RYGB 手术后边缘溃疡的治疗方法：腹腔镜切除边缘溃疡和结肠后、Roux 肢体的胃后改道与躯干迷走神经切断术和食管裂孔疝修补术

胃胃瘘是 Roux-en-Y 胃旁路手术后的一种罕见并发症，其中近端胃袋和远端胃残余物之间存在交通。患者通常表现为恶心和呕吐、腹痛、顽固性边缘溃疡、出血、反流、体重减轻不良和体重反弹。病因包括术后 Roux-en-Y 胃旁路漏、胃分裂不完全、边缘溃疡、远端梗阻和异物糜烂。通过上消化道造影剂 X 线摄影或 CT 扫描和内窥镜检查进行诊断。钡剂造影剂 X 线检查特别有用，是检测吻合线裂开的首选初始研究方法，吻合线裂开可能很小，在内镜检查中会被忽视。一旦确定，胃胃瘘可以通过残余胃切除术或胃空肠吻合术翻修手术治疗。在这里，我们介绍了一例 Roux-en-Y 胃旁路手术后出现腹痛的女性患者状态。内窥镜检查发现她有一个发炎的胃袋和一个胃管瘘。进行腹腔镜胃旁路翻修术以分离胃胃瘘，并将胃袋与胃残余物分开，以减轻发炎的胃袋并防止进一步形成溃疡。

肥胖是美国增长最快的公共卫生问题之一。在目前可用的管理方案中，很明显，代谢和减肥手术 （MBS） 在诱导长期体重减轻和消退肥胖相关合并症（如 2 型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停和非酒精性脂肪肝）方面最有效。Roux-en-Y 胃旁路术 （RYGB） 仍然是最有效和最持久的代谢和减肥手术之一，可产生始终如一的出色减肥和代谢结果。^1,2  尽管有效，但 MBS 仍然是一项存在各种并发症风险的大手术。边缘性溃疡 （MU） 是 RYGB 后发生的相对常见的并发症。MU 通常在近端空肠的胃空肠吻合处形成。³ 报告的边缘性溃疡发生率差异很大，通常在所有 RYGB 病例的 1-16% 之间。^4-6 这种差异可能是由于许多研究的回顾性以及诊断 MU 的不一致——有些仅包括通过内窥镜诊断的患者，而另一些则包括可能有临床病史的患者。此外，由于内窥镜检查通常仅对有症状的患者进行，因此一些研究遗漏了无症状的 MU 病例。⁷ 在一项使用内窥镜检查在手术后一个月内筛查所有 RYGB 患者的前瞻性研究中，在 5.6% 的患者中发现了 MU。  7

边缘性溃疡患者最常表现为上腹痛 （50-60%） 和/或出血 （15-25%），可能表现为黑便或呕血。^3,8 约 20% 的患者还会出现恶心和呕吐。如果 MU 伴有其他并发症，病史中可能会出现其他症状。胃胃瘘发生在大约 1.18% 的接受 RYGB 的患者中，表现为体重反弹、胰岛素抵抗和疼痛。⁹ MU 穿孔可能表现为疼痛和急腹症。¹⁰ 狭窄是未经治疗的边缘性溃疡的并发症，表现为吞咽困难、固体食物不耐受和未消化食物的延迟呕吐。¹¹ 至关重要的是，高达 28% 的 MU 患者可能无症状，一些患者可能仅表现为无痛性上消化道出血。⁷

患者的病史也可能揭示发生 MU 的可改变危险因素。吸烟史是 RYGB 后发生 MU 的最强独立预测因素之一，与非吸烟者相比，无论他们吸烟的程度如何，甚至患者是否戒烟，其风险都高出近 5 倍。^12,13 与普通消化性溃疡类似，NSAID 的使用也会导致 RYGB 后 MU 的发生率增加和愈合受损，尽管一些研究对此提出异议。^14-16 尚未发现每日低剂量阿司匹林会增加 MU 风险。¹⁷ 一些研究发现糖尿病与 MU 发病率之间存在显着关联，而另一些研究则没有。^3,18 BMI 和酒精使用似乎并不能预测 MU 的发生。^19,20 元

边缘性溃疡主要通过症状和影像学检查来诊断，但医生可能会注意到继发于原发性溃疡的体格检查结果。如果他们有出血性溃疡，患者可能会贫血，并表现为皮肤苍白、心动过速和体位性低血压。患者可能营养不良和脱水，这是由于疼痛、慢性呕吐或胃狭窄导致的避免进食引起的。脱水可能表现为酮症、心动过速、眼睛凹陷和皮肤弹性下降，怀疑营养不良需要血液实验室检测微量营养素和血清蛋白。

如果出现与边缘性溃疡一致的症状，患者应进行影像学检查以明确诊断。上消化道系列或口服造影剂 CT 扫描都是检测胃旁路术后瘘管的快速有效方法，但它们对检测 MU 不敏感。⁹ 尽管上消化道系列可能对检测小瘘管不敏感，但更细微的影像学检查结果，例如残余胃的造影剂，可以帮助诊断瘘管。如果患者出现出血迹象，静脉造影剂 CT 扫描也可能有助于确定出血来源。上消化道内窥镜检查是诊断 MU 的金标准，使提供者能够记录溃疡的大小和是否存在任何可移动的异物，例如缝合线或订书钉。20 内窥镜检查还可以提供治疗干预，例如控制出血、扩张狭窄或闭合瘘管。在一项针对 RYGB 后接受内窥镜检查治疗上消化道症状的患者的研究中，15.8% 的患者被诊断为边缘性溃疡。²¹ 在同一项研究中，在术后三个月或更早出现症状的患者更有可能出现内窥镜检查结果异常。²¹

边缘性溃疡的自然病程可分为导致溃疡的病因和随之而来的潜在并发症。

病因：酸

与普通的消化性溃疡类似，酸也与边缘性溃疡的发病机制有关。目前的 RYGB 手术标准会产生一个小的近端小袋，排除了胃窦中的大部分壁细胞，从而显着降低了患 MU 的风险。⁸ 在扩张的贮袋或胃胃瘘的情况下，贮袋或胃残余物可能会产生过多的酸，这些酸会传递到空肠，而空肠缺乏十二指肠的缓冲能力。这些患者发生边缘性溃疡的风险很高。虽然很明显酸会损害溃疡的愈合，但它不能解释所有边缘性溃疡的病因，因为当贮袋尚未扩张时，患者在恢复过程的早期仍会形成溃疡，并且一些边缘性溃疡即使使用大剂量质子泵抑制剂 （PPI） 也不会愈合。¹⁵

病因：缺血

局部缺血显著增加边缘性溃疡的风险。⁸ 吸烟、糖尿病和冠状动脉疾病都会导致微血管功能不全和缺血，都是发生 MU 的独立危险因素。^3,15 此外，肠系膜中的血液供应在手术过程中经常被破坏，由此产生的解剖结构要求血液必须逆重力流动才能到达胃空肠吻合术。吻合口位于血液供应的最远端，最有可能包含缺血性溃疡。 3 此外，活检和切除的溃疡通常显示缺血性病变。

病因：异物

在诊断性内窥镜检查期间，大约三分之一的边缘性溃疡中发现缝合线或缝合钉。¹⁸ 异物会引起刺激和粘膜糜烂，显著增加溃疡风险。出于这个原因，许多外科医生现在选择可吸收缝合线，这大大降低了 MU 和胃瘘发展的风险。²²

病因： 幽门螺杆菌

幽门螺杆菌在 MU 发病机制中的确切作用尚不清楚。一些研究未发现幽门螺杆菌感染患者的并发症发生率增加，而另一些研究则确定幽门螺杆菌感染是胃旁路术后 MU 形成的独立预测因子。^23,24 与普通人群的消化性溃疡相比，幽门螺杆菌并不是边缘性溃疡的重要危险因素，尽管许多减肥中心仍在筛查幽门螺杆菌，并且术前根除幽门螺杆菌已广泛实施。^25,26 元

并发症：瘘管

一项研究发现，近五分之一的被诊断为 MU 的患者还伴有胃胃瘘 （GGF）。GGF 在接受开放手术中使用的胃分隔术的患者中更为常见，而不是在腹腔镜和机器人手术中产生的分裂胃袋;然而，MU 的发病率也不例外。²⁷ 在某些情况下，瘘管可能是袋中发生的先前渗漏或订书钉线断裂的结果，与溃疡没有直接关系。在其他情况下，溃疡通过侵蚀到胃残余器官或邻近器官来形成瘘管。在 GGF 患者中，60% 有边缘性溃疡病史。  9 虽然胃胃瘘最常见，但与 MU 相关的瘘管也可累及小肠、结肠、胰腺、肝脏和主要血管，包括一个报告的病例，即主动脉。²⁸

并发症：穿孔

穿孔边缘溃疡可能致命，可能是外科急症。约 1% 的 LRYGB 患者表现为 MU 穿孔。¹⁰ 重要的是，穿孔患者可能在手术后数年出现症状，这些症状对于大多数空心器官穿孔来说是不典型的。²⁹ 血清炎症标志物可能正常，影像学检查中可能不存在游离空气和腹膜炎的体征。然而，在所有穿孔 MU 患者中，80% 具有可识别的危险因素，例如吸烟史、NSAID 使用、类固醇使用或既往 MU 病史。¹⁰ 虽然 RYGB 后穿孔相对罕见，但 25% 的穿孔患者 MU 复发，因此必须仔细跟踪这一患者群体。³⁰

大约 2/3 的 MU 病例仅对药物治疗有反应，但在顽固性或复杂性溃疡的情况下，手术干预是必要的。^3,8 保守治疗包括戒烟、停用非甾体抗炎药、根除幽门螺杆菌、PPI 和硫糖铝。⁵ 与 PPI 疗法不同，H₂ 拮抗剂尚未被证明对继发于胃胃瘘的 MU 有效。²² 预防 PPI 预防 MU 形成的给药在减肥社区中尚未标准化。尽管一些研究发现没有保护作用，但其他研究表明，PPI 预防可有效降低 MU 的风险，尤其是在患者已经在服用 NSAID 的情况下。^8,20,31 一项对 2830 例 RYGB 病例的研究发现，术后 PPI 将 MU 风险降低了一半，并且 90 天的疗程已被证明比 30 天的疗程更有效。^15,32 元

未经治疗的溃疡可导致狭窄和胃出口梗阻，因此重复内窥镜检查以确定愈合至关重要。此外，内窥镜检查已成为治疗难治性边缘溃疡的微创选择。由边缘性溃疡引起的狭窄球囊扩张术在溃疡愈合后进行更安全。如果存在 3 次尝试扩张失败的严重狭窄和/或严重溃疡，可以使用覆盖支架来治疗狭窄。^33,34 这些技术的范围从简单的干预（例如从未愈合的溃疡部位移除缝合线）到更复杂的手术（例如放置缝合线和支架来治疗穿孔性溃疡）。^21,35-38 元

尽管有很好的药物治疗选择，但大约 17% 的 MU 病例需要在诊断后 8 年内进行手术干预。³⁹ 有穿孔、扩张袋、胃胃瘘或无可改变溃疡危险因素的患者更可能需要修复手术。在需要修复手术的 MU 患者中，约 72% 患有 GG 瘘管。²⁷ 手术通常包括切除溃疡并重建新的 GJ 吻合口。手术干预的成功率因中心和患者群体而异。在一项研究中，87% 的患者在修复手术后仍无症状，而在另一项研究中，57% 的患者在修复手术后 1 年出现 MU 复发。^15,27 元

为避免需要修复手术的并发症，RYGB 后 MU 风险较高的患者可以考虑另一种形式的减肥手术，例如腹腔镜袖状胃切除术 （LSG）。这包括吸烟或暴露于大量二手烟的患者、依赖类固醇的患者或依赖术前非甾体抗炎药的患者。¹⁵ 在 MU 的管理中，没有可改变的危险因素和/或居住在偏远地区而无法随时进入减肥中心的患者可以考虑将翻修手术作为 MU 的一线确定性治疗。这限制了未经治疗的溃疡导致外科急症（如穿孔或大出血）的风险。

该病例描述了在发生伴有胃胃瘘的边缘溃疡后，腹腔镜手术翻修胃旁路手术。它包括部分胃切除术和胃空肠吻合术翻修以切除溃疡、迷走神经切断术以及将 roux 肢体改道至结肠后、胃后位置。

RYGB 之后 MU 的开发和后续管理值得几个技术考虑。首先，胃袋大小和与残余物的分离会影响 MU 风险。更大、更远端的袋子（例如胆胰分流术）发生 MU 的风险更高，而较小的袋子 （5-6 cm） 显着降低 MU 的风险。^8,40,41 在一些 RYGB 病例中，小袋和胃残余物被订书钉线隔开，但没有横切和分离。完全横切，甚至去除胃残余物，显着降低 GGF 和随后的 MU 风险。^7,22

其次，GJ 吻合应使用可吸收缝线，以防止永久性缝合引起的粘膜糜烂。在内窥镜检查中，在 1/3 的边缘溃疡中发现缝合线或订书钉等异物。⁸ 在一项研究中，当使用可吸收缝线而不是缝合钉进行吻合时，胃瘘的发生率从 5.1% 下降到 0%。²²

第三，通常进行躯干迷走神经切断术，通过消除对壁细胞的乙酰胆碱刺激来减少酸的产生。历史上用于治疗消化性溃疡病，躯干迷走神经切断术还可以降低壁细胞对胃泌素和组胺的敏感性，并减少胃窦产生胃泌素。⁴² 机器人或微创胸腔镜迷走神经切断术的最新进展可能有助于治疗顽固性边缘溃疡。^43,44 躯干迷走神经切断术可能导致迷走神经切断术后综合征的发展，包括腹泻和胃轻瘫。虽然迷走神经切断术后胃轻瘫在胃旁路手术患者中功能不显著，但迷走神经切断术后腹泻仍应被视为可能的并发症。^45-47 接受迷走神经切断术的患者必须在手术后至少三个月继续使用 PPI，以便有时间让壁细胞消退。

最后，一些外科医生更喜欢将 Roux 肢体置于结肠后位置，以减少肠系膜的张力并避免吻合口缺血。没有数据表明 Roux 肢体的位置会影响 MU 风险，因此决定是使用结肠前放置还是结肠后放置取决于个体外科医生。

MU 发作的时间是确定潜在病因的重要考虑因素。早期（术后 <30 天）溃疡很少见，发生在不到 1% 的 RYGB 患者中。⁴⁸ 因为即使使用可吸收缝线也会发生这些溃疡，而且它们在造口袋扩张可能增加壁细胞数量之前发生，所以异物或酸的产生不太可能是原因。⁷ 更合理的解释是，手术后不到一个月发生的 MU 可能是与手术相关的炎症、缺血、电烙和一般组织损伤的结果。^7,48 例在手术前接受抗凝治疗的患者也更有可能被诊断为早期 MU。⁴⁸ 大多数 MU 发生较晚，由胃胃瘘、贮袋扩张和异物引起。由贮袋扩张引起的溃疡通常更具侵袭性，可能表现为穿孔或严重出血。⁷ 后期 MU 也更可能与可改变的风险因素有关，例如吸烟或使用非甾体抗炎药。^12,49 元

手术技术的改进和微创管理将大大改善未来的 MU 结局。在最初的胃旁路手术期间，确定流向 Roux 肢体的血流量对于预防缺血至关重要，缺血是边缘性溃疡的主要原因。基于荧光的术中血管造影技术的进步可以提供有关 Roux 肢体灌注的实时信息，使外科医生能够更好地观察解剖结构并规划手术过程。^50,51 荧光分子吲哚菁绿 （ICG） 是一种有用的工具，因为它与血浆脂蛋白结合，并以首过效应被肝脏清除。⁵² 它已用于 LSG，最近的一份病例报告表明它用于 RYGB 后 MU 的修复手术。^51,53 元

One-Anastomosis 胃旁路术 （OAGB） 是最近开发的减肥手术，可创建更长的造口袋并更好地保留肠系膜，从而实现更好的 Roux 肢体灌注。⁵⁴ OAGB 产生极好的减肥效果，并且溃疡率似乎低于标准 RYGB，这很可能是由于胃空肠吻合处存在胰液，缓冲了较大袋尺寸的酸。^55,56 使用双环技术的机器人 RYGB 还可以保留肠系膜，因此可以降低边缘溃疡的风险。⁵⁷ 虽然没有大型研究表明溃疡风险降低，但目前的研究表明只有少数术后溃疡。⁵⁸

最后，内窥镜检查在 MU 的管理中得到更广泛的应用，而不仅仅是在诊断中。从基本干预措施（如内窥镜取出异物）到更高级的手术，内窥镜检查可能是一种治疗溃疡的侵入性较小的方法。一项研究报告了内窥镜缝合粘膜推进皮瓣用于治疗不愈合的 MU。^59,60 元

RYGB 后的 GGF 也可以通过内窥镜治疗。使用内窥镜自膨式支架、夹子和纤维蛋白胶在治疗减肥手术后的渗漏和瘘管方面显示出有希望的结果，据报道成功率在 70-93% 之间。这种微创方法可有效减轻症状并促进瘘管愈合，为术后出现并发症的患者在适当选择的患者中提供可行的选择。⁶¹

此作未使用特殊设备。 

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。