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복강경 위 우회술 개정

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Deborah D. Tsao, BS1; Janey Sue Pratt, MD2
1Medical Student, Stanford University School of Medicine
2Massachusetts General Hospital

Main Text

위위 누공은 근위 위 주머니와 원위 위 잔여 물 사이에 통신이있는 roux-en-y 위 우회 절차 후 드문 합병증입니다. 환자는 일반적으로 메스꺼움과 구토, 복통, 난치성 변연부 궤양, 출혈, 역류, 체중 감소 불량 및 체중 회복을 나타냅니다. 병인에는 수술 후 Roux-en-Y 위 우회술, 불완전한 위 분열, 가장자리 궤양, 원위 폐쇄 및 이물질 침식이 포함됩니다. 진단은 상부 위장관 조영제 방사선 촬영 또는 CT 스캔 및 내시경 검사를 통해 이루어집니다. 바륨 조영제 방사선 촬영은 특히 유용하며 내시경 검사 중에 작고 간과 될 수있는 스테이플 라인 열개를 감지하는 데 선호되는 초기 연구 방법입니다. 일단 확인되면 위위 누공은 잔여 위 절제술 또는 위 절개술 개정으로 외과 적으로 치료할 수 있습니다. 여기에서는 복통을 보인 Roux-en-Y 위 우회 수술 후 여성 환자 상태의 사례를 제시합니다. 내시경 검사에서 그녀는 염증이있는 위 주머니와 위 누공이있는 것으로 나타났습니다. 염증이있는 위 주머니를 완화하고 추가 궤양 형성을 방지하기 위해 위 누공을 분할하고 위 주머니를 위 잔여 물에서 분리하기 위해 복강경 위 우회술이 수행되었습니다.

비만은 미국에서 가장 빠르게 성장하는 공중 보건 문제 중 하나입니다. 현재 이용 가능한 관리 옵션 중 대사 및 비만 수술(MBS)이 제2형 당뇨병, 폐쇄성 수면 무호흡증 및 비알코올성 지방간 질환과 같은 비만 관련 동반 질환의 장기적인 체중 감소 및 해결을 유도하는 데 가장 효과적임이 분명합니다. Roux-en-Y 위 우회술(RYGB)은 지속적으로 우수한 체중 감소 및 대사 결과를 생성하는 가장 효과적이고 내구성 있는 대사 및 비만 시술 중 하나입니다. 1, 2  MBS는 효과적이기는 하지만 여전히 다양한 합병증의 위험을 수반하는 주요 수술입니다. 변연부 궤양(MU)은 RYGB 이후에 발생하는 비교적 흔한 합병증입니다. MU는 전형적으로 근위 공장의 위 문합에서 형성된다. 3 보고된 변연성 궤양의 발생률은 매우 다양하며, 일반적으로 모든 RYGB 사례의 1%에서 16% 사이입니다. 4-6 이러한 변동성은 많은 연구의 후향적 성격과 MU 진단의 불일치로 인한 것일 수 있습니다 - 일부는 내시경 검사로 진단된 것만 포함하고 다른 일부는 아마도 임상 병력이 있는 것을 포함합니다. 또한 내시경 검사는 일반적으로 증상이있는 환자에게만 시행되기 때문에 일부 연구에서는 무증상 MU 사례가 누락됩니다. 7 수술 후 한 달에 모든 RYGB 환자를 선별하기 위해 내시경 검사를 사용한 전향 적 연구에서 MU는 환자의 5.6 %에서 발견되었습니다. 7

변연부 궤양이 있는 환자는 가장 흔하게 상복부 통증(50-60%) 및/또는 출혈(15-25%)이 나타나며 이는 멜레나 또는 토혈로 나타날 수 있습니다. 3, 8 환자의 약 20 %는 메스꺼움과 구토를 경험합니다. MU에 다른 합병증이 동반되면 추가 증상이 나타날 수 있습니다. RYGB를 받는 환자의 약 1.18%에서 발생하는 위위 누공은 체중 회복, 인슐린 저항성 및 통증을 나타냅니다. 9 MU 천공은 통증과 급성 복부를 나타낼 수 있습니다. 10 치료되지 않은 변연성 궤양의 합병증인 협착증은 연하 곤란, 단단한 음식 과민증, 소화되지 않은 음식의 구토 지연을 나타냅니다. 11 비판적으로, MU 환자의 최대 28%는 무증상일 수 있으며, 일부 환자는 통증이 없는 상부 위장관 출혈만 나타날 수 있습니다. 7 

환자의 병력은 또한 MU 발병에 대한 수정 가능한 위험 요소를 나타낼 수 있습니다. 흡연 이력은 RYGB 이후 MU 발병의 가장 강력한 독립 예측 인자 중 하나이며, 흡연이 얼마나 많이 발생하는지 또는 환자가 담배를 끊었는지 여부에 관계없이 비 흡연자에 비해 거의 5 배 더 높은 위험을 부여합니다. 12, 13 일반 소화성 궤양과 유사하게 NSAID 사용은 RYGB 후 MU의 발병률 증가 및 치유 장애에 기여하지만 일부 연구에서는 이에 대해 이의를 제기합니다. 14-16 매일 저용량 아스피린은 MU 위험을 증가시키는 것으로 밝혀지지 않았습니다. 17 일부 연구에서는 당뇨병과 MU 발병률 사이에 유의미한 연관성이 있음을 발견한 반면 다른 연구에서는 그렇지 않습니다.3, 18 BMI와 알코올 사용은 MU 발생을 예측하지 않는 것으로 보입니다. 19, 20

변연부 궤양은 주로 증상과 영상으로 진단되지만 의사는 원발성 궤양에 이차적인 신체 검사 결과를 확인할 수 있습니다. 출혈성 궤양이 있는 경우 환자는 빈혈이 있고 창백한 피부, 빈맥 및 자세 저혈압을 보일 수 있습니다. 환자는 통증, 만성 구토 또는 위 협착으로 인한 음식 회피로 인해 영양 실조 및 탈수 될 수 있습니다. 탈수는 케톤증, 빈맥, 움푹 들어간 눈, 피부 팽팽함 감소와 함께 나타날 수 있으며 영양실조의 의심은 미량 영양소와 혈청 단백질에 대한 혈액 실험실을 필요로 합니다.

변연부 궤양과 일치하는 증상이 나타나면 환자는 최종 진단을 위해 영상을 받아야합니다. 상부 GI 시리즈 또는 구강 조영제를 사용한 CT 스캔은 위 우회술 후 누공을 감지하는 빠르고 효과적인 방법이지만 MU 감지에는 민감하지 않습니다. 9 환자가 출혈의 징후를 보이는 경우 IV 조영제를 사용한 CT 스캔도 출혈원을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 상부 위장관 내시경 검사는 MU 진단을 위한 황금 표준으로, 제공자가 궤양의 크기와 봉합사 또는 스테이플과 같은 제거 가능한 이물질의 존재를 기록할 수 있도록 합니다. 20 내시경 검사는 또한 출혈 조절, 협착 확장 또는 누공 폐쇄와 같은 치료 적 개입을 제공 할 수 있습니다. RYGB 후 상부 GI 증상으로 내시경 검사를받은 환자를 대상으로 한 한 연구에서 15.8 %가 한계 궤양으로 진단되었습니다. 21 같은 연구에서 수술 후 3개월 또는 그 이전에 증상이 나타난 환자는 비정상적인 내시경 결과를 가질 가능성이 더 높았습니다. 21

한계 궤양의 자연사는 원인을 일으키는 원인과 그에 따른 잠재적 합병증으로 나눌 수 있습니다.

병인학: 산

일반 소화성 궤양과 유사하게, 산은 또한 한계 궤양의 발병 기전과 관련이 있습니다. RYGB에 대한 현재 수술 표준은 전두엽의 대부분의 정수리 세포를 배제하는 작은 근위 주머니를 생성하여 MU 발병 위험을 크게 줄입니다. 8 확장 된 주머니 또는 위 위 누공의 경우, 주머니 또는 위 잔여 물은 십이지장의 완충 능력이 부족한 공장으로 전달되는 과도한 산을 생성 할 수 있습니다. 이 환자들은 한계 궤양이 발생할 위험이 높습니다. 산이 궤양 치유를 손상시키는 것은 분명하지만, 주머니가 아직 확장되지 않은 상태에서 환자는 여전히 회복 과정 초기에 궤양을 형성하고 일부 변연부 궤양은 고용량 양성자 펌프 억제제(PPI)로도 치유되지 않기 때문에 모든 변연부 궤양의 원인을 설명할 수는 없습니다. 15

병인학: 허혈

국소 허혈은 한계 궤양의 위험을 상당히 증가시킵니다.8 흡연, 당뇨병 및 관상 동맥 질환은 모두 미세 혈관 기능 부전과 허혈을 유발하며 모두 MU 발병의 독립적 인 위험 요소입니다. 3, 15 또한, 장간막의 혈액 공급은 종종 수술 중에 중단되며, 결과적인 해부학은 혈액이 위 절개술에 도달하기 위해 반중력으로 흘러야 합니다. 혈액 공급에 가장 먼 문합은 허혈성 궤양을 포함 할 가능성이 가장 큽니다. 3 또한, 생검 및 절제된 궤양은 일상적으로 허혈성 병리를 나타낸다.

병인학: 이물질

진단 내시경 검사 중에 봉합사 또는 스테이플은 가장자리 궤양의 약 1/3에서 발견됩니다. 18 이물질은 자극과 점막 침식을 일으켜 궤양 위험을 크게 증가시킵니다. 이러한 이유로 많은 외과의 사는 이제 흡수성 봉합사를 선택하여 MU 및 위 위 누공 발달의 위험을 크게 줄입니다. 22 

병인학: H. 파일로리

MU의 발병 기전에서 H. pylori의 정확한 역할은 불분명합니다. 일부 연구에서는 H. pylori에 감염된 환자에서 합병증 발생률이 증가하지 않은 반면, 다른 연구에서는 H. pylori 감염이 위 우회술 후 MU 형성의 독립적인 예측 인자로 확인되었습니다. 23, 24 일반 인구의 소화성 궤양과 비교할 때 H. pylori는 한계 궤양의 중요한 위험 요소는 아니지만 많은 비만 센터에서 여전히 H. pylori를 선별하고 수술 전 H. pylori 박멸이 널리 시행되고 있습니다. 25, 26 

합병증 : 누공

한 연구에 따르면 MU로 진단받은 환자의 거의 5 분의 1이 수반되는 위 위 누공 (GGF)을 앓고있는 것으로 나타났습니다. GGF는 복강경 및 로봇 수술에서 생성 된 분할 된 위 주머니 대신 개복 수술에 사용되는 위 분할을받은 환자에서 훨씬 더 흔합니다. 그러나 MU의 발생률도 다르지 않습니다. 27 어떤 경우에는 누공이 주머니에서 발생하고 궤양과 직접 관련이 없는 이전 누출 또는 스테이플 라인 중단의 결과일 수 있습니다. 다른 경우에는 궤양이 위 잔여 물 또는 인접한 기관으로 침식되어 누공을 만듭니다. GGF 환자 중 60 %는 한계 궤양의 병력이 있습니다. 9 위위 누공이 가장 흔하지만, MU와 관련된 누공은 소장, 결장, 췌장, 간 및 보고된 한 사례인 대동맥을 포함한 주요 혈관도 포함할 수 있습니다. 28 

합병증: 천공

천공된 가장자리 궤양은 잠재적으로 치명적이며 외과적 응급 상황일 수 있습니다. 모든 LRYGB 환자의 약 1 %가 천공 된 MU를 나타냅니다. 10 중요하게도, 천공을 하는 환자는 수술 후 몇 년 후에 대부분의 속이 빈 장기 천공에 대해 비정형적인 증상을 나타낼 수 있습니다. 29 혈청 염증 마커는 정상일 수 있으며 자유 공기 및 복막염의 징후는 영상에 나타나지 않을 수 있습니다. 그러나 천공성 MU가 있는 모든 환자 중 80%는 흡연 이력, NSAID 사용, 스테로이드 사용 또는 이전 MU 병력과 같은 식별 가능한 위험 요소를 가지고 있었습니다. 10 RYGB 후 천공은 비교적 드물지만 천공을 경험한 환자의 25%는 MU가 재발하므로 이 환자 집단을 주의 깊게 추적해야 합니다. 30

MU 사례의 약 3 분의 2는 치료에만 반응하지만 난치성 또는 복잡한 궤양의 경우 외과 적 개입이 필요합니다. 3, 8 보존적 치료에는 금연, NSAID 중단, H. pylori 박멸, PPI 및 수크랄페이트가 포함됩니다. 5 PPI 요법과는 달리, H2 길항제는 위위 누공에 이차적인 MU에 대해 효과적인 것으로 입증되지 않았다. 22 MU 형성을 예방하기 위한 PPI 예방의 투여는 비만 커뮤니티에서 표준화되지 않았습니다. 일부 연구에서는 보호 효과가 발견되지 않았지만 다른 연구에서는 특히 환자가 이미 NSAID를 복용하고 있는 경우 PPI 예방이 MU의 위험을 줄이는 데 효과적이라는 것을 보여주었습니다. 8, 20, 31 2830 건의 RYGB 사례에 대한 연구에 따르면 수술 후 PPI가 MU 위험을 절반으로 줄였으며 90 일 코스가 30 일 코스보다 더 효과적인 것으로 나타났습니다. 15, 32

치료되지 않은 궤양은 협착 및 위 출구 폐쇄로 이어질 수 있으므로 치유를 결정하기 위해 반복 내시경 검사가 중요합니다. 또한 내시경 검사는 의학적으로 불응 성 한계 궤양을 치료하기위한 덜 침습적 인 옵션으로 부상했습니다.  가장자리 궤양으로 인한 협착의 풍선 확장은 궤양이 치유 된 후에보다 안전하게 수행됩니다.  확장 및/또는 심각한 궤양을 3회 시도하지 못하는 심각한 협착이 있는 경우 덮인 스텐트를 사용하여 협착을 치료할 수 있습니다. 33, 34 이러한 기술은 치유되지 않는 궤양 부위에서 봉합사를 제거하는 것과 같은 간단한 개입에서 천공성 궤양을 치료하기 위해 봉합사 및 스텐트를 삽입하는 것과 같은 보다 복잡한 절차에 이르기까지 다양합니다. 21, 3538

탁월한 치료 옵션에도 불구하고 MU 사례의 약 17 %는 진단 후 8 년 이내에 외과 적 개입이 필요합니다. 39 천공, 확장된 주머니, 위위 누공 또는 수정 가능한 궤양 위험 요소가 없는 환자는 재수술이 필요할 가능성이 더 큽니다. 재수술이 필요한 MU 환자 중 약 72 %가 GG 누공을 가지고 있습니다. 27 수술은 일반적으로 궤양을 절제하고 새로운 GJ 문합을 재건하는 것을 포함합니다. 외과 적 개입의 성공 여부는 센터와 환자 집단에 따라 다양합니다. 한 연구에서는 환자의 87%가 재수술 후 증상이 없는 반면, 다른 연구에서는 환자의 57%가 재수술 후 1년 후에 MU가 재발했습니다. 15, 27

재수술이 필요한 합병증을 피하기 위해 RYGB 후 MU의 위험이 높은 환자는 복강경 소매 위 절제술(LSG)과 같은 대체 형태의 비만 수술을 고려할 수 있습니다. 여기에는 담배를 피우거나 심각한 간접 흡연에 노출 된 환자, 스테로이드에 의존하는 환자 또는 수술 전 NSAID에 의존하는 환자가 포함됩니다. 15 MU 관리에서 수정 가능한 위험 요소가 없거나 비만 센터에 즉시 접근할 수 없는 외딴 지역에 거주하는 환자는 MU의 1차 최종 치료로 재수술을 고려할 수 있습니다. 이것은 치료되지 않은 궤양이 천공이나 다량 출혈과 같은 외과 적 응급 상황을 유발할 위험을 제한합니다.

이 사례는 위 위 누공이있는 한계 궤양이 발생한 후 위 우회술의 복강경 수술 개정을 설명합니다. 여기에는 부분 위 절제술과 궤양을 절제하기 위한 위안루 절개술의 개정, 혈관 절개술 및 루 사지를 후복통 후위 위치로 재라우팅하는 것이 포함됩니다.

RYGB에 따른 MU의 개발 및 후속 관리에는 몇 가지 기술적 고려 사항이 필요합니다. 첫째, 위 주머니 크기와 잔여물로부터의 분리는 MU 위험에 영향을 미칩니다. 더 크고 더 많은 원위 주머니(예: 담도췌장 전환)는 MU의 위험이 더 높은 반면 더 작은 주머니(5-6cm)는 MU의 위험을 크게 줄입니다. 8, 40, 41 일부 RYGB의 경우, 주머니와 위 잔여 물은 스테이플 라인으로 분할되지만 트랜스 펙션 및 분리되지는 않습니다. 완전한 절개 또는 위 잔여 물의 제거는 GGF 및 후속 MU의 위험을 크게 줄입니다. 7, 22

둘째, 영구 봉합사로 인한 점막 침식을 방지하기 위해 GJ 문합에 흡수성 봉합사를 사용해야합니다. 내시경 검사에서 봉합사나 스테이플과 같은 이물질은 변연부 궤양의 1/3에서 발견됩니다. 8 한 연구에서 위위 누공의 발생률은 스테이플이 아닌 흡수성 봉합사로 문합을 만들었을 때 5.1%에서 0%로 감소했습니다. 22

셋째, 정수리 세포에서 아세틸 콜린 자극을 제거하여 산 생성을 줄이기 위해 절개술이 종종 수행됩니다. 역사적으로 소화성 궤양 치료에 사용 된 truncal 혈관 절개술은 또한 가스트린과 히스타민에 대한 정수리 세포 민감성을 감소시키고 전두엽에서 가스트린 생성을 감소시킬 수 있습니다. 42 로봇 또는 최소 침습 흉강경 혈관 절개술의 최근 발전은 난치성 변연부 궤양을 치료하는 데 유용할 수 있습니다. 43, 44 혈관 절개술을받는 환자는 설사 또는 위 마비를 일으키는 혈관 절개술 후 증후군에 대해 모니터링해야합니다. 45-47 혈관 절개술을받는 환자는 정수리 세포가 퇴행 할 시간을 허용하기 위해 최소 3 개월 동안 PPI를 유지해야합니다.

마지막으로, 일부 외과의 사는 장간막의 긴장을 줄이고 문합 성 허혈을 피하기 위해 루 사지를 후 복통 위치에 배치하는 것을 선호합니다. 루 사지의 위치가 MU 위험에 영향을 미친다는 데이터는 없으므로 산통 전 또는 후 복통 배치를 사용할지 여부는 개별 외과 의사에 따라 다릅니다.

이른 vs. 늦은

MU 발병 시간은 근본적인 병인을 확인하는 데 중요한 고려 사항입니다. 초기(수술 후 <30일) 궤양은 드물며 RYGB 환자의 1% 미만에서 발생합니다. 48 이러한 궤양은 흡수성 봉합사를 사용하더라도 발생하고 주머니 확장 전에 발생하기 때문에 정수리 세포의 수가 증가할 수 있으므로 이물질이나 산 생성이 원인일 가능성은 낮습니다. 7 보다 그럴듯한 설명은 수술 후 한 달 이내에 발생하는 MU가 염증, 허혈, 전기 소작 및 수술과 관련된 일반적인 조직 손상의 결과일 가능성이 높다는 것이다. 7, 48 수술 전에 항응고 요법을 받은 환자는 또한 조기 MU로 진단될 가능성이 훨씬 더 높았습니다. 48 MU의 대부분은 위위 누공, 주머니 확장 및 이물질로 인해 나중에 발생합니다. 주머니 확장으로 인한 궤양은 일반적으로 더 공격적이며 천공 또는 심한 출혈이 나타날 수 있습니다. 7 나중에 MU는 또한 흡연이나 NSAID 사용과 같은 수정 가능한 위험 요소와 관련이있을 가능성이 더 큽니다. 12, 49

수술 기술의 개선과 덜 침습적 인 관리는 향후 MU 결과를 크게 향상시킬 것입니다. 초기 위 우회술 동안 Roux 사지로의 적절한 혈류를 결정하는 것은 한계 궤양의 주요 원인 인 허혈을 예방하는 데 중요합니다. 형광 기반 수술 중 혈관 조영술의 발전은 루 사지 관류에 대한 실시간 정보를 제공하여 외과의가 해부학을 더 잘 시각화하고 수술 과정을 계획할 수 있도록 합니다. 50, 51 형광 분자 인 인도시아닌 그린 (ICG)은 혈장 지단백질에 결합하고 간에서 1 차 통과 효과로 제거되기 때문에 유용한 도구입니다. 52 LSG에서 사용되어 왔으며 최근 사례 보고서는 RYGB 이후 MU에 대한 재수술에 사용됨을 보여줍니다. 51, 53

One-Anastomosis 위 우회술 (OAGB)은 최근에 개발 된 비만 수술로 더 긴 주머니를 만들고 장간막을 더 잘 보존하여 더 나은 루 사지 관류를 허용합니다. 54 OAGB는 우수한 체중 감소 결과를 생성하며, 궤양 비율은 표준 RYGB보다 낮은 것으로 보이며, 이는 더 큰 주머니 크기에서 산을 완충하는 위부 문합에 췌장액이 존재하기 때문일 가능성이 큽니다. 55, 56 이중 루프 기술을 사용하는 로봇 RYGB는 또한 장간막을 보존하므로 한계 궤양의 위험을 줄일 수 있습니다. 57 궤양 위험 감소를 보여주는 대규모 연구는 없지만 현재 연구에서는 수술 후 궤양의 수가 적습니다. 58

마지막으로, 내시경 검사는 진단뿐만 아니라 MU 관리에 더 널리 활용되고 있습니다. 내시경 이물질 제거와 같은 기본적인 중재에서 확장, 경화 요법, 봉합 또는 스텐트 삽입과 같은 고급 절차에 이르기까지 내시경 검사는 궤양을 치료하는 덜 침습적인 방법일 수 있습니다. 한 연구에서는 치유되지 않는 MU의 치료를 위해 내시경으로 점막 전진 플랩을 봉합하는 것을 보고합니다. 59, 60

이 작업에는 특수 장비가 사용되지 않았습니다.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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