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Revisión del bypass gástrico laparoscópico

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Deborah D. Tsao, BS1; Janey Sue Pratt, MD2
1Medical Student, Stanford University School of Medicine
2Massachusetts General Hospital

Main Text

La fístula gastrogástrica es una complicación rara después de un procedimiento de bypass gástrico en y en el que hay una comunicación entre la bolsa gástrica proximal y el remanente gástrico distal. Los pacientes generalmente presentan náuseas y vómitos, dolor abdominal, úlcera marginal intratable, sangrado, reflujo, pérdida de peso deficiente y recuperación de peso. Las etiologías incluyen fugas de bypass gástrico postoperatorio de Roux-en-Y, división gástrica incompleta, úlceras marginales, obstrucción distal y erosión de un cuerpo extraño. El diagnóstico se realiza a través de una radiografía de contraste gastrointestinal superior o una tomografía computarizada y endoscopia. La radiografía de contraste de bario es particularmente útil y es el método de estudio inicial preferido para la detección de la dehiscencia de la línea de grapa, que puede ser pequeña y pasarse por alto durante la endoscopia. Una vez identificada, una fístula gastrogástrica puede tratarse quirúrgicamente con gastrectomía remanente o revisión de gastroyeyunostomía. Aquí, presentamos un caso de una paciente femenina con estado posterior a la cirugía de bypass gástrico Roux-en-Y que presentó dolor abdominal. Tras la endoscopia, se observó que tenía una bolsa gástrica inflamada y una fístula gastogástrica. Se realizó una revisión laparoscópica del bypass gástrico para dividir la fístula gastrogástrica y separar la bolsa gástrica del remanente gástrico para aliviar la bolsa gástrica inflamada y prevenir la formación de úlceras adicionales.

La obesidad es una de las preocupaciones de salud pública de más rápido crecimiento en los Estados Unidos. De las opciones de manejo actualmente disponibles, es evidente que la cirugía metabólica y bariátrica (MBS) se encuentra entre las más efectivas para inducir la pérdida de peso a largo plazo y la resolución de comorbilidades relacionadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2, la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad del hígado graso no alcohólico. El bypass gástrico Roux-en-Y (RYGB) sigue siendo uno de los procedimientos metabólicos y bariátricos más efectivos y duraderos que producen una pérdida de peso y resultados metabólicos consistentemente excelentes. 1, 2  Aunque eficaz, MBS sigue siendo una cirugía mayor que conlleva el riesgo de diversas complicaciones. Las úlceras marginales (MU) son una complicación relativamente común que ocurre después de RYGB. La MU se forma típicamente en la anastomosis gastroyeyunal en el yeyuno proximal. 3 La incidencia reportada de úlceras marginales varía ampliamente, típicamente en un rango entre el 1% y el 16% de todos los casos de RYGB. 4-6 Esta variabilidad probablemente se deba a la naturaleza retrospectiva de muchos estudios y a las inconsistencias en el diagnóstico de la MU: algunos solo incluyen a los diagnosticados por endoscopia, mientras que otros incluyen aquellos con una historia clínica probable. Además, debido a que la endoscopia generalmente se realiza solo en pacientes sintomáticos, algunos estudios pasan por alto los casos asintomáticos de MU. 7 En un estudio prospectivo que utilizó endoscopia para evaluar a todos los pacientes con RYGB al mes siguiente de la cirugía, se encontró MU en el 5,6% de los pacientes. 7

Los pacientes con úlceras marginales presentan con mayor frecuencia dolor epigástrico (50-60%) y/o sangrado (15-25%) que puede manifestarse como melena o hematemesis. 3, 8 Alrededor del 20% de los pacientes también experimentan náuseas y vómitos. Si la MU se acompaña de otras complicaciones, pueden aparecer síntomas adicionales en la historia. Las fístulas gastrogástricas, que ocurren en aproximadamente el 1,18% de los pacientes sometidos a RYGB, se presentan con recuperación de peso, resistencia a la insulina y dolor. 9 perforaciones mu pueden presentarse con dolor y un abdomen agudo. 10 La estenosis, una complicación de las úlceras marginales no tratadas, se presenta con disfagia, intolerancia a los alimentos sólidos y vómitos tardíos de alimentos no digeridos. 11 Críticamente, hasta el 28% de los pacientes con MU pueden ser asintomáticos, y algunos pacientes pueden presentar solo sangrado gastrointestinal superior indoloro. 7 

La historia del paciente también puede revelar factores de riesgo modificables para desarrollar MU. Los antecedentes de tabaquismo son uno de los predictores independientes más fuertes del desarrollo de MU después de RYGB, lo que confiere un riesgo casi 5 veces mayor en comparación con los no fumadores, independientemente de la cantidad de humo que fuman o incluso si el paciente ha dejado de fumar. 12, 13 Al igual que las úlceras pépticas regulares, el uso de AINE también contribuye a una mayor incidencia y deterioro de la curación de MU después de RYGB, aunque algunos estudios lo disputan. 14-16 No se ha encontrado que la aspirina en dosis bajas diarias aumente el riesgo de MU. 17 Algunos estudios han encontrado una asociación significativa entre la diabetes y la incidencia de MU, mientras que otros no.3, 18 El IMC y el consumo de alcohol no parecen predecir la aparición de MU. 19, 20

Las úlceras marginales se diagnostican principalmente por síntomas e imágenes, pero los médicos pueden notar los hallazgos del examen físico secundarios a la úlcera primaria. Si tienen una úlcera sangrante, el paciente puede estar anémico y mostrar piel pálida, taquicardia e hipotensión postural. Los pacientes pueden estar desnutridos y deshidratados, causados por evitar los alimentos debido al dolor, los vómitos crónicos o la estenosis gástrica. La deshidratación puede presentarse con cetosis, taquicardia, ojos hundidos y disminución de la turgencia de la piel, y la sospecha de desnutrición justifica los análisis de sangre para micronutrientes y proteínas séricas.

Tras la presentación con síntomas consistentes con una úlcera marginal, los pacientes deben someterse a imágenes para un diagnóstico definitivo. Una serie GI superior o una tomografía computarizada con contraste oral son métodos rápidos y efectivos para detectar fístulas después del bypass gástrico, sin embargo, no son sensibles para detectar MU. 9 Si el paciente presenta signos de sangrado, una tomografía computarizada con contraste intravenoso también puede ayudar a identificar la fuente de sangrado. La endoscopia gi superior es el estándar de oro para diagnosticar la MU, lo que permite a los proveedores observar el tamaño de la úlcera y la presencia de cualquier cuerpo extraño removible, como suturas o grapas. 20 La endoscopia también puede ofrecer intervención terapéutica como el control del sangrado, la dilatación de las estenosis o el cierre de las fístulas. En un estudio de pacientes que recibieron endoscopia para los síntomas del tracto gastrointestinal superior después de RYGB, el 15,8% fueron diagnosticados con ulceración marginal. 21 En el mismo estudio, los pacientes que desarrollaron síntomas tres meses o antes en el período postoperatorio tenían más probabilidades de tener un resultado anormal de la endoscopia. 21

La historia natural de las úlceras marginales se puede dividir en las etiologías que las causan y las posibles complicaciones que las siguen.

Etiología: Ácido

Al igual que las úlceras pépticas regulares, el ácido también está relacionado con la patogénesis de las úlceras marginales. Los estándares quirúrgicos actuales para RYGB crean una bolsa pequeña y proximal que excluye la mayoría de las células parietales en el antro, reduciendo significativamente el riesgo de desarrollar MU. 8 En casos de bolsas dilatadas o fístulas gastrogástricas, la bolsa o el remanente gástrico pueden producir un exceso de ácido que se pasa al yeyuno, que carece de la capacidad de amortiguación del duodeno. Estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar úlceras marginales. Aunque está claro que el ácido afecta la cicatrización de la úlcera, no puede explicar la etiología de todas las úlceras marginales porque los pacientes todavía forman úlceras al principio de su curso de recuperación cuando las bolsas aún no están dilatadas, y algunas úlceras marginales no sanan incluso con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en dosis altas. 15

Etiología: Isquemia

La isquemia local aumenta significativamente el riesgo de ulceración marginal.8 Fumar, la diabetes y la enfermedad de las arterias coronarias causan insuficiencia microvascular e isquemia y son factores de riesgo independientes para desarrollar MU. 3, 15 Además, el suministro de sangre en el mesenterio a menudo se interrumpe durante la cirugía, y la anatomía resultante requiere que la sangre fluya antigravedad para llegar a la gastroyeyunostomía. La anastomosis, más distal al suministro de sangre, es más probable que contenga una úlcera isquémica. 3 Además, las úlceras biopsiadas y extirpadas rutinariamente muestran patología isquémica.

Etiología: Cuerpo extraño

Durante la endoscopia diagnóstica, las suturas o grapas se encuentran en aproximadamente un tercio de las úlceras marginales. 18 El cuerpo extraño causa irritación y erosión de la mucosa, lo que aumenta significativamente el riesgo de úlcera. Por esta razón, muchos cirujanos ahora optan por suturas absorbibles, lo que reduce significativamente el riesgo de MU y el desarrollo de fístula gastrogástrica. 22 

Etiología: H. pylori

El papel exacto de H. pylori en la patogénesis de la MU no está claro. Algunos estudios no han encontrado una mayor tasa de complicaciones en pacientes infectados con H. pylori, mientras que otros han identificado la infección por H. pylori como un predictor independiente de la formación de MU después del bypass gástrico. 23, 24 En comparación con las úlceras pépticas en la población general, H. pylori no es un factor de riesgo importante para las úlceras marginales, aunque muchos centros bariátricos todavía detectan H. pylori y la erradicación preoperatoria de H. pylori se practica ampliamente. 25, 26 

Complicación: Fístula

Un estudio encontró que casi una quinta parte de los pacientes diagnosticados con MU también tenían una fístula gastrogástrica concomitante (GGF). Los GGF son mucho más comunes en pacientes que se han sometido a la partición gástrica utilizada en cirugía abierta en lugar de la bolsa gástrica dividida creada en cirugías laparoscópicas y robóticas; sin embargo, la incidencia de MU no es diferente. 27 En algunos casos, la fístula puede ser el resultado de una fuga previa o una interrupción de la línea de grapa que ocurre en la bolsa y no está directamente asociada con la úlcera. En otros casos, la úlcera crea la fístula al erosionarse en el remanente gástrico u órganos adyacentes. De los pacientes con GGF, el 60% tiene antecedentes de úlceras marginales. 9 Aunque las fístulas gastrogástricas son las más comunes, las fístulas relacionadas con la MU también pueden afectar el intestino delgado, el colon, el páncreas, el hígado y los vasos sanguíneos principales, incluida en un caso reportado, la aorta. 28 

Complicación: Perforación

Las úlceras marginales perforadas son potencialmente letales y pueden ser emergencias quirúrgicas. Alrededor del 1% de todos los pacientes con LRYGB presentan MU perforada. 10 Es importante destacar que los pacientes que perforan pueden presentar varios años después de la cirugía con síntomas que son atípicos para la mayoría de las perforaciones de órganos huecos. 29 Los marcadores de inflamación sérica pueden ser normales, y los signos de aire libre y peritonitis pueden no estar presentes en las imágenes. Sin embargo, de todos los pacientes con MU perforada, el 80% tenía un factor de riesgo identificable, como antecedentes de tabaquismo, uso de AINE, uso de esteroides o antecedentes de MU previa. 10 Aunque la perforación es relativamente rara después de RYGB, el 25% de los pacientes que experimentan perforación tienen una recurrencia de MU, por lo que esta población de pacientes debe ser seguida cuidadosamente. 30

Alrededor de dos tercios de los casos de MU responden solo al tratamiento médico, pero en casos de úlceras recalcitrantes o complicadas, es necesaria la intervención quirúrgica. 3, 8 El tratamiento médico conservador implica dejar de fumar, la interrupción de los AINE, la erradicación de H. pylori, los IBP y el sucralfato. 5 A diferencia de la terapia con IBP, los antagonistas H2 no han demostrado ser efectivos contra la MU secundaria a la fístula gastrogástrica. 22 La administración de profilaxis con IBP para prevenir la formación de MU no está estandarizada en la comunidad bariátrica. Aunque algunos estudios no han encontrado ningún efecto protector, otros han demostrado que la profilaxis con IBP es efectiva para reducir el riesgo de MU, particularmente si el paciente ya está tomando AINE. 8, 20, 31 Un estudio de 2830 casos de RYGB encontró que el IBP postoperatorio redujo el riesgo de MU a la mitad, y se ha demostrado que un curso de 90 días es más efectivo que un curso de 30 días. 15, 32

Las úlceras no tratadas pueden provocar estenosis y obstrucción de la salida gástrica, por lo que es fundamental repetir las endoscopias para determinar la curación. Además, la endoscopia ha surgido como una opción menos invasiva para tratar las úlceras marginales médicamente refractarias.  La dilatación con balón de las estenosis causadas por úlceras marginales se realiza de manera más segura después de que las úlceras se hayan curado.  Si hay estenosis severa que falla 3 intentos de dilatación y / o ulceración significativa, se podría usar un stent cubierto para tratar la estenosis. 33, 34 Estas técnicas van desde intervenciones simples, como la extracción de suturas del sitio de una úlcera que no cicatriza, hasta procedimientos más complejos, como la colocación de suturas y stents para tratar las úlceras perforadas. 21, 3538

A pesar de las excelentes opciones para el tratamiento médico, alrededor del 17% de los casos de MU requieren intervención quirúrgica dentro de los 8 años posteriores al diagnóstico. 39 Los pacientes con perforaciones, bolsa dilatada, fístula gastrogástrica o factores de riesgo de úlcera no modificables tienen más probabilidades de requerir cirugía de revisión. De los pacientes con MU que requieren cirugía de revisión, alrededor del 72% tienen una fístula GG. 27 La cirugía generalmente implica extirpar la úlcera y reconstruir una nueva anastomosis GJ. El éxito de las intervenciones quirúrgicas es variable en función del centro y de la población de pacientes. En un estudio, el 87% de los pacientes permanecen sin síntomas después de la cirugía de revisión, mientras que en otro estudio el 57% de los pacientes tuvieron recurrencia de MU 1 año después de la cirugía de revisión. 15, 27

Para evitar complicaciones que requieren cirugía de revisión, los pacientes con un riesgo significativo de MU después de RYGB pueden considerar una forma alternativa de cirugía bariátrica, como la gastrectomía laparoscópica en manga (LSG). Esto incluye pacientes que fuman o están expuestos a humo de segunda mano significativo, pacientes dependientes de esteroides o pacientes que dependen de AINE preoperatorios. 15 En el manejo de la MU, los pacientes que no tienen factores de riesgo modificables y/o viven en áreas remotas sin fácil acceso a un centro bariátrico pueden considerar la cirugía de revisión como un tratamiento definitivo de primera línea para la MU. Esto limita el riesgo de que una úlcera no tratada cause una emergencia quirúrgica, como perforación o hemorragia masiva.

Este caso describe una revisión quirúrgica laparoscópica de un bypass gástrico tras el desarrollo de una úlcera marginal con fístula gastrogástrica. Incluye una gastrectomía parcial y la revisión de la gastroyeyunostomía para extirpar la úlcera, la vagotomía y el desvío de la extremidad de roux a la ubicación retrogástrica retrocólica.

El desarrollo y posterior gestión de MU después de RYGB merece varias consideraciones técnicas. Primero, el tamaño de la bolsa gástrica y la separación del remanente afectan el riesgo de MU. Las bolsas más grandes y distales (como en las desviaciones biliopancreáticas) tienen un mayor riesgo de MU, mientras que una bolsa más pequeña (5-6 cm) reduce significativamente el riesgo de MU. 8, 40, 41 En algunos casos de RYGB, la bolsa y el remanente gástrico están divididos por una línea de grapa, pero no transectados y separados. La transección completa, o incluso la eliminación del remanente gástrico, reducen significativamente el riesgo de GGF y la posterior MU. 7, 22

En segundo lugar, se deben usar suturas absorbibles para la anastomosis GJ para prevenir la erosión de la mucosa causada por suturas permanentes. En la endoscopia, los materiales extraños como suturas o grapas se encuentran en un tercio de las úlceras marginales. 8 En un estudio, la incidencia de fístulas gastrogástricas disminuyó de 5,1% a 0% cuando la anastomosis se creó con suturas absorbibles en lugar de grapas. 22

En tercer lugar, la vagotomía troncal a menudo se realiza para reducir la producción de ácido mediante la eliminación de la estimulación de acetilcolina en las células parietales. Históricamente utilizada para tratar la enfermedad de úlcera péptica, la vagotomía troncal también puede disminuir la sensibilidad de las células parietales a la gastrina y la histamina, y reducir la producción de gastrina del antro. 42 Los avances recientes en la vagotomía toracoscópica robótica o mínimamente invasiva pueden ser útiles para tratar las úlceras marginales recalcitrantes. 43, 44 Los pacientes que se someten a vagotomía deben ser monitoreados para detectar el síndrome postvagotomía, que causa diarrea o gastroparesia. 45-47 Los pacientes que se someten a vagotomía deben permanecer en IBP durante al menos tres meses después de la operación para dar tiempo a que las células parietales retrocedan.

Finalmente, algunos cirujanos prefieren colocar la extremidad roux en la posición retrocólica para reducir la tensión en el mesenterio y evitar la isquemia anastomótica. No hay datos que sugieran que el posicionamiento de la extremidad de roux afecte el riesgo de MU, por lo que la decisión de usar la colocación antecólica o retrocólica depende del cirujano individual.

Temprano vs. Tardío

El momento de aparición de la MU es una consideración importante para identificar la etiología subyacente. Las úlceras tempranas (<30 días después de la operación) son raras, y ocurren en menos del 1% de los pacientes con RYGB. 48 Debido a que estas úlceras se desarrollan incluso cuando se usan suturas absorbibles, y debido a que se desarrollan antes de que la dilatación de la bolsa pueda aumentar el número de células parietales, es poco probable que los cuerpos extraños o la producción de ácido sean la causa. 7 Una explicación más plausible es que la MU que ocurre menos de un mes después de la cirugía es probablemente el resultado de inflamación, isquemia, electrocauterización y daño tisular general asociado con la cirugía. 7, 48 Los pacientes que se sometieron a terapia de anticoagulación antes de la cirugía también tenían muchas más probabilidades de ser diagnosticados con una MU temprana. 48 La mayoría de la MU ocurre más tarde, debido a fístulas gastrogástricas, dilatación de bolsas y cuerpos extraños. Las úlceras causadas por la dilatación de la bolsa suelen ser más agresivas y pueden presentarse con perforación o sangrado severo. 7 Las MU posteriores también tienen más probabilidades de estar relacionadas con factores de riesgo modificables, como fumar o el uso de AINE. 12, 49

Las mejoras en las técnicas quirúrgicas y el manejo menos invasivo mejorarán en gran medida los resultados de la MU en el futuro. Durante el bypass gástrico inicial, determinar el flujo sanguíneo adecuado a la extremidad de Roux es fundamental para prevenir la isquemia, una de las principales causas de úlceras marginales. Los avances en la angiografía intraoperatoria basada en fluorescencia pueden proporcionar información en tiempo real sobre la perfusión de las extremidades de Roux, lo que permite a los cirujanos visualizar mejor la anatomía y planificar su curso quirúrgico. 50, 51 La molécula fluorescente verde de indocianina (ICG) es una herramienta útil, ya que se une a las lipoproteínas plasmáticas y es eliminada por el hígado en un efecto de primer paso. 52 Se ha utilizado en LSG, y un informe de caso reciente demuestra su uso en cirugía de revisión para MU después de RYGB. 51, 53

El bypass gástrico de una anastomosis (OAGB) es una cirugía bariátrica recientemente desarrollada que crea una bolsa más larga y preserva mejor el mesenterio, lo que permite una mejor perfusión de las extremidades de Roux. 54 OAGB produce excelentes resultados de pérdida de peso, y la tasa de úlceras parece ser menor que con el RYGB estándar, muy probablemente debido a la presencia de líquido pancreático en la anastomosis gastroyeyunal que amortigua el ácido del tamaño de la bolsa más grande. 55, 56 El RYGB robótico que utiliza la técnica de doble bucle también preserva el mesenterio y, por lo tanto, puede disminuir el riesgo de úlceras marginales. 57 Si bien no hay un estudio grande que muestre una disminución del riesgo de ulceración, los estudios actuales muestran solo un pequeño número de úlceras postoperatorias. 58

Finalmente, la endoscopia se está utilizando cada vez más ampliamente en el tratamiento de la MU, no solo en el diagnóstico. Desde intervenciones básicas, como la extirpación endoscópica de cuerpos extraños, hasta procedimientos más avanzados como la dilatación, la escleroterapia, la sutura o la colocación de stents, la endoscopia puede ser un método menos invasivo para tratar las úlceras. Un estudio informa la sutura de un colgajo de avance de la mucosa por vía endoscópica para el tratamiento de una MU no cicatrizante. 59, 60

No se utilizó ningún equipo especial para esta operación.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

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