켜 궤양의 위험을 현저히 증가시킵니다. 이러한 이유로 많은 외과 의사들은 현재 흡수성 봉합사를 선택하여 MU 및 위위 누공 발병의 위험을 크게 줄입니다. ²²명

병인학: H. Pylori

MU의 발병기전에서 H. pylori 의 정확한 역할은 불분명합니다. 일부 연구에서는 헬리코박터 파일로리에 감염된 환자에서 합병증 발생률이 증가하지 않은 반면, 다른 연구에서는 헬리 코박터 파일로리 감염이 위 우회술 후 MU 형성의 독립적인 예측 인자로 확인되었습니다. ^23,24 일반 인구의 소화성 궤양과 비교했을 때, 헬리코박터 파일로리는 변연성 궤양의 중요한 위험 요인이 아니지만, 많은 비만 센터에서 여전히 헬리코박터 파일로리를 선별하고 수술 전 헬리 코박터 파일로리 박멸이 널리 시행되고 있습니다. ^25,26 년

합병증: 누공

한 연구에 따르면 MU로 진단된 환자의 거의 5분의 1이 위위 누공(GGF)도 동반된 것으로 나타났습니다. GGF는 복강경 및 로봇 수술에서 생성된 분할된 위 주머니 대신 개복 수술에 사용되는 위 분할술을 받은 환자에게 훨씬 더 일반적입니다. 그러나 MU의 발병률도 다르지 않습니다. ²⁷ 어떤 경우에는 누공이 파우치에서 발생하는 이전의 누출 또는 스테이플 라인 파열의 결과일 수 있으며 궤양과 직접적인 관련이 없습니다. 다른 경우에는 궤양이 위 잔재 또는 인접 장기로 침식되어 누공을 생성합니다. GGF 환자 중 60%는 변연궤양의 병력이 있습니다.  9 위위 누공이 가장 흔하지만, MU와 관련된 누공은 소장, 결장, 췌장, 간 및 주요 혈관을 침범할 수도 있으며, 보고된 한 사례에서는 대동맥도 포함됩니다. ²⁸의

합병증: 천공

천공된 변연성 궤양은 잠재적으로 치명적일 수 있으며 외과적 응급 상황일 수 있습니다. 모든 LRYGB 환자의 약 1%가 천공성 MU를 가지고 있습니다. ¹⁰ 중요한 것은, 천공이 있는 환자는 수술 후 몇 년 후에 대부분의 속이 빈 장기 천공에서 볼 수 없는 비정형적인 증상을 보일 수 있다는 것입니다. ²⁹ 혈청 염증 마커는 정상일 수 있으며 자유 공기 및 복막염의 징후가 영상에 나타나지 않을 수 있습니다. 그러나 천공성 MU가 있는 모든 환자 중 80%는 흡연 병력, NSAID 사용, 스테로이드 사용 또는 이전 MU 병력과 같은 식별 가능한 위험 요인을 가지고 있었습니다. ¹⁰ RYGB 후에는 천공이 비교적 드물지만 천공을 경험한 환자의 25%가 MU가 재발하므로 이 환자 집단을 주의 깊게 추적해야 합니다. ³⁰분

MU 사례의 약 2/3는 의학적 치료만으로 반응하지만, 난치성 궤양 또는 복잡한 궤양의 경우 외과적 개입이 필요합니다. ^3,8 보존적 치료에는 금연, 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 중단, 헬리코박터 파일로리 제거, PPI 및 수크랄페이트가 포함됩니다. ⁵ PPI 요법과 달리, H₂ 길항제는 위위 누공에 이차적으로 발생하는 MU에 대해 효과가 입증되지 않았습니다. ²² MU 형성을 예방하기 위한 PPI 예방의 투여는 비만 커뮤니티에서 표준화되지 않았습니다. 일부 연구에서는 보호 효과가 발견되지 않았지만 다른 연구에서는 PPI 예방이 특히 환자가 이미 NSAIDs를 복용하고 있는 경우 MU의 위험을 줄이는 데 효과적임을 보여주었습니다. ^{8,20,31 2,830}명의 RYGB 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 수술 후 PPI는 MU 위험을 절반으로 줄였으며 90일 과정이 30일 과정보다 더 효과적인 것으로 나타났습니다. ^15,32년

궤양을 치료하지 않으면 협착과 위 출구 폐쇄가 발생할 수 있으므로 회복 상태를 확인하기 위해 내시경 검사를 반복하는 것이 중요합니다. 또한, 내시경 검사는 의학적으로 난치성 변연성 궤양을 치료하기 위한 덜 침습적인 옵션으로 부상했습니다. 변연성 궤양으로 인한 협착의 풍선 확장술은 궤양이 치유된 후에 더 안전하게 수행됩니다. 중증 협착증이 있어 확장 시도가 3회 실패하거나 심각한 궤양이 발생한 경우, 커버드 스텐트를 사용하여 협착을 치료할 수 있습니다. ^33,34 이러한 기법은 치유되지 않는 궤양 부위에서 봉합사를 제거하는 것과 같은 간단한 중재에서부터 천공성 궤양을 치료하기 위해 봉합사와 스텐트를 삽입하는 것과 같은 보다 복잡한 절차에 이르기까지 다양하다. ^21,35-38

의학적 치료에 대한 훌륭한 선택에도 불구하고 MU 사례의 약 17%는 진단 후 8년 이내에 외과적 개입이 필요합니다. ³⁹ 천공, 팽창된 주머니, 위위 누공 또는 수정 가능한 궤양 위험 요인이 없는 환자는 재수술이 필요할 가능성이 더 높습니다. 재수술이 필요한 MU 환자 중 약 72%가 GG 누공을 가지고 있습니다. ²⁷ 수술은 전형적으로 궤양을 절제하고 새로운 GJ 문합을 재건하는 것을 포함한다. 외과적 중재의 성공 여부는 센터와 환자 집단에 따라 다릅니다. 한 연구에서는 환자의 87%가 재수술 후 증상이 없는 반면, 다른 연구에서는 환자의 57%가 재수술 후 1년 후에 MU가 재발했습니다. ^15,27년

재수술이 필요한 합병증을 피하기 위해 RYGB 후 MU에 걸릴 위험이 높은 환자는 복강경 위소매 절제술(LSG)과 같은 대체 형태의 비만 수술을 고려할 수 있습니다. 여기에는 담배를 피우거나 심각한 간접 흡연에 노출된 환자, 스테로이드에 의존하는 환자 또는 수술 전 NSAIDs에 의존하는 환자가 포함됩니다. ¹⁵ MU의 관리에서, 수정 가능한 위험 요인이 없거나 비만 센터에 쉽게 접근할 수 없는 외딴 지역에 거주하는 환자는 MU에 대한 1차 확정 치료법으로 재수술을 고려할 수 있습니다. 이는 치료되지 않은 궤양이 천공이나 대량 출혈과 같은 외과적 응급 상황을 유발할 위험을 제한합니다.

이 증례는 위위협공을 동반한 변연성 궤양이 발생한 후 위우회술을 복강경으로 재수술한 경우를 설명합니다. 여기에는 부분 위절제술과 궤양을 절제하기 위한 위절제술의 수정, 혈관 절제술, 루 사지의 후복부, 후위 위치로 경로 재조정이 포함됩니다.

RYGB에 따른 MU의 개발 및 후속 관리에는 몇 가지 기술적 고려 사항이 필요합니다. 첫째, 위낭의 크기와 잔여물과의 분리가 MU 위험에 영향을 미칩니다. 담췌장 전환과 같이 더 크고 더 말단된 주머니는 MU의 위험이 더 높은 반면, 더 작은 주머니(5-6cm)는 MU의 위험을 크게 줄입니다. ^8,40,41 일부 RYGB의 경우, 주머니와 위 잔여물이 스테이플 라인으로 분할되지만 절제 및 분리되지는 않습니다. 완전한 절개 또는 위 잔여물의 제거는 GGF 및 후속 MU의 위험을 크게 줄입니다. ^7,22

둘째, 영구 봉합사로 인한 점막 미란을 방지하기 위해 GJ 문합에 흡수성 봉합사를 사용해야 합니다. 내시경 검사에서 봉합사나 스테이플과 같은 이물질이 변연궤양의 1/3에서 발견됩니다. ⁸ 한 연구에서, 문합술을 스테이플이 아닌 흡수성 봉합사로 문합했을 때 위위 누공의 발생률이 5.1%에서 0%로 감소했습니다. ²²명

셋째, 정수리 세포에 대한 아세틸콜린 자극을 제거하여 위산 생성을 줄이기 위해 절단 혈관 절개술을 시행하는 경우가 많습니다. 역사적으로 소화성 궤양 질환을 치료하기 위해 사용되어 온 절단 혈관 절개술은 가스트린과 히스타민에 대한 두정 세포의 민감성을 감소시키고 전방에서 가스트린 생성을 감소시킬 수 있습니다. ⁴² 로봇 또는 최소 침습 흉강경 혈관 절개술의 최근 발전은 난치성 변연성 궤양을 치료하는 데 유용할 수 있습니다. ^43,44 Truncal vagotomy는 설사 및 위마비를 포함한 post-vagotomy 증후군의 발병으로 이어질 수 있습니다. 위 우회술 환자에서 항절개술 후 위마비는 기능적으로 유의하지 않지만, 항절개술 후 설사는 여전히 가능한 합병증으로 간주되어야 합니다. ^45-47 혈관 절개술을 받은 환자는 두정세포가 퇴행할 시간을 주기 위해 수술 후 최소 3개월 동안 PPI를 유지해야 합니다.

마지막으로, 일부 외과 의사는 장간막의 긴장을 줄이고 문합성 허혈을 피하기 위해 Roux 사지를 후배통 위치에 배치하는 것을 선호합니다. Roux limb의 위치가 MU 위험에 영향을 미친다는 것을 시사하는 데이터는 없으므로 전배통 또는 후배통 배치를 사용할지 여부에 대한 결정은 개별 외과 의사에 따라 다릅니다.

MU 발병 시기는 근본적인 원인을 식별하는 데 중요한 고려 사항입니다. 초기(수술 후 <30일) 궤양은 드물며 RYGB 환자의 1% 미만에서 발생합니다. ⁴⁸ 이러한 궤양은 흡수성 봉합사를 사용하더라도 발생하고, 주머니 확장으로 정수리 세포의 수가 증가하기 전에 발생하기 때문에 이물질이나 위산 생성이 원인일 가능성은 거의 없습니다. ⁷ 더 그럴듯한 설명은 수술 후 한 달도 채 안 되어 발생하는 MU는 염증, 허혈, 전기 소작 및 수술과 관련된 전신 조직 손상의 결과일 가능성이 높다는 것입니다. ^7,48 수술 전에 항응고 요법을 받은 환자는 조기 MU로 진단될 가능성도 훨씬 더 높았습니다. ⁴⁸ MU의 대부분은 위위 누공, 주머니 확장 및 이물질로 인해 나중에 발생합니다. 주머니 확장으로 인한 궤양은 일반적으로 더 공격적이며 천공이나 심한 출혈을 동반할 수 있습니다. ⁷ 나중에 MU는 또한 흡연 또는 NSAID 사용과 같은 수정 가능한 위험 요인과 관련이 있을 가능성이 더 높습니다. ^12,49년

수술 기법의 개선과 덜 침습적인 관리는 미래에 MU 결과를 크게 향상시킬 것입니다. 초기 위 우회술 동안에는 Roux limb로의 적절한 혈류를 결정하는 것이 변연궤양의 주요 원인인 허혈을 예방하는 데 중요합니다. 형광 기반 수술 중 혈관 조영술의 발전으로 Roux 사지 관류에 대한 실시간 정보를 제공할 수 있어 외과의가 해부학적 구조를 더 잘 시각화하고 수술 과정을 계획할 수 있습니다. ^50,51 형광 분자 인도시아닌 그린(ICG)은 혈장 지단백질에 결합하고 1차 통과 효과로 간에서 제거되기 때문에 유용한 도구입니다. ⁵² LSG에서 사용되어 왔으며, 최근 증례 보고서는 RYGB에 이어 MU에 대한 재수술에서 사용됨을 보여줍니다. ^51,53년

OAGB(One-Anastomosis Gastric Bypass)는 최근에 개발된 비만 수술로, 더 긴 주머니를 만들고 장간막을 더 잘 보존하여 더 나은 Roux 사지 관류를 허용합니다. ⁵⁴ OAGB는 우수한 체중 감량 결과를 제공하며, 궤양 발생률은 표준 RYGB보다 낮은 것으로 보이는데, 이는 가장 큰 파우치 크기에서 산을 완충하는 위장 문합에서 췌장액이 존재하기 때문일 수 있습니다. ^55,56 이중 루프 기법을 사용하는 로봇 RYGB는 또한 장간막을 보존하므로 변연성 궤양의 위험을 줄일 수 있습니다. ⁵⁷ 궤양의 위험이 감소한다는 대규모 연구는 없지만, 현재의 연구에서는 수술 후 궤양의 수가 적다는 것을 보여주고 있습니다. ⁵⁸의

마지막으로, 내시경 검사는 단순한 진단이 아닌 MU 관리에서 더 널리 활용되고 있습니다. 내시경을 통한 이물질 제거와 같은 기본적인 중재부터 고급 절차에 이르기까지, 내시경 검사는 궤양을 치료하는 데 덜 침습적인 방법일 수 있습니다. 한 연구에서는 치유되지 않는 MU의 치료를 위해 내시경으로 점막 전진 플랩을 봉합한다고 보고합니다. ^59,60년

RYGB 후 GGF는 내시경으로도 관리할 수 있습니다. 내시경 자가 확장 스텐트, 클립 및 피브린 접착제의 사용은 비만 수술 후 누출 및 누공 관리에 유망한 결과를 보였으며 성공률은 70-93% 사이로 보고되었습니다. 이 최소 침습적 접근법은 증상을 효과적으로 줄이고 누공의 치유를 촉진하여 적절하게 선택된 환자에서 수술 후 합병증을 겪는 환자에게 실행 가능한 옵션을 제공합니다. ⁶¹분

이 작업에는 특별한 장비가 사용되지 않았습니다. 

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