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लेप्रोस्कोपिक गैस्ट्रिक बाईपास संशोधन

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Deborah D. Tsao, BS1; Janey Sue Pratt, MD2
1Medical Student, Stanford University School of Medicine
2Massachusetts General Hospital

Main Text

गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला एक रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास प्रक्रिया के बाद एक दुर्लभ जटिलता है जिसमें समीपस्थ गैस्ट्रिक थैली और डिस्टल गैस्ट्रिक अवशेष के बीच एक संचार होता है। रोगी आमतौर पर मतली और उल्टी, पेट में दर्द, असभ्य सीमांत अल्सर, रक्तस्राव, भाटा, खराब वजन घटाने और वजन फिर से हासिल करने के साथ मौजूद होते हैं। Etiologies पश्चात Roux-en-Y गैस्ट्रिक बाईपास लीक, अधूरा गैस्ट्रिक विभाजन, सीमांत अल्सर, डिस्टल रुकावट, और एक विदेशी शरीर के क्षरण शामिल हैं। निदान ऊपरी जठरांत्र संबंधी विपरीत रेडियोग्राफी या सीटी स्कैन और एंडोस्कोपी के माध्यम से किया जाता है। बेरियम कंट्रास्ट रेडियोग्राफी विशेष रूप से उपयोगी है और स्टेपल-लाइन डेहिसेंस का पता लगाने के लिए पसंदीदा प्रारंभिक अध्ययन विधि है, जो एंडोस्कोपी के दौरान छोटी और अनदेखी हो सकती है। एक बार पहचाने जाने के बाद, एक गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला को शेष गैस्ट्रेक्टोमी या गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी संशोधन के साथ शल्य चिकित्सा द्वारा इलाज किया जा सकता है। यहां, हम रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास सर्जरी के बाद एक महिला रोगी की स्थिति का एक मामला पेश करते हैं जो पेट दर्द के साथ प्रस्तुत किया गया था। एंडोस्कोपी पर, उसे एक सूजन गैस्ट्रिक थैली और एक गैस्टोगैस्ट्रिक फिस्टुला होने का उल्लेख किया गया था। एक लेप्रोस्कोपिक गैस्ट्रिक बाईपास संशोधन गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला को विभाजित करने और गैस्ट्रिक थैली को गैस्ट्रिक अवशेष से अलग करने के लिए किया गया था ताकि सूजन वाले गैस्ट्रिक थैली को कम किया जा सके और आगे अल्सर गठन को रोका जा सके।

मोटापा संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे तेजी से बढ़ती सार्वजनिक स्वास्थ्य चिंताओं में से एक है। वर्तमान में उपलब्ध प्रबंधन विकल्पों में से, यह स्पष्ट है कि चयापचय और बेरिएट्रिक सर्जरी (एमबीएस) दीर्घकालिक वजन घटाने और मोटापे से संबंधित सह-रुग्णताओं जैसे टाइप 2 मधुमेह, ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया और गैर-अल्कोहल फैटी लिवर रोग के संकल्प को प्रेरित करने में सबसे प्रभावी है। रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास (आरवाईजीबी) सबसे प्रभावी और टिकाऊ चयापचय और बेरिएट्रिक प्रक्रियाओं में से एक बना हुआ है जो लगातार उत्कृष्ट वजन घटाने और चयापचय परिणामों का उत्पादन करता है। 1, 2  हालांकि प्रभावी, एमबीएस अभी भी एक प्रमुख सर्जरी है जो विभिन्न जटिलताओं के जोखिम को वहन करती है। सीमांत अल्सर (एमयू) एक अपेक्षाकृत आम जटिलता है जो आरवाईजीबी के बाद होती है। MU आमतौर पर समीपस्थ jejunum में gastrojejunal anastomosis पर फार्म। 3 सीमांत अल्सर की रिपोर्ट की गई घटनाएं व्यापक रूप से भिन्न होती हैं, आमतौर पर सभी आरवाईजीबी मामलों के 1% से 16% के बीच की सीमा में। 4-6 यह परिवर्तनशीलता कई अध्ययनों की पूर्वव्यापी प्रकृति के कारण होने की संभावना है, और एमयू के निदान में विसंगतियां - कुछ में केवल एंडोस्कोपी द्वारा निदान किए गए लोग शामिल हैं, जबकि अन्य में संभवतः नैदानिक इतिहास वाले लोग शामिल हैं। इसके अलावा, क्योंकि एंडोस्कोपी आमतौर पर केवल रोगसूचक रोगियों पर की जाती है, कुछ अध्ययन स्पर्शोन्मुख एमयू मामलों को याद करते हैं। सर्जरी के बाद एक महीने में सभी आरवाईजीबी रोगियों की जांच करने के लिए एंडोस्कोपी का उपयोग करके एक संभावित अध्ययन में, एमयू 5.6% रोगियों में पाया गया था। 7

सीमांत अल्सर वाले रोगी आमतौर पर एपिगैस्ट्रिक दर्द (50-60%) और / या रक्तस्राव (15-25%) के साथ मौजूद होते हैं जो मेलेना या हेमेमेटेसिस के रूप में प्रकट हो सकते हैं। 3, 8 लगभग 20% रोगियों को मतली और उल्टी का भी अनुभव होता है। यदि एमयू अन्य जटिलताओं के साथ है, तो इतिहास में अतिरिक्त लक्षण दिखाई दे सकते हैं। गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला, जो आरवाईजीबी से गुजरने वाले लगभग 1.18% रोगियों में होता है, जो वजन पुनः प्राप्त करने, इंसुलिन प्रतिरोध और दर्द के साथ मौजूद होता है। 9 एमयू छिद्र दर्द और एक तीव्र पेट के साथ मौजूद हो सकते हैं। 10 स्टेनोसिस, अनुपचारित सीमांत अल्सर की एक जटिलता, डिस्फेगिया, ठोस खाद्य असहिष्णुता, और अपाच्य भोजन की देरी से उल्टी के साथ प्रस्तुत करती है। गंभीर रूप से, एमयू के साथ 28% तक रोगी स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं, और कुछ रोगी केवल दर्द रहित ऊपरी जीआई रक्तस्राव के साथ मौजूद हो सकते हैं। 7 

रोगी का इतिहास एमयू के विकास के लिए परिवर्तनीय जोखिम कारकों को भी प्रकट कर सकता है। धूम्रपान का इतिहास आरवाईजीबी के बाद विकसित होने वाले एमयू के सबसे मजबूत स्वतंत्र भविष्यवाणियों में से एक है, जो गैर-धूम्रपान करने वालों की तुलना में लगभग 5 गुना अधिक जोखिम प्रदान करता है, भले ही वे कितने भारी धूम्रपान करते हैं या यहां तक कि रोगी ने धूम्रपान छोड़ दिया है या नहीं। 12, 13 नियमित पेप्टिक अल्सर के समान, एनएसएआईडी का उपयोग आरवाईजीबी के बाद एमयू की घटनाओं और बिगड़ा उपचार में भी योगदान देता है, हालांकि कुछ अध्ययन इस पर विवाद करते हैं। 14-16 दैनिक कम खुराक एस्पिरिन एमयू जोखिम को बढ़ाने के लिए नहीं पाया गया है। 17 कुछ अध्ययनों में मधुमेह और एमयू की घटनाओं के बीच एक महत्वपूर्ण संबंध पाया गया है, जबकि अन्य में नहीं है.3, 18 बीएमआई और अल्कोहल का उपयोग एमयू घटना की भविष्यवाणी करने के लिए प्रकट नहीं होता है। 19, 20

सीमांत अल्सर मुख्य रूप से लक्षणों और इमेजिंग द्वारा निदान किए जाते हैं, लेकिन चिकित्सक प्राथमिक अल्सर के लिए माध्यमिक शारीरिक परीक्षा के निष्कर्षों को नोट कर सकते हैं। यदि उनके पास रक्तस्राव अल्सर है, तो रोगी एनीमिक हो सकता है और पीली त्वचा, टैचीकार्डिया और पोस्टुरल हाइपोटेंशन दिखा सकता है। रोगी कुपोषित और निर्जलित हो सकते हैं, जो दर्द, पुरानी उल्टी, या गैस्ट्रिक सख्ती के कारण भोजन से बचने के कारण होता है। निर्जलीकरण किटोसिस, टैचीकार्डिया, धंसी हुई आंखों और त्वचा के टर्गोर में कमी के साथ मौजूद हो सकता है, और कुपोषण का संदेह सूक्ष्म पोषक तत्वों और सीरम प्रोटीन के लिए रक्त प्रयोगशालाओं को वारंट करता है।

सीमांत अल्सर के अनुरूप लक्षणों के साथ प्रस्तुति पर, रोगियों को निश्चित निदान के लिए इमेजिंग से गुजरना चाहिए। एक ऊपरी जीआई श्रृंखला या मौखिक विपरीत के साथ एक सीटी स्कैन गैस्ट्रिक बाईपास के बाद फिस्टुला का पता लगाने के लिए तेजी से और प्रभावी तरीके दोनों हैं, हालांकि वे एमयू का पता लगाने के लिए संवेदनशील नहीं हैं। 9 यदि रोगी रक्तस्राव के लक्षणों के साथ प्रस्तुत करता है, तो IV कंट्रास्ट के साथ एक सीटी स्कैन भी रक्तस्राव के स्रोत की पहचान करने में मदद कर सकता है। ऊपरी जीआई एंडोस्कोपी एमयू के निदान के लिए सोने का मानक है, जो प्रदाताओं को अल्सर के आकार और टांके या स्टेपल जैसे किसी भी हटाने योग्य विदेशी निकायों की उपस्थिति को नोट करने में सक्षम बनाता है। 20 एंडोस्कोपी भी चिकित्सीय हस्तक्षेप की पेशकश कर सकती है जैसे कि रक्तस्राव नियंत्रण, सख्ती का फैलाव, या फिस्टुला को बंद करना। आरवाईजीबी के बाद ऊपरी जीआई लक्षणों के लिए एंडोस्कोपी प्राप्त करने वाले रोगियों के एक अध्ययन में, 15.8% को सीमांत अल्सरेशन का निदान किया गया था। 21 एक ही अध्ययन में, जिन रोगियों ने पोस्टऑपरेटिव अवधि में तीन महीने या उससे पहले लक्षण विकसित किए थे, उनमें असामान्य एंडोस्कोपी परिणाम होने की अधिक संभावना थी। 21

सीमांत अल्सर के प्राकृतिक इतिहास को etiologies में विभाजित किया जा सकता है जो उन्हें पैदा करते हैं, और संभावित जटिलताएं जो उनका पालन करती हैं।

एटियलजि: एसिड

नियमित पेप्टिक अल्सर के समान, एसिड भी सीमांत अल्सर के रोगजनन से संबंधित है। RYGB के लिए वर्तमान सर्जिकल मानक एक छोटी, समीपस्थ थैली बनाता है जो एंट्रम में अधिकांश पार्श्विका कोशिकाओं को बाहर करता है, जिससे एमयू के विकास के जोखिम में काफी कमी आती है। 8 फैला हुआ पाउच या गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला के मामलों में, थैली या गैस्ट्रिक अवशेष अत्यधिक एसिड का उत्पादन कर सकते हैं जो जेजुनम को पारित किया जाता है, जिसमें ग्रहणी की बफरिंग क्षमता का अभाव होता है। इन रोगियों को सीमांत अल्सर विकसित होने का उच्च जोखिम होता है। हालांकि यह स्पष्ट है कि एसिड अल्सर उपचार को बाधित करता है, यह सभी सीमांत अल्सर के एटियलजि की व्याख्या नहीं कर सकता है क्योंकि रोगी अभी भी अपने वसूली पाठ्यक्रम में अल्सर बनाते हैं जब पाउच अभी तक फैलाए नहीं जाते हैं, और कुछ सीमांत अल्सर उच्च खुराक प्रोटॉन-पंप अवरोधकों (पीपीआई) के साथ भी ठीक नहीं होते हैं। 15

एटियलजि: Ischemia

स्थानीय ischemia काफी सीमांत ulceration.8 धूम्रपान, मधुमेह, और कोरोनरी धमनी रोग के जोखिम को बढ़ाता है सभी microvascular अपर्याप्तता और ischemia का कारण बनता है और MU के विकास के लिए सभी स्वतंत्र जोखिम कारक हैं। 3, 15 इसके अलावा, मेसेन्टेरी में रक्त की आपूर्ति अक्सर सर्जरी के दौरान बाधित होती है, और परिणामी शरीर रचना विज्ञान की आवश्यकता होती है कि रक्त को गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी तक पहुंचने के लिए एंटी-ग्रेविटी प्रवाहित करना चाहिए। एनास्टोमोसिस, रक्त की आपूर्ति के लिए सबसे दूरस्थ, एक इस्केमिक अल्सर होने की सबसे अधिक संभावना है। 3 इसके अलावा, अल्सर बायोप्सी और उत्पादित नियमित रूप से इस्केमिक पैथोलॉजी दिखाते हैं।

एटियलजि: विदेशी शरीर

नैदानिक एंडोस्कोपी के दौरान, टांके या स्टेपल सीमांत अल्सर के लगभग एक तिहाई में पाए जाते हैं। 18 विदेशी शरीर जलन और म्यूकोसल क्षरण का कारण बनता है, जिससे अल्सर का खतरा काफी बढ़ जाता है। इस कारण से, कई सर्जन अब अवशोषित टांके का विकल्प चुनते हैं, जो एमयू और गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला विकास के जोखिम को काफी कम कर देता है। 22 

एटियलजि: एच पाइलोरी

एमयू के रोगजनन में एच पाइलोरी की सटीक भूमिका स्पष्ट नहीं है। कुछ अध्ययनों में एच पाइलोरी से संक्रमित रोगियों में बढ़ी हुई जटिलता दर नहीं पाई गई है, जबकि अन्य ने गैस्ट्रिक बाईपास के बाद एमयू गठन के एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता के रूप में एच पाइलोरी संक्रमण की पहचान की है। 23, 24 सामान्य आबादी में पेप्टिक अल्सर की तुलना में, एच पाइलोरी सीमांत अल्सर के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक नहीं है, हालांकि कई बेरिएट्रिक केंद्र अभी भी एच पाइलोरी और पूर्व-ऑपरेटिव एच पाइलोरी उन्मूलन के लिए स्क्रीन व्यापक रूप से अभ्यास किया जाता है। 25, 26 

जटिलता: फिस्टुला

एक अध्ययन में पाया गया कि एमयू के साथ निदान किए गए लगभग पांचवें रोगियों में एक सहवर्ती गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला (जीजीएफ) भी था। जीजीएफ उन रोगियों में बहुत अधिक आम हैं जो लेप्रोस्कोपिक और रोबोटिक सर्जरी में बनाए गए विभाजित गैस्ट्रिक पाउच के बजाय खुली सर्जरी में उपयोग किए जाने वाले गैस्ट्रिक विभाजन से गुजरे हैं; हालांकि, MU की घटना कोई अलग नहीं है। 27 कुछ मामलों में फिस्टुला एक पूर्व रिसाव या स्टेपल लाइन व्यवधान का परिणाम हो सकता है जो थैली में होता है और सीधे अल्सर से जुड़ा नहीं होता है। अन्य मामलों में, अल्सर गैस्ट्रिक अवशेष या आसन्न अंगों में क्षरण करके नालव्रण बनाता है। जीजीएफ वाले रोगियों में से, 60% में सीमांत अल्सर का इतिहास है। 9 यद्यपि गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला सबसे आम हैं, एमयू से संबंधित फिस्टुला में छोटी आंत, बृहदान्त्र, अग्न्याशय, यकृत और प्रमुख रक्त वाहिकाओं को भी शामिल किया जा सकता है, जिसमें एक रिपोर्ट किए गए मामले, महाधमनी शामिल हैं। 28 

जटिलता: छिद्र

छिद्रित सीमांत अल्सर संभावित रूप से घातक होते हैं और सर्जिकल आपात स्थिति हो सकती है। छिद्रित एमयू के साथ मौजूद सभी LRYGB रोगियों का लगभग 1%। 10 महत्वपूर्ण बात यह है कि जो रोगी छिद्र करते हैं, वे सर्जरी के बाद कई वर्षों तक लक्षणों के साथ पेश कर सकते हैं जो अधिकांश खोखले अंग छिद्रों के लिए एटिपिकल होते हैं। 29 सीरम सूजन मार्कर सामान्य हो सकते हैं, और इमेजिंग पर मुक्त हवा और पेरिटोनिटिस के लक्षण मौजूद नहीं हो सकते हैं। हालांकि, छिद्रित एमयू वाले सभी रोगियों में से, 80% में धूम्रपान इतिहास, एनएसएआईडी उपयोग, स्टेरॉयड उपयोग, या पूर्व एमयू का इतिहास जैसे एक पहचान योग्य जोखिम कारक था। 10 हालांकि आरवाईजीबी के बाद वेध अपेक्षाकृत दुर्लभ है, 25% रोगी जो छिद्र का अनुभव करते हैं, उनमें एमयू की पुनरावृत्ति होती है, इसलिए इस रोगी आबादी का सावधानीपूर्वक पालन किया जाना चाहिए। 30

एमयू के लगभग दो-तिहाई मामले अकेले चिकित्सा उपचार का जवाब देते हैं, लेकिन अड़ियल या जटिल अल्सर के मामलों में, सर्जिकल हस्तक्षेप आवश्यक है। 3, 8 रूढ़िवादी चिकित्सा उपचार में धूम्रपान बंद करना, एनएसएआईडी विच्छेदन, एच पाइलोरी उन्मूलन, पीपीआई और सुक्रालफेट शामिल हैं। 5 पीपीआई थेरेपी के विपरीत, एच 2 विरोधी गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला के लिए माध्यमिक एमयू के खिलाफ प्रभावी साबित नहीं हुए हैं। 22 एमयू गठन को रोकने के लिए पीपीआई प्रोफिलैक्सिस का प्रशासन बेरिएट्रिक समुदाय में मानकीकृत नहीं है। हालांकि कुछ अध्ययनों में कोई सुरक्षात्मक प्रभाव नहीं पाया गया है, दूसरों ने दिखाया है कि पीपीआई प्रोफिलैक्सिस एमयू के जोखिम को कम करने में प्रभावी है, खासकर अगर रोगी पहले से ही एनएसएआईडी ले रहा है। 8, 20, 31 2830 RYGB मामलों के एक अध्ययन में पाया गया कि पोस्टऑपरेटिव पीपीआई ने एमयू जोखिम को आधे से कम कर दिया, और 90-दिवसीय पाठ्यक्रम को 30-दिवसीय पाठ्यक्रम की तुलना में अधिक प्रभावी दिखाया गया है। 15, 32

अनुपचारित अल्सर सख्ती और गैस्ट्रिक आउटलेट बाधा का कारण बन सकते हैं, इसलिए उपचार निर्धारित करने के लिए एंडोसॉपी को दोहराना महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, एंडोस्कोपी चिकित्सकीय रूप से दुर्दम्य सीमांत अल्सर के इलाज के लिए एक कम आक्रामक विकल्प के रूप में उभरा है।  सीमांत अल्सर के कारण सख्ती के गुब्बारे फैलाव अल्सर ठीक होने के बाद अधिक सुरक्षित रूप से किया जाता है।  यदि गंभीर स्टेनोसिस है जो फैलाव और / या महत्वपूर्ण अल्सरेशन पर 3 प्रयासों में विफल रहता है, तो एक कवर स्टेंट का उपयोग सख्ती का इलाज करने के लिए किया जा सकता है। 33, 34 ये तकनीकें सरल हस्तक्षेपों से लेकर हैं, जैसे कि गैर-उपचार अल्सर की साइट से टांके निकालना, अधिक जटिल प्रक्रियाओं तक, जैसे कि छिद्रित अल्सर के इलाज के लिए टांके और स्टेंट रखना। 21, 3538

चिकित्सा उपचार के लिए उत्कृष्ट विकल्पों के बावजूद, लगभग 17% एमयू मामलों को निदान के 8 वर्षों के भीतर सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। 39 छिद्र, फैला हुआ थैली, गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला, या कोई परिवर्तनीय अल्सर जोखिम कारकों वाले रोगियों को संशोधन सर्जरी की आवश्यकता होने की अधिक संभावना है। एमयू रोगियों में से जिन्हें संशोधन सर्जरी की आवश्यकता होती है, लगभग 72% में जीजी फिस्टुला होता है। 27 सर्जरी में आमतौर पर अल्सर को एक्सिसाइज़ करना और एक नए जीजे एनास्टोमोसिस का पुनर्निर्माण करना शामिल होता है। सर्जिकल हस्तक्षेप की सफलता केंद्र और रोगी की आबादी के आधार पर परिवर्तनशील है। एक अध्ययन में, 87% रोगी संशोधन सर्जरी के बाद लक्षण-मुक्त रहते हैं, जबकि एक अन्य अध्ययन में 57% रोगियों में संशोधन सर्जरी के 1 साल बाद एमयू पुनरावृत्ति हुई थी। 15, 27

उन जटिलताओं से बचने के लिए जिन्हें संशोधन सर्जरी की आवश्यकता होती है, आरवाईजीबी के बाद एमयू के लिए महत्वपूर्ण जोखिम वाले रोगी बैरिएट्रिक सर्जरी के एक वैकल्पिक रूप पर विचार कर सकते हैं, जैसे कि लेप्रोस्कोपिक आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी (एलएसजी)। इसमें ऐसे रोगी शामिल हैं जो धूम्रपान करते हैं या महत्वपूर्ण दूसरे हाथ के धुएं के संपर्क में आते हैं, स्टेरॉयड पर निर्भर रोगी, या ऐसे रोगी जो पूर्व-ऑपरेटिव एनएसएआईडी पर भरोसा करते हैं। 15 एमयू के प्रबंधन में, जिन रोगियों के पास कोई परिवर्तनीय जोखिम कारक नहीं है और / या बेरिएट्रिक केंद्र तक तैयार पहुंच के बिना दूरदराज के क्षेत्रों में रहते हैं, वे संशोधन सर्जरी को एमयू के लिए पहली पंक्ति के निश्चित उपचार के रूप में मान सकते हैं। यह एक अनुपचारित अल्सर के जोखिम को सीमित करता है जो सर्जिकल आपातकाल का कारण बनता है, जैसे कि छिद्र या बड़े पैमाने पर रक्तस्राव।

यह मामला एक गैस्ट्रिक बाईपास के एक लेप्रोस्कोपिक सर्जिकल संशोधन का वर्णन करता है जो एक गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला के साथ एक सीमांत अल्सर के विकास के बाद होता है। इसमें एक आंशिक गैस्ट्रेक्टॉमी और अल्सर, vagotomy, और retrocolic retrogastric स्थान के लिए roux अंग के rerouting को एक्साइज करने के लिए gastrojejunostomy का संशोधन शामिल है।

आरवाईजीबी के बाद एमयू के विकास और बाद के प्रबंधन में कई तकनीकी विचारों की योग्यता है। सबसे पहले, गैस्ट्रिक पाउच आकार और अवशेष से अलगाव एमयू जोखिम को प्रभावित करते हैं। बड़े, अधिक डिस्टल पाउच (जैसे कि बिलिओपैन्क्रियाटिक डायवर्सन में) में एमयू का उच्च जोखिम होता है, जबकि एक छोटी थैली (5-6 सेमी) एमयू के जोखिम को काफी कम कर देती है। 8, 40, 41 कुछ RYGB मामलों में, थैली और गैस्ट्रिक अवशेष को एक स्टेपल लाइन द्वारा विभाजित किया जाता है, लेकिन ट्रांसेक्टेड और अलग नहीं किया जाता है। पूर्ण transection, या यहां तक कि गैस्ट्रिक अवशेष को हटाने, काफी जीजीएफ और बाद के MU के जोखिम को कम. 7, 22

दूसरा, स्थायी टांके के कारण म्यूकोसल क्षरण को रोकने के लिए जीजे एनास्टोमोसिस के लिए अवशोषित टांके का उपयोग किया जाना चाहिए। एंडोस्कोपी पर, सीमांत अल्सर के एक तिहाई में टांके या स्टेपल जैसे विदेशी पदार्थ पाए जाते हैं। 8 एक अध्ययन में, गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला की घटना 5.1% से 0% तक कम हो गई जब एनास्टोमोसिस स्टेपल के बजाय अवशोषित टांके के साथ बनाया गया था। 22

तीसरा, ट्रंकल वैगोटॉमी अक्सर पार्श्विका कोशिकाओं पर एसिटाइलकोलाइन उत्तेजना को समाप्त करके एसिड उत्पादन को कम करने के लिए किया जाता है। ऐतिहासिक रूप से पेप्टिक अल्सर रोग के इलाज के लिए उपयोग किया जाता है, ट्रुनकल वैगोटॉमी भी गैस्ट्रिन और हिस्टामाइन के लिए पार्श्विका कोशिका संवेदनशीलता को कम कर सकती है, और एंट्रम से गैस्ट्रिन उत्पादन को कम कर सकती है। 42 रोबोटिक या न्यूनतम-इनवेसिव थोराकोस्कोपिक वैगोटोमी में हाल की प्रगति अड़ियल सीमांत अल्सर के इलाज के लिए उपयोगी हो सकती है। 43, 44 जो रोगी vagotomy से गुजरते हैं, उन्हें पोस्टवागोटॉमी सिंड्रोम के लिए निगरानी की जानी चाहिए, जिससे दस्त या गैस्ट्रोपेरेसिस होता है। 45-47 वेगोटॉमी से गुजरने वाले रोगियों को पार्श्विका कोशिकाओं को पीछे हटने के लिए समय देने के लिए कम से कम तीन महीने के पोस्टोप के लिए पीपीआई पर रहना चाहिए।

अंत में, कुछ सर्जन मेसेंटरी पर तनाव को कम करने और एनास्टोमोटिक इस्केमिया से बचने के लिए रेट्रोकोलिक स्थिति में रॉक्स अंग को रखना पसंद करते हैं। यह सुझाव देने के लिए कोई डेटा नहीं है कि रॉक्स अंग की स्थिति एमयू जोखिम को प्रभावित करती है, इसलिए एंटीकोलिक या रेट्रोकोलिक प्लेसमेंट का उपयोग करने का निर्णय व्यक्तिगत सर्जन पर निर्भर करता है।

जल्दी बनाम देर से

एमयू की शुरुआत का समय अंतर्निहित एटियलजि की पहचान करने में एक महत्वपूर्ण विचार है। प्रारंभिक (<30 दिन के बाद के बाद) अल्सर दुर्लभ हैं, जो आरवाईजीबी रोगियों के 1% से कम में होते हैं। 48 क्योंकि ये अल्सर तब भी विकसित होते हैं जब अवशोषित टांके का उपयोग किया जाता है, और क्योंकि वे थैली के फैलाव से पहले विकसित होते हैं पार्श्विका कोशिकाओं की संख्या में वृद्धि हो सकती है, यह संभावना नहीं है कि विदेशी निकाय या एसिड उत्पादन कारण हैं। 7 एक अधिक प्रशंसनीय स्पष्टीकरण यह है कि सर्जरी के बाद एक महीने से भी कम समय में होने वाली एमयू संभवतः सर्जरी से जुड़े सूजन, इस्केमिया, इलेक्ट्रोकॉटरी और सामान्य ऊतक क्षति का परिणाम है। 7, 48 जिन रोगियों ने सर्जरी से पहले एंटीकोएगुलेशन थेरेपी ली थी, वे भी शुरुआती एमयू के साथ निदान किए जाने की अधिक संभावना रखते थे। MU का अधिकांश भाग बाद में होता है, गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला, थैली फैलाव और विदेशी निकायों के कारण। थैली फैलाव के कारण अल्सर आमतौर पर अधिक आक्रामक होते हैं और छिद्र या गंभीर रक्तस्राव के साथ मौजूद हो सकते हैं। 7 बाद में एमयू भी परिवर्तनीय जोखिम कारकों से संबंधित होने की अधिक संभावना है, जैसे कि धूम्रपान या एनएसएआईडी का उपयोग। 12, 49

सर्जिकल तकनीकों और कम-इनवेसिव प्रबंधन में सुधार भविष्य में एमयू परिणामों में बहुत सुधार करेगा। प्रारंभिक गैस्ट्रिक बाईपास के दौरान, रॉक्स अंग में पर्याप्त रक्त प्रवाह का निर्धारण इस्केमिया को रोकने के लिए महत्वपूर्ण है - सीमांत अल्सर का एक प्रमुख कारण। प्रतिदीप्ति-आधारित इंट्राऑपरेटिव एंजियोग्राफी में प्रगति रॉक्स अंग परफ्यूजन पर वास्तविक समय की जानकारी प्रदान कर सकती है, जिससे सर्जनों को शरीर रचना विज्ञान की बेहतर कल्पना करने और अपने ऑपरेटिव पाठ्यक्रम की योजना बनाने की अनुमति मिलती है। 50, 51 फ्लोरोसेंट अणु इंडोसायनिन ग्रीन (आईसीजी) एक उपयोगी उपकरण है, क्योंकि यह प्लाज्मा लिपोप्रोटीन को बांधता है और यकृत द्वारा पहले-पास प्रभाव में साफ किया जाता है। 52 इसका उपयोग LSG में किया गया है, और हाल ही में एक मामले की रिपोर्ट RYGB के बाद MU के लिए संशोधन सर्जरी में इसके उपयोग को दर्शाती है। 51, 53

वन-एनास्टोमोसिस गैस्ट्रिक बाईपास (ओएजीबी) हाल ही में विकसित बेरिएट्रिक सर्जरी है जो एक लंबी थैली बनाती है और मेसेंट्री को बेहतर ढंग से संरक्षित करती है, जिससे बेहतर रॉक्स अंग परफ्यूजन की अनुमति मिलती है। 54 ओएजीबी उत्कृष्ट वजन घटाने के परिणामों का उत्पादन करता है, और अल्सर की दर मानक आरवाईजीबी की तुलना में कम प्रतीत होती है, सबसे अधिक संभावना गैस्ट्रोजेजुनल एनास्टोमोसिस में अग्नाशयी तरल पदार्थ की उपस्थिति के कारण बड़े थैली के आकार से एसिड को बफर करती है। 55, 56 डबल लूप तकनीक का उपयोग करके रोबोट आरवाईजीबी भी मेसेंट्री को संरक्षित करता है और इसलिए सीमांत अल्सर के जोखिम को कम कर सकता है। जबकि अल्सरेशन के जोखिम में कमी दिखाने वाला कोई बड़ा अध्ययन नहीं है, वर्तमान अध्ययन केवल पोस्टऑपरेटिव अल्सर की एक छोटी संख्या दिखाते हैं। 58

अंत में, एंडोस्कोपी एमयू के प्रबंधन में अधिक व्यापक रूप से उपयोग की जा रही है, न कि केवल निदान में। बुनियादी हस्तक्षेपों से, जैसे विदेशी निकायों के एंडोस्कोपिक हटाने, फैलाव, स्क्लेरोथेरेपी, टांटिंग या स्टेंटिंग जैसी अधिक उन्नत प्रक्रियाओं तक, एंडोस्कोपी अल्सर के इलाज के लिए एक कम आक्रामक तरीका हो सकता है। एक अध्ययन एक nonhealing MU के उपचार के लिए एक mucosal उन्नति फ्लैप एंडोस्कोपिक रूप से suturing की रिपोर्ट. 59, 60

इस ऑपरेशन के लिए किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

Citations

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